妇科病史及检查模板
妇科病史及检查模板
❖ 听诊 肠鸣音情况。妊娠者检测胎心。
体格检查
盆腔检查
基本要求
❖ 态度严肃、语言亲切、检查仔细、动作轻柔。 ❖ 检查前应解尽小便，排掉大便。 ❖ 每检查一人，应更换置于臀部下面的垫单。 ❖ 患者取膀胱截石位。 ❖ 防止经期做盆腔检查。
❖ 对无性生活史患者禁做双合诊及阴道窥器检查， 应行直肠-腹部诊。
－现病史
❖ 与妊娠有关的病证：有无呕吐、阴道流血、 腹痛、水肿、小便不通或小便淋漓等。
❖ 与产褥有关的病证：有无腹痛、恶露异常、 阴道出血、发热、缺乳或乳汁自出、二便 异常或身痛、汗出不止等。
❖ 腹痛与腹部包块：了解起病时间、发病部 位、持续时间与病势缓急，有无停经史、 外伤史，发热及阴道出血情况，与月经有 无关系。
－现病史
❖ 一般以主诉为核心，按时间顺序描述，并记明 起病的诱因，病情缓急，病症的特点，出现的 具体时间、部位、性质、持续的时间和程度， 有无伴随病症，疾病开展与变化过程，曾否经 过治疗及其具体治疗措施、治疗效果及反响等。 对有鉴别意义的有关病症，即使为阴性也应写 入现病史中。此外，还需问明患者的一般情况， 如寒热、纳寐、二便、精神状态、体重变化等。
－现病史
❖ 月经停闭：年龄、婚否、性生活情况、 避孕方式、是否哺乳、有无情志创伤或 环境改变，是否患有他病或手术史。
❖ 阴道流血：了解末次月经情况，必要时 追问再上一次月经。询问量、色、质、 气味、持续时间、有无腹痛、有无组织 物排出。
❖ 白带异常：量、色、质、气味、持续时 间、有无腹痛、有无阴痒。
听诊器。如合并妊娠患者腹部检查应备软尺、骨盆测 量器、听筒或胎心多普勒。盆腔检查应备无菌手套、 阴道窥器、宫颈钳、长镊子、子宫探针、玻片、棉拭 子、消毒液、石蜡油或肥皂水、生理盐水。
中医妇科门诊病历书写范文
中医妇科门诊病历书写范文
病历姓名：李XX 性别：女年龄：38岁
门诊日期：2021年8月12日
主诉：月经不调、腹痛
现病史：患者近半年来月经周期不规律，时长不一，间歇腹痛。
每次经量中等，质地暗红色，不伴有明显血块。
腹痛部位在下腹部，呈持续性隐痛，疼痛程度可适度增加，无放射痛，无腹胀、乏力、纳差等不适症状。
既往史：否认药物过敏史、手术史等。
个人史：婚育史：已婚、生育两次，现无怀孕计划。
月经史：初潮14岁，周期不规律，一般为30-40天，经期5-7天，无
特殊异常。
曾有一次紧急避孕措施。
家族史：否认家族遗传性疾病史。
查体：神清，精神状态良好，一般情况可。
血压：
120/80mmHg，心率：76次/分钟。
妇科检查：外阴、阴道无
明显异常。
子宫大小正常，质地稍软，活动度尚可，无压痛。
双侧附件未扪及明显异常。
初步诊断：月经不调、功能性腹痛
辅助检查：B超检查示：子宫大小正常，内膜厚度不均匀。
诊疗计划：中医辨证分型：肝郁血瘀证。
治则：疏肝理气、活血祛瘀。
方药：调理月经方加减。
方剂：柴胡调理汤
处方：柴胡12g，白芍12g，川芎9g，赤芍9g，丹参9g，当归9g，香附9g，郁金9g，人参9g，山楂9g，柴胡9g。
用法：一副煎服，每日一剂。
饮食：忌辛辣、油腻食物，注意饮食规律。
生活建议：增加体育锻炼，保持良好的生活作息。
复诊日期：2021年8月25日，观察效果，调整治疗方案。
医生签名：。
妇科腹痛的门诊病历书写范文
妇科腹痛的门诊病历书写范文病历号:姓名:张,女,35岁主诉:下腹疼痛2天现病史:患者2天前无明显诱因出现下腹坠胀、隐痛,疼痛为绞痛性,无放射痛,伴有腹胀,大便正常。
今日疼痛加重,影响生活,来我院就诊。
患者月经正常,末次月经结束于1周前,无性生活史。
既往史:否认高血压、心脑血管疾病史。
家族史:无特殊。
月经及婚育史:初潮14岁,周期28-30天,经期5-7天,量中等。
已婚,育有1子,无不育史。
体格检查:: 36.5°,: 78次/分,: 20次/分,: 120/76神清,精神可,营养良好,贫血貌(-)头颈:无异常胸部:双肺呼吸音清,无啰音心脏:心率齐,各瓣膜听诊区无病理性杂音腹部:腹软,无压痛及反跳痛,征阴性,移动性浊音(+),右下腹可触及一约为鹌鹑蛋大小软组织块,压痛(+)四肢:无异常妇科检查:外阴无明显异常,阴道分泌物正常,宫颈呈圆锥形,宫颈管关闭,子宫中位,可触及一约为鹌鹑蛋大小软组织块,活动度差,压痛明显,附件无压痛及包块。
辅助检查:血常规: 10.2×109/, 115/, 251×109/尿常规:正常腹部超:子宫右侧可见一低回声区,大小约 3.5×2.6,边界清楚,考虑右侧卵巢囊肿。
腹部平扫:子宫右侧可见一软组织肿块,约 3.2×2.3,密度不均匀,边界清楚,右附件区可见少许腹水。
诊断:1. 卵巢巧克力囊肿2. 急性阑尾炎治疗:1. 予头孢拉定2.0 12 抗感染2. 予布洛芬缓释片,0.3 解痛3. 腹部冷敷,密切观察腹痛情况4. 准备行腹腔镜右附件切除术+阑尾切除术本病历反映了妇科腹痛的典型症状和体格检查结果,同时结合了相关的辅助检查结果,明确诊断为卵巢巧克力囊肿并合并急性阑尾炎,并给出了针对性的治疗方案。
相信可以作为妇科腹痛病历书写的参考范文。
临床妇科完整病历范文
临床妇科完整病历范文
一、病史
1.1 主诉
详细记录患者主诉症状及症状持续时间。
1.2 现病史
详细记录患者此次疾病起病情况、症状及体征变化过程。
1.3 既往史
记录患者既往疾病史、手术史、外伤史、输血史等。
1.4 月经史及生育史
记录患者初潮年龄、周期、持续时间、量及经期是否伴有痛经等,生育史包括分娩次数、流产次数等。
1.5 家族史
记录患者直系亲属是否有相关遗传性疾病。
1.6 个人史
记录患者的生活习惯、工作环境等。
二、体格检查
2.1 一般情况
记录患者体态、营养状况、发育情况、神志等。
2.2 专科检查
包括腹部检查、盆腔检查(外阴、阴道、宫颈、宫体、附件等)、乳房检查等。
三、辅助检查
3.1 实验室检查
如血常规、肿瘤标志物等。
3.2 影像学检查
如超、、等。
3.3 病理检查
记录活检或手术标本的病理结果。
四、诊断分析
4.1 临床诊断
根据以上资料综合分析得出临床诊断。
4.2 诊断依据
列出支持该诊断的主要依据。
五、治疗计划
5.1 治疗原则
根据患者病情制定治疗原则。
5.2 具体治疗
包括药物治疗、手术治疗、放射治疗等。
5.3 治疗预防及并发症处理
对可能出现的并发症及处理方法做出评估。
六、随访计划
制定患者出院后的随访计划。
七、医嘱
开具医嘱,包括检查、治疗等。
八、签名及日期
书写医生签名及开具病历日期。
妇科门诊病历书写范文模板
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妇科门诊病历书写是一项非常重要的医疗工作，因为它能够记录患者的病情、病史、诊断和治疗方案，为后续的医疗工作提供重要的参考依据。
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妇科门诊病历
患者姓名：XXX
性别：X
年龄：XX岁
就诊日期：XXXX年XX月XX日
主诉：月经不规律，下腹部疼痛。
现病史：患者自述月经周期不规律，伴有痛经和下腹部疼痛。
曾有过盆腔炎病史，经过治疗已痊愈。
无其他慢性疾病史。
体格检查：体温正常，心肺听诊无异常，腹部平坦柔软，无压痛和反跳痛。
妇科检查显示子宫正常大小，附件区无异常。
实验室检查：血尿常规、肝肾功能、血糖血脂等检查结果正常。
性激素六项检查结果显示雌激素水平偏低。
初步诊断：月经不调，痛经。
治疗建议：药物治疗，调节月经周期，缓解痛经症状。
建议定期复查性激素水平，监测排卵情况。
注意事项：注意饮食营养均衡，保持良好的作息时间，避免过度劳累和精神压力。
如有不适，及时就诊。
医生签名：XXX
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滴虫性阴炎门诊病历模板范文
滴虫性阴炎门诊病历模板范文日期：[具体日期]姓名：[患者姓名]性别：女。
年龄：[X]岁。
主诉：“大夫啊，我下面可不舒服了，又痒又难受，白带也不正常，像泡沫一样，还有股怪味儿，这情况有段时间了，我实在是受不了才来的。
”现病史：患者自述阴道瘙痒及白带异常症状大概持续了[X]周。
开始时症状较轻，未太在意，自行用清水清洗外阴，但症状逐渐加重，瘙痒在夜间更为明显，严重影响睡眠。
白带量增多，呈黄绿色、泡沫样，伴有臭味。
无明显腹痛、发热等其他不适症状。
患者近期无性生活改变，既往无类似病史，个人卫生习惯良好，每天更换内裤，但内裤未进行单独清洗且放置于较为潮湿的环境晾晒。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认药物过敏史；否认手术外伤史。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，精神尚可，表情略显焦虑，自动体位，查体合作。
妇科检查：外阴皮肤稍红肿，可见抓痕。
阴道黏膜充血明显，有散在的红色斑点，分泌物增多，呈黄绿色、泡沫样，质稀薄。
宫颈光滑，无举痛，子宫大小正常，双侧附件区未触及明显包块，无压痛。
初步诊断：滴虫性阴道炎。
诊断依据：1. 典型的临床症状：阴道瘙痒、白带呈黄绿色泡沫样伴臭味。
2. 妇科检查所见：阴道黏膜充血，有红色斑点，分泌物特征符合滴虫性阴道炎表现。
处理意见：1. 药物治疗：甲硝唑片：0.2g，每日3次，口服，连服7天。
告知患者服药期间及停药24小时内禁止饮酒，以免发生双硫仑样反应，表现为面部潮红、头痛、腹痛、恶心、呕吐等不适。
甲硝唑栓：每晚1粒（0.5g），阴道给药，连续使用7 10天。
用药前洗净双手及外阴，将栓剂送入阴道深部。
2. 生活建议：注意个人卫生，保持外阴清洁干燥。
内裤要单独清洗，最好用开水烫洗后在阳光下晾晒，以杀灭滴虫。
治疗期间避免性生活，若性伴侣有症状应同时进行治疗，防止交叉感染。
下次月经干净后复查白带常规，了解治疗效果。
患者教育：“姑娘啊，你这病就是滴虫搞的鬼。
这个滴虫啊，就喜欢在那种潮湿、不太干净的环境里撒欢儿。
妇科医疗机构门诊通用病历
妇科医疗机构门诊通用病历一、基本信息患者姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁职业：XXX就诊日期：XXXX年XX月XX日二、主诉患者主诉XXXXXXXXXXXXXX。
三、现病史患者于XXXX年XX月XX日开始出现XXXX症状，逐渐加重。
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。
四、既往史1. 婚育史：患者已婚X年，共生育X胎，顺产/剖宫产X次，XXXXX。
2. 月经史：患者月经初潮年龄X岁，经期规律/不规律，持续X天，量多/中/少，伴有痛经/不伴痛经，周期X天。
最近一次月经开始日期：XXXX年XX月XX日。
3. 病史：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。
五、个人史患者XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。
六、家族史患者家族成员XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。
七、体格检查1. 一般情况：患者精神好，面色红润，体型匀称，营养状况良好。
2. 体温：XX℃ 口腔黏膜湿润，无充血、溃疡。
3. 血压：XXX/XX mmHg 脉搏：XX次/分钟呼吸：XX次/分钟。
八、专科检查1. 外阴检查：外阴正常/异常，无肿物、溃疡、出血等。
2. 阴道检查：阴道正常/异常，无分泌物异常，宫颈无异常。
3. 子宫大小：正常/异常，无压痛，无包块。
4. 附件检查：附件正常/异常，无包块、压痛。
九、辅助检查1. 实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、血型、凝血功能等，具体检查结果如下：- 血常规：XXXX- 尿常规：XXXX- 肝肾功能：XXXX- 血型：XXXX- 凝血功能：XXXX2. 影像学检查：如有拍片、超声、CT等检查，结果如下：- XXXX- XXXX十、诊断根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，结合临床经验，初步诊断为XXXX。
需排除XXXX。
十一、治疗方案1. 针对诊断，给予相应的治疗措施，如药物治疗、手术治疗等。
2. 给予相关的护理指导和建议，如休息、饮食、生活习惯等方面的调整。
中医妇科门诊病历书写模板范文
中医妇科门诊病历书写模板范文就诊日期：XXXX年XX月XX日就诊科室：中医妇科患者基本信息：姓名：XXX性别：女年龄：XX岁婚否：已婚职业：民族：学历：住址：主诉：患者以“XXXX”为主诉，诉XXXXX。
现病史：患者X年前X月X日以XXXX症状就医于我科，并诊断为XXXX，经XXXX治疗后症状缓解/未缓解。
既往史：1. 无重大手术史。
2. 无慢性病史（如高血压、糖尿病等）。
3. 无大出血史。
家族史：1. 无家族病史。
个人史：1. 生活习惯：饮食规律，睡眠良好，排便正常。
2. 个人卫生：洗澡勤，注意外阴清洗。
婚育史：患者结婚X年，生育X次，生产与流产次数。
月经史：患者初潮年龄X岁，初潮时有无不适症状，经期长短、经量少多、经色、经味、经痛情况等。
体格检查：1. 一般情况：患者意识清醒，面色红润，精神状态良好。
2. 皮肤：皮肤正常。
3. 外阴：外阴无红肿、糜烂、溃疡等异常。
4. 阴道：阴道无分泌物异常。
5. 宫颈：宫颈无肿物、结节，未见溃疡、出血、息肉等。
6. 子宫：子宫大小正常，有无压痛，有无包块。
7. 附件：双侧附件未触及明显包块。
辅助检查：1. 常规实验室检查：1) 血常规：血红蛋白X g/L，白细胞计数X×10^9/L，血小板计数X×10^9/L。
2) 尿常规：未见异常。
3) 肝功能：AST X U/L，ALT X U/L，TBIL X umol/L，DBIL X umol/L，TP X g/L，ALB X g/L。
4) 肾功能：SCR X umol/L，BUN X mmol/L。
注：以上为示例，根据具体病情及医生诊断需要，可增减辅助检查项目。
诊断：中医诊断：XXXX。
西医诊断：XXXX。
治疗计划：1. 中西医结合治疗方案：包括中药调理、针灸、按摩等，具体治疗方案为XXXX，疗程X天。
2. 注意休息，避免过度劳累，保持情绪良好。
3. 注意饮食调理，避免辛辣刺激食物，饮食清淡，多摄入维生素。
妇科完整病例【范本模板】
祁阳县人民医院病历记录姓名：李凤滨科室：产科住院号：317236入院记录姓名：李凤滨性别：女年龄：28岁职业：经商婚姻:已婚民族：汉住址：祁阳县白水镇籍贯:湖南永州入院时间:2014-5—29 12：30 记录时间：2014—5—29 13:00 供史者:患者本人可靠度：基本可靠主诉：发现右侧附件区包块2年.现病史:患者平素月经规则，月经12(4—5/28-32）天，本次月经为2014—5—24。
患者于2年前体格检查时作B超检查发现右侧卵巢包块,当时无月经失调，无发热，无恶心、呕吐，无腹泻、腹痛,无便秘、尿频、尿急,曾到外院就诊,但未作特殊处理。
之后，患者曾多次复查B超，包块无增大，无缩小,患者因为无月经失调,无腹痛等特殊不适,故一直未作治疗，患者于今日到我院就诊，要求入院进一步治疗，门诊拟“右侧卵巢囊肿”收入院，患者发病依赖精神好，胃口佳,睡眠一般，大小便正常，体重无减轻.既往史:平时身体健康.否认“结核"、“肝炎"、“伤寒"等传染病病史，无重大外伤史，无手术史及输血史，无药、食物过敏史。
预防接种史不详。
系统回顾呼吸系统：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。
循环系统：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史.消化系统：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气,无呕吐、腹泻及便血史。
血液系统：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛及血尿史.神经精神系统:无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。
运动系统:无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。
个人史：生于本地，未曾到外地久居，否认血吸虫疫水和毒物接触史。
无烟酒等特殊不良嗜好.月经史：初潮年龄12岁,周期28—32天，经期4—5天，LMP:2014-5—24 经量：多，中等.量少；色暗红，无血块，无痛经。
婚育史：24岁结婚，G1P0。
丈夫30岁,体健.家族史：父母均健在,体健。
兄妹各一，均健康。
妇科病历模板
妇科病历模板患者基本信息：姓名：年龄：性别：民族：体重：身高：婚姻状况：病例号：职业：住址：联系电话：初诊日期：主诉：患者主诉：现病史：（请详细描述患者的现病情况，包括症状、发生时间、持续时间、发作频率等）既往史：（包括手术史、其他疾病史、药物过敏史等）个人史：（包括生活习惯、饮食习惯、吸烟饮酒情况等）家族史：（包括家族中是否有类似病症、遗传疾病等）婚育史：（包括婚嫁史、孕育史、分娩史、流产史等）一般情况：（包括面色、精神状态、体型等）体温：（正常/异常，具体数值）血压：（正常/异常，具体数值）心率：（正常/异常，具体数值）呼吸：（正常/异常，具体数值）皮肤黏膜：（包括色泽、湿润程度等观察结果）头颈部：（包括头颅、眼耳鼻口、颈部等检查结果）乳房：（包括乳房外观、触诊等检查结果）外阴：（观察外阴情况，存在异常请详细描述）阴道：（观察阴道情况，存在异常请详细描述）宫颈：（观察宫颈情况，存在异常请详细描述）子宫：（观察子宫情况，存在异常请详细描述）附件：（观察附件情况，存在异常请详细描述）辅助检查：实验室检查：（请列举实验室检查项目及结果）影像学检查：（请列举影像学检查项目及结果）诊断：（根据患者病史、体格检查及辅助检查结果进行诊断）治疗方案：（根据诊断结果制定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等）注意事项：（针对患者的病情、治疗方案等进行说明，如避免剧烈运动、注意休息等）随访计划：（根据患者的诊断及治疗情况，制定随访计划，包括随访时间、随访内容等）建议转诊：（如需要转诊，请填写转诊相关信息）备注：（可根据具体情况填写其他备注信息）该妇科病历模板为患者病情记录提供了清晰的框架，医生可以根据具体情况填写相关信息，以帮助医务人员全面了解患者的病情和诊治过程，并为患者提供更加精准的医疗服务。
中医妇科病例模板范文
中医妇科病例模板范文# 中医妇科病例。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：女。
3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 联系方式：[电话号码]6. 就诊日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我这月经啊，乱得像一团麻。
有时候提前，有时候推后，量还时多时少的，可把我愁坏了。
而且最近这小肚子疼得啊，就像有个小爪子在里面挠似的，难受得很呢！”三、现病史。
患者月经初潮于[初潮年龄]岁，既往月经周期尚规律，经量、色质正常。
但近[X]个月以来，月经周期紊乱，提前或推后不定，最长周期达[具体天数]天，最短周期为[具体天数]天。
经量较以往减少，色黯红，夹有少量血块。
经期伴有小腹疼痛，疼痛呈阵发性，程度时轻时重，得热痛减，遇寒加重。
末次月经于[末次月经日期]，持续[具体天数]天，经量少。
平时白带量稍多，色白，质地黏稠，无明显异味。
患者自觉神疲乏力，腰膝酸软，畏寒怕冷，手脚冰凉，食欲一般，睡眠质量差，多梦易醒。
患者近期情绪波动较大，工作压力较大，时常焦虑、烦躁。
否认近期有重大疾病史、外伤史及手术史。
四、既往史。
患者既往体健，否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认有传染病史。
否认药物过敏史。
五、婚育史。
已婚，[结婚年龄]岁结婚，配偶体健。
孕[X]产[X]，顺产[X]次，流产[X]次（具体说明流产情况，如自然流产或人工流产）。
六、家族史。
家族中无遗传性疾病史，母亲月经正常，父亲身体健康。
七、体格检查。
1. 一般情况。
神志清楚，精神尚可，面色萎黄，形体适中，体态自如，步入诊室。
2. 生命体征。
体温：[具体体温]℃，脉搏：[具体脉搏数]次/分，呼吸：[具体呼吸数]次/分，血压：[具体血压值]mmHg。
3. 妇科检查。
外阴：发育正常，阴毛分布正常，无红肿、溃疡等异常。
阴道：通畅，黏膜光滑，分泌物量稍多，色白，质黏。
宫颈：光滑，大小正常，无举痛、摇摆痛。
子宫：前位，大小正常，质地中等，活动度可，有轻度压痛。
妇科门诊病历书写范文
妇科门诊病历书写范文一、基本信息:•患者姓名: XXX•年龄: XX岁•性别: 女•就诊日期: XXXX年XX月XX日•就诊医生: XXX医生二、主诉:患者主诉下腹疼痛和异常阴道流血。
三、现病史:患者于XXXX年XX月XX日开始出现下腹疼痛和异常阴道流血的症状，疼痛性质为隐痛，不伴随发热和呕吐。
月经周期规律，量正常，末次月经是在XX日，历时X天。
此次异常阴道流血无规律，颜色为鲜红色，量较多，并伴有血块排出。
没有其他明显不适症状。
四、既往史:1.生育史:–婚育史: 已婚X年，生育X次，闭经X年。
–分娩史: 顺产X次，剖宫产X次。
–流产史: 无。
2.婚育情况:–结婚年龄: XX岁。
–月经初潮年龄: XX岁。
–年经期: 28天左右。
–末次月经: XX年XX月XX日。
3.病史:–过敏史: 无。
–高血压病史: 无。
–糖尿病史: 无。
–心脏病史: 无。
–性病史: 无。
–其他病史: 无。
五、家族史:患者父母及兄弟姐妹经常健康，没有类似病史。
六、体格检查:1.患者一般情况: 清醒，自主呼吸，心率X次/分，血压X/XmmHg，体温X℃。
2.皮肤: 建自然色泽，无黄染。
3.甲状腺: 未触及异常肿大。
4.颈部淋巴结: 未触及异常肿大。
5.心肺听诊: 心音有力，无杂音；肺呼吸音清晰，无啰音。
6.腹部触诊:–脐部: 未见任何结块或肿胀。
–观察阴道口: 见红色分泌物。
–其他腹部区域: 未触及明显异常。
七、辅助检查:1.血常规:–血红蛋白(Hb): XX g/dL (参考范围: 12-15 g/dL)–白细胞计数(WBC): XX /mm³ (参考范围: 4000-10000/mm³)–血小板计数(PLT): XX /mm³ (参考范围: 150000-400000/mm³)2.盆腔B超检查:–子宫大小及形态: 正常–卵巢: 未见明显异常–输卵管: 双侧未见明显异常3.阴道分泌物常规检查:–pH值: X–外阴及阴道镜检: 见鲜红色流血，无其他明显异常。
妇产科病历书写范文
妇产科病历书写范文——病历范文1——患者基本情况：姓名：李某性别：女年龄：28岁就诊日期：2021年5月22日主诉：腹痛，阴道流血5天现病史：患者于5月18日开始感觉下腹部隐痛，同时出现阴道流血，血量不多。
初时患者未予重视，并未及时就医。
然而，症状并未改善，反而逐渐加重，腹痛加剧，血量增多，伴有不适感。
因此，患者于5月22日来我院就诊。
既往史：无特殊疾病史。
个人史：婚史：已婚，未生育。
生活史：日常饮食习惯正常，无不良嗜好，未曾吸烟、饮酒或注射毒品等。
体格检查：体重：55kg；身高：160cm；体温：36.8℃。
全身情况：一般情况良好，神志清楚，精神状况较好，表情自如，无恶心呕吐、头晕等不适。
腹部检查：腹壁柔软，压痛明显，肝、脾未触及，无腹水。
盆底检查：阴道口处红肿，子宫颈口闭合；左右卵巢未触及异常。
实验室检查：血常规：白细胞计数14.5×10^9/L，中性粒细胞占80.0%。
内分泌：FSG 8.99mIU/ml；LH 7.23mIU/ml；E2211.2pg/ml；P 1.31ng/ml。
B超检查：子宫增大，内部混合性低回声区，左附件见低回声形态不规则区，不清楚是实质性疾病还是囊性病变，伴有点状回声。
诊断：慢性宫颈炎合并子宫内膜异位症，宫腔内占位待明确，左侧附件病变。
备注：患者病情紧急，需进行进一步治疗，请尽快安排手术。
——病历范文2——患者基本情况：姓名：王某性别：女年龄：32岁就诊日期：2021年8月2日主诉：妊娠32周，腰骶痛现病史：患者怀孕32周，自8月1日开始出现腰部疼痛感，伴有下腹部轻微疼痛，恶心，呕吐。
就诊时患者腰骶痛持续存在，并伴有腰椎周围肌肉紧张，宫缩不规律，宫底高度为27cm。
既往史：患者曾患有过敏性鼻炎，否认其他相关疾病史。
个人史：婚史：已婚，现在怀孕。
生活史：日常饮食习惯良好，无不良嗜好，未曾吸烟、喝酒或注射毒品等。
体格检查：体重：64kg；身高：165cm；体温：36.7℃。
中医妇科崩漏病历模板
中医妇科崩漏病历模板
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一、基本信息
姓名：性别：年龄：出生日期：联系电话：
二、主诉
患者主诉阴道不适，经期过多，经期延长，经间期出血。
三、现病史
1. 发病时间：
2. 临床表现：
3. 就诊情况：
4. 治疗情况：
四、既往史
1. 既往病史：
2. 手术史：
3. 过敏史：
4. 输血史：
五、个人史
1. 生育情况：
2. 避孕措施：
3. 性生活情况：
六、家族史
1. 家族遗传疾病：
2. 家族肿瘤史：
七、体格检查
1. 一般情况：
2. 皮肤黏膜：
3. 心肺听诊：
4. 腹部触诊：
八、辨证分型及治则
1. 辨证分型：根据患者的临床表现和体格检查结果，确定其辨证分型。
2. 治则：根据辨证分型，选择相应的治则。
九、中药处方
1. 中药名称：
2. 用法用量：
3. 注意事项：
十、随访
1. 随访时间：
2. 随访内容：
3. 随访结果：
十一、其他检查及治疗
1. 其他检查：
2. 治疗情况：
十二、医生签名
医生签名：日期：单位：。
妇科门诊病历书写范文
妇科门诊病历书写范文患者基本信息：姓名，李小姐。
年龄，35岁。
性别，女。
职业，家庭主妇。
初诊日期，2022年1月15日。
主诉，不规则阴道出血半年余，加重伴腹痛不适1周。
现病史，患者半年前出现不规则阴道出血，间断性出血，颜色较淡，无明显腥臭味，无明显诱因，无腹痛、腰痛等不适。
未及医治。
近1周来，出血量明显增多，伴随下腹部隐痛不适，无放射痛，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，无便秘或腹泻，无发热、畏寒，无明显体重减轻。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术史，否认输血史。
个人史，月经初潮14岁，来月经周期28-30天，经期5-7天，量中等，无月经不规则史，无婚史，否认性生活史。
家族史，否认家族遗传病史。
体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，查体合作。
生命体征，体温36.5℃，心率78次/分，呼吸频率18次/分，血压120/80mmHg。
全身皮肤无黄染，无出血点、瘀斑。
颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。
心肺听诊未见异常。
腹部平坦，无包块，无压痛，肝、脾未及，移动性浊音阴性。
双下肢无水肿。
辅助检查，血常规、肝肾功能、凝血功能、血糖、血脂、血尿常规、乙肝、丙肝、梅毒、HIV等检查均未见明显异常。
盆腔超声示，子宫大小形态未见明显异常，内膜厚度12mm，双附件未见明显异常，盆腔积液未见。
初步诊断，不规则阴道出血、盆腔疼痛。
处理方案，1. 卧床休息，避免性生活，禁忌盆腔检查。
2. 补充营养，多喝水，保持大便通畅。
3. 按医嘱服用药物，控制出血。
4. 请患者复查B超，观察子宫内膜情况。
5. 观察病情变化，定期随访。
注意事项，1. 注意休息，避免劳累和精神紧张。
2. 定期复查，密切观察病情变化。
3. 如出现明显腹痛、发热等不适，及时就医。
医师签名，XXX 时间，2022年1月15日。
以上是李小姐的妇科门诊病历，根据患者的病情表现和辅助检查结果，初步诊断为不规则阴道出血、盆腔疼痛。
在治疗方面，我们建议患者卧床休息，避免性生活，禁忌盆腔检查，同时补充营养，多喝水，保持大便通畅。
妇科大病历模板范文
妇科大病历模板范文患者基本信息：姓名：XXX 性别：女年龄：XXX岁婚姻状况：已婚主诉：XXX现病史：患者自XXXX年开始出现XXXXX的不适感，主要表现为XXXXX，经过自行缓解/就诊医院诊治/其他治疗措施后症状有/无明显改善。
既往史：1. 既往病史：（如高血压、糖尿病等）2. 手术史：（如剖宫产、子宫肌瘤切除等）3. 过敏史：（如对药物、食物等过敏）家族史：患者有无家族性疾病史，如病毒感染、子宫肌瘤等。
月经史：1. 初潮年龄：XXXX岁2. 月经周期：XXXX天3. 经期：XXX天4. 末次月经： XXXX年XX月XX日5. 流量：正常/多量/少量/少而不正常/伴有血块等婚育史：1. 婚龄：XXX年2. 生育史：孕X次，产X次，自然/剖宫产。
3. 有无不孕不育史。
个人习惯：1. 饮食习惯：XXXXX2. 生活习惯：XXX（如吸烟、饮酒等）体格检查：（根据病情，结合所述的主诉，进行相应的妇科体格检查）1. 外阴检查：（如局部红肿、异常分泌物等）2. 阴道检查：（如白带异常、宫颈出血等）3. 子宫大小和位置：（如增大/缩小，前位/后位等）4. 附件检查：（如肿块触及、压痛等）辅助检查：1. 实验室检查：如血常规、白带常规、血糖、血脂等。
2. 影像学检查：如B超、MRI等。
3. 病理检查：如切片检查。
诊断及治疗计划：（根据患者的病情，制定合理的诊断和治疗计划，包括药物治疗、手术治疗等）注意事项：1. XXXX2. XXXX3. XXXX随访及预后：患者需要XXXX时间随访，并定期进行相关检查，以评估治疗效果和疾病进展。
以上仅为妇科大病历模板的范文，具体的内容需要根据患者的实际情况进行填写。
妇科病史总结模板范文
一、基本信息姓名：_______ 性别：_______ 年龄：_______ 职业：_______二、主诉患者因_______（主诉症状）就诊，就诊时间为_______。
三、现病史1. 症状发生时间：_______2. 症状性质：_______3. 症状程度：_______4. 伴随症状：_______5. 发病诱因：_______6. 病程：_______四、既往史1. 婚育史：_______（婚次、生育史、避孕史等）2. 手术史：_______3. 传染病史：_______4. 药物过敏史：_______5. 家族史：_______五、个人史1. 居住地：_______2. 工作环境：_______3. 生活习惯：_______4. 性生活史：_______六、体格检查1. 一般情况：_______2. 生命体征：_______3. 各系统检查：_______4. 妇科检查：_______ - 外阴：_______- 阴道：_______- 宫颈：_______- 宫体：_______- 附件：_______七、辅助检查1. 实验室检查：_______2. 影像学检查：_______3. 其他检查：_______八、诊断1. 初步诊断：_______2. 诊断依据：_______九、治疗经过1. 住院治疗：_______2. 门诊治疗：_______3. 家庭治疗：_______十、预后及随访1. 预后：_______2. 随访：_______十一、总结患者_______（姓名）因_______（主诉症状）就诊，经过详细的病史询问、体格检查和辅助检查，初步诊断为_______（初步诊断）。
根据患者的具体情况，制定了相应的治疗方案，并在治疗过程中取得了良好的效果。
目前患者病情稳定，预后良好。
建议患者定期随访，以便及时了解病情变化。
【注意】：以上模板仅供参考，具体病史总结应根据患者实际情况进行修改和完善。
滴虫性阴炎门诊病历模板范文
滴虫性阴炎门诊病历模板范文日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：女。
年龄：[X]岁。
职业：[患者职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]主诉：“下面又痒又难受，白带还特别不正常，像泡沫一样，这种情况有一段时间了。
”现病史：患者自述外阴瘙痒已经持续[X]天，瘙痒程度时轻时重，严重时坐立不安。
白带增多，呈黄绿色，质地稀薄，有泡沫样外观，伴有异味，类似臭味，但未准确形容。
患者近期无明显发热、腹痛等其他不适症状。
患者回忆起发病前一段时间，曾有过在公共游泳池游泳的经历，且在那之后未及时清洗更换内衣裤。
平时患者比较注意个人卫生，但近期工作较忙，作息有些不规律。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认过敏史，无手术史。
既往有过阴道炎病史，但具体类型记不清，经治疗后症状消失。
月经生育史：月经规律，末次月经[具体日期]。
孕[X]产[X]，顺产[X]次，剖宫产[X]次。
体格检查：一般情况良好，体温正常，心肺听诊无异常。
妇科检查：外阴发育正常，皮肤黏膜充血明显，可见抓痕。
阴道黏膜充血，有散在红色斑点，分泌物增多，呈黄绿色泡沫样，量较多。
宫颈光滑，无触血，子宫及双侧附件区未触及明显异常。
初步诊断：滴虫性阴道炎。
诊断依据：典型的临床表现：外阴瘙痒、白带增多呈黄绿色泡沫样伴异味。
妇科检查所见：阴道黏膜充血，有散在红色斑点，分泌物性状符合滴虫性阴道炎特征。
辅助检查：白带常规：镜下可见大量活动的滴虫。
（已开具检查并当场得到结果）治疗方案：全身用药：甲硝唑片，[具体剂量]，每日[X]次，口服，连服[X]天。
局部用药：甲硝唑栓，每晚[X]枚，阴道上药，连续使用[X]天。
告知患者：在治疗期间应避免性生活，如果性伴侣有症状，需同时进行治疗。
内裤及洗涤用的毛巾应煮沸[X]分钟以消灭病原体。
注意保持外阴清洁干燥，避免搔抓，防止皮肤破损继发感染。
按医嘱按时用药，用药后[X]天复查白带常规，以确定是否治愈。
患者知情同意：已向患者详细解释病情、诊断及治疗方案，包括药物的不良反应（如甲硝唑可能引起胃肠道不适、恶心、呕吐等），患者表示理解并同意接受治疗，愿意配合复查。
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常为阵发性发作，也可为持续性， 一般夜间加剧。
部位
多位于阴蒂、小阴唇，也可波及大 阴唇、会阴甚至肛周。
常见症状
下腹部肿块原因
原因分类
子宫增大
妊娠子宫 子宫肌瘤 子宫腺肌病 子宫畸形 子宫阴道
积血或子宫积脓 子宫恶性肿瘤
子宫附件肿块 输卵管妊娠 附件炎性肿块 卵巢非赘生性肿块 卵巢
赘生性肿块
1.检查子宫：了解子宫大小、形状、位置、质地和活动度、有 无举痛。 “倾”：指宫体纵轴与身体纵轴的关系。前倾：宫体朝向耻 骨；后倾：宫体朝向骶骨。 “屈”：宫体与宫颈间的关系。前屈：指两者间的纵轴形成 的角度朝向前方；后屈则相反。
2.附件包括输卵管和卵巢。正常输卵管不能扪及，卵巢偶可扪 及，约3cm*2cm*1cm大小并可活动的块物，触之略有酸胀感。
盆腔检查
(4)三合诊 (是双合诊的补充检查)
即腹部、肠道、直肠联合检查。
可了解后倾后屈子宫大小；有无子宫后壁、直 肠子宫陷凹或宫底韧带的病变；估计病变范围，尤 其是癌肿的侵润范围以及阴道直肠隔、骶骨前方或 直肠内有无病变等。
（5）直肠-腹部诊：适用于无性生活史、阴道闭锁 或其他原因不宜行双合诊的患者。
－现病史
❖ 与妊娠有关的病证：有无呕吐、阴道流血、 腹痛、水肿、小便不通或小便淋漓等。
❖ 与产褥有关的病证：有无腹痛、恶露异常、 阴道出血、发热、缺乳或乳汁自出、二便 异常或身痛、汗出不止等。
❖ 腹痛与腹部包块：了解起病时间、发病部 位、持续时间与病势缓急，有无停经史、 外伤史，发热及阴道出血情况，与月经有 无关系。
（2）主诉：从患者所述病情中归纳出来 的主要证象或最痛苦的典型症状。 要求――精练、确切
❖ 患“卵巢囊肿”病5年
❖ 普查发现子宫增大3个月
❖ 停经60天，腹痛2天，阴道流血13天
❖ 下腹隐痛、腰酸1个月，加重 3个月
❖ （3）现病史――指发病始至应诊时疾病
的发生、发展和治疗的全过程。对诊断和 鉴别诊断疾病，判断预后，确定治疗方案 甚为重要。
盆腔检查
3.记录 通过盆腔检查，将检查结果按下列解剖部位先后 顺序记录： 外阴：发育情况，婚产式，有异常时应详细描述。 阴道：是否通畅，粘膜情况，分泌物量、色、性 状及有无臭味。 宫颈：大小、硬度，有无糜烂、撕裂、息肉、腺 囊肿，有无接触性出血、举痛等。 宫体：位置、大小、硬度、活动度、举痛等。 附件：有无块物、增厚、或压痛。 若扪及块物，记录其位置、大小、硬度、表面光 滑否，活动度，有无压痛以及与子宫及盆腔关系。
期伴随症状，包括有无下腹部疼痛、乳房胀痛、肢体 浮肿以及焦虑、情绪不稳定等。无论因何种症状就诊， 均应询问末次月经（LMP）。若月经不规则，还应描述 再前次月经（PMP）。绝经后患者应问清绝经年龄，绝 经后有无阴道出血、阴道分泌物情况或其他不适。
（5）婚育史
结婚年龄及配偶情况等.生育情况包括足月 产 早产 流产(包括人工流产)及现有子女数,同 时包括分娩过程中有无异常 计划生育情况等。
常见症状
下腹痛诊断要点
❖ 起病缓急 ❖ 部位 ❖ 性质 ❖ 时间 ❖ 放射部位 ❖ 伴随症状
常见症状
外阴瘙痒原因
局部原因
❖ 外阴阴道假丝酵母 菌病
❖ 滴虫阴道炎 ❖ 细菌性阴道病 ❖ 老年性阴道炎 ❖ 阴虱
全身原因
❖ 糖尿病 ❖ 黄疸 ❖ 贫血 ❖ 白血病 ❖ 妊娠期肝内胆汁淤积症
常见症状 外阴搔痒临床表现
2.检查宫颈：观察宫颈大小、颜色、外口形状；有 无病理体征，取宫颈分泌物化验。
盆腔切诊
盆腔检查
（3）双合诊 （是盆腔检查中最重要的项目）
检查者一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查。
目的：扪清阴道、宫颈、输卵管、卵巢、子宫韧带及宫旁结 缔组织，了解有无盆腔内其他组织来源的肿块，若阴道粘膜 病变或宫颈癌时，了解病变组织的质地或癌肿侵润的范围。
－现病史
❖ 一般以主诉为核心，按时间顺序描述，并记明 起病的诱因，病情缓急，症状的特点，出现的 具体时间、部位、性质、持续的时间和程度， 有无伴随症状，疾病发展与变化过程，曾否经 过治疗及其具体治疗措施、治疗效果及反应等。 对有鉴别意义的有关症状，即使为阴性也应写 入现病史中。此外，还需问明患者的一般情况， 如寒热、纳寐、二便、精神状态、体重变化等。
❖ 若盆腔检查不满意，可行B型超声检查。
体格检查
盆腔检查
检查内容
❖ 外阴 发育情况，婚产式（未婚、已婚未产或经产 式）及有无异常。
❖ 阴道 是否通畅，粘膜情况，分泌物量、色、性状 以及有无异味，有无阴道壁膨出、阴道畸形。
❖ 宫颈 大小、硬度、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊 肿，有无接触性出血、举痛等。
如足月产1次 无早产 人工流产1次 现有 子女1人,可简写为1-0-1-1;G2P1 的病史，以往 的健康状况，治疗经过，有无药物过敏等。
❖ （7）个人史：生活嗜好、卫生习惯、居住环 境、工作性质、平素性情、夫妇感情等。
❖ （8）家族史：父母、兄妹及子女的健康状况， 有无遗传病及传染病等。
体格检查
（四）实验室与特殊检查
抄录已有的实验室常规检查（血、大小便）、 其他实验室检查及各种特殊诊断仪器的检查结 果。
第三节 病历小结与讨论
（一）小结
要求将病史、全身检查、盆腔检查及实验室 与特殊检查结果进行简要的综合。围绕诊断与 鉴别诊断，不要遗漏阳性及与鉴别诊断有关的 阴性资料，使人阅后能对患者的病情有大概的 了解。
1.观察外阴发育及阴毛分布和浓稀情况 2.大阴唇、小阴唇、会阴部位有无皮炎、溃疡、赘生物 或色素减退等变化； 3.阴蒂、尿道口、处女膜、会阴侧切或陈旧性撕裂瘢痕； 4.必要时应让患者用力向下屏气，观察有无阴道前后壁 膨出、子宫脱垂或尿失禁等。
盆腔检查
（2）阴道窥器检查 （根据情况选着窥器型号）
1.检查阴道：阴道壁粘膜色泽、皱襞多少，有无溃 疡、赘生物、囊肿、阴道膈或双阴道等先天畸形。 分泌物的量、色泽、气味。异常者应化验。 要注意窥器结构特点避免漏诊。
－现病史
❖ 月经停闭：年龄、婚否、性生活情况、 避孕方式、是否哺乳、有无情志创伤或 环境改变，是否患有他病或手术史。
❖ 阴道流血：了解末次月经情况，必要时 追问再上一次月经。询问量、色、质、 气味、持续时间、有无腹痛、有无组织 物排出。
❖ 白带异常：量、色、质、气味、持续时 间、有无腹痛、有无阴痒。
听诊器。如合并妊娠患者腹部检查应备软尺、骨盆测 量器、听筒或胎心多普勒。盆腔检查应备无菌手套、 阴道窥器、宫颈钳、长镊子、子宫探针、玻片、棉拭 子、消毒液、石蜡油或肥皂水、生理盐水。
体格检查
全身检查
内容
❖ 常规检查身高，体重，体温，呼吸， 脉搏，血压。
❖ 神志，精神状态，面容，体态。 ❖ 全身发育，毛发分布情况，皮肤。
其病情的家属或亲友。
病史内容
❖ 一般项目： 包括患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业、民族、住
址、就诊或住院日期、病史记录日期、病史陈述者。
❖ 主诉：简单明了地列举主要症状和病程。 ❖ 现病史：病史的主要部分。一般以主诉为核心，按时间顺序描述疾病
的发生、发展、检查、治疗的全过程。
❖ 月经史：初潮年龄、月经周期及经期持续时间，最后一次月经。 ❖ 婚育史：婚次及每次结婚年龄，是否近亲结婚。足月产、早产及流产
病历小结与讨论
（二）讨论
根据小结对诊断与鉴别诊断进行系统的讨论。 1.可能疾病放在首位，列举有说服力的论据，分析层 次分明； 2.按可能性大小进行讨论，观点明确。 3.按疾病的主次（以本科疾病为主），其次并发症及 伴发病，分别讨论。 4.对可能性最大的疾病作为主要诊断或同时列几个可 能性较大的作为诊断。讨论时要运用自己的思考 、分 析能力。 5.根据已有的诊断拟定合理、正确、及时、有具体内 容的诊疗计划（包括进一步的实验室检查或辅助检 查）。
妇科病史及检查
第一节 妇科病史
病史采集方法和技巧
❖ 从礼节性交谈开始； ❖ 态度和蔼，语言亲切，耐心细致； ❖ 病史采集一般由主诉开始，逐步深入； ❖ 避免暗示性提问和逼问； ❖ 避免重复提问； ❖ 避免使用有特定意义的医学术语； ❖ 注意及时核实患者陈述中不确切和有疑问的
地方； ❖ 对不能亲自口述的危重病人，可询问最了解
肠道肿块
粪块嵌顿 阑尾脓肿 肠管大网膜粘连 肠系膜肿块 结
肠癌
泌尿系肿块
充盈膀胱 盆腔肾
腹壁或腹腔肿块 腹壁血肿或脓肿 腹膜后肿瘤或脓肿 腹水 包裹性
结核性腹膜炎 直肠子宫陷凹脓肿
❖ 叩诊 注意鼓音和浊音分布范围，有无移动性浊
音。
❖ 听诊 肠鸣音情况。妊娠者检测胎心。
体格检查
盆腔检查
基本要求
❖ 态度严肃、语言亲切、检查仔细、动作轻柔。 ❖ 检查前应解尽小便，排掉大便。 ❖ 每检查一人，应更换置于臀部下面的垫单。 ❖ 患者取膀胱截石位。 ❖ 避免经期做盆腔检查。
❖ 对无性生活史患者禁做双合诊及阴道窥器检查， 应行直肠-腹部诊。
损伤、异物和外源性性激素 生殖道创伤、放置IUD、使用雌孕激素 与全身疾病有关的阴道流血 血小板减少性紫癜、再生障碍性贫
血、白血病、肝功能损害
常见症状
阴道流血临床表现
❖ 经量增多
❖ 周期不规则的阴道流 血
❖ 长期持续阴道流血 ❖ 停经后阴道流血 ❖ 阴道流血伴白带增多
❖ 性交后出血 ❖ 经间出血 ❖ 经前或经后点滴出血 ❖ 绝经多年后阴道流血 ❖ 间歇性阴道排出血水 ❖ 外伤后阴道流血
第三节 妇科疾病常见症状的鉴别要点
阴道流血原因分类
卵巢内分泌功能失调 排卵性宫血、无排卵性宫血 与妊娠有关的子宫出血 流产、异位妊娠、葡萄胎、胎盘残留、胎盘息肉 生殖器炎症 外阴溃疡、阴道炎、宫颈炎、宫颈息肉、子宫内膜炎 生殖器肿瘤 子宫肌瘤、外阴癌、宫颈癌、子宫内膜癌、 子宫肉