病历书写中常见缺陷
病历书写规范及常见缺陷12
病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级 （心衰Ⅱ级）
并发症： 伴发症：
房颤 肠蛔虫
临床诊断
• 有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症 状或体征为主题的‚待诊‛方式来处理 如：发热待查（诊） 腹泻待查（诊） 黄疸待查（诊） 血尿待查 • 尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能 性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性 如：发热待查： ①伤寒 ②恶性组织细胞增多症待排除
基
实习同学只书写A、B型病历， 不可书写C、D型病历 不可书写首志及表格式病历
本
日期及时间一律按 年、月、日、时的顺序 使用阿拉伯数字书写， 采用24小时制记录。
住院病历在病人入院后24小时内 完成，首志在入院后8小时内完成， 急危重病人应由当班医师即时完成
要
所有的入院记录、首志、 病志书写者均要签全名，实习 同学书写的病历、病志由带教老师 修改签名，对上级医师的查房、 会诊意见亦以全名方式记录， 如×××主治医师， 不能只写姓， 不写名
某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现（如 肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为阴性症状 （可能出现而没有出现的症状），往往具有重要的鉴别意义。
现病史
6、诊疗经过： （1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果 诊断如何？
（2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无 不良反应。
技术革新
病历正进入电子信息时代
手写病历、打印病历、电子病历三者并存
国民病历档案将来或成现实
技术革新必然影响医疗行为和法律规定
概 念
病历是指患者在医院接受问诊、查体、 诊断、治疗、检查、护理等医疗过程 病历是确定诊断、制订医疗方案和预 中所有的医疗文书资料，它客观地记 病历是医疗、教学、科研的第一手资 防措施的依据 载着疾病发生、发展和转归的全过程 在发生医疗事故争议时，病历资料更是法定 料 病历是医疗质量、技术水平、管理水 病历书写质量的优劣，代表一个临床 的重要文件，在法庭上，它是我们医务人员 平综合评价依据 医师的业务能力和实际工作能力 在医疗活动中唯一的证据，《医疗事故处理 条例》规定，医疗事故技术鉴定委员会根据 病历判断医疗事故的等级、判断有无医疗过 错
病历缺陷
一、病历重度缺陷：1.病史、体格检查、病程记录错误或遗漏重要记述，直接导致误诊或误治，或延误抢救造成重度后果者。
2.主管医师对住院或留观患者未及时观察、记录病情演变、治疗的详细情况，导致重度后果者。
3.上级医师查房或会诊提出的指导性诊疗意见，在24小时内无医嘱执行，又无不执行理由的记录，造成重度后果者。
4.病案中缺本规范规定的重要医疗活动记录资料，或未能在《病历书写规范》中明确规定的时限内完成各类医疗活动记录，影响诊疗造成重度后果者。
5.需患者同意方可实施的医疗活动，缺“知情同意书”或签署同意人不符合规范规定资格者，导致重大医患纠纷的重度后果。
6.电子病历，包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗活动记录，缺操作人专有身份标识、操作人员电子签名，缺修改时电子签名确认，缺保存历次修改痕迹和标记准确的修改时间及修改人信息等违反电子病历基本规范，导致重度后果。
7.介入诊疗全过程在病历中无详细记录（按手术规范书写），缺介入并发症或死亡原因分析记录，术后评定介入治疗无效后，无后续诊疗内容记录，导致重度后果。
8.故意损毁、篡改、伪造医疗活动资料（包括医疗活动的电子记录资料），造成病历资料不真实者。
二、诊断重度缺陷：1.主要疾病诊断错误，直接导致重度后果者。
2.患者病情恶化，下级医师未及时报告，上级医师未及时指导，直接导致重度后果者。
3.实施侵入性的诊断操作失误或违反操作规程检查，医技科室出现错报、错查、漏报，导致重度后果者。
4.丢失或未送、迟送各种重要标本导致延误诊断，直接造成重度后果者。
三、治疗重度缺陷：1.实施治疗（包括药物或非药物、侵入性或各种非侵入性治疗）措施错误，直接导致重度后果者。
2.主要疾病及其严重并发症诊断清楚，但未及时制定或实施治疗方案，直接导致重度后果者。
3.违反药物使用原则，无指征使用药物或使用假药、劣药治疗，造成重度后果者。
4.违反毒、麻药品管理与使用法规，滥用毒、麻药品导致患者成瘾者。
住院病历缺陷总结分析
住院病历缺陷总结分析
住院病历是医疗事故鉴定和医疗纠纷解决的重要依据之一。
然而，在实践中我们发现，一些住院病历存在着一些缺陷，这不仅会影响医疗事故鉴定的准确性，也可能导致医疗纠纷的发生。
本文将对住院病历的一些常见缺陷进行总结分析。
缺陷一：不规范的书写
一些住院病历存在着书写不规范的问题，包括字迹潦草、错别字等。
这些问题会导致病历内容难以辨认和理解，对于医疗事故的鉴定造成困扰。
缺陷二：信息不完整
有些住院病历在记录病患信息时存在不完整的情况，例如病患的个人信息、既往病史、过敏史等没有详细记录。
这将给医疗事故鉴定带来不必要的麻烦，浪费了解决纠纷的时间和精力。
缺陷三：医嘱不清晰
在住院病历中，医嘱的表述应当清晰明了，方便医生和护士执行。
然而，一些住院病历中的医嘱存在着模糊不清的情况，给医疗
事故的发生埋下隐患。
缺陷四：签字问题
住院病历中医生和护士的签字是其合法性和可靠性的重要标志。
但是，有些住院病历中的签字存在着模糊、不清晰的情况，难以确
认签字人的真实身份和责任。
缺陷五：时间记录错误
准确的时间记录对于住院病历的完整性和真实性至关重要。
然而，有些病历中的时间记录存在着错误，包括遗漏、重复等。
这将
对医疗事故的时间节点和责任的确认带来困扰。
综上所述，住院病历中的缺陷给医疗事故的鉴定和解决带来了
一定的问题。
为了提高住院病历的质量和准确性，我们建议医务人
员在记录病历时要加强规范化的培训和教育，提高书写和记录的质量，并加强对病历的审核和校对工作。
病历质量缺陷最新标准规范
病历质量缺陷最新标准规范病历质量缺陷的识别与分类：1. 完整性缺陷：病历中缺少必要的医疗记录，如病史、体检、辅助检查结果、治疗过程、护理记录等。
2. 准确性缺陷：病历记录与实际情况不符，包括诊断错误、数据录入错误等。
3. 及时性缺陷：病历记录未能在规定时间内完成，影响医疗决策和患者治疗。
4. 规范性缺陷：病历记录不符合医疗文书的格式要求，如字体、字号、排版等。
5. 可读性缺陷：病历记录字迹潦草、语言不规范，导致难以阅读和理解。
6. 保密性缺陷：未能妥善保护患者隐私，病历信息泄露或不当公开。
病历质量缺陷的预防措施：1. 加强培训：定期对医务人员进行病历书写规范的培训，提高其病历记录的规范性和准确性。
2. 完善制度：建立健全病历管理制度，明确病历记录的责任人和完成时限。
3. 技术辅助：利用电子病历系统等技术手段，减少人为错误，提高病历记录的准确性和及时性。
4. 定期审核：通过病历质量监控和定期审核，及时发现并纠正病历中的缺陷。
5. 强化保密意识：加强医务人员的保密意识教育，确保患者隐私得到保护。
病历质量缺陷的处理流程：1. 缺陷识别：通过日常监控和审核，识别病历中的缺陷。
2. 缺陷记录：将识别出的缺陷详细记录，并分类归档。
3. 缺陷分析：分析缺陷产生的原因，制定改进措施。
4. 缺陷整改：根据分析结果，对病历进行修正和完善。
5. 整改反馈：将整改结果反馈给相关医务人员，并进行后续跟踪。
病历质量缺陷的法律责任：1. 医疗事故责任：因病历缺陷导致的医疗事故，相关责任人需承担相应的法律责任。
2. 信息泄露责任：因病历保密不当导致的信息泄露，需依法追究责任。
病历质量的持续改进：1. 建立长效机制：持续关注病历质量，建立长效的改进机制。
2. 鼓励创新：鼓励医务人员在病历记录中采用创新方法，提高病历质量。
3. 患者参与：鼓励患者参与病历记录的审核，提高病历的准确性和患者满意度。
通过以上规范的实施，可以有效提高病历的质量，保障医疗安全，维护患者权益。
病历书写常见缺陷
【四.对策】 （1）加强培训，增强意识： 要增强法律意识，重视 病历质量;加强培训，学习掌握基本规范。 （2）加强监控，增强反馈: 监控是因，反馈是果， 相辅相成，互为一体，不可分割。离开监控就无从谈反 馈，不重视反馈就会使监控失灵。所以质控部门（包括 科室主任和科室质控人员）必须要把关口前移，要加强 对运行病历的环节控制，才能及时的发现病历所存在的 缺陷，并把缺陷及时弥补.纠正在病历形成过程中。同时 质控部门应把督查所发现之问题及时向科室反馈，并督 促其及时整改。 （3）强化奖惩机制： 病历内涵质量的好坏应与绩效 挂钩。优秀病历应予以表扬奖励;缺陷病历，严重者将给 予处罚。让大家都能从缺陷病历的不足之处中吸取教 训，引以为戒。
其它变化缺乏了解和分析，使得病程记录内 涵过于简单；有的反复复制粘贴使得数次病 程记录内容几乎雷同，有的仅结尾略作修改， 形同流水帐；更有甚者，记录内容中除生命体 征数值不同外，其它内容却一字不差，致使记 录内容不能反映出病人的病情变化与整个诊治 过程，导致病历失去临床、教学和科研的实用 价值。
举例：患者 xxx.女.69岁，因“反复肝功能不正常
病历书写常见缺陷
病历记录是临床工作中的一个重要组成 部分。病历不仅是患者病情发展、转归的记 录，更是记录了在诊疗过程中医务人员的言行 记录，而且更是体现了医院的医疗质量和管理 水平。病历不但为医疗、科研、教学提供信息 资料，同时在处理医疗纠纷时的原始证据作用 及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因 此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医 疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历的 质量将面对的是来自广大患者和社会的挑剔以及法 律的约束。
【三.缺陷原因分析】 （1）书写者责任心不强： 临床实践中，病历多由 进修、轮转及住院一线医师书写。由于病员多、工作 忙，加上电子病历复制粘贴方便，故病历书写医生仅 满足于完成任务和依赖上级医师会给于审核修改，从 而没有很好按执业医师之标准严格要求自已，所以对 病历书写内涵质量的提高缺乏务实的责任心。 （2）上级医师带教乏力： 多数上级医师均忙于业 务及其它事务，对医疗文书的内涵质量有所放松，重 视不够，平时只注意一些重要的记录，而忽视了对日 常病程记录内容的审核与修改，且不能及时对下级医 师进行具体指导，从而更使病历内涵质量不高。 （3）书写者文化素养欠缺： 一些病历书写医生或 多或少存在医学“三基”知识理论较簿弱，且行医时 间短，医疗实践少，加上自身文化修养不高，从而导 致病历质量低下。
病案书写中常见错误缺陷分析
病案书写中常见错误缺陷分析病案书写常常出现一些错误、缺陷，而大多数错误和缺陷是可以避免的，至少可以少发生,但事实上却不是这样。
病案书写中常见错误/缺陷/不足的分类：1、非技术性：责任心、职业品德；2、技术性：专业知识/病案知识/病案/医院管理知识不全，如第一诊断选择原则的适用性。
病案书写中常见错误/缺陷/不足的分布：整体病案中的各部分都存在病案书写中常见错误/缺陷/不足具体表现：1、错写、错填；2、漏写、漏填；3、不写、不填（空白）；4、书写不完整；5、书写字迹草不易辨认；6、违章替他人签字；7、表达不完整； 8、逻辑关系不准确；9、描述不规范； 10、非医学术语；11、法律、法规的应用； 12、行业标准的表达。
病案书写中常见错误/缺陷/不足原因：医疗机构的各级领导——院长、处长、主任没有认识到应依法依规地管理病历质量，重视常见缺陷和反复出现的问题。
病历的书写者——各级医师，没有认识到应依法依规地完成病历书写工作，应避免出现违法违规的质量问题。
这是最主要的原因。
对策：1、各级领导重视，要知道有关病案管理的法律法规、行业标准。
2、各级医师重视，要知道有关病案管理的法律法规、行业标准。
3、医院制定出切实可行、有效地管理制度，加大奖惩力度。
加强“运行病历”的环节质量管理，改变和完善“终末病案”质量管理的方法和方式，公示病历书写质量的最佳和最差医师。
4、充分利用计算机及网络技术辅助病历书写及质量管理。
应用先进的病历书写技术，屏弃落后的病历书写观念。
病历的格式内容既可以满足临床医疗、科研、教学、医院管理、经营管理、预防的需求，又可以为真正的电子病案作一些基础准备工作。
病案书写中常见错误/缺陷/不足举例：1、住院病案首页住院病案首页的信息是经医务人员从整份病案中提取的核心医疗信息，相当于病案内容的摘要，是医学统计、病案管理、疾病和手术/操作分类必定采用的文件。
住院病案首页依信息项不同，可以分为：⑴、自然信息项；⑵、医疗信息项；⑶、其他信息项。
门诊病历的常见缺陷及对策
门诊病历的常见缺陷及对策门诊病历是医生和患者沟通的重要工具，它记录了患者的病情、诊断和治疗过程。
然而，由于医生和护士的疏忽或其他原因，门诊病历常常存在一些常见的缺陷。
本文将探讨这些缺陷，并提出相应的对策。
一、缺乏完整的病史门诊病历通常只包含患者当前就诊的病情，而忽略了患者的病史。
这样一来，医生在制定诊断和治疗计划时就可能缺乏全面的信息。
因此，对于复杂的病例或慢性病患者，门诊病历应包括详细的病史，包括既往病史、家族病史和生活习惯等。
二、诊断和治疗过程记录不清门诊病历中的诊断和治疗过程记录通常比较简略，缺乏具体的细节。
这样一来，其他医生在后续的治疗中就难以了解患者的具体情况，可能导致重复检查和治疗。
因此，医生在记录诊断和治疗过程时应尽可能详细，包括所用药物、剂量和疗效等。
三、医生的书写不规范由于医生工作繁忙，有时候会匆忙地填写门诊病历，导致书写不规范、模糊不清。
这样一来，其他医生和护士在阅读病历时就难以理解。
因此，医生在填写病历时应注意书写规范，字迹清晰，避免使用潦草的字体。
四、缺乏病情的客观描述有些门诊病历中，医生只简单地记录了患者的主观症状，而缺乏对病情的客观描述。
这样一来，其他医生很难判断患者的病情，从而影响了诊断和治疗的准确性。
因此，医生在记录病情时应尽量客观描述，包括体征、实验室检查结果等。
五、门诊病历缺乏随访记录门诊病历通常只记录患者当前就诊的情况，而忽略了随访的重要性。
随访记录能够帮助医生了解患者的疗效和病情变化，从而及时调整治疗方案。
因此，医生在填写门诊病历时应包括随访记录，包括随访日期、随访结果和下一步治疗计划等。
针对上述常见的门诊病历缺陷，我们可以采取以下对策：一、完善病史采集机制医院可以建立完善的病史采集机制，包括病史采集表格和专门的病史采集人员。
病史采集表格应包括详细的病史内容，并由专门的病史采集人员进行填写，确保病史的完整性和准确性。
二、规范诊断和治疗记录医生在记录诊断和治疗过程时应尽量详细，包括所用药物、剂量和疗效等。
门诊病历缺陷总结分析【最新版】
门诊病历缺陷总结分析
急诊科作为医院的窗口，又是急危重病人入院抢救的第一线，急诊质量是反映一所医院的管理水平和医疗技术的重要标志，急诊、门诊病历直接能反映出急诊科应急能力和急救技术水平的高低，检查急诊、门诊病历，找出病历存在的缺陷，总结经验，吸取教训，提出改进方法及措施，即可以帮助我科医生提高急救技术和提高急诊抢救成功率。
同时在急危重死亡病人的救治中极易发生医疗缺陷争议，当发生争议时，病历资料是医疗过程中的重要依据之一。
通过对我科门诊病历的抽查，存在的缺陷如下:
1、门诊病历中书写仍不规范，未及时书写门诊病历，病历过于简单，字迹潦草;
医务人员:工作量较大，其对医疗风险防范意识不强、对专业知识的缺乏、对本岗位职责履行不到位、医务人员的惰性。
2、患者:患者及家属的不配合，有病历本但未带来，或拒绝购买病历本。
3、科主任:工作量较大，忙于正常工作，疏于管理，未及时审核，质量监测不到位。
4、制度流程:与临床的脱节、大家对制度流程掌握不到位。
我们根据原因分析提出了整改措施:
1、加强人员对门诊病历书写规范的培训，对专业、学历和年龄差异，分别对他们进行培训教育，增强大家的工作责任心。
2、科主任应该重视急诊、门诊病历书写的质量，发挥急诊质控医生的作用，定期抽查，吸取教训，提出改进方法及措施，从而提高急诊医生的急救医疗水平。
3、加强对医护人员的全面培训，尤其是要强化临床“三基”训练。
4、建立、健全各种急诊规章制度，制定抢救预案，规范抢救行为，以确保生命绿色通道的畅通。
门诊病历的常见缺陷及对策
门诊病历的常见缺陷及对策
门诊病历的常见缺陷及对策包括以下几个方面：
1. 填写不全或不规范。
由于医生的忙碌、繁忙，有时候可能匆忙
填写病历，导致存在很多问题。
对策：科学合理地组织工作，减少医
生的工作负担，加强培训和指导，提高医生填写病历的规范性和准确性。
2. 病历信息不清晰、重复或矛盾。
由于病历是由多个医生填写的，不同医生填写可能会存在不同的描述，可能会重复或者矛盾。
对策：
加强医疗协同，建立信息共享机制，要求医生填写信息明确、准确、
一致，避免信息的冗余或矛盾。
3. 病历记录不及时、不完整或错漏。
由于医院管理的失误或医生
的疏忽，导致病历记录的内容不完整或错误。
对策：及时地进行纠错
处理，对缺漏的内容进行补充和修正，并加强管理，提高医院质量。
4. 个人隐私泄露。
由于病历是个人隐私的重要信息，需要保护个
人隐私。
但由于病历被多个医疗人员或者其他人员浏览，可能会导致
个人隐私泄露。
对策：建立隐私保护措施，授权医务人员的权限，禁
止非授权人员的查看，保障患者个人隐私的安全。
总之，门诊病历的规范化和合理化，需要医院加强管理，提高医
生的培训和指导，建立科学的管理机制，以保证医疗的安全和效率。
病历书写规范及常见缺陷
诊 断 脑内复发性脓肿
无症状
无症状
病历书写基本要求、 病历书写基本要求、内容及常见问题
现 病 史
围绕主诉记录 患者 本次疾病的 本次疾病的 发生、演变、 发生、演变、 诊疗等 方面的详细情 况， 应当按时间顺 序 发病情况 主要症状特点及 其他发展情况 伴随症状 发病后诊疗经过及 结果 睡眠饮食 与鉴别诊断有关的 阳性或阴性资料
常见
常 见 缺 陷
例 一
“
现 病 史 不
详
例 二
“
”
常见
常 见 缺 陷
现 病 史 不
例
一
“
详
二
例
病历书写基本要求、 病历书写基本要求、内容及常见问题
既 往 病 史
指患者过去的健康和疾病情况， 指患者过去的健康和疾病情况， 包括既往的一般健康情况、疾病史、 包括既往的一般健康情况、疾病史、 传染病史、预防接种史、 传染病史、预防接种史、手术外伤 输血史、 史、输血史、药物过敏史
B、首次病志
是指患者入院后书写的第一次病程记录，要求在患者 是指患者入院后书写的第一次病程记录， 入院后8小时内完成，湖南省规定在2小时内完成。 入院后8小时内完成，湖南省规定在2小时内完成。 内容包括：病例特点、诊断依据、鉴别诊断、 内容包括：病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计 划。
病历书写基本要求、 病历书写基本要求、内容及常见问题
例 题 分 析
现 病 史
例 一 下腹绞痛5 下腹绞痛5 天，伴发热 3小时
去年下半年开始腹 痛，无发热
例 二 ， 下 无 ，
病历书写基本要求、 病历书写基本要求、内容及常见问题
例 题 分 析
例 一 例 二 例 三 因被人杀伤胸背部 4小时入院 因被电击伤全身多处， 因被电击伤全身多处， 行开颅去骨瓣减压术后 左小腿车祸致伤后 6.5小时住院 6.5小时住院 一个月， 一个月， 原发昏迷 3小时而入院， 小时而入院，
病历书写常见问题及改进措施总
XXX医院病历书写常见缺陷及原因分析结合2014年医师节病历评比及质管科平时病历检查，现将病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。
一、病历书写基本要求方面：1、个别医师签字难辨，医学术语使用不当。
2、病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签，手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。
3、查运行病历时发现个别科室病历书写不及时。
（如：新入院病人上级医师首次查房记录未在患者入院48小时内完成等）4、语句表述顺序颠倒，比如说：描述胃脘部症状，中间突然又插入了呼吸症状，紧接着又回到了胃脘部。
5、病历顺序整理不合乎规定。
二、首页：1、项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。
2、联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。
3、门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。
4、病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。
5、手术名称、手术方式不填写。
6、疾病编码填写错误。
如：用汉语拼音填写。
三、首程：1、个别科室首次病程记录体格检查太过简单，仅书写四项生命体征，心肺腹未见异常就结束了。
2、专科检查与体格检查有时相互矛盾，首次记录与大病历记录相矛盾。
3、诊断依据不够充分，个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断，个别病例仅凭症状就做出诊断，而没有深入追究诊断的硬指标。
4、鉴别诊断不与相类似的疾病做鉴别。
个别鉴别诊断内容不确切，依据不充分，有的无鉴别诊断或写“诊断明确，无需鉴别”。
5、诊疗计划不全面，达不到诊疗规范要求，主要的诊疗措施未陈述。
四、入院记录：1、主诉不规范：冗长不精练；与最主要诊断衔接不够紧密；发病的时限使用“多年、数天”等这样的模糊字眼。
2、有些病历书写病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
病历质量评定标准十八项重度缺陷
病历质量评定标准之十八项重度缺陷（1）字迹潦草难以辨认、不能通读；有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名。
（2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。
（3）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历。
（4）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录。
（5)诊断不确切，依据不充分。
（6）主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签。
（7）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签。
（8）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录,缺记录者签名及主持者审签。
（9)应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录;记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求,仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持者审签。
（10）缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误。
（11)缺手术安全核查记录.（12)植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中或条形码粘贴不全.(13）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗。
（14）死亡病例无以科室为单位的死亡病例讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录,仅有床位医师和主持者总结发言记录,缺记录者签名及主持者审签.（15）缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签名. （16）缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者（被委托人）签名。
（17）非患者本人签字的知情同意书，缺患者本人授权委托书、缺患者及被委托人的有效身份证明复印件。
（18）缺出院（死亡）记录。
医院病例缺陷判定标准规范
医院病例缺陷判定标准规范一、病例书写缺陷（一）重度缺陷1.病案丢失或缺张少页，改写已出院患者的病例。
2.病史、体格检查和病程记录错误或有严重遗漏，影响到疾病的诊断、治疗、抢救。
3.未经询问病史查体、主观臆断编造者。
4.住院过程中，病情变化未能及时发现而影响患者治疗，造成后果者。
5.对上级医师指示医嘱未能执行或执行错误患者造成不良后果者。
6.未按规定及时完成病历。
7.死亡病例无病例讨论记录。
8.核查住院病例，查对辅助检查、处置等收费与实际不符增减30.00元以上者。
（二）中度缺陷9.对诊断及治疗有影响的一般症状、体征未于病历或描写有出入者。
10.病例书写字迹潦草难以辨认或一页中错字、漏阳性体征，延误患者的诊断治疗，但未造成患者明显伤害者。
11.未及时发现病情变化，或遗漏阳性体征，延误患者的诊断治疗，但未造成患者明显伤害者。
12.对上级医师查房、会诊、术前记录不及时，病情变化无分析者。
13.未按载规定记载病程记录，住院超过30天的患者没有阶断小结者。
14.丢失检查报告单。
15.核查住院病例，查对辅助检查、处置等收费与实际不符增减10.00—30.00者。
（三）轻度缺陷16.病例书写不规整，一页中错字、漏字、涂改超过3处，不使用医学术语超过1处。
17.病例首页等医疗文件，各级医师未盖章者。
18.病例各页排列顺序不符合要求者。
19.各种申请单填写项目不全，不正确者。
20.各项检查报告单粘贴不整齐者。
21.各项检查不及时。
22.上级医生查房不能指导病例诊断与治疗，对住院医师不能起到指导作用。
23.核查住院病例，查对辅助检查、处置等收费与实际不符增减10.00元以下者。
二、诊断缺陷（一）重度缺陷24.主要疾病诊断错误、诊断不清、延误诊断、延长疗程、影响转归。
25.非疑难患者7日内诊断不明者。
26.实施诊断发生严重副损伤者。
27.丢失活检组织标本或有诊断意义手术标本，影响诊断或增加患者痛苦者。
（二）中度缺陷28.主要疾病诊断不明确、依据不足，对治疗有一定影响但无严重后果者。
最新整理关于病历书写常见缺陷及整改措施.docx
最新整理关于病历书写常见缺陷及整改措施关于病历书写常见缺陷及整改措施各临床科室：近期质控办对医院病历书写情况进行了总结，现将20xx年一季度病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。
一、病历书写基本要求方面：1、个别医师签字难辨，医学术语使用不当。
2、病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签，手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。
3、查运行病历时发现个别科室病历书写不及时。
4、标点符号不点或者使用标点错误，该用顿号的用逗号，该用逗号的用句号。
5、语句表述顺序颠倒，比如说：描述胃脘部症状，中间突然又插入了呼吸症状，紧接着又回到了胃脘部。
病历顺序整理不合乎规定。
二、首页：1、项目有空白不填现象，如身份证、联系xxxx等。
2、联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。
3、门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。
4、病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。
5、手术名称、手术方式不填写。
三、出院记录；1、诊疗经过内容简单，如：“完善入院检查，明确诊断，予活血化瘀治疗”。
2、出院诊断有漏填现象。
3、出院医嘱内容太简单，未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项。
4、对需要复诊的病人不写随诊期限等。
对一些特殊病种没有明确复诊的精确时间。
四、入院记录：1、主诉不规范：冗长不精练；与最主要诊断衔接不够紧密；有明确主要症状的患者仍然用用病史作为主诉。
发病的时限使用“多年”这样的模糊字眼。
2、有些病历书写病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料3、既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全，或者前后矛盾，如个人史中描述常驻地：xxxx回族自治区。
4、体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单，个别科室的专科检查与主要诊断联系不紧密或者无联系。
病历缺陷与分析
填写错误。
报告单与医嘱不相符。
无标识。
黏贴不整齐。
十二、医嘱单
项目
基本要求
缺 陷
医嘱单
顶格书写、内容准确、清楚、 签名规范
空格多。
医师无签名∕签名不规范。
执行者无签名。
病历书写基本原则
客观、真实、准确、 及时、完整、规范。
措 施
3、严格落实病历三级质控管理，层层把关。每份病历出科前都必须有经治医师自查、质控员把关、科主任再次审核。不能只签字，不审查。科主任对病案的重视程度直接影响到科室的病案质量和医疗质量。发现问题及时整改，确保不合格病历不出科。质控部门要抓好环节质量。病案室进行终末质控。
措 施
4、临床科室对检查反馈的问题要给予重视，能修改的要及时修改，尽可能的杜绝缺陷病历上架。 5、落实奖罚制度。其目的是引起医务人员的高度重视，促使我院的病案质量不断提高，为我院的发展做出更大的贡献。
既往史：漏项、不打“ ”、记录缺陷。
个人史：记录缺陷。
无月经婚育史：女性病人无记录。
家族史：描述有缺陷。
病史确认盖章不规范、无签名。
项目
基本要求
缺 陷
入 院 记 录
由执业医师在患者入院24小时内完成。 书写形式（打印格式）符合要求。
谢谢大家！
1、患者本人 2、患者的监护人 3、委托代理人 4、近亲属或关系人 5、医疗机构负责人或被授权的负责人
项目
基本要求
缺 陷
医疗告知、 知情同意书
沟通率100%、满意率 >90%、知情同意率100%
缺知情同意书/内容有缺陷。
手术、麻醉、输血（血液制品）、特殊检查（治疗）、病危Leabharlann 重）均需患方签署意见并签名（符合规定）
病历书写常见缺陷及原因分析
病历书写常见缺陷及原因分析各临床科室：近期质控办对医院病历书写情况进行了总结，现将2013年一季度病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。
一、病历书写基本要求方面：1、个别医师签字难辨，医学术语使用不当。
2、病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签,手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。
3、查运行病历时发现个别科室病历书写不及时。
4、标点符号不点或者使用标点错误，该用顿号的用逗号，该用逗号的用句号。
5、语句表述顺序颠倒，比如说：描述胃脱部症状，中间突然又插入了呼吸症状，紧接着又回到了胃院部。
病历顺序整理不合乎规定。
二、首页：1、项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。
2、联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。
3、门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。
4、病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。
5、手术名称、手术方式不填写。
三、出院记录；1、诊疗经过内容简单，如：“完善入院检查，明确诊断，予活血化瘀治疗”。
2、出院诊断有漏填现象。
3、出院医嘱内容太简单，未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项。
4、对需要复诊的病人不写随诊期限等。
对一些特殊病种没有明确复诊的精确时间。
四、入院记录：1、主诉不规范：冗长不精练；与最主要诊断衔接不够紧密；有明确主要症状的患者仍然用用病史作为主诉。
发病的时限使用“多年”这样的模糊字眼。
2、有些病历书写病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料3、既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全，或者前后矛盾，如个人史中描述常驻地：宁夏回族自治区。
4、体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单，个别科室的专科检查与主要诊断联系不紧密或者无联系。
医院病历书写存在的问题及改进措施
病历书写存在的问题及改进措施ⅩⅩ年，我院对病历书写质量进行了全方位的质量控制和点评，同时，借助于电子病历的实施，病历书写质量有了较大的提高，尤其是以前最难以解决的突出问题—迟交病历、拖欠病历的现象得到了扭转，各科室的病历均基本能在规定的时间内完成归档，病历销号的现象基本未再出现。
全院的甲级病历率控制在90%以上，基本杜绝了丙级病历。
但是，作为病案管理职能部门，在掠过一丝欣喜之余，也不可忽略了仍然存在着很多有待持续改进的问题，现将其整理归纳如下：一、存在的问题：1、首页填写不完整，有缺项，（如医疗付款方式、医疗卡号、出院情况未在治愈或好转栏目中打勾），身份证号码写“不详”或根本未填，地址填写不全甚至填写为“五保户”，院感病例未填，药物过敏未填或填错。
2、入、出院记录，首次病程记录未严格按照《中医病历书写规范》的格式书写，且仍有个别医生不按时将入院记录、首次病志完成记录、打印、签名。
3、电子病历的模块调出后未仔细修改，造成出现内容与实际不符、甚至有张冠李戴的现象。
4、入院医患谈话记录空白或未及时谈话签字5、入院记录现病史中现在症太简单，甚至未体现主诉情况，女性无月经史或月经史太简单，无格式；婚肓史写适龄结婚，（必须写具体年龄）；体格检查未按标准顺序书写、有漏项（不能漏项，不能写生理反射存在，病理反射未引出，必须写具体，专科的必须写专科情况）。
6、首次病程记录病例特点的病史中无既往史，无药物食物过敏史，体格检查中无内科情况或无专科情况，病例分型未严格把握指征。
7、病程记录主治医师、副主任医师查房，中医辨证分析与治法治则无讲解记录，体查无生命体征，无内科体查或体查不详，中药方剂无剂数，三大常规、生化结果、心电图结果无记录，或异常结果无分析。
医嘱中所用药物未在病志记录，部分科室的医师的长期医嘱中中医治则、方药空缺，无实际内容。
8、化验单粘贴不规范：未用专用的粘贴单，粘贴单未签名，异常结果未用红线标注，结果未记录或未分析。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
(1)病历阅读人：实施医疗活动医务人员、医疗质量监控人员。 (2)医院工作人员传送病历：会诊、转科、特殊检查等。 (3)护士站的病历防盗：尤其是午、夜班。
2、内容矛盾：
(1) 手术史、药物过敏、 (2) 手术记录与术后首程描述不一致 (3)手术名称：麻醉单、手术记录、术后首程、首页 (4) 请假：体温单、护理记录与病程记录
◆
医师签名： (1) 同一名字多种笔迹：摹仿他人签名；委托他人签名。 (2) 签名不能认辨认。
◆
涂改：描改、刀刮、胶粘、涂改液等掩盖原来的字迹。
(1)病历关键的地方记录不清或不全或没有记录
(2)记录内容简单：上级医师查房记录、病程记录、术 前讨论、抢救记录等。
(3) 医嘱：支
◆错字、别字、漏字、笔误、字迹潦草无法辨认，关键
字错误（左右、良恶、瘤癌）
◆不规范缩写：老白、风心二狭、红眼等。
（五）、知情同意方面
◆尊重患者知情同意隐私权方面
认识错位: 患方：不能正确理解；推卸责任
病历书写中常见缺陷
一、法制观念不强
◆
相关法规制度对病历书写都有具体、明确、严格的要求， 医务人员必须认真执行，提高对病历书写重要性的认识， 在病历书写时注入法律意识，要有自我保护意识，规范、 合法地书写病历。每一份病历都可能是一份法律证据。
◆
病历书写是临床工作的重要组成部分，和手术治疗病人
同等重要（个别医师只做不写，未写就视为未做）。
◆造假：满足患者不合理要求（如修改既往史、主诉时间、假证明） 失真：既往史、婚育史、查体（昏迷、心率……) ◆记录矛盾： 1、时间-行为矛盾： 住院病历首页 体温单 (1) 入院时间 入院记录：入院时间、记录时间 首次病程记录 医嘱 (2) 抢救记录：误写为抢救开始时间 (3) 上、下午不分：am、 pm
时间、诊断、药物名称剂量、 数字（化验结果、肿块大小等） 修改：无签名、无修改日期。
◆
（二）及时性问题
◆超时记录，尤其是上级医师修改病历。如
入院记录、手术记录、病程记录、
◆ 医疗行为不及时：会诊 ◆ 只做不写
（封存病历、住院期间复印及查阅病历）
（三）准确性、规范性问题
◆格式不规范：留空白；不按中文格式书写。 ◆内容不规范：
医方: 签后无责任；重告知轻选择
◆沟通艺术：全面、准确、通俗告知 ◆
及时告知：择期手术者进手术时告知
◆有效知情同意书：无委托；签名不是代理人；
签名顺序不符合法律要求
◆谈话告知医师与同意书上签名医师为同一人。 ◆未按规定签署书面知情同意书：
（四）完整性问题
◆丢失：
全部丢失： 部分丢失：辅助检查报告单、知情同意书、病程记录
二、医师资格及责任问题
1、无执业资格:实习医师、试用期医务人员
2、超范围执业：辅助检查报告单护士签发 3、手术记录无手术者签名；上级医师查房记录不是查房 的上级医 师签名；手术记录、特殊检查同意书医师不 是实施者。 4、各级医师的职责及应付的责任，层层把关不够
三、客观、真实、准确、及时、完整
（一）客观真实性问题：