心脏病病人行非心脏手术的麻醉处理——病例讨论总结小结
心脏病人非心脏手术麻醉处理
非心脏手术麻醉是心脏病人面临的挑战之一。本演示将介绍非心脏手术麻醉 处理的现状、挑战与策略，以及风险评估与管理等关键要素。
非心脏手术麻醉处理的现状
了解当前的非心脏手术麻醉处理方法和技术，以便更好地理解该领域的发展 方向和潜在优化机会。
心脏病人非心脏手术麻醉的挑战
探讨心脏病人进行非心脏手术时所面临的挑战，如心脏功能不稳定、药物相互作用等，以及如何应对这些挑战。
讨论风险评估在心脏病人非心脏手术麻醉中的重要性，包括对心脏功能的评 估、术前准备和围手术期的风险管理。
成功案例分析
通过分析成对患者康复和手术结果的影响。
结论和建议
总结心脏病人非心脏手术麻醉处理的重点观点，并提供实用的建议，以帮助 医疗专业人员提供更安全和有效的麻醉服务。
非心脏手术麻醉的技术选择
介绍可供选择的非心脏手术麻醉技术，包括局部麻醉、神经阻滞、全身麻醉 等，在不同情况下的应用及其优缺点。
改善心脏病人非心脏手术麻醉的策略
探索改善心脏病人非心脏手术麻醉的策略，例如个体化麻醉管理、严密的监测和质量控制等，以提高手术成功 率和患者满意度。
心脏病人非心脏手术麻醉的风 险评估与管理
【病例讨论总结】成年先天性心脏病非心脏手术的麻醉
成年先天性心脏病非心脏手术的麻醉
一、成人先心的麻醉要点
1.因CHD可成功外科治疗，同时出现和CHD患儿同样多、甚至更多的ACHD
2.可能需要心脏外科手术干预首次修复，早期缓解术后的再修复，因人工材料无法生长而再次手术，或
将次优手术转变为更现代化的手术
3.有多种类型的疾病损伤可能因为需要非心脏手术而被非心脏专科的麻醉医生遇上
4.如有可能，患者中度至复杂程度ACHD非心脏手术应在成人心脏外科中心完成，并由对ACHD有丰
富经验的麻醉医生指导
5.麻醉医生对成人先心病患者的术前访视极为重要
6.麻醉前需仔细阅读患者的心脏相关检查与评估
7.画出解剖和血流路径图来帮助简化病变，常是简单且有启发性的方法
二、先心患者可能合并的系统疾病
1.潜在心脏疾病
①肺动脉高压
②心衰
③心律失常
2.潜在呼吸系统合并症
①顺应性下降
②大的高压性肺动脉压迫气道
③小气道压力高
④脊柱侧弯
⑤咯血（伴有终末期艾森曼格综合征）
⑥反复的喉返神经损伤
⑦对缺氧的反应性差
⑧紫绀患者血气监测PaCO2偏低
3.潜在的血液系统合并症
①有症状的高粘滞血症
②出血倾向
③血管性血友病因子异常
④凝血酶原时间/部分凝血酶原时间延长
⑤血小板减少。
心脏病人非心脏手术麻醉处理
非心脏手术麻醉的风险与安全性
风险较低
相比心脏手术麻醉，非心脏手术麻醉的风险较 低，但仍需密切监测患者的状况。
关注潜在问题
非心脏手术麻醉可能引发心血管问题，需及时 发现和处理。
个体差异
每位患者的风险因素不同，需评估和控制患者 的独特风险。
安全性措施
遵循严格的安全措施和协议，以确保非心脏手 术麻醉的安全性。
3 恢复计划
根据患者的状况制定个性化的恢复计划，以 促进康复。
4 密切随访
术后需要定期随访，并与患者沟通以监测并 预防任何潜在的问题。
结论和建议
通过深入了解患者的心脏状况和选择合适的非心脏手术麻醉方式，我们可以 减轻患者的风险并确保安全度过术后恢复阶段。
有些心脏病人可能因心脏 麻痹或急性冠状动脉综合 征而不适合心脏手术麻醉。
一些患者宁愿接受非心脏 手术麻醉，因为它们通常 更轻微并且恢复时间较短。
处理非心脏手术麻醉的挑战
1 心脏监测
将心脏监测技术应用于非 心脏手术是一项挑战，因 为心脏的监测和处理远比 其他麻醉方式复杂。
2理需要精确 计算和定制，以确保在手 术过程中保持患者的安全。
心电图和心脏监测手段
心电图
通过心电图监测来评估患者的心 脏状况和麻醉效果。
心率监测
监测患者的心率变化是了解麻醉 效果和患者状况的重要手段。
血压监测
持续监测患者的血压有助于评估 麻醉效果和心脏状况。
术后的护理
1 心脏监测
术后需要继续监测患者的心脏状况，以确保 没有任何并发症出现。
2 疼痛管理
提供适当的疼痛管理以帮助患者舒缓术后不 适和疼痛。
心脏病人非心脏手术麻醉 处理
在非心脏手术中，心脏病人需要特殊的麻醉处理。本演示将探讨患者选择非 心脏手术麻醉的原因，挑战和常见方式，以及处理的风险与安全性。
心脏病人施行非心脏手术的麻醉 (2)
随着医学技术的不断进步，未来对于心脏病人施行非心脏手 术的麻醉将更加成熟和安全。需要进一步研究和探索更加有 效的麻醉方案和技术，以提高手术的成功率和患者的生存率 。
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定义
心脏病人是指患有各种心脏疾病 的病人，如冠心病、心肌病、心 律失常等。
分类
根据心脏疾病的类型和严重程度 ，心脏病人可分为稳定性心脏病 人和急性心脏病人。
心脏病人常见症状与体征
症状
心悸、气促、胸闷、胸痛、乏力、头 晕等。
体征
心界扩大、心律失常、心音异常、心 衰体征等。
心脏病人施行非心脏手术的风险评估
术前用药
根据患者的具体情况，可能需要使用某些术前用药，如镇静剂、抗焦虑药等。
麻醉前设备准备
监测设备
准备心电监测仪、血压监测仪、血氧饱和度监测仪等必要的监测设备。
急救设备
准备急救药品、呼吸机、除颤器等必要的急救设备。
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麻醉方法选择与实施
麻醉方法选择原则
安全性原则
优先选择对心脏功能影响 小、并发症发生率低的麻 醉方法。
适应性原则
根据患者的具体情况，如 年龄、病情、手术类型等， 选择适合的麻醉方法。
有效性原则
确保麻醉效果可靠，能够 满足手术需求，保障手术 顺利进行。
麻醉实施步骤
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麻醉前评估
对患者的心脏功能进行全面评 估，了解患者的病情和手术需
求。
麻醉诱导
根据麻醉方法选择合适的麻醉 诱导药物，使患者快速进入麻
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病史采集
了解患者的心脏病史、用 药情况、家族遗传病史等， 评估患者的麻醉风险。
体格检查
急性心梗患者急诊行非心脏手术围术期处理原则——【病例讨论总结】
急性心梗患者急诊行非心脏手术围术期处理一、手术紧急程度分型：1.Emergency（紧急手术）：如果不在6h内行手术则患者生命或肢体安全将受到威胁，通常情况下缺乏或仅有极少时间可行术前评估。
2.Urgent（紧迫手术）：如果不在6-24h内行手术则患者生命或肢体安全将受到威胁，通常情况下仅有时间行简单的术前评估。
3.Time-sensitive（限期手术）：患者病情允许手术延后1-6周，期间可完善术前检查或调整术前管理以改善手术预后。
4.Elective（择期手术）：患者病情允许手术延后1年以上。
二、心脏病患者行非心脏手术风险分级：1.Low risk(低危手术)：综合手术及患者自身危险因素，术后主要不良心脏事件(MACE)——包括死亡和心肌梗死——发生率＜1%。
2.Elevated risk(较高危手术)：MACE发生率＞1%，包括中危及高危手术。
*因针对intermediate risk(中危手术)和high risk(高危手术)的推荐方案类似，《2014心脏病患者非心脏手术围术期评估指南》中将二者合并为一类。
三、风险评估：非大血管手术的修正的心脏危险指数（RCRI）以下每个危险因素为1分：1.腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管手术2.缺血性心脏病3.心力衰竭史14.脑血管病史或TIA史5.需胰岛素治疗的糖尿病6.术前肌酐>2.0mg/dl根据危险评分确定心脏并发症发生率级别RCRI指数评分心脏并发症发生率Ⅰ级0分0.4%Ⅱ级1分0.9%Ⅲ级2分 6.6%IV级3分或3分以上11.0%*注意：该评分不适用于进行大血管手术的病人四、心肌梗死（MI）发作至手术间隔时间与预后的关系：1. 患者MI发作至接受手术间隔时间越长，术后再发MI的几率越低：0-30天=32.8%；31-60天=18.7%；6-90天=8.4%；91-180天=5.9%；2.患者MI发作至接受手术间隔时间越长，术后死亡的几率越低：0-30天=14.2%；31-60天=11.5%；6-90天=10.5%；91-180天=9.9%3.建议在未行冠状动脉手术干预的情况下，非心脏手术因推迟至MI后60天以上；4.近期心梗（MI至手术时间＜6个月）是患者行非心脏手术术后发生围术期脑卒中的独立危险因素。
心脏病人非心脏手术病例讨论
既往病史
DM 20余年，胰岛素治疗 CAD10年，97年急性下壁、前壁心梗，保守
治疗 高脂血症10年 HTN 2年，最高150/100mmHg 肝脓肿、胆囊炎2年
体检及实验室检查
入院查体：贫血貌，BP140/80mmHg ，HR88bpm ECG:Ⅲ导联可见q波 血常规：RBC 3.96Tpt/L; Hb81g/L, HCT27.1%,
血气分析
PH
2 PO2 Hb SaO2 Ca2+ Glu BE Lac
9:15
7.437
38.6 425 10.4 100 1.11 156 1.8 1.1
11:00
7.422
37.0 442 8.4 100 1.33 171 -0.2 1.1
手术结束 术晨于病房留置胃管及尿管
入室NIBP 175/90mmHg，HR 85bpm，SpO2 95%。
中度限制性和阻塞性通气功能障碍；
返病房
1:00 PM BP134/81mmHg, HR 63bpm, SpO2 98%, 未诉疼痛
4:00 PM BP140-150/80-90mmHg, HR75- 90 bpm, R 19-21/min，SpO2 95%, 清醒，疼痛可 耐受
4:45 PM 突然意识丧失，HR减慢至50bpm， BP 70/40mmHg，即CPR, 予多巴胺、肾上腺 素等，气管插管。4:50PM ECG提示：急性下 壁心梗。5:55抢救无效，死亡
➢ 右颈内静脉穿刺顺利，CVP 10mmHg（入晶、胶体各500ml） ➢ 诱导至术前，血压130/55mmHg，HR 55-75bpm
术中
➢ 术中血压基本波动于130-150/55-70mmHg ➢ 探查肿瘤时，血压下降至112/50mmHg，予苯肾及钙1g，
冠心病人非心脏手术的麻醉思考
支架植入后，因必须行外科手术不得不停DAPT中的P2Y12抑制剂， 则应继续阿司匹林治疗，并在术后尽快恢复P2Y12抑制剂。
先行冠脉血管重建还是先行非心脏手术
心脏患者的术前风险评估 -评估步骤 ①是否属于外科急诊手术； ②心脏情况是否处于不稳定状态（危险性）； ③临床危险因素； ④患者体能情况； ⑤外科手术危险性。
▪ 先行胃癌根治：术中心脑严重不良事件风险高，麻醉医生压力大。 --冠心患者的术前风险评估。
先行冠脉血管重建还是先行非心脏手术
冠脉支架患者的麻醉问题 ①PCI vs PTCA？ ▪ 经皮冠脉介入治疗（PCI）包括冠状动脉腔内成形术，单指冠脉狭
窄处的球囊扩张（PTCA）。但是有30-40%患者扩张后冠脉血管 回缩、塌陷，痉挛引起心梗、死亡，一般需同时植入支架。
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冠心病患者的麻醉原则
▪ 维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血。心肌的摄氧率较高， 平时即达60-65%，当心肌氧耗增加时，只有通过增加冠脉血流 的方式来提供，但冠心病患者的冠脉有狭窄，氧耗增加时，血流 供应难以相应增加，就会心肌缺血，因此，欲维持心肌氧的供需 平衡，必须尽可能地降低心肌氧耗。
冠心病患者的麻醉原则
▪ 原则1：避免增加心肌氧耗 ▪ 围术期心肌氧耗增加在于心率增快，血压升高，心率增快除增加
心肌氧耗外，还会降低心肌氧供。围术期控制心率在术前安静状 态下的水平——慢于70 bpm。动脉血压对心肌氧供、耗平衡起 双重作用。
冠心病患者的麻醉原则
▪ 血压升高增加氧耗，但同时也增加冠脉的灌注压力而增加心肌的 氧供——忽高也忽低。围术期血压的剧烈波动对心肌氧的供/耗平 衡很不利，围术期维持血压稳定非常重要。
心脏病人行非心脏手术的评估——病例讨论总结小结
心脏病人行非心脏手术的评估一、术前评估1、病史2、体格检查3、特殊的心血管检查二、心功能分级Ⅰ级：为体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等Ⅱ级：为日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适Ⅲ级：为体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息后尚感舒适Ⅳ级：为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合征，任何体力活动将会增加不适感三、心衰的定义心衰是因心脏各种结构或功能改变所致的心室充盈和（或）射血能力受损，从而引起的一种复杂临床综合征。
2005年AHA/ACC成人心衰指南心衰分期：按心衰发生的危险因素及心脏结构方面的先决条件；以及有无症状，将心衰的病程分为ABCD4期（stages），旨在补充而非完全取代传统NYHA分级，同时作为心衰治疗的重要基础。
四、术前综合评估1、心脏病的严重程度高危：a.不稳定冠脉综合征b.失代偿性充血性心力衰竭c．显著的心律失常d. 严重的瓣膜疾病中危：a.轻度心绞痛（CCSC 分级I或II级）b.心肌梗死> 30天（病史或病理性Q波）c.代偿性充血性心力衰竭或充血性心衰史d.糖尿病（特别是胰岛素依赖型糖尿病）e.肾功能不全低危：a．高龄b．心电图异常（LVH、LBBB和ST－T异常）c．非窦性心律（如房颤）d．体能储备差（MET < 4）e．脑血管意外史f．高血压未控制2、病人的体能储备3、外科手术的危险程度五、心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评估指南（ACC/AHA 2007）六、评估后的三种结局1、取消手术：建议首先进行PTCA或CABG手术2、推迟手术：进行必要的术前准备（内科治疗），降低手术风险3、可以手术七、心脏病病人麻醉和围手术期管理一般原则1、避免心脏前负荷增加过多，同时也要防止输血或（和）输液不足造成低循环动力2、保持血压平稳，避免显著的升高或下降3、加强监测，及时处理循环功能不全的先兆和各种并发症4、及时纠正电解质和酸碱平衡紊乱5、避免低氧血症和二氧化碳潴留，或PaCO2长时间低于30 mmHg6、尽可能缩短手术时间并减少手术创伤。
心脏病人非心脏手术的麻醉(精品资料)
麻醉技术的创新和发展
靶控输注技术
靶控输注技术能够实现麻醉药物 的精准控制，通过调整药物浓度 来控制麻醉深度，提高了麻醉效
果和安全性。
吸入麻醉技术
吸入麻醉技术通过吸入麻醉气体 来达到麻醉效果，具有起效快、 代谢快、可控性强等优点，尤其 适用于心脏病人的非心脏手术麻
醉。
区域阻滞麻醉技术
区域阻滞麻醉技术通过局部麻醉 来达到手术区域的神经阻滞效果， 对全身影响小，尤其适用于心脏
术后镇痛
合理使用镇痛药物，减轻病人术后疼 痛，防止因疼痛刺激导致的心脏负担 加重。
术后监测
继续监测病人的心率、血压等指标， 及时发现并处理可能的心脏并发症。
早期活动与饮食指导
鼓励病人术后早期活动，促进血液循 环；指导病人合理饮食，保持营养均 衡。
出院指导
告知病人出院后注意事项，如定期回 诊复查、保持良好的生活习惯等。
并发症风险
患者术后可能会出现各种 并发症，如苏醒延迟、呼 吸抑制等，需要加强术后 监测与护理。
应对策略和建议
术前评估
对患者进行全面的术前评估， 了解患者的病情和身体状况， 为制定合适的麻醉方案提供依
据。
合理选择麻醉药物
根据患者的具体情况，选择对 心血管和呼吸系统影响较小的 麻醉药物。
术中监测
密切监测患者的生命体征，及 时发现和处理异常情况，确保 手术安全。
04
心脏病人非心脏手术麻醉的最新研究
进展
新型麻醉药物的研发和应用
新型麻醉药物的研发
随着医学研究的深入，越来越多的新型麻醉药物被研发出来，这些药物在药效、 安全性、副作用等方面都有所改进，为心脏病人非心脏手术麻醉提供了更多选 择。
新型麻醉药物的应用
心脏病患者接受非心脏手术的麻醉管理
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临床问题
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术中管理
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术后转归
讨论
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心脏病患者接 受非心脏手术 的麻醉管理
副标题
前言
▪ 心血管事件是围术期猝死常见原因，合并心脏疾病的患者行非心 脏手术麻醉的风险往往高于此类患者行心脏手术麻醉的风险，维 护围术期血流动力学稳定，保障心肌氧供需平衡，是此类患者麻 醉管理的核心问题。充分的麻醉评估、完备的麻醉监测和准确的 麻醉靶控都至关重要。
探讨老年心脏病人非心脏手术的麻醉处理效果
探讨老年心脏病人非心脏手术的麻醉处理效果摘要：目的：探讨并研究老年人伴有心脏病患者非心脏手术的麻醉处理。
方法：此次研究的对象是选择2012年8～2013年7月期间我院收治的72例老年心脏病人。
将其非心脏手术麻醉处理的临床资料进行回顾性分析。
72例老年心脏病患者术前进行相应的降血压、降血糖和抗心律失常等治疗，手术麻醉处理方法正确。
结果：手术顺利完成，患者均恢复良好，无麻醉死亡。
结论：对于老年心脏病患者术前应全面了解身体情况，充分做好术前准备，及时治疗并发症，合理选择的麻醉方法，加强麻醉管理和维持心肌氧供需平衡，以降低手术麻醉风险。
关键词：老年病人；非心脏病手术；麻醉处理[Abstract] Objective：To investigate and study the anesthetic management of non cardiac surgery in elderly patients with heart disease. Methods：the object of this study was to select 72 elderly patients with heart disease admitted in our hospital during the period from 8 to 2012 July 2013. Retrospective analysis of the clinical dataof non cardiac surgery anesthesia. 72 cases of elderly patients with heart disease before surgery to reduce blood pressure，blood sugar and anti arrhythmia and other treatment，the correct operation anesthesia. Results：the operation was successfully completed，the patients recovered well，and no anesthesia died. Conclusion：for aged patients with heart disease before operation should be a comprehensive understanding of the body，do a good job of preoperative preparation，timely treatment of complications，to choose a reasonable method of anesthesia，strengthening the anesthetic management and maintenance of myocardial oxygen supply and demand balance，to reduce the operation risk of anesthesia.[Key words] elderly patients；non cardiac surgery；anesthesia随着社会的发展，人口老龄化现象严重。
心脏病患者非心脏手术麻醉处理体会
心脏病患者非心脏手术麻醉处理体会
吴年
【期刊名称】《中国临床保健杂志》
【年(卷),期】2002(005)002
【摘要】目的探讨在心脏病患者进行非心脏手术的麻醉处理中,选择硬膜外阻滞加全麻方法的合理性.方法18例美国麻醉学会麻醉术前评估(ASA)Ⅱ～Ⅲ级择期手术患者,入室先行硬膜外穿刺,待麻醉平面稳定,且无脊麻征象后做全麻.手术后用镇痛泵镇痛72 h.结果18例患者在麻醉过程中,血压较基础值均有不同程度的降低,ST段无明显改变,心律失常有好转,无心绞痛发作,术后均痊愈出院.结论硬膜外麻醉加全麻能有效抑制胸腹部手术引起的应激反应,是心脏病患者安全有效的麻醉方法.
【总页数】2页(P107-108)
【作者】吴年
【作者单位】232001,安徽淮南矿业集团第三矿工医院麻醉科
【正文语种】中文
【中图分类】R54
【相关文献】
1.老年心脏病人非心脏手术的麻醉处理体会 [J], 毕丽丽;武中泰;沙淑喜;沈建华
2.老年房颤患者行非心脏手术的麻醉处理体会 [J], 董敏;吴文春;曹雅军
3.举办全国心血管手术麻醉及心脏病患者非心脏手术麻醉学习班通知 [J],
4.深麻醉拔管在心脏病患者非心脏手术中的效果观察 [J], 徐忠扬;金涛;才力夫
5.比较舒芬太尼与瑞芬太尼用于心脏病患者非心脏手术全身麻醉的效果 [J], 徐忠扬;金涛;才力夫
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心脏病病人行非心脏手术的麻醉处理——【病例讨论总结】
心脏病病人行非心脏手术的麻醉处理一.心脏病病人非心脏手术术前评估1.心脏疾病危险分层1)高危a)不稳定性冠状动脉综合征b)失代偿性心衰c)严重的心律失常d)严重的瓣膜疾病●最危险的两个因素：不稳定冠状动脉综合征和充血性心衰●较公认的择期心脏手术禁忌证：心肌梗死不足一月且症状和检查证实存在持续性心肌缺血的危险因素、失代偿性心衰和重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄。
2)中危a)轻度心绞痛(加拿大分级I或II级)b)代偿期或心衰早期c)糖尿病(特别是胰岛素依赖性)d)肾功能不全3)低危a)高龄b)ECG异常(左室肥厚、左束支传导阻滞、ST-T改变)c)非窦性节律（如房颤）d)心功能状态差（如提一袋杂物不能上一层楼梯）e)脑卒中病史f)未控制的高血压病2.心功能分级：目前多采用NYHA分级1I级：患者有心脏病，但日常活动不受限。
一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛II级：心脏病患者的体力活动轻度受限。
休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛III级：体力活动明显受限。
休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起一般体力活动引起IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重3.心脏危险指数(Goldman)项目内容计分病史心肌梗死<6个月10年龄>70岁 5 体检第三心音、颈静脉怒张等心衰症状11主动脉狭窄 3 心电图非窦性节律，术前有房性早搏7持续室性早搏>5次/min 7 一般内科情况PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg，K+<3mmol/L，3BUN>18mmol/L，Cr>260mmol/L，SGOT升高，慢性肝病征及非心脏原因卧床腹内、胸外或主动脉外科3 手术急诊手术 41总计53 4.心功能分级与心脏危险因素计分对围术期心脏并发症及心脏原因死亡的关系心功能分级Goldman计分心因死亡（%）危及生命的并发症（%）I 0~5 0.2 0.7II 6~12 2.0 5.0III 13~25 2.0 11.0IV ≥2656.0 22.0参数计分高危手术（腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管手术） 1缺血性心脏病 1慢性心力衰竭史 1脑血管病史 1需胰岛素治疗的糖尿病 1手术前肌酐>2.0mg/dl 1总计 66.根据分级计分心脏并发症发生率1级0分0.4%(低危)2级1分0.9%（低危）3级2分 6.6%1。
冠心病病人非心脏手术麻醉
冠心病病人非心脏手术麻醉冠心病(coronary heart disease，CHD)患者行非心脏手术人数愈来愈多，手术种类愈来愈广，此类麻醉有时比心脏手术麻醉更难处理，围术期心脏事件的发生率增加。
因此麻醉医生应了解病人心脏病的严重程度及手术和麻醉对心血管系统的影响，在麻醉前做出全面评估，选择合适的麻醉方法，进行适当的麻醉管理。
一、冠心病病理生理心肌缺血是由于心肌氧供需失衡。
安静状态下心肌组织对冠脉血流的氧摄取率即接近最大值，当心肌氧耗加大时，主要靠增加冠脉血流来增加心肌供氧。
正常冠脉扩张时通过增加冠脉血流可使心肌供氧增加4～5倍。
如冠脉发生病变，无论是动力性冠脉痉挛还是解剖性冠脉狭窄，均会影响应激状态下的冠脉血流增加这一代偿机制。
氧供需失衡则出现心肌缺血。
影响心肌氧供需平衡的主要因素见表1。
表1围术期心脏事件主要包括术中和术后发生的心肌梗死、不稳定性心绞痛、充血性心衰和心律失常[1-2]。
其原因可能是冠状动脉硬化患者的冠脉循环的最大储备降低，当手术的创伤使心脏负荷加重时，冠脉循环不能相应提高血流量，则会产生相对的心肌缺血。
同时，围手术期间交感神经状态，使患者的心率加快；术中大出血、术中和术后的大量补液及术后感染等进一步加重心脏负荷，使心肌耗氧量增加，加重心肌缺血。
二、冠心病危险因素评估（一）临床评估虽然目前普遍采用的是Goldman计分法。
但对CHD患者重要的临床评估有：①急性充血性心力衰竭（CHF）：病人存在CHF常是围术期最危险的因素。
②心肌梗塞至手术的时间：既往认为近期心肌梗塞尤其是3～6个月内发生心肌梗塞其围术期的危险性很大，但近期资料认为应将急性心肌梗塞30天作为急性期，在6～8周之内行手术其危险性增加[3-4]。
③不稳定性心绞痛：不稳定性心绞痛者围术期心肌梗塞的发生率为28%，其心脏相关死亡率增加3～4倍。
对这些病人延期手术和进一步的内科治疗是有益的。
对慢性稳定性心绞痛，运动负荷试验是评价危险性的良好方法。
心脏病患者的非心脏手术麻醉管理
麻醉及手术过程
▪ 10:10：气管插管，患者心率56次/分，予以阿托品0.3 mg iv， 患者心率未见上升。
▪ 10:15：予以阿托品0.3 mg iv心率升至约70次/分。考虑患者存 在风湿性心脏病，二尖瓣重度关闭不全伴脱垂、狭窄，予以多巴 胺+多巴酚丁胺3~5 μg/（kg·min）泵注，术中予丙泊酚4~6 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.15~0.2 μg/（kg·min），七氟醚 1%~1.5%维持麻醉小剂量硝酸甘油0.1~0.2 μg/（kg·min）。
病例摘要
▪ 动态心电图： （1）异位心律。 （2）心房颤动。 （3）频发多源性室性早搏，部分成对出现，部分呈二联律、三联律。 （4）异常Q波。 （5）显著ST-T段改变。 （6）U波增大。
病例摘要
▪ 胸部CT：双肺散在多发炎症感染，左肺下叶少许纤维灶。纵膈明 显左移，心影明显增大。肺动脉及其分支增宽，中量心包积液。
小结
▪ 二尖瓣脱垂的特征是二尖瓣支持的结构异常，使脱垂的瓣膜在左 心室收缩期进入左心房。二尖瓣脱垂麻醉管理的重要原则是避免 继发心脏排空增加二尖瓣脱垂进入左心房的因素。围术期增加心 脏排空的因素包括：
（1）交感神经兴奋。 （2）全身血管阻力降低。 持围术期适当的血容量。应注意避免 使用快速、持续时间长的降低全身血管阻力药物，而其他绝大多 数静脉麻醉药可用于二尖瓣脱垂患者的麻醉诱导。不建议使用氯 胺酮和泮库溴铵，因其使心肌收缩力增强，心率增加。
术后管理
▪ 术后第1天： 停用镇静药后患者神志转清，肌力和自主呼吸恢复，予拔出气管
导管，患者无不适症状，疼痛评分4分。床边心电监护示心率70次/ 分，血氧饱和度99%，血压136/74 mmHg，患者存在术后贫血[血 红蛋白（Hb）78 g/L]和低蛋白血症[正常总蛋白（TP）60.55 g/L， 白蛋白（ALB）28.98 g/L]，予以补充蛋白。
11、心脏病人非心脏手术麻醉的体会——钱燕宁
是否可耐受手术或 麻醉？
评估的难点、重点何在？
• 目前ACC/AHA 2007年《心脏病人非心 脏手术术前评估指南》临床执行的难 点： -----步骤多、繁琐、患者多为亚急 诊、我国一般医院临床不易推广施行
ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery
怎么了？
• 患者意识不清楚，强刺激后有肢体动 作，不能应答，呼吸浅快，颜面暗 绀，胸腹呼吸运动不协调, 。 • 可能原因？心梗？心衰？中风？？为 什么？
如何处理？
• 托起下颌、面罩给氧呼气末CO2分压高达 60-70mmHg，通气不足？ • 人工托下颌扣面罩臂力有限难于持久，开 放气道的强刺激引起循环系统剧烈改变， 如何维持有效通气？
病例二（2）
• 二维超：室壁节段性运动障碍（前壁）； 心功能不全；中度二尖瓣关闭不全；轻度 主动脉瓣关闭不全；EF39.2% • 双源CT-右冠优势型：RCA狭窄85-90%； LM狭窄30%；LAD基本闭塞；LCX狭窄 70%；IB狭窄50%；OM狭窄70%。 印象及建议：冠心病（多支病变）；左心 室前壁及室间隔侧室壁瘤形成；心包积 液；主动脉粥样硬化 • 8月10号，拟行LC＋LCBDE＋T管引流术
后续过程
• 18:55置入喉罩通气，行机 械通气治疗，呼气末CO2 分压逐渐恢复到正常范 围，19:30停用丙泊酚， 19:45仅在瑞芬太尼作用 下，患者苏醒，对话时肢 体动作应答准确，手臂有 力，停用瑞芬太尼，拔出 喉罩，观察15分钟后，生 命体征平稳，送ICU监护 过夜。 • ICU 吸入50%氧，20:35分 血气：pH 7.27; pCO2 51mmHg,pO2 73 mmHg,BE -3.5 mmol/L, Hct 41% • ICU 吸入40%氧，22:10分 血气：pH 7.33; pCO2 45mmHg,pO2 70 mmHg,BE -2.2 mmol/L, Hct 40%
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心脏病病人行非心脏手术的麻醉处理
一.心脏病病人非心脏手术术前评估
1.心脏疾病危险分层
1)高危
a)不稳定性冠状动脉综合征
b)失代偿性心衰
c)严重的心律失常
d)严重的瓣膜疾病
●最危险的两个因素：不稳定冠状动脉综合征和充血性心衰
●较公认的择期心脏手术禁忌证：心肌梗死不足一月且症状和检查证实存在持续
性心肌缺血的危险因素、失代偿性心衰和重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄。
2)中危
a)轻度心绞痛(加拿大分级I或II级)
b)代偿期或心衰早期
c)糖尿病(特别是胰岛素依赖性)
d)肾功能不全
3)低危
a)高龄
b)ECG异常(左室肥厚、左束支传导阻滞、ST-T改变)
c)非窦性节律（如房颤）
d)心功能状态差（如提一袋杂物不能上一层楼梯）
e)脑卒中病史
f)未控制的高血压病
2.心功能分级：目前多采用NYHA分级
I级：患者有心脏病，但日常活动不受限。
一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛
II级：心脏病患者的体力活动轻度受限。
休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛
III级：体力活动明显受限。
休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起一般体力活动引起
IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重
5.
6.根据RCRI
二.术前检查
1.常规超声心动图
可了解心室壁运动情况、室壁厚度、有无室壁瘤，心肌收缩及收缩时共济失调，瓣膜功能、跨瓣压差以及左心室射血分数等
2.经食道超声多普勒
可动态连续监测上述指标，急躁发现心肌缺血、心功能不全，并可评估心脏手术的
效果，目前常用于心血管术中监测
三.术前综合评估
1.体能状态指患者的体力活动能力，用代谢当量水平(metabolic equivalent METs)表示
● 1 MET是指休息时的氧消耗，是基础单位
●>7METs：体能状态良好；4~7METs：体能状态中等；<4METs：体能状态差
2.
四.
1.洋地黄类药物
●主要用于充血性心力衰竭、快速心室率和房颤或房扑病人等，以改善心功能和
减慢心室率
●常用药物地高辛一般主张术前一天停药，术中、术后按需追加
2.利尿剂
1)主要用于心功能不全和高血压病人
2)会引起低钾，通常连续用药两周以上即使血钾在正常范围，体内总钾量下降30~50%，
术前应注意补钾，使血钾>3.5mmol/L；长时间利尿应与保钾利尿剂合用
3)利尿还引起血容量减少，术前应适当纠正
五.心脏病病人麻醉和围术期管理的一般原则
1.及时纠正电解质和酸碱平衡紊乱
2.避免心脏前负荷增加过多，同时也要防止输血和/或输液不足造成低循环动力
3.避免低氧血症和二氧化碳潴留，或PaCO2长时间低于30mmHg
4.保持血压平稳，避免剧烈波动
5.加强监测，及时处理循环功能不全的先兆和各种并发症
6.尽可能缩短手术时间并减少手术创伤
六.麻醉选择的原则
1.止痛完善
2.不明显影响心血管系统的代偿功能
3.对心肌收缩力无明显的抑制
4.维持循环稳定
5.不促使心律失常发生和增加心肌氧耗量。