事故调查信息报送表(空白表)
安全事故调查表(参考)
《安全事故调查报告》调查单位：调查人：调查日期：
调查人员必须对所述内容签字确认；一般地，被调查人应包括1至2名事故发生现场人员、事故当事人的直接上级和间接上级，其中对事故发生现场人员的调查侧重于对事故发生过程的调查，对事故当事人上级的调查侧重于对事故应急处理的过程调查。
（3）安全事故报告须同时采用电子文件、纸质文件上报，纸质文件必须由事故责任单位第一负责人签字确认。
（4）报告单位必须认真填写本报告单中相关信息，不得遗漏。
报告单格式不得进行修改，如确有必要，可另附页进行补充说明。
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。
事故调查表
事故调查部门：
调查时间：
调查组成员
职务
单位
专业特长
事件发生单位名称：
报告时间：
受伤员工基本信息
姓名：
住址：
年龄：
性别：男□女□
联系电话：
聘用日期：
工种：
从事目前工作年限：
事件基本信息
事件发生时间：
事件发生地点：
受伤性质：轻伤□重伤□
受伤部位：
救治医院名称：
治疗情况简述：
医生姓名：
复诊：是□否□事件的性质：源自工□ 限工□ 医疗□ 急救(箱)□
目击者及联系电话：
事件经过描述：
事件的原因分析：
采取的纠正与预防措施：
完成时间： 责任人：
事故处理意见：
跟踪验证结果：
员工返岗日期：
监督人：时间：
审核意见：
安全负责人：时间：
安全事故调查表
安全事故调查表
背景信息
- 事故发生日期：
- 事故发生时间：
- 事故地点：
- 事故类型（如交通事故、工作事故等）：
- 事故主要涉及的人员：
事故描述
请简要描述事故经过及涉及的具体细节。
事故原因分析
请确定导致事故发生的可能原因，并进行详细分析。
- 人为因素：
- 环境因素：
- 设备因素：
- 管理因素：
已采取的应急措施
请列出已经采取的任何应急措施以减轻事故后果，并对其有效性进行评估。
预防措施建议
请提出应对类似事故或避免再次发生类似事故的具体建议。
- 人员培训：
- 安全设备改进：
- 流程改进：
- 其他建议：
结论
请总结事故调查，提出结论以及可能的改进措施。
处理责任人
请列出涉及事故调查和处理的相关责任人，并说明他们的职责。
附件
请附上任何相关证据、照片、报告或其他支持材料。
---
以上是一份简要的安全事故调查表，用于记录事故的背景信息、事故描述、事故原因分析、已采取的应急措施、预防措施建议、结论、处理责任人以及附件。
根据实际情况填写该调查表，并根据调
查结果采取相应的措施，预防类似事故的再次发生。
生产安全事故调查报告表(样表)
编号：
事故名称
事故者
性别
部门
工号
出生日期
入职日期职位联系源自式事故发生时间事故发生地点
见证人
是否接受三级安全教育
□是□否
事故类别
事故严重级别
事故财产损失
工时损失
事故详细经过及救援情况
事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故原因分析
直接原因
间接原因
事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
总结事故教训
事故防范和整改措施
询问人签字
笔录人签字
见证人签字
事故者签字
调查小组名单
组长
组员
组员
组员
组员
组员
组员
组员
组员
审
核
意
见
部门主管
（签名）年月日
安全负责人
（签名）年月日
董事长
（签名）年月日
注：事故发生后由调查小组填写此报告，安全负责人审核后公布，必要时，呈董事长批准后公布，原件存工程部安全主任处，事故部门及人事行政部各保存一份复印件。
施工安全事故调查报告表
施工安全事故调查报告表
1. 事故基本信息
- 发生时间: [填写发生事故的日期和时间]
- 发生地点: [填写事故地点]
- 损失情况: [填写事故造成的人员伤亡和财产损失情况]
- 相关人员: [列出与事故相关的人员及其职责]
2. 事故经过描述
[在此部分详细描述事故经过，包括事故发生前的情况、事故
发生时的情况，以及事故的直接原因和间接原因。
请提供相关的证
据和目击证词，如有必要请附上事故现场照片或录像]
3. 调查结果及分析
基于对事故现场的勘查和相关证据的分析，得到以下调查结果：- 事故直接原因: [根据调查结果确定事故的直接原因]
- 事故间接原因: [根据调查结果确定事故的间接原因，如管理
不力、操作失误等]
- 相关责任方: [根据调查结果确定相关责任方，如施工单位、
监理单位、工人等]
- 相关违法违规行为: [根据调查结果确定涉及的违法违规行为]
- 建议措施: [根据调查结果提出改进管理和预防类似事故的建
议措施]
4. 处理措施和责任追究
根据调查结果和相关法律法规，采取以下处理措施和责任追究：
- 处理措施: [列出对相关责任方采取的处理措施，如行政处罚、责令整改等]
- 责任追究: [列出对相关责任方追究法律责任的决定和措施，
如向有关部门报告、追究刑事责任等]
5. 总结与建议
根据对事故的调查分析，得出以下总结与建议：
- 总结: [对事故原因和责任进行总结]
- 建议: [针对事故的原因和责任，提出针对性的管理和安全措施建议]
以上为施工安全事故调查报告表的基本内容，请根据实际情况填写。
安全事故调查表
《安全事故调查报告》调查单位：调查人：调查日期：【注】（1）事故当事人必须对事故过程进行签字确认（如有特殊情况，由当事人直接上级确认）；（2）被调查人员必须对所述内容签字确认；一般地，被调查人应包括1至2名事故发生现场人员、事故当事人的直接上级和间接上级，其中对事故发生现场人员的调查侧重于对事故发生过程的调查，对事故当事人上级的调查侧重于对事故应急处理的过程调查。
（3）安全事故报告须同时采用电子文件、纸质文件上报，纸质文件必须由事故责任单位第一负责人签字确认。
（4）报告单位必须认真填写本报告单中相关信息，不得遗漏。
报告单格式不得进行修改，如确有必要，可另附页进行补充说明。
商圈调查表地址：调查时间：一、商圈人口结构：1、人口规模（调查门店可以达到多少销售量）5000-8000户□ 3000-5000户□ 3000户以下□2、住户密度：从周边小区入住率观察得出（调查门店的销售潜力）80%以上□ 60%以上□ 40%以上□ 40%以下□3、消费水平：到该区域比较大的超市去看看,然后到菜市场转一圈,看看差距,如果超市的价格比菜市场的高很多，那就说明该区域的消费水平不高，反之则说明消费水平较高（注意要以连锁超市为调查点）。
（调查该区域的消费水平，从而制定门店的销售价格）高于城市平均水平□等同于城市平均水平□低于城市平均水平□4、消费者的购物主要交通出行方式（多选）（可调查消费者到门店的距离，从而得出商圈的分级）私家车□公交车□机动车（助力车、电动车、摩托车）□步行（自行车）□5、消费习惯（调查哪类门店更受消费者的喜好）习惯于在农贸市场及周边便利店购物□习惯于在超市购物□二、商圈经济结构（以1公里为辐射半径）1、购物环境要求（调查消费者对门店的环境要求，从而制定门店的装修方式及产品包装）对于购物环境要求高□对于购物环境要求一般□对于购物环境要求低□2、竞争环境（调查竞争对手的数量）竞争对手数量30个以上□竞争对手数量20个以上□竞争对手数量10个以上□3、该区域猪肉日销量（通过从早上6.：30左右观察各肉摊的猪肉的数量，可以从猪头的数量或者猪脚的数量得出，然后在11:30观察各肉摊的销售数量得出该区域大概的猪肉日销量。
事故报告、调查、统计、信息报送表
黑龙江中宇饶河风电投资有限公司生产安全事故调查报告书事故单位：黑龙江中宇饶河风电投资有限有限公司事故日期： 20XX 年 X 月 XX 日伤亡情况： 0 死 X 重伤 0 轻伤事故类别：“X·XX”黑龙江中宇饶河风电投资有限公司生产安全事故调查报告书一、事故发生单位概况企业详细名称：黑龙江中宇饶河风电投资有限公司地址：黑龙江省饶河县大顶子山经济类型：XXXX直接主管部门：组织机构代码：XXXXXXXX－X 法定代表人：XXX 从业人员总数：XXX人企业规模：XX联系人：XXX 联系电话：XXXXXXXX二、事故概况事故地点：黑龙江中宇饶河风电投资有限公司XXX值事故发生时间： 20XX 年 X 月 XX 日 XX 时 XX 分事故类别： XXXX 事故严重级别：一般事故事故损失工作日总数：XXX天事故原因：XXXXXXXXX三、人员伤亡情况：死亡人、重伤人、轻伤人1第2/6页四、本次事故经济损失（万元）：XX万元（1）直接经济损失（万元）：XX万元①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用（含护理费用）、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等；②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用；③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。
（2）间接经济损失（万元）：XX万元①停产、减产损失的价值：②工作损失价值：③源损失价值：④治理环境污染的费用：⑤补充新员工的培训费用：⑥其他损失费用：五、事故详细经过事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容：（1）事故发生前，事故发生单位生产作业状况；（2）事故发生的具体时间、地点；（3）事故现场状况及事故现场保护情况；（4）事故发生后采取的应急处置措施情况；（5）事故的报告经过；（6）事故抢救及事故救援情况；（7）事故的善后处理情况；六、事故原因分析和事故性质认定（对事故发生进行详细的原因分析，该部分为报告书核心部分）（一）事故发生的直接原因直接原因指直接导致事故发生的原因。
10.3.2事故调查报告表
事故调查报告表
编号：报告日期：年月日
事发部门发生时间发生地点
受害人简况姓名性别工号报告人直接主管
事故类别
事故名称
过程描述
原因分析
（须落实责任人和计划完成时间）
纠正/预防
措施
（明确事故责任部门、人和处罚决定）
事故调查分
析结论
调查分析
人员
公司安全员：
总经理：
措施落实
确认人
情况跟踪
备注：事故调查组应当自事故发生之日起60日内提交事故调查报告；特殊情况下，经负责事故调查的人民政府批准，提交事故调查报告的期限可以适当延长，但延长的期限最长不超过60日。
技术鉴定所需时间不计入事故调查期限。
屏南火灾事故通报表
屏南火灾事故通报表尊敬的领导、各位同事：根据《部门管理制度》和《应急预案》，我单位于20XX年X月X日X时X分接到报警，得知屏南县某工业区发生火灾事故。
经初步核实，火灾造成人员伤亡和大面积财产损失。
为及时向上级主管部门和相关单位通报事故情况，我单位特向各位上报屏南火灾事故通报表如下：一、事故基本情况1. 事故发生时间：20XX年X月X日X时X分2. 事故发生地点：屏南县某工业区3. 事故发生原因：初步调查发现，火灾原因为电气设备故障引发的短路4. 事故初步估计损失：火灾造成人员伤亡X人，其中X人受伤，X人遇难；财产损失初步估计X万元5. 事故救援情况：事故发生后，我单位立即组织人员进行救援，同时及时联系了消防部门协助救援工作二、事故应急处置情况1. 事故处置措施：事故发生后，我单位立即启动应急预案，组织人员进行紧急疏散和救援工作，同时联系了消防部门进行火灾扑救2. 事故应急处置效果：经过紧急处置，火势得到控制，事故损失得到一定程度的减少，但仍有一定财产损失和人员伤亡三、事故后续处置工作1. 事故后续处置措施：事故发生后，我单位将继续与相关部门沟通协调，做好事故善后工作，维护好受损人员和企业的合法权益，同时展开事故调查，严肃查处事故责任人2. 事故后续处置效果：我单位将积极配合有关部门做好事故善后处理工作，尽快恢复生产，保障企业正常运营四、事故原因分析及改进措施1. 事故原因分析：火灾事故的主要原因是电气设备故障引发的短路，也有可能是因为企业自身安全管理不到位，缺乏应急预案和应急演练2. 改进措施：为了避免类似事故再次发生，我单位将加强企业安全管理，加强设备维护保养和安全培训，做好应急预案和应急演练，确保员工安全与企业安全五、事故后续工作安排1. 事故后续工作安排：我单位将全力配合有关部门做好事故善后处理工作，尽快恢复生产，保障企业正常运营，同时开展事故调查，严肃查处事故责任人2. 事故后续工作落实情况：我单位将不遗余力地做好事故善后处理工作，综合利用各种资源，尽快恢复生产，确保企业正常运营以上就是我单位20XX年X月X日X时X分屏南火灾事故的通报表，希望上级主管部门和各相关单位能够关注此事故，及时提出指导意见和建议，为避免此类事故再次发生提供有力保障。
生产安全事故简要信息报送表
□ 其他ห้องสมุดไป่ตู้
工程地点
工程面积/造价
形象进度
直接经济损失
事故类型
□ 高处坠落 □ 物体打击 □ 起重伤害 □ 坍塌 □ 机械伤害 □ 中毒和窒息 □ 其他类型，具体是：
事故简要经过：
□ 触电
初步原因分析：
应急处置情况：
生产安全事故简要信息报送表
SA-C1-12.2
填报单位：（盖章）
填报时 间：
重庆建工第二建设有限公司 XXX
填报人员:
联系电 话：
XXX 18888888888
事故基本信息
事故发生区县
XX区
事故发生时间
死亡人数
重伤人数
工程名称 工程类型
重庆仙桃数据谷环路工程-西环路拓宽工程
□ 房屋建筑工程
□ 市政基础设施工程
安全事故调查表格
《安全事故检查报告》
检查单位：检查人：检查日期：
事故发生单位处/ 车间班 / 组
安全事故责任人及有关安全管理干部信息
姓名职务姓名职务事故当事人直接上司（班组长）
直接责任人
间接上司
（车间主任 / 班长）
间接责任人安全主管
事故过程描
述
署名：日期：年月日被检查人一姓名职务联系方式
署名：日期：年代日
事故检查情
况被检查人二姓名职务联系方式
署名：日期：年代日
被检查人三姓名职务联系方式
署名：日期：年代日被检查人四姓名职务联系方式
署名：日期：年月日
事故原由剖析
下步改良举措
事故责任追
究
事故责任单位
负责人建议
营运总监审
阅建议
【注】（ 1）事故当事人一定对事故过程进行署名确认（若有特别状况，由当事人直接上司确认）；（2）被检查人员一定对所述内容署名确认；一般地，被检查人应包含 1 至 2 名事故发生现场人员、事故当事人的直接上司和间接上司，此中对事故发生现场人员的检查重视于对事故发生过程的检查，对事故当事人上司
的检查重视于对事故应急办理的过程检查。
（3）安全事故报告须同时采纳电子文件、纸质文件上报，纸质文件一定由事故责任单位第一负责人署名确认。
（ 4）报告单位一定仔细填写本报告单中有关信息，不得遗漏。
报告单格式不得进行改正，如确有必需，可另附页进行增补说明。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
项目负责人：
施工总承包单位名称：
资质等级：
资质证书编号：
安全生产许可证编号：
法定代表人：
安全生产考核合格证书编号：
项目经理：
注册建造师注册编号：
安全生产考核合格证书编号：
专职安全生产管理人员：
施工专业承包单位名称：
资质等级：
资质证书编号：
安全生产许可证编号：
法定代表人：
安全生产考核合格证书编号：
项目负责人：
安全生产考核合格证书编号：
专职安全生产管理人员：施工劳Fra bibliotek分包单位名称：
资质等级：
资质证书编号：
安全生产许可证编号：
法定代表人：
安全生产考核合格证书编号：
项目负责人：
安全生产考核合格证书编号：
专职安全生产管理人员：
监理单位名称：
资质等级：
资质证书编号：
法定代表人：
项目总监：
注册监理工程师注册号：
附件：1．事故调查报告
2．政府批复文件
事故调查信息报送表（空白表）
填报单位：（盖章）
填报人员： 联系电话： 填报时间：
事故编号：
性质认定：□生产安全责任事故 □非生产安全责任事故
住房城乡建设部门在调查组中职责：□组长单位 □副组长单位
□组员单位 □未参加调查组
发生时间：
发生地点：
事故类型：□高处坠落 □物体打击 □起重伤害 □坍塌
□触电 □机械伤害 □车辆伤害 □中毒和窒息
□火灾和爆炸 □其他类型，具体是：
死亡人数（人）：
重伤人数（人）：
伤亡人员具体信息：
造成直接经济损失（万元）：
事故发生经过（500字内）：
事故原因分析（500字内）：
工程项目名称：
工程类型：□房屋建筑工程 □市政基础设施工程
是否办理施工许可证：□是 □否
是否办理安全施工备案：□是 □否
具体负责安全监督的部门：