肺动脉高压的诊断和治疗进展

肺动脉高压的诊断和治疗进展
肺动脉高压（PAH）归类于肺微血管疾患由于平滑肌细胞增殖、移行内膜增厚和血栓形成引起肺动脉高压。

其主要特征是肺血管阻力进行性升高最终导致患者右心衰竭而死亡。

肺动脉高压已逐渐成为被关注的一大类心血管疾病。

1定义与专用术语
肺循环高压是指包括肺动脉高压、肺静脉高压和混合性肺动脉高压的总称。

整个肺循环任何系统或者局部病变而引起的肺循环血压增高均可称为肺循环高压。

肺动脉高压是指肺动脉血压增高而肺静脉压力正常主要原因是肺小动脉原发病变故需肺毛细血管嵌顿压( PCWP)正常才能诊断。

目前被划分为肺循环高压的第一大类。

特发性肺动脉高压是没有发现任何原因包括遗传、病毒、药物而发生的肺动脉高压。

另外需要重点突出肺循环血压增高的诊断标准:在海平面状态下静息时右心导管检查肺动脉收缩压>30mm Hg(1 mm Hg = 0.133 kPa) 和(或)肺动脉平均压>25mm Hg或者运动时肺动脉平均压>30 mm Hg。

此外诊断肺动脉高压尚需包括PCWP < 15 mm Hg。

需要强调上述标准为右心导管数据并非无创检查手段估测的数据。

2肺动脉高压的诊断分类
1998年以前肺循环高压仅分为原发性肺动脉高压和继发性肺动脉高压两大类。

2003年威尼斯会议对肺动脉高压诊断分类标准进行修订见表1：
表1 经修订的肺动脉高压分类（2003）——————————————————————————————————
1 肺动脉高压
1.1 特发性肺动脉高压（IPAH）
1.2 家族性肺动脉高压(FPAH)
1.3 相关疾病所致（APAH）
胶原性血管病
先天性体－肺分流性心脏疾病
门静脉高压
HIV感染
药物与毒物
减肥药（食欲抑制剂）
BMPR－II
1.4 新生儿持续性肺动脉高压
1.5 肺静脉和（或）毛细血管病变引起的肺动脉高压
毛细血管闭塞症
肺毛细血管瘤
2 肺静脉高压
2.1 主要累及左房或左室的心脏病
2.2 二尖瓣或主动脉瓣疾病
3 继发于呼吸系统和（或）缺氧性疾病的肺动脉高压
3.1 慢性阻塞性肺疾病
3.2 间质性肺疾病
3.3 睡眠呼吸暂停综合征
3.4 肺泡内通气不足性疾病
3.5 慢性高原病
3.6 新生儿肺病
3.7 肺泡－毛细血管发育异常
4 慢性血栓或栓塞性肺动脉高压
4.1近端肺动脉血栓栓塞
4.2 远端肺动脉栓塞
肺栓塞[血栓、肿瘤、寄生虫和（或）卵、外源性物质]
4.3 原位血栓形成
5 其他原因引起的肺动脉高压
5.1 类肉瘤样病
5.2 组织细胞增多症
5.3 纤维素性纵隔炎
5.4 淋巴结增大/肿瘤
5.5 淋巴管肉瘤——————————————————————————————————3诊断
因为肺动脉高压诊断的复杂性强烈建议患者到肺血管疾病专科中心就诊进行全面的诊断和功能评价。

3.1 危险因素( 1)既往史:慢性支气管炎、阻塞型肺气肿、先天性心脏病、肝病、贫血、左心疾病、睡眠呼吸障碍、静脉血栓病等都是提示肺动脉高压具体分类的重要线索。

(2)个人史:需要注意患者有无危险因素接触史如印刷厂和加油站工人接触油类物品、接触H IV感染患者、同性恋、吸毒等特殊接触史。

血吸虫疫区居住史。

( 3)婚育史:女性要注意有无习惯性流产男性要注意其母亲、姐妹等直系亲属有无习惯性流产等病史。

(4)家族史:家族有无任何类型的肺动脉高压患者是重点采集问题有无其他家族遗传病史对于发现新的危险因素帮助诊断分类具有重要意义。

3.2症状肺动脉高压本身没有特异性临床表现最常见的首发症状是活动后气短、晕厥或眩晕、胸痛、咯血等。

3.3体格检查
轻度PAH 常无异常体征肺动脉压升高达中度以上时出现:①呼吸频率增加脉搏细速及紫绀等。

②右心衰体征颈静脉充盈或怒张胸骨下缘有抬举样搏动左侧第2肋间可闻及收缩期杂音肺动脉瓣第2音亢进及分裂。

严重肺动脉高压时肺动脉明显扩张出现GrahamSteel杂音亦可闻及病理性第3、第4 心音。

肝大、腹水等。

3.4实验室检查
3.4.1心电图肺动脉平均压> 30～40 mmHg 者方出现心电图改变。

肺动脉高压特征性的心电图改变有:(1)电轴右偏。

(2) Ⅰ导联出现s波。

(3)右心室肥厚高电压右胸前导联可出现ST－T波低平或倒置。

3.4.2胸部X线片最有价值的常规诊断方法之一PAH 的X 线征象有肺内血流的重新分布、右下肺动脉增宽≥15 mm、其横径与气管横径之比值≥1. 07 、肺门宽度增加、肺动脉圆锥凸出高度≥7 mm、肺动脉段基线延长肺动脉段中度凸出高度≥ 3 mm 、中心肺动脉扩张与外周血管纤细或呈残根状(“截断现象”)两者形成鲜明对比等。

3.4.3 超声心动图是筛选肺动脉高压最重要的无创性检查方法在不合并肺动脉瓣狭窄及流出道梗阻情况时肺动脉收缩压( sPAP)等于右室收缩压(RVSP) 。

可通过多普勒超声心动图测量收缩期右室与右房压差来估测RVSP。

目前国际推荐超声心动图拟诊肺动脉高压的肺动脉收缩压标准为≥40 mm Hg。

3.4.4 右心导管检查右心导管检查不仅是确诊肺动脉高压的金标准也是诊断和评价肺动脉高压必不可少的检查手段。

应该积极开展标准的右心导管检查。

临床诊断肺动脉高压时肺毛细血管楔压必须< 15 mm Hg。

为了完成肺毛细血管嵌顿压的测量目前推荐使用带有球囊的漂浮导管来完成右心导管检查。

但此项检查有创价格相对昂贵一般患者难以接受。

因此寻找简易便宜的无创检测方法是临床工作中必须解决的问题。

3.3.5肺功能评价所有肺动脉高压患者均需要完成肺功能检查了解患者有无各种通气障碍。

3.3.6胸部CT胸部CT可精确测定肺动脉直径从而提示肺动脉的压力。

3.3.7肺动脉造影指征: (1)临床怀疑有血栓栓塞性肺动脉高压而无创检查不能提供充分证据。

(2)临床考虑为中心型慢性血栓栓塞性肺动脉高压而有手术指征术前须完成肺动脉造影以指导手术。

(3)临床诊断患者为肺血管炎需要了解患者肺血管受累程度。

3.4功能评价
WHO肺动脉高压功能评级世界卫生组织强调对于肺动脉高压患者的右心功能评价采用评价标准实际类似于纽约心功能评级标准但描述性的语言略有不同见表2。

经研究患者首次入院治疗时的心功能评级与预后密切相关。

表2 世界卫生组织肺动脉高压功能分级——————————————————————————————————
分级描述——————————————————————————————————
I 体力活动不受限，日常体力活动不会导致气短、乏力、胸痛或黑朦
II 体力活动轻度受限，休息时无不适，但日常体力活动会出现气短、乏力、胸痛或近乎晕厥
III 体力活动明显受限，休息时无不适，但轻微日常体力活动即导致气短、乏力、胸痛或近乎晕厥
IV 不能做任何体力活动，有右心衰竭的征象，休息时可有气短和（或）乏力，任何体力活动都可加重症状——————————————————————————————————4治疗
4.1基本治疗保持呼吸道通畅、缓解气道痉挛和吸氧治疗等。

4.2 洋地黄制剂、利尿药短期静注洋地黄制剂可增加心排血量长期使用疗效尚不肯定。

利尿药可以控制患者组织水肿程度的发展。

4.3 血管扩张剂
4.3.1 一氧化氮(NO ) 是内皮源性血管扩张剂通过激活鸟苷酸环化酶使环磷酸鸟苷(cGMP) 浓度增加从而发挥扩血管作用。

文献报道吸入NO 用于治疗各类肺动脉高压疗效明显。

NO 是一种比较理想的治疗肺动脉高压的选择性肺血管扩张剂同时也是一种有毒气体故要求临床应用NO 应尽可能吸入最低有效浓度。

一氧化氮进入血液循环后迅速失活作用时间短暂。

若要维持低氧性肺动脉高压患者肺循环的低阻力状态需要持续吸入一氧化氮有可能产生高铁血红蛋白血症等毒副作用。

限制了其推广应用。

4.3.2 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶－3 、磷酸二酯酶－5 是使一氧化氮作用失活的同工酶。

它们的抑制剂增加环磷酸鸟苷、环磷酸腺苷的浓度从而发挥扩血管作用降低肺动脉压。

目前磷酸二酯酶－3 抑制剂米力农是围手术期急性肺动脉压升高的重要治疗药物。

4.3.3 内皮素受体拮抗剂内皮素的作用是直接收缩血管还可以刺激血管平滑肌细胞增殖及纤维化并且作为炎性介质促进黏附分子的表达从而使肺动脉高压的血管紧张度增加和肺血管过度增生。

内皮素受体拮抗剂在慢性肺动脉高压患者的治疗中作用显著但由于其半
衰期较长限制了其在急性期和围手术期的应用。

4.3.4 前列环素及其类似物血管内皮细胞和平滑肌细胞产生的前列环素与受体结合后激活腺苷环化酶增加细胞内环磷酸腺苷的浓度从而发挥扩张血管的作用。

前列环素还有抑制血小板聚集的作用。

在肺动脉高压时血管内皮细胞产生的前列环素减少因此使用前列环素类似物是一种替代疗法。

4.3.5 钙阻滞剂(CCB) CCB通过阻断钙离子内流引起的血管收缩使肺血管产生舒张作用。

无对照研究显示长期应用大剂量CCB可以延长对该类药有效患者(大约10)的生存期。

在急性血管扩张试验中有显著血流动力学改善者(平均肺动脉压下降10 mm Hg以上平均值< 40 mm Hg心输出量正常或升高)将从口服CCB中持续获益(持续获益定义为随访至少1年心功能改善至Ⅰ或Ⅱ级血流动力学接近正常) 因此建议这些患者长期服用CCB如果未能达到这些标准建议不要长期服用。

4.3.6 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 目前使用最广泛的血管扩张剂之一。

ACEI 治疗肺动脉高压的效果取决于肺动脉高压形成的基础以肺血管收缩为主要原因的肺动脉高压治疗有效。

常用药物:卡托普利和依那普利等。

结语
肺动脉高压是一种发病机制复杂预后差的疾病早期诊断与合理治疗对改善预后尤为重要。

目前公认大量的分子参与了肺动脉高压的发病机制。

分子机制参与了肺动脉高压的发病表明内皮素功能障碍起关键作用。

慢性血管损伤产生血管活性代谢产物(一氧化氮和前列环素) 以及血管收缩物质(内皮素) 过度表达不仅影响血管紧张度而且促进血管重构。

因此从本质上表明了这些药物治疗目标的合理性。

给肺动脉高压患者带来新的希望。

随着对药物联合治疗的研究、新药物的开发，肺动脉高压患者的预后将会进一步提高。