糖尿病微血管并发症

随着糖尿病发病率的上升、糖尿病患者寿命的延长、糖尿病微血管并发症患者数量逐渐增加，糖尿病微血管并发症已经成为糖尿病患者主要的致残病因，严重影响糖尿病患者的生活质量。

多年来，学者们对糖尿病微血管并发症发病机理、病理改变、临床表现和治疗进行了研究，现综述如下。

发病机理晚期糖基化终末产物(AGEs)生成增多：高血糖可与血液循环中游离氨基酸和组织中的蛋白质非酶性结合，形成AGEs，被AGEs前体修饰的细胞内蛋白质功能发生改变，内皮细胞的通透性增加，细胞外蛋白质糖基化可干扰基质与基质的相互作用，影响多种基质分子的结构和功能，AGEs与细胞内的特异性受体结合，向细胞外分泌基质，抑制基质分子清除降解，基底膜增厚，与细胞上的特异性受体结合后，还诱导炎性因子和生长因子的产生，参与炎性反应，AGEs还与低密度脂蛋白结合，导致血管的动脉硬化。

多元醇通路活性增高：高血糖使细胞内葡萄糖水平升高，激活醛糖还原酶，导致葡萄糖大量转换为山梨醇，造成细胞内髙渗状态，细胞结构破坏，细胞内山梨醇集聚还抑制了肌醇转运系统，使细胞内肌醇储备耗竭，细胞膜Na+-K+-ATP酶活性降低，使得血管的通透性增加，山梨醇被山梨醇脱氢酶氧化为果糖，果糖及其产物3磷酸果糖激发非酶糖基化，AGEs生成增加。

蛋白激酶C(PKC)通路的激活：高血糖使细胞内二酯酰甘油显著升高，导致蛋白激酶活性升高，PKC的活化可使细胞外的基质合成增加，还可抑制一氧化氮合成酶的活性，一氧化氮产生减少，促使血管强烈收缩，使血管通透性增高和血管瘤形成；PKC能够调节血小板的黏附、聚集与分泌功能，促进高凝、低纤溶和高血黏度的形成，血管内容易出现微血栓。

己糖胺通路：高血糖激发谷氨酰胺-6-磷酸果糖转氨酶活性，从而激活己糖胺通路，促进生长因子和炎性介质的释放，促进血管的新生和炎性损伤。

氧化应激：线粒体电子传递链过氧化物产生过量是高血糖诱导氧化应激的主要来源，并且是高血糖增加多元醇通路、AGE形成、PKC活性和己糖胺通路的共同机制。

病理改变微血管病变形成的程序大致为：微循环功能性改变，内皮细胞肿胀或脱落，内皮损伤，基膜增厚，形成高通透性，血黏度增高，红细胞聚集，血小板黏附和聚集，微血管瘤形成，最后是微血栓形成和微血管闭塞以及新生血管的形成。

主要特征是基底膜增厚并有透明样物质沉积。

临床表现糖尿病肾病：①正常白蛋白尿期；②微量白蛋白尿期：患者尿中白蛋白＞30mg/24h，≤300mg/24h；③临床期糖尿病肾病：患者尿白蛋白持续＞200μg/min，或尿蛋白定量＞0.5g/24h，可以出现水肿；④晚期糖尿病肾病：血肌酐、尿素氮升高，血压升高。

糖尿病视网膜病变：①微血管瘤；②出血；③视网膜水肿；④硬性渗出；⑤丝棉斑；⑥小动脉阻塞；⑦静脉扩张和串珠；⑧视网膜内微血管异常；⑨新生血管。

糖尿病周围神经病变：①糖尿病远端对称感觉运动性多神经病变：以感觉过敏和感觉缺失为主。

②糖尿病自主神经病变：心血管自主神经病变包括静息时心动过速、直立性低血压、无痛性心肌梗死等；胃肠道自主神经病变包括食管运动功能失调、胃动力瘫痪、肠道功能失调等；泌尿生殖系统自主神经病变包括糖尿病神经性膀胱、糖尿病勃起功能障碍等。

糖尿病性心肌病。

治疗共同治疗：①严格控制高血糖；②积极控制高血压；③纠正脂质代谢紊乱；④饮食治疗，控制体重；⑤降低血液高凝状态。

糖尿病肾病的治疗：①减少蛋白尿，保护肾功能；②肾脏替代治疗。

糖尿病视网膜病变的治疗：①药物治疗；②激光照射治疗；③玻璃体切割术。

糖尿病周围神经病变的治疗：①维生素：维生素B12的衍生物，维生素E和C；②醛糖还原酶抑制剂；③抗自由基制剂：人参、黄芪等中药；④改善微循环药物：前列地尔、西洛他唑等。

前瞻性治疗：①糖基化终末产物抑制剂：氨基胍；②蛋白激酶C抑制剂；③中肌醇；④醛糖还原酶抑制剂；⑤抗氧化剂。

糖尿病是一种慢性代谢障碍性疾病，特征是慢性高血糖以及“糖毒性”作用于一些组织器官导致功能及形态上损伤而引起的急性和慢性并发症。

随着胰岛素的广泛应用，糖尿病的急性并发症所致的死亡已明显下降，糖尿病微血管并发症已成为危害人类健康的公共卫生问题，高血糖致微血管并发症机制研究的进展，证实线粒体电子传递链过氧化物产生过量是高血糖致微血管损伤各条途径的共同机糖尿病微血管并发症葛学民266000青岛市市南社区卫生服务中心doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2019.04.004(下转第14页)制，微血管病变成为糖尿病肾病、视网膜病变和神经病变的病理基础，因血管内皮细胞、肾小球系膜细胞等不能下调葡萄糖进入细胞内的细胞易受细胞内高血糖的损害，血糖的急性波动和糖尿病的病程都与微血管并发症的发生呈正相关。

参考文献[1]杨立勇.关注糖尿病微血管并发症研究进展[J].中华糖尿病杂志,2016,8(8):449-451.[2]邓宏明,刘红.糖尿病大血管和微血管并发症危险因素分析[J].广西医学,2006,28(10):1525-1528.[3]陈家伦.临床内分泌学[M].上海:上海科学技术出版社,2011:1115-1226.[4]李强,于萍.老年糖尿病微血管并发症[J].中华内分泌代谢杂志,2014,(12):1027-1030.屏障功能，从而提高生活质量，增加生存期[12]。

Okamoto 等[13]发现，胃癌患者术前连续7d 口服含有精氨酸、ω-3不饱和脂肪酸的营养补充剂，可以减轻手术后的炎性反应，并能维持机体免疫水平，减少术后感染的发生。

Klek 等[14]发现，营养不良的胃恶性肿瘤患者若术前口服免疫营养制剂，可缩短术后的住院时间，从而降低术后感染发生率，减少住院成本。

一项国外的多中心、临床回顾性研究发现腹部手术患者围手术期给予ONS 可以减少术后并发症，使治疗净费用节省13.2%；营养护理费用显著下降54%。

一项意大利的回顾性队列研究发现，在头颈部肿瘤患者放化疗早期持续给予营养评估及口服营养补充进行营养干预，可以显著改善患者体重下降，降低肿瘤治疗中断率。

口服营养制剂同肠外营养(PN)相比，能有效地保护肠道免疫、化学屏障的完整性，避免菌群失调。

同时，研究发现与PN 相比，ONS 可提高肿瘤术后患者血清白蛋白和转铁蛋白水平，降低肺部感染和吻合口瘘的发生率，且术后营养水平恢复更快。

故临床上口服营养在围手术期、放化疗阶段、保守治疗中均可以开展，早期对患者的营养状况进行评估、干预，对癌症患者的整体预后有一定的影响。

成人口服营养专家共识推荐指出，存在营养风险或营养不良的手术患者围手术期应用ONS，预计围手术期不能正常进食超过5～7d 或口服进食少于目标热卡和蛋白质的60%时，术前应给予ONS，术前ONS 至少使用10～14d，非限期手术患者则推荐使用ONS 直至营养指标改善或满足手术条件为止，术后早期经口进食无法满足机体需要时也推荐口服营养。

而对于肿瘤患者，该共识指出，肿瘤患者可考虑使用含有鱼油等免疫成分的ONS，营养不良或营养不良风险的肿瘤患者，应首先进行营养教育，当经口进食无法满足时，早期给予ONS；进行放化疗的患者应个体化营养教育联合ONS 治疗来避免营养状态的恶化，维持营养素的摄入，增加治疗耐受性，避免放化疗的中断。

但该共识并未就肿瘤患者ONS 具体目标值、配比、热卡需求量给出参考意见，临床上通常补充400～600kcal/d，可分5～6次补充，可予餐时、餐间、不定时补充等，具体视患者营养情况及耐受度而定。

讨论虽然ONS 优点多，但在临床上应用中仍存在一定阻力，究其原因，主要是因为多数口服营养剂口感差；患者不耐受；易增加外科手术术后吻合口瘘等并发症；家属不认可、不接受，一味错误认为经静脉营养的才是最有效的等。

同时对于口服营养的应用时机、具体配比方案及日均补充量仍存在一定的争议，因此有待于更多临床研究进一步达成共识，同时生产厂家在口服营养制剂的研发制作中，应尽可能改善制剂口味，提高患者的接受度。

临床诊疗中医护可加强宣教，尽可能凸显口服营养的优势。

参考文献[1]肿瘤放疗患者口服营养补充专家共识(2017).中华放射肿瘤学杂志,2017,26(11):1239-1247.[2]石汉平.口服营养补充的临床应用[J].肿瘤代谢与营养电子杂志,2016,3(4):229-232.[3]石汉平.肿瘤营养疗法[J].中国肿瘤临床,2014,41(18):1141-1145.[4]Fearon K,Strasser F,Anker SD,et al.Defini-tion and classification of cancer cachexia:an international consensus[J].Lancet Oncol,2011,12:489-495.[5]Ross S A ,David C D .MicroRNA ,nutrition,and cancer prevention[J].Adv Nutr,2011,2(6):472-485.[6]Maruyama T,Mimura K,Izawa S,et al.Immu-nonutritional diet modulates natural killer cell activation and Th17cell distribution in patients with gastric and esophageal cancer [J].Nutrition,2011,27(2):146-152.[7]IJpma I,Renken RJ,Ter Horst GJ,et al.The palatability of oral nutritional supplements:before,during,and after chemotherapy .Sup-port Care Cancer,2016;24(10):4301-4308.[8]Bossola M.Nutritional interventions in head and neck cancer patients undergoing chem-o-radio-therapy:a narrative review[J].Nutrients,2015,7(1):265-276.[9]Arends J,Bachmann P,Baracos V,et al.ES-PEN guidelines on nutrition in cancer pa-tients[J].Clin Nutr,2016,S0261-5614(16):30181-30189.[10]Stratton RJ.Summary of a systematic review on oral nutritional supplement use in the community[J].Proc Nutr Soc,2000,59(3):469-476.[11]林欣,何秀梅,刘洁,等.高龄老年病人口服与管饲肠内营养支持的效果比较[J].肠外与肠内营养,2014,21(4):208-210.[12]Braga M,Rocchetti S.Preoperative immunon-utrition:cost-benefit analysis[J].Journal of Paranteral ＆E nteral Nutrition,2005,29(1Suppl):57-61.[13]Okamoto Y,Okano K,Jzuishi K.Attention of the systemic inflammatory response and in-fectious complication after gastrectomy with preoperative oral arginine and omega-3fatty acids supplemented immunonutrition[J].World Joural of Surgery,2009,33(9):1815-1821.[14]Klek SP,Szybinski K,Szczepanek.Periopera-tive immunonutrition in surgical cancer pa-tients:a summary of a decade of research[J].World Journal of Surgery,2014,38(4):803-812.(上接第12页)基层医师之家隶属于《中国社区医师》杂志，关注基层医师最关注的事儿，每天三分钟，了解医界最新资讯。