急性脑血管疾病

急性脑血管疾病急性脑血管疾病急性脑血管疾病又称脑血管意外，是中老年常见的急性病之一．以突然发生的昏迷、偏瘫为主要临床表现．脑血管病可分为出血性和缺血性两大类．前者包括脑出血和蛛网膜下腔出血，后者包括脑血栓形成和脑栓塞．除蛛网膜下腔出血外，中医古代文献概称为。

中风”．脑血管病是人类一个古老的疾病。

在汉以前的中医著作中就有记载。

如《灵枢》里的。

击仆”．“偏枯”，“风痱”，分别描述了猝然昏仆．一侧肢体不能随意运动的症状：而《素问》里的大厥”，更进一步指出。

血之与气并走于上“的病机．还作出了。

气复反则生．气不复反则死”的预后判断，汉代张仲景《金匮要略》确立了“中风”的病名，并列举出半身不遂．口歪，语言困难，甚则昏不识人为中风的临床特点．显然这些记载与今天所说的脑血管意外的临床表现都是比较吻合的．自汉以降，有关脑血管意外的治疗经验日益丰富。

例如早在宋代，对中风昏迷的病人．已经较普遍地使用。

至宝丹”，。

牛黄丸”之类的成药来救急．在对中风的病因学认识上，唐宋方书有的已经摆脱了传统的。

风邪入中”说法，认为中风主要是由积年虚损而引起的。

金元时期，刘河间主火，李东垣主气虚。

朱丹溪主痰热在中风的病因上各树一帜。

明代张介宾．缪仲淳。

清代姜天叙，叶天士．王清任近人张伯龙张山雷．张锡纯诸家，更加旗帜鲜明地对风邪致病的观点提出非难．张介宾在。

非风”篇提出的。

本皆内伤，积损颓败而成．非关外来风邪”．就是有代表性的见解．建国40年来在对脑血管病的防治与研究方面有很大成绩。

例如在大宗病例的报道与分析这一点上，就是前无古人的：脑血管病的中西医结合治疗方法，较之单由西医或中医治疗效都有明显提高．不仅在后遗症期中药针灸、按摩气功独擅胜场。

急性期患者经中西医迩力合作．也有效地挽救了许多生命．脑血管意外的病位在脑传统中医学认为脑属“奇恒之腑”之一为髓海即髓的汇集处其气与肾相通。

清末张伯龙、张山雷等医家认为《内经》所说。

大怒则形气绝，而血苑于上“和。

血之与气：并走于仁，则为大厥”，“上”皆指脑而言。

今人从清代王清任《医林改错》所列举的30多个中风先兆症状分析，多属脑之病变。

说明前人对本病属于脑的病变：并非毫无认识。

但从中医学脏腑相通的整体观及临床表现分析，其病位虽在脑，其病变则涉及肝、肾心，脾胃等多个脏腑．对脑血管意外的病因，历来都有争议。

关键在于其是否由风邪入中引起。

元代王履提出。

真中风”、。

类中风”之名。

以风邪人中所致者。

为真中风，以河间，东垣、丹溪所沦火．气、痰为类中风。

本意是想以此结束学术上的纷争，其结果却徒滋混乱。

事实上根本不存在真中风．那么与之。

相类”的类中风当然好就不存在。

但王氏之论的影响，至今亦未消除、如。

中经络”、。

中脏腑”便赫然出现在许多论著甚至教科书上，。

作为脑血管病辨证的上要内容。

真中、类中之名亦沿袭至今。

即从发病年龄而论，脑血管病好发年龄多在40岁以上，其中脑血栓多见于50岁以上的患者。

金代李东垣、清代姜天叙都注意到这一点了。

如果真是风邪为患，为什么偏偏发生在这个年龄．而。

壮岁之时无有也？”近年有资料认为30—40岁发病也不少，但仍以50岁以上为多，约占发病人数的60％以上。

黄炳山氏1986年报道；600例脑血管病人中，4l岁以上竟占96．2％之多? 这充分说明在中年之后．人的体质一般都由盛转衰，加之脑血管病患者几乎都与高血压、动脉硬化、心脏病．糖尿病．肥胖病等老年病直接关连．而这些疾病多属虚证或虚中挟实证，这与《内经》所论。

人年四十而阴气自半，起居衰矣”是相吻合的．故脑血管意外是内伤病，而且以虚损为其病本。

至于大气环流引起的季节变化，冷空气活动．气压变化而引起的血液流变学变化，则可能是脑血管病的诱发因素之一但这些复杂的气象变化，也不能仅仅用。

风邪去解释至其发病，则有多种因素，如突然强烈的精神刺激如大喜，大怒等，遂致肝阳暴张，肝风内动，气血逆乱：饮酒过多．厚味肥甘，积滞胃肠腑气不降，壅而化热，亦属常见。

这就使脑血管病在病因上显得更加复杂，一方面是本虚，而另一方面，又挟有风火痰瘀。

此外，家族中有脑血管病史。

饮食偏咸．吸烟。

饮酒等包都被证实为本病的危险因素。

在脑血管意外的辨证与治疗上。

过去习惯上都以。

中经络”、。

中脏腑”来作为的辨证和治疗的依据，所谓。

中经络．。

是指手足麻木、口角歪斜。

语言不利，甚至半身不遂，但神志清楚，无昏仆。

所谓．中脏腑”，是症见嗜睡．甚至昏迷无知，半身不遂．口歪舌謇．这样的辨证分类方法源于仲景《金匮要略>>之。

邪在于络、”邪在于经。

．邪入于腑”．。

邪入于脏。

后来金元医家把在经在络合并，称为中血脉、中腑和中脏．现在无非是把中腑中脏合并起来。

经络、脏腑的划分，在古代尚不失其临床意义可以执简驭繁，以确定其病之浅深轻重．问题在于中经络、中脏腑，都突出了“中”，也就是把风邪看成致病的主因了。

何况这里的经络脏腑都是极为笼统的概念。

实际上，今天看一个脑血管意外的病人，首先想到的是确定脑出血或脑栓塞．脑血栓这些问题。

因此本篇本着现代临床实际，分列脑出血和脑血栓形成、困栓塞脑出血之治以清热通腑，平肝熄风、活血止血为主、脑血栓形成及脑梗塞则以益气化淤或养阴活血为主在脑血管病中最为凶险的是脑出血病死率高。

古人称。

中风。

为。

内科四大病”之首，并以口开手撤为脾绝，眼合者为肝绝，昏迷不醒，鼻息鼾者为肺绝，遗尿为肾绝，舌短失语为心绝，呃逆不止者为胃气绝。

说明早已认识到此病的严重性据有关单位60年代统计一脑出血患者经积极抢救者与不经任何治疗者相比．其成功率只在50％左右。

也就是说经积极抢救而仍然无效者大约要占一半。

而另有资料表明：我国脑血管病发病率，城市高于农村，患者病死率反高于城市、这说明积极有效的治疗措施，仍属重要。

一；脑出血脑出血是由于动脉壁变性或破裂而大量血液渗入脑实质的病变。

多见于50岁以上有高血压、动脉硬化史的患者，男性多于女性。

起病突然、以昏迷肢体瘫痪，口角歪斜等为主要临床表现．[临床表现]脑出血多发生在清醒活动时，往往因情绪异常激动，如大怒，大喜大悲或使劲用力导致血压急剧升高而诱发1．急性期患者骤然头痛．眩晕恶心、呕吐，一侧肢体随意活动受限或偏瘫，意识朦胧，渐至昏迷。

面色潮红，颈部僵硬，口角歪斜，头．眼、舌也歪向一边，口角流涎，呼吸深重而带鼾音，喉间痰鸣、腹满．便秘。

大部分病人可有发热。

血压升高．舌上多见淤斑淤点，舌下青筋怒张．舌质红或深红，舌苔黄腻或黄燥，脉弦滑数大．轻者神志时清时昧，舌体强硬，语声不清，半身不遂，肢体震颤。

重者呈深昏迷，面色苍白，肢体瘫软，周身冷湿，呼吸短促或见歇止，血压下降，瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，二便自遗，脉虚大无根。

患者有高血压，糖尿病，心脏病、脑动脉硬化、肥胖病等病史，在起病前，可能有头颈部疼痛或肢体麻木、眩晕，鼻衄、视网膜出血等脑血管病先兆症状。

2．恢复期昏迷数日至数周后逐渐清醒，能吞咽饮食，呼吸平稳，病情稳定并趋向好转，肢体运动功能可望逐渐恢复。

3。

后遗症期病程在半年以上，恢复缓慢，遗留程度不等的肢体瘫痪和言语障碍．肢体可见消瘦、痉挛和疼痛。

智力减退或痴呆。

[诊断要点]①年龄在中年以上，起病突然。

②有昏迷，偏瘫、口角歪斜等表现。

③有高血压病史。

④脑脊液压力增高，脑脊液化验呈均匀血性(如诊断明确者，一般不宜腰椎穿刺)。

⑤如有条件做头颅超声波、脑电图，脑血管造影及颅脑CT检查，有利于确定诊断。

[病机分析]脑出血发病虽十分突然，但其病的形成．却是一个较为长期的过程．一般以风。

火．痰瘀四者为其潜在的病理基础。

风；即肝风。

临床表现为眩晕，肢体震颤等症状。

多由肝肾阴虚，水不涵木，阳亢化风而致。

五志化火，特别是劳心思虑，心火暴盛，或因大怒而激动肝火，或饮食积滞化火，往往是引动肝风的重要因素。

火。

指肝阳亢盛，或胃肠热结，症见颜面潮红。

烦躁易怒，大便秘结。

痰：多由嗜食肥甘厚味或饮酒过量，脾胃积滞，津液留聚而生痰；郁怒忧思，气滞生痰，亦所常见。

临床表现除胸闷、恶心．咯吐痰涎外，还常见肢体、舌根麻木及发作性眩晕等症状。

瘀：脉象沉涩，舌有瘀斑，是瘀血证的表现。

引起血瘀的原因，通常为气机郁滞但阴虚血少，气虚失运也能导致血瘀。

风、火、痰．瘀互相联系，甚至互为因果。

如瘀血内阻，津液运行失常，则聚而为痰。

痰浊又公影响气血的运行，而成为瘀血的先囚；火旺生风，风助火势等等。

正气先亏。

邪积日久。

一旦因情志过激等因素影响而发病，则心火炽盛，肝阳暴张，虚风上旋，气血痰浊皆奔涌于上，神明无主，络破血瘀，于是猝然昏迷，或一蹶不醒。

本病虽为本虚标实，而急性期却突出表现为邪实。

当然也有因正气不支而致元气暴脱者。

到恢复期及后遗症期．则以正气虚损为主，显露出肝肾阴虚或元气不足的本象。

但风火虽平而未靖，痰瘀入络，更难以遽除，值得临床注意。

[辨证论治] 使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。

脑出血可分为急性期，恢复期和后遗症期。

根据其不同表现，辨证施治．1．急性期一般从发病开始，1--2周内为急性期。

这一阶段以昏迷为突出表现。

昏迷的时间愈长，程度愈泻，预后也就愈差。

但由于患者的体质及病变情况不尽相同，又有闭证与脱证之分．闭证多由风、火、痰．瘀逆乱于上，络破血溢，元神闭塞；或痰浊瘀血，阻于气道，机窍失灵所致，其治以开闭为主。

脱证则因邪气肆扰，正气不支而虚脱，其治以固脱为主。

(1)闭证：除昏迷、偏瘫、口舌歪斜外．证见目瞪口呆，面赤身热，牙关紧闭．躁扰不宁，痰涎上涌，喉中痰鸣，鼻鼾气粗，肢体强硬拘急，二便不通，舌质红、苔黄、脉弦劲滑数。

以上称。

阳闭”，在脑出血病人中最为常见。

治疗原则：开闭促苏．针刺促苏。

昏迷病人的常用针刺穴位为十二井穴(放血)及水沟等穴。

今人在脑出血实践中，又有新的经验用穴，手法亦有所改进；先用三棱针刺百会、四神聪放血，或手足十二井穴放血，继刺人中、承浆、风池、风府、合谷、劳宫、太冲、涌泉(王乐亭经验)．选内关、人中、三阴交、极泉、尺泽、委中、合谷七穴，手法以泻为主．先刺内关，直刺1—1．5寸，捻转提插相结合，继刺人中，用雀啄法，至流泪或眼球周围充满泪水为度；三阴交进针1一1。

5寸，用提插补法，使患侧下肢抽动三次为度：极泉，用提插泻法，以患侧食指拙动三次为度(石学敏经验)．以风府、哑门为主穴，每天一次，不留针，此外再辨证加辅穴(李定明经验)。

通关开窍。

古代常用通关取嚏开窍复苏。

常用方如通关散(北细辛，猪牙皂等分研末取入鼻孔中)。

但大量事实证明，脑出血病人往往因搬动而加重出血，故不宜再釆用。

今之所谓开窍法，系用安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹一类成药醒脑开窍。

脑出血急性期有出血、神昏，面赤、烦躁、发热或高热，腹满便秘、舌质深红等表现，与温热病的热入营血有相似之处，故可选择而应用之．如高热者，用安宫牛黄丸为宜；如昏迷较重，多选至宝丹。