PDCA及管理工具在医疗质量管理应用

PDCA循环四个阶段
从这里开始
Action行动
继续执行当前的行动计 划或调整/增加行动计 划
Plan计划
收集资料 确定行ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ计划
Check检查
收集绩效资料，与以前 的资料对比
Do实施
实施行动计划
PDCA循环八个步骤
遗留问题 纳入下期 标准化 巩固成绩 A P C 检查 实施效果
分析现状，找出质量问题 找出质量问题的原因 找出主要原因 制定质量改进计划
D
培训 实施
C
检 查
总 结
医务科、护理部、门诊部每月督查记录（尤其是重点部门） 科室：自查记录
医务科、护理部医疗安全月、季、年总结，反馈意见 科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见 医务科、护理部：整改措施（奖惩、再培训） 科室：整改措施（奖惩、再培训）
A 改 进
PDCA举例二
执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
质量管理 7种工具
点检表、层别法、柏拉图、因果图、 直方图、散点图、控制图
数据(DATA)
二、质量管理工具
定义
•质量管理工具是由管理者使用，直接或者 间接作用于管理对象，能够帮助管理者实现 管理目标的有形的事物。
常用质量管理工具 检查表 分层法 直方图 控制图 质量管理七大工具 因果图 排列图 散点图 流程图 对策表 甘特图
10
87 85 79 69 -
小计 88.1 87.7 78.3 75.7 82.45
结论：由上表可知神经外科的患者满意度平均值达到 82.45分，未达到医院对各科室患者 满意度达到85分的最低要求，主要原因是三、四组医疗组的患者满意度远远低于医院要求。 提升神经外科的患者满意度，应该从三、四医疗组着手。
2.层别法
2.1 定义
根据数据的共同点，倾向，特征把数据加以分类。分成几个 层的方法。即为了区别各种不同的原因对结果的影响,而以 个别原因为主,分别统计分析的一种方法。
部 门
工作方法
设
备
地
点
层别法实例介绍
•某医院神经外科共有四个医疗组，分别为一组、二组、三组、四组。 •在一个月内，通过对四个医疗组分别抽取10名患者做满意度调研。数据如下表
质量是控制出来的
QC (control)
质量是查出来的
质量是做出来的
QC (check )
三级综合医院评审标准实施细则 （2011 年版）
•4．2．5 医院职能部门、各临床与医技科室 的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理， 通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术 工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进
下一个PDCA
PDCA举例一
“确立查对制度，识别患者身份”
程 序 项目：确立 查对制度， 识别患者身份 P 计划与标准 资 料 就诊患者施行统一标识的制度，门诊及住院患者身份标识， 重点部门患者使用“腕带”等标识患者身份，严格执行“查 对制度”、“转科交接登记制度”及有创操作和介入诊疗告 知工作，正确的方法、程序、流程，相关人员职责等。 科教科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料， 讲稿，PPT，签名等） 各科室：培训记录 各科室、各位医务人员执行、实施并记录
程 序
P
项目：手卫生规范
计划与标准
资
料
标准:卫生部《医务人员手卫生规范》；手清洁、手消毒、外科洗手操 作规程,意外事件预案及处理程序；宣传图片；医院感染管理委员会职 责；感染管理科人员职责；各科医务人员职责；洗手设施设备符合要求； 提高洗手依从性的办法；洗手依从性及正确性均＞95% 医院感染管理科、科教科：培训计划、培训内容、培训照片、记录（文 字资料，讲稿，PPT，签名等） 各科室：培训记录 各科室、各位医务人员执行、实施并记录 医院感染管理科：手卫生每月督查记录 各科室：手卫生自查记录 记录洗手依从性及洗手正确率
100% 不良率 累 积 发 生 率
D C
培训 检
实施 查
总
A
结
医院感染管理科：手卫生月、季、年总结，反馈意见 各科室：手卫生月、季、年总结，反馈意见
医院感染管理科：整改措施（奖惩、再培训） 各科室：整改措施（奖惩、再培训）
持续改进
质量管理7种工具发展
质量控制新7种工具
亲和图法，关联图法， 系统图法，矩阵图法，箭头图法， 过程决策图法，矩阵数据分析法
1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环
A P A P
C D
C D A C P D
PDCA循环的特点
2、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一 周，质量就提高一步
A P
C D
新的水平
A P C D
原有水平
A C
P D
不 断 改 进
A C A C P D 改 进
P 新目标 D
新目标
原有水平
寻找降低消耗和成本的可能性， 召开员工座谈会自由讨论，让员工 从员工的反映中来选择 提出改进项目 从竞争对手的角度来选择 找出差距，邀请有关专家帮助 选择 与竞争对手进行比较，寻找竞争对 手先进之处进行比较 请有关专家视察诊断，请有关专家 提出持续改进对象，用专家的要 求对照现状以发现问题
PDCA循环的特点
D 实施 改进计划
如何寻找改进区域
选择改进区域
从顾客（包括医院外部的和内 部的）反馈的信息中来选择 从内部或外部检查的结果中来 选择 从本部门、科室工作存在的问 题中来选择
信息渠道
顾客的满意率，顾客投诉，对顾客 的调查 检查中发现的问题，检查中提出的 要求， 对照岗位职责、制度、规范，寻找 减少医疗缺陷的可能性
PDCA小结
ACTION
7. 标准化（巩固）和进一步推广 8. 在下一个改进机会中重新使用PDCA CHECK 循环
DO
6. 检查、评估结果（分析数据）
5. 实施行动计划
PLAN （列问题、找原因、定目标、定计划）
1. 分析现状，找出存在的质量问题 1.1 确认问题 1.2 收集和组织数据 1.3 设定目标和测量方法 2. 分析产生质量问题的各种原因或影响因素 3. 找出影响质量的主要因素 4. 制定措施，提出行动计划 4.1 寻找可能的解决方法 4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源
• 4.2.6.1 有全员质量与安全教育和培训。访谈业务院长及5名职能 部门负责人。 • 4.2.5.1 医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少 掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具， 改进质量管理工作。访谈5名管理人员对质量管理工具的 掌握程度。 • 4.1.1.3 科室主任对质量管理工具PDCA、散点图、鱼骨刺图等能 够熟练掌握。
三级综合医院评审标准实施细则 （2011 年版）
• 4．2．5．2 科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能， 开展质量管理工作。 • 【Ｃ】科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相 关质量管理技能。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并应用质量管理技能开展质量管理与改进 活动，有案例说明。
• 【Ａ】符合“Ｂ”，并科室管理工作有持续改进。
PDCA及管理工具在医疗 质量管理应用
南昌大学第二附属医院 杨维兰
主要内容
• 一、等级医院评审对质量管理 工具的要求 • 二、PDCA循环 • 三、常用质量管理工具
• 一、等级医院评审对质量管理工具的要求
《评审细则》有17个条款 涉及质量管理工具
• • TQM •
质量是习惯形成的 质量是管出来的 QM
明环。对日本制造业的崛起起到了杰出贡献（戴明奖）。 PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(实施)、Check(检查)和 Action (总结、处理)的第一个字母；PDCA循环是按照顺序进 行质量管理，并且循环不止地进行下去。 PDCA是医院质量管理应遵循的科学程序， 分为四个阶段，八个步骤。
1. 检查表（点检表）
1.1 定义
为了便于收集数据，使用简单记录填记幵予统计整理，以作进一步分析或 作为核对、检查乊用而设计的一种表栺或图表. 它是一种资料收集工具，也叫调查表、核对表、点检表、统计分析表
记录用点检表
-不良项目调查用
点检用点检表 -设备点检用 -安全作业点检用 -整理整顿点检用
-不良事件调查用 -分布调查用 —满意度调查用
PDCA循环各步骤的质量管理方法和工具
阶段 步 骤 分析现状，找出质量 问题 P 找出质量问题的原因 找出主要原因 针对主要原因 制定质量改进计划 D 实施改进计划 质量管理工具 *流程图、直方 图、控制图 *因果分析图、 散点图； *排列图 *对策表 院科：培训计划、培训内容、培训图片、记录 （文字资料，讲稿，PPT，签名等） 各科室：培训记录 各科室、各位医务人员执行、实施并记录 资 料 项目、规范、规定、工作制度、流程、目标、方 案、预案、对策、科室、人员、职责…… 【“5W1H”即：为什么制定该措施（Why)? 达到 什么目标（What)? 在何处（Where)？由谁负 责完成（Who)? 什么时间完成（When)?如何 完成（How)? 】
3、柏拉图（排列图）
3.1 起源
V.Pareto理论 意大利.1897年
琐细的多数 重点的少数
朱兰的 柏拉图 美国
品质特性的累计比率
100%
根据所搜集之数据，按不良原因、不 良状况、不良发生位置等不同区分标 准，以寻求占最大比率之原因，状况 或位置的一种图形。
0
100%
3.2 定义
根据项目别分类，整理后按大小顺序排列的图表。由一个横坐标，
符号标记：用○表示正常或良好；用×表示未达要求
1.3 点检表的正确使用法
1）点检表的内容要让相关现场的所有人员了解
2）明确指定点检负责人 3）公正，客观的记录事实及现场点检事项 4）点检后要立即记录在点检表上 5）点检表要迅速汇报给相关人员 6）在点检中发现的问题要迅速采取措施 7）点检中发现的问题点或改善事项必须要记录在点检表上 8）要让相关的所有人员对点检结果进行的检讨
医疗 组别 一组 二组 三组 四组 合计
患者编号
1
89 87 76 82 -
2
87 86 82 81 -
3
86 84 80 70 -
4
91 89 82 75 -
5
92 92 80 74 -
6
90 93 77 82 -
7
88 87 79 74 -
8
85 84 81 73 -
9
86 90 67 77 -
门诊病人未领药的原因
查检日期
查检项目
药价太贵 不认同医生的处方
3月1 日
3月2日
3月3日
3月4日
3月5日
合计
取药等候时间太长
医生服务态度不好 窗口人员服务态度不好 其他 合计
确认操作时实施、设备准备的情况，或为预防发生不良事故，确保安全时使用。
门诊环境安全工作日查检表
查检项目 诊室窗户关紧锁好 出口标志清晰可见 灭火器定位位置并有效 走廊和门口无障碍物 仪器清洁无尘 诊室整洁、物品摆放符合要求 水供应系统运作正常，无渗漏 电供应系统运作正常 状态 3月1日 3月2日 3月3日 3月4日 3月5日
效果评价。
三级综合医院评审标准实施细则 （2011 年版）
4．2．5．1 医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至 少掌握 1～2 项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量 管理工作。 【Ｃ】1．医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。 2．医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技 术工具。 【Ｂ】 符合“Ｃ”，并医院领导与职能部门能将管理工具运用 于日常质量管理活动，有案例说明。 【Ａ】符合“Ｂ”，并对落实情况进行追踪与评价，医院管理 工作有持续改进。
甘特图
C
检查实施效果
相关职能科室：每月督查记录 *直方图、控制 科室：自查记录 图、对策表； 相关职能科室月、季、年总结，反馈意见 科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见
制定或修改相应 规章制度 相关职能科室：整改措施（奖惩、再培训） 科室：整改措施（奖惩、再培训）
A
巩固成绩，形成标准 化 提出尚未解决的遗留 问题
• 4.8.6.1 由科主任、护士长与具备资质的质量控制 人员组成质量与安全工作小组，并有开展 工作的记录。
• 4.1.1.2. 质量管理人员熟悉质量管理原理，能运用 质量管理工具(PDCA、散点图、鱼骨刺图 等)开展质量管理活动。
一、PDCA循环
PDCA循环，是由美国质量管理专家戴明博士提出的，又叫戴
两个纵坐标、几个按高低顺序排列的直方图和一条累计百分比折线组成
用途
找出关键的质量问题； 找出引起质量问题的关键原因。
是对发生频次从最高到最低的项目进行排列而采 用的简单图示技术。
柏拉图的“”80/20”原理：找出产生造成最大错误（80%)的 主要因素（20%)——柏拉图精神 关键的少数
3.7 注意事项