早产儿出院后随访和护理管理

早产儿出院后随访和管理

近年来随着新生儿重症监护救治水平的提高，早产儿的存活率得到大幅度提升，但由于早产儿生时发育不成熟以及孕母亲围产期各种不良因素的影响，使早产儿出生后存在疾病问题、营养和喂养等问题影响其生存质量，尤其是神经系统后遗症成为儿童早期发展面临的突出问题。为了提高早产儿生命质量、减少或避免神经系统后遗症，国家卫生健委高度重视，于2017年印发了《早产儿保健工作规范》，根据该工作规范中国医师协会儿童健康专业委员会第一届儿童早期综合发展专业委员会多次研究讨论，提出了“早产儿出院后随访及管理建议”，旨在重视早产儿院内治疗的同时也要做好出院后同质化随访和管理，减少或避免后遗症发生。

一、基本概念

（一）早产儿是指出生胎龄＜37周的所有活产新生儿。

（二）早产儿按危险程度分类：

1.低危早产儿：即胎龄≥34周且出生体重≥2000g，无早期严重合并症、并发症及出生后早期体重增长良好的早产儿

2.高危早产儿：即胎龄＜34周或出生体重＜2000g，存在早期严重合并症或并发症、生后早期喂养困难及体重增长缓慢等任何一种情况异常的早产儿。

（三）早产儿校正年龄：早产儿体格生长的评价应根据

校正年龄，即以胎龄40周(预产期)为起点计算校正后的生理年龄，计算方法为：校正月龄=实际月龄一早产周数，早产周数=足月胎龄一出生胎龄。一般情况下，评价早产儿生长时应校正年龄至2岁，小于28周早产儿可校正至3岁。

（四）早产儿追赶生长：生理情况下，婴儿在既定轨道上生长，受遗传、营养和环境等多因素调控。在生长发育过程中，如果受到某些病理因素如营养不良或疾病等影响，会导致生长迟缓，偏离正常轨迹。一旦去除阻碍因素，则生长加快，并迅速接近或回到原来的生长轨道上，这种生长加速的过程称为追赶生长。影响早产儿追赶生长的因素包括胎龄、出生体重、疾病程度、住院期间的营养和出院前的生长状况等。一般认为充分发挥早产儿个体的生长潜力，各项体格发育指标都匀称增长，包括体重、身长和头围，适于胎龄早产儿达到校正月(年)龄的第25百分位P25～P50、小于胎龄早产儿>P10应视为追赶生长比较满意。早产儿追赶生长的最佳时期是生后第1年，尤其是前6个月。第1年是早产儿脑发育的关键期，追赶生长直接关系到早产儿神经系统发育。如出院后喂养得当、有充足均衡的营养摄人、无严重疾病因素影响，大多数适于胎龄的早产儿能在1-2年内追赶上同年龄的婴幼儿。

二、出院前指导

（一）掌握好出院指征：体重≥2000g、生命体征稳定、可以经口足量喂养、体重持续增长、室温下能维持正常体温、

疾病已愈或可进行家庭序贯治疗。

（二）做好出院指导：包括喂养、家庭护理、学会观察、营养素补充、随访计划等

1.喂养指导：早产儿出院前由新生儿科医生进行喂养和生长评估，给予出院后喂养的初步建议；

表1产儿营养风险程度的分类

图1产儿出院后喂养指导流程图

（1）乳类选择

①人乳：人乳对早产儿具有特殊的生物学作用。世界卫生组织等积极倡导在新生儿重症监护病房进行人乳喂养，首选亲生母亲母乳，其次为捐赠人乳，以降低早产相关疾病的发生率。出院后母乳仍为早产儿的首选喂养方式，并至少应持续母乳喂养至6月龄以上。

②强化人乳：因早产儿摄人量的限制和人乳中蛋白质和

主要营养素含量随泌乳时间延长而逐渐减少，使早产儿难以达到理想的生长状态，特别是极(超)低出生体重儿。对于胎龄<34周、出生体重<2000g的早产儿，采用人乳强化剂(human milk fortifier，HMF)加人早产母乳或捐赠人乳可增加人乳中蛋白质、能量、矿物质和维生素含量，确保其营养需求。

③早产儿配方：适用于胎龄<34周、出生体重<2000g的早产儿在住院期间应用。与普通婴

儿配方相比，此种早产儿配方(premature formulas，PF)增加了能量密度及蛋白质等多种营养素，以满足早产儿在出生后早期生长代谢的需求。

④早产儿过渡配方：对于胎龄>34周的早产儿或出院后早产儿，如长期采用PF可导致过多的能量、蛋白质及其他营养素的摄入，增加代谢负荷。故目前有介于PF与普通婴儿配方之间的过渡配方，即早产儿过渡配方(premature transition formulas，PTF)，或早产儿出院后配方(postdischarge formulas，PDF)，以满足早产儿继续追赶生长的营养需要。

⑤婴儿配方：以牛乳等为基础的配方可满足一般婴儿生长发育需要，用于无法进行人乳喂养的婴儿。

⑥其他特殊医学用途配方：如去乳糖配方、水解蛋白配方、氨基酸配方等，特殊情况时应在医生指导下应用。

（2）个体化喂养方案

①根据出院时营养风险程度评估选择喂养方案（表2)：

喂养方案的选择既要考虑到早产儿营养风险程度的分类，又要根据随访中监测的早产儿生长速率和水平、摄入奶量等综合因素进行调整，使早产儿达到理想适宜的生长状态。

②强化营养的时间和乳类转换：强化营养是指出院后采用强化人乳、早产儿配方或早产儿过渡配方喂养的方法，主要对象是中危、高危的早产儿，强化营养的时间有个体差异。一般来说，中危、生长速率满意的早产儿需强化喂养至校正月龄3个月左右；而高危、并发症较多和有宫内外生长迟缓的早产JIAI]需强化的时间较长，可至校正月龄6个月左右，个别早产儿可至1岁。但需要注意的是，即使营养风险程度相同的早产儿其强化营养的时间也存在个体差异，要根据体格生长各项指标在校正同月龄的百分位数决定是否继续或停止强化营养，最好达到P25-P50，小于胎龄儿>P10，再参考个体增长速率的情况，注意避免体重／身长>P90。达到追赶目标，则可逐渐终止强化喂养。

③准备停止强化喂养时应逐渐降低配方的能量密度至280 kJ／100 ml，即转换为纯母乳或普通婴儿配方。转换期间需监测早产儿的生长情况和血生化指标，如生长速率和各项指标的百分位数出现下降及血生化异常等，可酌情恢复部分强化，直至生长速度恢复正常。

表2 早产儿个体化喂养方案