闭合性腹部损伤(大课幻灯)

1.对生命威胁最大损伤，呼吸困难，开放性气胸， 明显外出血优先处理。
2.实质脏器损伤较空腔脏器损伤更为紧急。未休 克者应防止休克，休克者积极抢救，力争收缩 压回升至90mmHg以上手术如在积极措施下抗休 克无效。提示腹内进行性大出血，应果断在抗 休克同时剖腹止血。
3.如空腔脏器穿孔合并感染性休克，处理同上，
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二. 病因：
1. 钝性暴力如碰撞冲击挤压，拳打脚踢，或间 接暴力如高空坠落，臀部着地。
2. 常见受损内脏为脾、肾、肝、胃、结肠。损 伤发生除与作用强度、速度、方向有关外，还 与内脏解剖特点和所处病理生理状况有关。 肝脾结构脆弱，血供丰富位置比较固定，容易 破裂，上腹受压十二指肠胰腺容易断裂，肠道 固定部分及充盈器官容易受损。
闭合性腹部损伤
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腹部创伤发生率0.5－2％，Andenson报
告死亡率为20－30％,Geohegan为40％， 近年有所下降仍为1－10％。
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一. 分类
1. 开放性：多因诊断明确能得到及 时治疗。
2. 闭合性：容易延误诊断治疗，平 时腹部外伤70－80％为 闭合伤，在临床更为重 要。
占28－69.5％； 4. 腹部外损伤累及腹内脏器。
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如合并其他部位损伤，多严重复杂，
给诊断带来困难，常可导致漏诊、误 诊，死亡率高。在治疗中应注意避免 ，所以应全身了解病情，详细临床检 查结合必要辅助检查，作出诊断，一 时仍不能明确，进行短期严密观察， 对可疑病人在慎重考虑下剖腹探查。
处理污染重的损伤，后处理污染轻损伤。
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七、脾破裂一经诊断原则上需紧 急处理。
1.手术方式：脾破裂捆扎、脾动脉结扎、粘合止 血、物理凝固止血、脾切除（部分脾移植）脾 修补、脾部分切除。
2.近年来报道在全身情况稳定，单纯脾损伤，出 血量少的病人，可在严密观察下行保守治疗， 应遵循保命第一，保脾其次的原则。
3.儿童脾切除可发生OPSI。 4.须警惕迟发性脾破裂。
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八.肝破裂手术治疗要求
确切止血，消除胆漏，通畅引流。 应切除失活肝组织，结扎血管、胆管， 缝合裂口，消灭死腔。
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3. 空腔脏器破裂
主要表现为腹膜炎，除胃肠道症状及
稍后出现全身感染表现外，最突出的
为腹膜刺激征，程度依器官内容物不
同而异。
上消化道破裂出现腹膜炎早，
下消化道破裂，开始症状轻，随腹膜
炎进展，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，
腹胀，有时有气腹征，严重时可发生
感染性休克。
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4. 如果两类脏器同时破裂，则出血性 表现与腹膜炎表现可以同时存在。
腹腔穿刺术：
病人侧卧5分钟，局麻下取卧侧表氏 点（左）或脐平线与腋前线交界点 穿刺，穿破腹膜落空感后，进行抽 吸，如抽不到可改变针头方向或体 位，抽取液应观察性状；还可作涂 片及化验检查，如抽出血液迅速凝 固，多系误穿血管所改，抽吸不到 液体并不完全排除内脏损伤。
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诊断性腹腔灌洗术：
1.受损伤脏器应选用就近切口。探查性采 用右侧经腹直肌切口，进腹后先估计哪 类脏器损伤。气体溢出提示胃肠道破裂， 血块聚集处为受损部位，大网膜移行纤 维素集中部位为空腔脏器破裂所在。
2.探查次序：先肝脾及膈肌，以后胃，小 肠，大肠以及系膜，然后盆腔器官，最 后胃后壁，胰腺，十二指肠。
3.先处理出血性，后处理穿破性损伤。先
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三. 临床表现
1. 单纯腹壁损伤一般较轻，局部压痛 肿胀淤斑，无消化道症状及生命征 改变，症状常逐渐减轻，如加剧应 考虑合并内脏损伤。
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2.实质脏器破裂病人主要表现内出血：
A、循环系统改变：面色苍白，脉率 增快，脉搏细弱，血压不稳及休克；
B、腹部体征：腹胀和移动性浊音。胆 管断裂及胰管断裂，因胆汁或胰液 刺激腹膜可产生明显腹痛和腹膜刺 激征。
于腹中线上取穿刺点，腹腔内置入 塑料管，缓慢滴入500me-1000me无 菌生理盐水，借虹吸作用回收灌洗 液，肉眼或镜下检查，必要时涂片 培养。
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1、含有肉眼可见血液胆汁胃内容物， 尿液；
2、镜下RBC>100×109/L或WBC>0.5X109/L， 但近年研究表明按前者标准有10%以上病 例其实并不需手术。如肝脾浅表裂伤， 出血已停止。
同时抗感染处理。
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诊断不明确，但有以下情况，剖 腹探查应属必要。
1、腹痛进行性加重，腹膜炎范围扩大； 2、肠鸣音↓，腹胀； 3、全身情况恶化，P↑T↑WBC↑； 4、气腹；
5、RBC↓Hb↓；
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6、BP↓；
7、腹穿阳性； 8、胃肠出血；
9、抗休克无效。
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六、
3、淀粉酶>100苏低单位；
4、灌洗液发现细菌；
符合以上任何一项，即属阳性发现。
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辅助检查
1.X线动脉造影； 2.CT：假阴性率7-14%应有选择应用。 3.B超：误诊率仅为1%，敏感度88%，
特异度97%。
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五、治疗
遵循急救ABC原则airway breathing circulation 。
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诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术
1. 适应症：伤后昏迷不能明确内脏伤否， 症状体征与化验不符，休克难以腹外损 伤解释；经各方检查不能确诊。
2. 禁忌症，严重腹胀，肠麻痹及广泛粘连。 3. 注意点：穿刺前排尿，避免在血肿搏动
处，孕妇远离子宫注意肝脾肿大。诊断 率可达90%以上。
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B. 确定脏器损伤
1. 恶心、呕吐、便血、气腹，多为胃 肠道，结合暴力部位，腹膜炎部位、 程度，确定胃、小肠、大肠；
2. 血尿、排尿困难、外阴牵涉痛提示 泌尿系；
3. 膈肌刺激征以肝脾破裂多见； 4. 下位肋骨骨折可能有肝脾破裂。
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C. 多发伤
1. 腹内某一脏器多处破裂； 2. 腹内一个脏器以上损伤； 3. 除腹部损伤外，尚有腹部以外损伤，
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四. 诊断
病史、体征。 危重者诊断与抢救同时进行。
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A. 确定腹部损伤
1. 早期出现休克； 2. 持续性甚至进行性腹痛伴恶心、呕吐； 3. 明显腹膜炎体征； 4. 有气腹者； 5. 腹部移动性浊音； 6. 便血、呕血、尿血； 7. 肛检有压痛、波动感，指套染血。
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