院内获得性肺炎抗感染药物选择
感染性肺炎如何选药治疗
悦读自我·防治Family life guide -59-唐俊杰 （攀枝花市仁和区人民医院）感染性肺炎主要指的是受到了一些病原体的入侵，使肺部的粘膜出现不同程度的炎症反应，患者得感染性肺炎之后往往会出现咳嗽、发热及咳痰等最典型的症状，一些患病人员还会出现疲乏无力、气促等临床特征。
除此之外，咳嗽严重的患病人员在咳嗽过程中还会伴有血痰等。
若患病人员因为金黄色葡萄球菌所导致的肺炎，就会咳出铁锈色的痰。
鉴于此，这就需要患病人员就诊过程中明确病因之后选择恰当的药物进行治疗。
感染种类选药细菌性肺炎通常情况下，细菌性肺炎是因为患病人员的上呼吸道吸入微量的定植菌所致，其中金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌等是经常见到的病原体，根据血常规检查可以看出患病人员的白细胞总数，同时还可以观察到中性粒细胞比例显著上升，并且还可以明确C 反应蛋白和降钙素原的上升，通过胸片显示一些肺叶段出现实际变化。
细菌性肺炎能够采取痰培养、病原体抗体、痰涂片等方式展开详细检测，以便于明确细菌的种类，接着使用可以覆盖这个病原体的抗菌药物展开针对性的治疗。
例如，经常见到的肺炎链球菌肺炎在治疗过程中可以使用青霉素，根据患病人员的实际病情与并发症发生情况选择使用药物的方法与剂量；针对青霉素过敏的患病人员可以使用孢曲松、氟喹诺酮类等药物进行治疗。
最近几年，金黄色葡萄球菌可以对青霉素产生较高的耐药性，耐药率可以达到9成以上，所以在临床治疗中可以使用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，比如氯唑西林、苯唑西林钠等结合阿米卡星等氨基糖苷类同样可以实现良好的治疗效果。
非典型的病原体肺炎衣原体、肺炎支原体及军团菌等是引发儿童非典型病原体的主要病菌。
人们患上支原体肺炎之后会出现耳痛、乏力、发热、咽痛、食欲不振、肌痛等临床表现。
大部分咳嗽都是阵发性刺激性呛咳，部分患病人员还会咳出少量黏液痰。
经体格检查可以看到咽部充血，儿童偶尔会合并出现中耳炎或者是骨膜炎，导致颈淋巴结肿大。
医院获得性肺炎IDSA指南
医院获得性肺炎IDSA指南医院获得性肺炎（Hospital-Acquired Pneumonia，简称HAP）是指在住院期间发生的肺炎，包括院内感染和治疗相关性肺炎。
HAP发生率高、病死率高、治疗困难度大，给患者及医疗系统带来了重大负担。
为了规范HAP的诊治与预防，美国感染病学会（IDSA）于2016年发布了《医院获得性肺炎和卫生保健相关性肺炎诊治指南》（下称HAP指南），本文就HAP指南的主要内容进行介绍。
HAP的诊断标准和分类HAP指南将HAP的诊断标准和分类进行了明确。
HAP的诊断标准包括患者在入院48小时后发生的肺炎症状和呼吸系统体征、影像学肺部改变和确诊微生物学证据。
HAP按照病原菌是否有多重耐药（MDR）分为普通HAP和MDR-HAP两种类型。
普通HAP指患者的病原体未明确或对常规药物敏感的肺炎，MDR-HAP指感染MDR菌株引起的肺炎。
HAP的治疗原则HAP指南提出了HAP的治疗原则，包括：1.早期抗菌药物治疗：对于已确诊或高度怀疑HAP的患者，应立即开始抗菌药物治疗，以缩短病程和减少死亡率。
2.个体化抗菌药物选择：根据患者的病原体、临床表现和药物耐药情况个体化选用抗菌药物，以最大限度地提高治疗效果。
3.抗菌药物联合应用：对于MDR-HAP患者，应采用两种或两种以上不同机制的抗菌药物联合应用，以提高治疗效果和预防耐药性。
4.抗菌药物疗程：治疗时间应至少7天，具体时间根据患者的病情和病原菌类型等因素综合决定。
HAP的防控策略HAP指南提出了HAP的防控策略，包括：1.提高医务人员的防控意识：医务人员应按照规范操作流程进行手卫生、呼吸道卫生和物品和环境卫生等方面的防控工作，以防止HAP在医院内传播。
2.合理使用抗菌药物：医务人员应根据患者的病情、药物耐药情况和临床实际情况等因素合理选用抗菌药物，防止不必要的药物应用和耐药性的产生。
3.加强医院环境管理：医院应加强环境卫生管理，及时清洗、消毒和更换有关设备和物品，并建立和完善医院感染监测体系，保障患者的安全。
医院获得性肺炎【27页】
环丙沙星400mg IV qd
或者
或者
或者
亚胺培南d 5注呼00：吸mg机AIRV相D关S亚：胺肺急培炎南性；d 呼5M00吸RmS窘gAIV迫：q综6耐h合甲征氧；西M林D金R黄：色亚多胺葡重培萄耐南球药d 5菌；00。mHgAIVP：q6h医院获得性肺炎；VAP：
q6h
美罗培南d1g IV q8h
HAP（非 VAP）初始经验性抗菌治疗建议
无致死高风险因素a 无致死高风险因素a
有致死高风险因素
且
且
或
无升高MRSA可能的 有升高MRSA可能的因素b,c
在前面90天内接受过静脉抗菌药物a，c
因素b,c
选下列一种：
选下列一种：
选下列两种，避免使用两种β内酰胺类：
哌拉西林/他唑巴坦d 哌拉西林/他唑巴坦d 4.5g IV q6h
药代动力学/药效学优化抗菌药物治疗
患者的抗菌药物剂量应依据药效学和药代动力学（PK/PD）资料还是依据生产企业的说明书？ 建议1. 对于 HAP/VAP 患者，建议抗菌药物剂量依据 PK/PD 资料，而不是生产企业的说明书。 参考价值：这个建议高度重视优化治疗后临床结果的改善; 这降低了抗生素治疗的成本和花费。 注：PK / PD的优化剂量是指根据体重，延长给药时间和持续给药,使抗生素达到治疗效果的血药 浓度。
多重耐药菌的危险因素
MDR VAP危险因素 90天内曾给予静脉抗菌药物 VAP同时伴脓毒症休克 VAP前ARDS VAP发生前住院>=5天 VAP发生前使用急性肾替代治疗
MDR HAP危险因素 90天内曾给予静脉抗菌药物
MRSA VAP/HAP危险因素 90天内曾给予静脉抗菌药物
MDR 假单胞菌VAP/HAP 90天内曾给予静脉抗菌药物
医院内获得性肺炎
械通气和拔除人工气道48小时内发生的肺炎，是HAP
一种常见而严重的类型。
3
一、定义
卫生保健相关肺炎（HCAP）是指以下任何一种情况出现的 社区获得性肺炎，即感染发生前90天内曾入住急性病医院2 天以上、住于疗养院或一些长期护理机构，或感染发生前30 天内接受过静脉抗生素治疗或化疗或伤口护理、在医院或血 透诊所照料患者的工作人员。
4
HAP -- 概况
常见医院获得性感染的第一位 罹患率及病死率最高40%to80% 住院死亡患者中约15%直接与医院获得性肺
炎有关
5
HAP 病人死亡危险性
与下列因素有关 ——————————————————————— 需氧革兰氏阴性菌感染，尤其是绿脓杆菌感染 基础疾病的严重程度 年迈 不适当的抗菌药物治疗 休克 恶性肿瘤 双侧肺部浸润性阴影 大量抗生素的应用 长期住院 接受机械通气治疗
20
3. 重度HAP：ICU易发生，特别是气管插管病人。 (1)无危险因素 • 重度 HAP 如发生于早期且无危险因素时， 为核心致病菌感染。见于急诊手术、急性 严重疾病（心肌梗死、胸血管意外）。 • 核心致病菌是流感杆菌和甲氧西林敏感的 金葡菌 (MSSA) 。随着时间推移， EGNB 感染上升。 • 入院 ≥5天的重度 HAP，病原体：为核心致 病菌 + 高度耐药的革兰氏阴性杆菌 - 绿脓 杆菌和不动杆菌，及 MRSA。
金黄色葡萄球菌（昏迷、胸外 伤、糖尿病、肾功能衰竭）
+/- 万古霉素 （直至MRSA被排 除）
红霉素 +/ 利福平（确诊时应用 军团病菌（大剂量糖皮质激素） · 加利福平） 绿脓杆菌（长期住 ICU ，大量 使用糖皮质激素和抗生素、肺 实质疾病）
医院获得性肺炎临床路径
医院获得性肺炎临床路径（一）适用对象。
在院期间发生医院获得性肺炎（包括呼吸机相关肺炎）(ICD-10：J18.8)（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社）I.住院≥48小时后在医院内发生的肺炎；呼吸机相关肺炎指气管插管/切开和机械通气48小时后发生的肺炎。
II.临床诊断依据同社区获得性肺炎：（1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难、咯血。
（2）发热。
（3）肺实变体征和（或）闻及湿啰音。
（4）外周血白细胞（WBC）＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
但需要注意：（1）咳嗽、脓痰是医院获得性肺炎主要症状，但可能因咳嗽反射受抑制而不明显；在机械通气患者可仅表现为缺氧加重、呼吸支持条件提高或人机不协调。
（2）在因应用糖皮质激素或基础疾病导致机体反应性减弱的患者中，发热或白细胞升高等表现可不明显。
（3）肺实变体征和（或）啰音的诊断意义较小。
III. 胸部影像学检查新出现或进展的肺部浸润性病变。
符合以上I+II中任何1项和（或）III，并除外肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。
应当注意的是，粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可能阴性；正压通气模式对胸部影像学可能产生影响；接受机械通气、脓痰增加但影像学表现阴性，可诊断气管-支气管炎而不一定诊断肺炎。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，1999年版）1.支持、对症治疗。
2.经验性抗菌治疗。
3.根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。
（四）标准住院日：10-14天。
（五）进入路径标准。
1.诊断符合ICD-10：J18.8 医院获得性肺炎疾病编码。
2.患者因其他疾病诊断入院，但在治疗期间发生了医院获得性肺炎，则进入路径。
社区获得性肺炎的治疗
肺炎链球菌肺炎（一）抗菌药物治疗制定肺炎链球菌感染治疗方案时，应考虑肺炎链球菌敏感性、感染部位、疾病严重程度和抗菌药物的药物动力学特性等因素。
PssP感染首选青霉素、阿莫西林，亦可选用第一代头孢菌素（头孢唑啉、头孢拉定）、第二代头孢菌素（头孢丙烯、头孢呋辛、头孢克洛等）、第三代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟、头孢泊肟等）等药物。
PISP感染宜选用大剂量青霉素、阿莫西林，或第三代头孢菌素。
PRSP感染则可选用第三代头孢菌素单用或联合利福平，万古霉素单用或联合利福平筹方案。
对轻度无合并症的肺炎患者可予口服给药；而重症肺炎等应予静脉给药治疗，或静脉继以口服给药的序贯治疗。
加替沙星、莫西沙星和左氧氟沙星等新氟喹诺酮类药物对呼吸道主要病原体肺炎链球菌具有良好抗菌活性，口服吸收良好，在呼吸道等组织浓度高，部分品种可序贯给药，被称为“抗肺炎链球菌氟喹诺酮类( antipneumococcal fluoroquinolone)”或“呼吸道氟喹诺酮类( respiratory fluoroquinolone)”，并在肺炎链球菌对B内酰胺类药物耐药性日益严重情况下，被推荐用于治疗包括PRSP在内的肺炎链球菌呼吸道感染，但必须警惕其可能被滥用而导致耐药性迅速上升。
此外，亚胺培南、美罗培南也可用于治疗青霉素耐药肺炎链球菌感染，而利奈唑胺、替利霉索等新抗菌药物也可望成为治疗耐药肺炎链球菌感染的选用药物。
由于我国肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药率高且多为高度耐药（MLS耐药），大环内酯类和林可霉素类药物仅可用于治疗大环内酯类敏感的肺炎链球菌感染，单独不宜作为病原体怀疑为肺炎链球菌的感染的经验用药。
（二）支持疗法患者应卧床休息，注意补充足够蛋白质、热量及维生素。
密切监测病情变化，注意防止休克。
剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药，如可待因15mg。
不用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗、脱水及干扰真实热型，导致临床判断错误。
鼓励饮水每日1～2L，轻症患者不需常规静脉输液，确有失水者可输液，保持尿比重在1.020以下，血清钠保持在145mmol/L以下。
医院获得性肺炎诊治指南
HAP的临床诊断—明确病原体
呼吸道标本半定量法得出的结果尚不作为诊断肺炎的可靠依据。 咳出痰液的定量法数据还未见报道。 所以，咳出痰液的培养结果，不作为诊断肺炎的可靠依据。 符合以下结果的合格痰标本，具有临床意义： （1）合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥+ + +) 。 （2）合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)。 （3）入院3天内多次培养到相同细菌 。
*
HAP的一些概念
恰当治疗（adequate therapy）： 包括以下４个方面： １．选择正确抗生素，即病原菌敏感的抗生素； ２．使用最佳的抗生素剂量； ３．给药途径（口服，静脉输注，雾化）正确，确保药物渗透感染部位； ４．必要时联合用药。
*
05年ATS指南HAP的分组
48～72小时临床改善
否
是
寻找其它病原体、并发症、其它终点或其它部位感染
培养+
培养-
培养+
第2和3天检查培养结果和临床反应：体温、白细胞、胸片、氧供、脓性痰液、血液动力学变化和器官功能
培养-
抗生素
剂量
抗生素
剂量
抗PA头孢类
氨基糖苷类
CEF
1.0-2.0，q8-12h
GM
7mg/kg•d
CTD
2.0， q8h
TBM
7mg/kg•d
碳青霉烯
AMK
20mg/kg•d
IMP
0.5，q6h或1.0，q8h
抗PA-FQS
MEP
1.0，q8h
*
无MDR已知危险因素、早发性 HAP、VAP的最初经验型治疗
可能病原体
推荐抗菌药物
医院获得性肺炎(HAP)诊治指南最新综述
File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42–S47
HAP和/或VAP的诊断 —2006南非和2007葡萄牙指南
2006年南非指南对诊断HAP和/或VAP的建议
➢ 侵袭性诊断技术不推荐为常规检查手段 ➢ 采集新鲜的下呼吸道分泌物作细菌培养
南非胸科学会 指南(2006年)
中华医学会重症医学 分会指南 (2013年)
1、File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42–S47。 2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):3488-416 3、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203. 4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.
− 气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判
− 下气道分泌物定量培养结果有助于鉴别病原菌是否为致病菌
− CPIS有助于诊断VAP
ETA:气管导管内吸引
PSB:经气管镜保护性毛刷
BAL:经气管镜支气管肺泡灌洗
12
中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.
入选资料来源
➢ 入选1999年中国医院获得性肺 炎诊治指南(草案)
➢ 入选2005年1月1日至2008年2 月28日发表的关于医院获得性 肺炎诊治指南
➢ 入选2008年亚洲医院获得性肺 炎诊治专家共识：亚洲国家 HAP诊治建议
➢ 入选2013年中国呼吸机相关性肺 炎诊断、预防和治疗指南
医院内获得性肺炎(HAP)若干问题
根据发病时间，HAP可分为早发性和晚发性。早发性HAP在入院48小时内发生， 主要由细菌引起；晚发性HAP在入院48小时后发生，主要由耐药细菌和真菌引 起。
HAP的发病机制
01
02
03
细菌黏附
细菌通过黏附因子黏附于 呼吸道上皮细胞表面，进 而侵入肺部组织。
免疫抑制
长期使用免疫抑制剂、化 疗药物或激素治疗的患者， 免疫系统功能受到抑制， 容易感染细菌。
控制措施
早期诊断
对疑似HAP的病人进行早期诊断，以便及时 采取治疗措施。
隔离治疗
将确诊的HAP病人隔离治疗，以防止细菌传 播。
抗菌药物治疗
根据病原体类型和病情严重程度，选择合适 的抗菌药物进行治疗。
监测与反馈
对HAP病人进行密切监测，及时反馈病情变 化和治疗结果。
医护人员培训和教育
提高医护人员对HAP的认 识和重视程度，加强防控 意识。
误吸
患者因意识障碍、口腔分 泌物过多等原因发生误吸， 将细菌带入肺部。
HAP的流行病学特点
发病率
01
病死率
02
03
耐药性
HAP在住院患者中的发病率较高， 约为1-30%。
HAP的病死率较高，约为2050%。
HAP患者感染的细菌多为耐药菌 株，治疗难度较大。
02
HAP的病因和危险因素
病因
细菌性肺炎
心理压力
HAP会给患者和家属带来心理压力，影响患者的心理健康和家 庭关系。
患者及家属教育
预防措施
01
向患者及家属介绍预防HAP的措施，如勤洗手、戴口罩、避免
接触呼吸道感染患者等。
病情监测
02
指导患者及家属如何监测病情，如观察呼吸情况、体温变化等，
社区获得性肺炎诊疗规范(标准版)
社区获得性肺炎诊疗规范【概述】社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后平均潜伏期内发病的肺炎。
【临床表现】1急性起病，常见症状有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等。
重症患者可有呼吸困难、缺氧、休克、少尿甚至肾衰竭等相应表现。
2.常伴有头痛、乏力、腹胀、恶心、呕吐、纳差等肺外症状。
3.患者常有急性病容，肺部炎症出现实变时触觉语颤增强，叩诊呈浊音或实音，听诊可有管状呼吸音或湿啰音。
4.患者外周血白细胞总数和中性粒细胞的比例通常升高,但在老年人、重症患者、免疫抑制等患者血白细胞数不升高，甚至下降。
5.X线影像学表现呈多样性，在早期急性阶段病变呈渗出改变，表现为边缘模糊的片状或斑片状浸润影。
在慢性期，可发现增殖性改变，或与浸润、渗出性病灶合并存在。
【诊断要点】1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。
2.发热238℃。
3.肺实变体征和（或）湿性啰音。
4.WBC>10X109∕1或<4X109∕1,伴或不伴核左移。
5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液，以上1〜4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。
重症肺炎的诊断主要标准：(1)需要机械通气。
(2)48小时内肺部浸润扩大250%。
(3)感染性休克或需要应用血管活性药物＞4小时。
(4)急性肾衰竭，尿量＜20πd∕h或非慢性肾功能不全患者血清肌酎＞2ug∕d10次要标准：⑴呼吸频率230次/分。
(2)Pa()2∕Fi()2＜250o(3)双侧或多叶炎症。
(4)收缩压＜9OmmHg。
(5)舒张压〈6OmmHg。
凡符合1条主要标准或2条次要标准可诊断重症肺炎。
【治疗方案及原则】1.及时经验性抗菌治疗，所选抗菌药物尽可能覆盖可能的病原体。
医院获得性肺炎诊治指南
根据感染病原体不同，可分为细菌性、病毒性、真菌性、支原体性、衣原体性 等多种类型。
发病原因及危险因素
发病原因
医院获得性肺炎的主要病原体为细菌，其中以革兰阴性杆菌 为主，如肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等。此 外，病毒、真菌、支原体、衣原体等也可引起医院获得性肺 炎。
危险因素
包括患者因素（如年龄大、基础疾病严重、免疫功能低下等 ）、医疗因素（如气管插管、机械通气、留置胃管等侵入性 操作，以及广谱抗生素、激素等药物使用）和环境因素（如 医院内病原菌浓度高、消毒不彻底等）。
诊疗流程
本指南涵盖了医院获得性肺炎的诊断、治疗、预防 和控制等方面，为临床医生提供全面的诊疗流程建 议。
02
医院获得性肺炎概述
定义与分类
定义
医院获得性肺炎（Hospital-acquired Pneumonia，HAP）是指患者入院时不 存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。
医院获得性肺炎诊治指南
目
CONTENCT
录
• 引言 • 医院获得性肺炎概述 • 诊断方法与标准 • 治疗原则与方案 • 并发症预防与处理 • 康复期管理与随访 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
提高医院获得性肺炎的诊治水平
本指南旨在为临床医生提供医院获得性肺炎的诊断和治疗建议， 以降低患者的病死率和提高治愈率。
临床表现与诊断依据
临床表现
医院获得性肺炎的临床表现多样，常见症状包括发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等。重症患者可出现呼吸衰竭、休 克等严重并发症。
诊断依据
医院获得性肺炎的诊断需结合患者病史、临床表现、实验室检查和影像学检查等多方面信息。其中，胸部X线或 CT检查是诊断肺炎的重要手段之一，可显示肺部炎症浸润影。同时，根据病情需要，可进行血常规、C反应蛋白 （CRP）、降钙素原（PCT）等实验室检查，以及病原学检查如痰培养、血培养等。
舒普深-院内获得性肺炎的一线用药
24.5
0.5 3.7
16.7
13.6 35.7
20.2
26.5 42.7
26.0
15.7 29.8
23.8
54.0
肠杆菌属（1182）
嗜麦芽窄食单胞菌 （448） 沙雷菌属（24）
9.9
16.6 0
0.5
98.4 4.2
13.4
38 4.2
38.8
37.5 8.3
17.1
55.6 0
87.3 -
朱德妹，汪复，张婴元 2003年上海地区细菌耐药性监测，中国抗感染化疗杂志 2005年第5卷第1期：4-12 李家泰，李耘，齐慧敏等 2002-2003年中国革兰阴性菌耐药性监测研究 中华检验医学杂志 2005年第28卷第1期 16-26
93.5% 93.3%
92%
91.7%
%
李家泰，朱元珏，胡文芝等舒普深与泰能临床疗效观察 中华内科杂志1996,35(12):81p-823
b内酰胺类/b内酰胺酶抑制剂复方—ATS 指南推荐的治疗HAP一线用药
院内获得性肺炎HAP 轻中度 无危险因素 任何时间发病
b内酰胺类/b内酰 胺酶抑制剂复方 或其它抗生素
铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 阴沟肠杆菌 沙雷杆菌属 大肠埃希菌 嗜麦芽窄食单胞菌 鲍曼不动杆菌 其他致病菌
-
8.0% 12.3% 15.0%
6.9% 5.9%
4.8%
26.2%ຫໍສະໝຸດ 20.9%HAP中常见致病菌比例（%）
蒋丽娟,王涤非.王莉老年院内获得性肺炎病原菌分布和耐药性分析,实用老年医学2005年第19卷第4期:198-200
美国胸科协会指出，HAP无论在 何种情况下， b内酰胺类/b内酰胺 酶抑制剂复方都是其推荐的药物
肺炎的抗菌药物治疗
肺炎的抗菌药物治疗解放军总医院刘又宁下呼吸道感染通常是指肺炎和支气管炎，与上呼吸道感染相比其病情重、危害性大，同时致病原分布与上呼吸道感染也有很大的区别，病毒感染相对较少，基于以上特点抗菌药物在下呼吸道感染的应用就显得更加重要。
一、社区获得性肺炎（一）致病菌社区获得性肺炎是指在医院所获得的肺炎。
社区获得性肺炎最重要的致病细菌是肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，两者合计大约占到40 %～80 %。
随着国家与地区的不同，这两种致病菌的分布也有差异。
这两种细菌的生长条件要求苛刻，不易培养，如在采取标本前曾应用过抗菌药物，阳性率会明显下降，我国各医院对它们的分离率都很低。
并且，对于这两种细菌，确切流行情况、地区差异、耐药性等至今仍不清楚，是临床工作者和微生物工作者共同面临的问题之一。
最近，耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）的增多引起了世界范围的重视，在我国周边的国家和地区，韩国、日本、台湾、香港，耐青霉素肺炎链球菌的流行非常严重。
如韩国在1995年，对青霉素不敏感的肺炎链球菌（PRSP+PISP）就已经达到了73 %。
耐青霉素肺炎链球菌在不同的国家和地区分布是不同的。
澳大利亚、北欧及印度比较少见，我国与周边国家相比，也是相对少见的。
在欧洲，南欧的一些国家，耐药率普遍较高。
我国青霉素用量非常大，但细菌的耐药率却比较低。
目前对这一现象还没有找到确切原因，据估计，这可能与我国医生习惯应用高剂量的青霉素有关。
因为青霉素低剂量应用或肌注，细菌很容易产生耐药性。
两年前，关于细菌耐药性全国范围的调查结果显示，对青霉素不敏感的肺炎链球菌大概在20 %左右。
值得注意的是，肺炎链球菌的耐药性在不同人群中有一定的差异，一般儿童耐药率要高于成年人，健康人所携带的肺炎链球菌，耐药率要高于病人分离出的细菌。
特别是在幼儿园，儿童呼吸道分离出的肺炎链球菌耐药率比较高，但在成人中，由社区获得性肺炎的病人呼吸道分离出的肺炎链球菌耐药率不是很高。
（二）抗生素治疗我国肺炎链球菌的耐药率比较低。
医院获得性肺炎临床诊疗指南
医院获得性肺炎临床诊疗指南【概述】医院获得性肺炎( hospital acquired pneumonla，HAP)亦称医院内肺炎( nosocomical pneumonia，NP)，是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于人院48小时后在医院（包括老年护理院或康复院）内发生的肺炎，包括医院内获得感染而于出院后48小时内发生的肺炎。
呼吸机相关肺炎(ventilattor-associated pneumonia，VAP)是指建立人工气道（气管插管／切开）同时接受机械通气24小时后或停用机械通气和拔除人工气道48小时内发生的肺炎，是NP -种常见而严重的类型。
【临床表现】1．急性起病，发热、咳嗽、脓痰常见，但不少患者可被基础疾病掩盖，或因免疫功能差、机体反应削弱致使起病隐匿，可仅表现为精神委靡或呼吸频率增加，在机械通气患者可表现为需要加大吸氧浓度或出现气道阻力上升。
重症NP 患者可并发急性肺损伤和ARDS、左心衰竭、肺栓塞等。
2．查体可有肺湿性哕音甚至实变体征，视病变范围和类型而定。
胸部X线可呈现新的或进展性肺泡浸润甚至实变，范围大小不等，严重者可出现组织坏死和多个小脓腔形成。
部分患者X线检查可呈阴性。
【诊断要点】X线显示新出现或进展性肺部浸润性病变合并以下之一者：①发热>38°C，②近期出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓痰，伴或不伴胸痛；③肺部实变体征和或湿哕音；④WBC>10×l09/L伴或不伴核左移。
在排除其他基础疾病如肺不张、心力衰竭和肺水肿、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS后可做出临床诊断。
出现以下任何一项者，应认为是重症NP:①需入住ICU;②呼吸衰竭需机械通气或Fi()2>35%才能维持Sa02 >90%；③X线示病变迅速进展，累及多肺叶或空洞形成；④严重脓毒症伴低血压和（或）器官功能障碍的证据（休克：收缩压<90mmHg或舒张压<60mmHg，需要应用血管活性药物>4小时；肾功能损害：尿量<20ml/h除外其他原因），急性肾衰竭需要透析。
院内获得性肺炎的临床治疗分析
院内获得性肺炎的临床治疗分析
杨保华
【期刊名称】《中国现代药物应用》
【年(卷),期】2016(010)018
【摘要】目的：探讨院内获得性肺炎的临床治疗方法。
方法58例院内获得性肺炎患者,随机分为对照组和观察组,每组29例。
对照组采用头孢他啶静脉滴注治疗,观察组采用哌拉西林/他唑巴坦治疗。
比较两组患者的治疗效果。
结果对照组患者治疗后总有效率为72.4%,观察组为93.1%,比较差异具有统计学意义(P<0.05)。
治疗后,对照组4例患者出现头痛,2例患者出现恶心,2例出现头晕,不良反应发生率为27.6%；观察组1例出现腹痛,1例出现呕吐,不良反应发生率为6.9%。
观察组不良反应发生率显著低于对照组(P<0.05)。
结论哌拉西林/他唑巴坦治疗院内获得性肺炎效果显著,杀菌性强,可在临床中推广应用。
【总页数】2页(P200-201)
【作者】杨保华
【作者单位】454750 河南省孟州市人民医院
【正文语种】中文
【相关文献】
1.院内获得性肺炎的临床治疗观察 [J], 徐亚斌
2.院内获得性肺炎多重耐药菌感染的流行特征及耐药情况分析 [J], 刘春红;薛卫强
3.替加环素对NICU碳青霉烯耐药菌致院内获得性肺炎抗感染疗效的回顾性分析[J], 段炜;范沁林;刘勇
4.联合检测C反应蛋白(CRP)和脑利钠肽(BNP)在判断院内获得性肺炎(HAP)患者的严重程度及预后效果中的价值分析 [J], 练润琼; 范剑伟
5.痴呆患者发生院内获得性肺炎的危险因素分析 [J], 汪学翠;刘金华;吕永良;王卓樱;蔡黎杰;蔡宇;王浩
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医院获得性肺炎抗生素选择
碳青霉烯类 阻止细胞壁合成
氟喹诺酮类 阻碍DNA复制及转录
注：剔除了住院总费用超过万的患者例 患者总住院费用显著高于同期呼吸科住院患者平均住院费用。 发生后的抗菌药物治疗费用占总治疗费用的。
刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. , ():
内容提要
与的定义及现状 的治疗难点 的治疗策略
诊治中面临的困难与挑战
、 临床诊断的准确：性： 诊断标准、炎症标志物：、降钙素原
我国家大型教学医院（含）临床调查结果
刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. , ():
患者住院时间显著延长
我国家大型教学医院（含）临床调查结果
项目
可评价病例数 天数（均数±标准差）
发生后住院时间
±
发生后住时间±Βιβλιοθήκη 抗感染疗程（治愈好转患者）
±
发生至死亡时间（死亡患者）
±
呼吸科所有住院患者平均住院时间
±
注：患者的平均住院时间（ ±），显著高于同期所有住院患者的平均住院时间 （ ±），＜
合计
，年，城市家教学医院包括：解放军总医院，北京朝阳医院，北京大学第三医院， 北京医院，上海华东医院，广州呼吸病研究所，中国医科大学附一院，沈阳军区总 医院，吉林大学第二医院，南京军区南京总医院，四川大学华西医院，山东省立医 院，武汉同济医院
刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. , ():
我国患者病死率高
医院获得性肺炎的抗生素选择
广东省人民医院 呼吸科 吴健
内容提要
与的定义及现状 的治疗难点 的治疗策略
的定义
医院获得性肺炎 （）
• 又称医院内肺炎（NP），是指患者入 院时不存在、也不处于感染潜伏期， 而于入院48小时及以后发生的肺炎
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院内获得性肺炎抗感染药物选择分析(4)
县级医院抗感染药物专业李磊
院内获得性肺炎是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48
小时后发生的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症。
本文通过对1例院内获得性肺炎患者的治疗药物选择和分析，探讨院内获得性肺炎的主要致病菌及合理的用药方案。
从而使临床药师在参与抗菌药物选择方面的水平进一步提高。
一、病史摘要
患者，男，76岁，因“股骨颈骨折术后咳嗽、咳痰、气喘伴发热半月余。
”入院。
病史：患者于1月前因外伤至右股骨颈骨折在我院行右侧股骨颈置换术，于2012年10月17日行手术治疗，术后3天患者出现咳嗽咳白色粘痰，伴气喘发热，予以抗感染对症治疗后患者有所好转，2天前患者再次出现咳嗽咳痰气喘，较前有所加重，并伴有发热，患者病程中无咯血，无痰中带血，饮食睡眠较差，近期体重有所下降。
体格检查：T：37.8℃，P：112次/分，R：24次/分，BP：161/97mmHg。
神清，精神一般，颈软，气管居中，浅表淋巴结未触及肿大，胸廓对称，两肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音及湿性啰音。
心律齐，未闻及病理性杂音。
腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。
双下肢不肿，四肢肌力、肌张力正常，神经系统未引出病理反射。
辅助检查：肺部CT：双下肺斑片状影
诊断：1．院内获得性肺炎 2. 骨折术后
治疗过程：患者入院后积极完善相关检查，予以抗感染、祛痰治疗。
患者是拟“院内获得性肺炎”收住入院，在治疗上，首先是抗感染治疗，予以头孢甲肟抗感染，效果佳，在药物使用上使用了泮托拉唑钠保护胃黏膜治疗。
积极完善相关检查，结合患者病史考虑患者为院内获得性肺炎，头孢甲肟抗感染治疗效果较好。
二、分析与讨论
2.1 院内获得性肺炎常见的病原菌
是指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期内，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。
细菌是医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP，简称医院内肺炎nosocomial pneumonia，NP）最常见的病原，占90%以上，真菌、病毒及其他病原体较少见。
3%～26%NP由金葡菌引起[4]。
医院内肺炎链球菌肺炎已明显减少。
肠球菌肺炎少见，但病情多较严重，耐药率高、治疗困难。
革兰阴性杆菌占NP病原的50%～80%，主要为肠杆菌科细菌和非发酵菌。
三分之一为混合感染。
肠杆菌科中以肺炎杆菌和大肠杆菌为常见，但分离率有下降趋势；阴沟杆菌耐药率极高，近年发病增加，甚至成为ICU的重要流行株；沙雷菌可污染呼吸器械导致NP暴发流行。
非发酵菌中，绿脓杆菌引起的NP约占10％～35％，多见于慢阻肺、人工气道机械通气或免疫功能损害患者，已成为NP首位常见病原菌；洋葱假单胞菌、恶臭假单胞菌和不动杆菌的毒力不如绿脓杆菌，主要引起免疫抑制患者肺炎。
以往认为NP中流感杆菌少见，但近年报导气管插管后48～96小时内常发生该菌引起肺炎。
军团菌肺炎多为散发病例，国内其发病统计资料较少。
厌氧菌所致的NP少见，但个别报告高达35％。
我国普通人群结核感染率较高而结核发病的潜伏期又相当之长，住院期间发生的肺结核常很难断定为医院感染。
0％～5％的NP由真菌引起，以念珠菌最为常见，约占80％以上，其次为曲菌和毛霉菌感染。
呼吸道合胞病毒和流感病毒A可引起NP暴发流行，多见于婴幼儿病房；成人散发病例中以巨细胞病毒为重要，常伴免疫抑制。
卡氏肺孢子虫感染少见，几乎均发生于AIDS和器官移植等免疫抑制患者[1]。
2.2初始抗菌药物的选用
医院获得性肺炎的诊断和治疗指南中指出：HAP 的抗菌药物经验性治疗①轻、中症HAP ：常见病原体：肠杆菌科细菌。
流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）等。
抗菌药物选择：第二、三代头抱菌素（不必包括具有抗假单孢菌活性者）β内酰胺类/β内酰胺类酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类。
②重症HAP ：常见病原体：铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。
抗菌药物选择：喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：抗假单胞菌β内酰胺类如头孢他啶、头咆哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂（替卡西林/ 克拉维酸、头孢哌酮/ 舒巴
坦钠、哌拉西林/ 他佐巴坦）；碳青霉烯类（如亚胺培南）；必要时联合万古霉素（针对MRSA）；当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物[5]。
注射用盐酸头孢甲肟为第三代半合成的头孢菌素类广普抗生素，通过抑制细菌细胞壁的生物合成而达到杀菌作用。
体外实验表明，本品对革兰阳性菌和革兰阴性菌均有作用。
头孢甲肟对革兰阴性菌具有强抗菌作用是由于其对细胞外膜的通透性良好和对B·内酰胺酶稳定，且对青霉素结合蛋白(PBPs)1A、l B和3的亲和力强，从而对细胞壁黏肽交联形成具有较强的阻碍作用[2]。
根据患者的病情选用盐酸头孢甲肟较为合理，并且疗效显著。
患者肺部感染情况得到了有效的控制。
三、总结与建议
感染治疗的关键在于明确病原体，应尽可能在抗菌药物治疗开始之前留取病原学标本。
痰是最常用的病原学标本，入院用药前应做痰培养，以明确病原体，只有明确病原菌后，才能采用针对性强的甚至是窄谱的抗菌药物。
但本例患者入院前一直在使用抗菌药物，入院后几次痰培养结果均为阴性，所以一直选用广谱抗菌药物，治疗效果较好[3]。
参考文献
[1] 汪复, 朱德妹, 胡付品, 等. 2007年中国CHINET细菌耐药性监测[J]. 中国感
染与化疗杂志, 2008, 5: 325-333.
[2] 马华雄,王永福.头孢甲肟治疗肺部感染60例.中国现代药物应用. 2010，4
（05）：139-140.
[3]李焕德，周胜华. 抗菌药物临床应用指导手册[M]. 第1版，长沙：湖南科学技
术出版社，2004：202.
[4]叶任高,陆再英,谢毅等.内科学.第六版.北京:人民卫生出版社,2004.
[5]医院获得性肺炎的诊断和治疗指南.。