感染性休克病例讨论课件

术后情况
14日17:00～15日8:00 患者清醒，辅助通气，能肢体语言交流 RBC12U，FFP1500ml Hb112g/L ABP116/73mmHg 尿量1700ml
17日转外1 19日因经济原因自动出院
问题
1、本例手术麻醉管理中存在的问题？
2、ABP＜NIBP？
3、从该病例吸取的经验教训有哪些？
杨毅 邱海波(编译)
Chin Crit Care Med, Aug 2004,Vo l. 16,No.10
Meta分析：短时间高剂量的糖皮质激素, 会降 低严重感染患者的生存率，但生理剂量的糖 皮质激素, 使用5至7天，随后逐渐减量，不 仅不会降低生存率，反而可降低死亡率并逆 转感染性休克
Minneci PC, Deans KJ, Banks SM, et al. Annals of InternalMedicine,2004,141:47-56
➢ 若液体复苏后CVP达8～12cmH2O，而ScvO2 或 SvO2仍未达到0.70，需输注浓缩红细胞使血细 胞比容达到0.30以上，和(或)输注多巴酚丁胺 最大剂量至20μg/kg/min以达到上述复苏目标(B 级)
邱海波 刘大为 CFra Baidu bibliotekin Crit Care Med, July 2004,Vo l. 16,No.7
有继续下降趋势，去甲肾上腺素 0.08μg/kg/min ➢ 14:15 手术开始,追加舒芬20μg，右颈内静 脉置管，CVP5mmHg ， P35cmHO2 ➢ VT550ml PEEP5cmHO2 ， P31cmHO2
术中情况
术中血流动力学不稳定： ABP(mmHg)
92/60→85/49→…→59/38→ …→88/56→96/63 NIBP(mmHg) 112/63→107/61→…→86/52→…→105/62→108/66 CVP(mmHg)
5→3→ …→7→…→8→8 HR ≈ 112bpm
术中情况
➢ 多巴胺μg/kg/min 5→8→ … →12→ …→15→
➢ 去甲肾上腺素μg/kg/min 0.08→0.10→ …→0.12→→
➢ 肾上腺素μg/kg/min 0.08→0.12→ …→0.15→→
术中情况
术中所见: ➢ 左右膈下、肝下、脾周、肠系膜根部多发脓
➢ 15天前再次发热，伴畏寒、大汗淋漓，咳嗽 ➢ 7天前纳差，感全身乏力，四肢酸软，言语无力 ➢ 5月12日“肺部感染、支气管扩张”收入院
既往史
➢ 高血压病 ➢ 酒精性脂肪肝 ➢ 帕金森综合征 ➢ 腔隙性脑梗塞
辅助检查
5月12日 ➢ RBC2.83×1012/L，Hb87g/L，Hct28.8%，
慢性空洞
辅助检查
5月13日 ➢ ECG窦速 113bpm,T波改变,QT延长 ➢ 心超 左室功能减退,室间隔增厚,肺动脉瓣
反流,肺动脉内径正常,EF57% 5月14日 ➢ RBC2.87×1012/L，Hb90g/L，Hct29%，
WBC24.5×109/L ➢ PT26.0s APTT58.6s
血管加压素
经充分液体复苏, 并应用大剂量常规升压药, 血压仍不能纠正的难治性休克患者, 可应用 血管加压素
血管加压素是一种没有强心作用的长效的血 管收缩剂, 可明显降低心排血量和肝、肠血 流量，不作为首选用药
目前推荐小剂量为0.01～0.04 U /min
赵明明，邱海波，小剂量血管加压素在感染性休克中的应用进展
Int J Anesth Resus，2008,6:556-559
治疗指南三：糖皮质激素
➢ 对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血 压的感染性休克患者, 推荐静脉使用糖皮质 激素, 氢化可的松200～300 m g/d ,分3～4 次或持续给药, 持续7d(C级)
➢ 不推荐使用大剂量糖皮质激素,每日氢化可 的松剂量不高于300 mg(A级)
感染性休克病例讨论
dragon2004212
2009－5－29
病人资料
➢ 赵某，男，62岁，体重未测（约70Kg） ➢ 反复发热2月再发半月纳差伴乏力1周，5
月12日入住感染科 ➢ 5月14日拟急诊行剖腹探查术
现病史
➢ 4月6日－15日因反复发热入住感染科，诊断：胆道感 染，肝脓肿？脾旁脓肿？右下肺陈旧性肺结核慢性空 洞，咯血感染，右肺下叶支气管扩张，双侧胸膜增厚， 肾功能不全。经抗感染、护肝等对症支持治疗，病情 好转，肾功能恢复，因经济原因自动出院
感染性休克
➢ 发病机制复杂，治疗效果差－研究热点 ➢ 体液因子：TNF ➢ 细胞因子：TLR4 ➢ 病理生理改变：
血管阻力降低→血管麻痹 细菌毒素→D期低BP→冠脉低灌注 MDF、TNF→负性肌力→组织低灌注
治疗指南一：早期复苏
➢ 一旦临床诊断严重感染，应尽快进行积极的液 体复苏，6 h 内达到复苏目标: CVP 8～12 cm H2O；MAP≥65 mmHg；尿量 ≥0.5ml·kg-1·h-1；ScvO2 或SvO2≥0.70(B级)
肿，腹腔内脓液量约1000ml， ➢ 结肠脾曲见5cm×5cm肿块 ➢ 创面渗血，脾窝纱布压迫止血，腹腔冲洗
引流 术毕送ICU
术中情况
手术历时1h55min 共输液4450ml：
胶体液2000ml，平衡液1000ml， RBC6U/1200ml，FFP250ml 甲强龙120mg、乌司他丁50万U、速尿20mg、 NaHCO3200ml、Ca2+1.0g 尿量200ml
邱海波 杨毅 刘松桥(编译)
Chin Crit Care Med, Aug 2004,Vo l. 16,No.8
药物选择
➢ 去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低 血压的首选升压药
➢ 多巴胺通过增加每搏量和心率来提高平均动 脉压和心排血量。去甲肾上腺素通过收缩血 管来提高平均动脉压
➢ 对于感染性休克顽固性低血压去甲肾上腺素 比多巴胺更加有效；而对于伴有心脏收缩功 能障碍的患者多巴胺更为有效
邱海波 杨毅 刘松桥(编译)
Chin Crit Care Med, Aug 2004,Vo l. 16,No.8
吴丽娟等的研究表明： 对于少尿和（或）肾功能不全的患者应用
多巴胺可能是较好的选择， 而对于有快速型心律失常或组织缺氧严重的 患者应用去甲肾上腺素可能是较好的选择
吴丽娟，何权赢，李刚等，多巴胺及去甲肾上腺素对脓毒性休克患者血流 动力学及组织氧合的影响 Chin Crit Care Med，2008,20,18-22
邱海波 杨毅 刘松桥(编译)
Ch in Crit Care Med,Aug 2004,Vo l. 16,No.8
治疗指南二：血管活性药
应用指征： ➢ 经积极液体复苏,而MAP仍然低于60mmHg
简而言之,血容量恢复正常或前负荷基本恢 复是血管活性药物应用的前提 ➢ 存在威胁生命的低血压时, 即使低血容量状 态尚未纠正, 液体复苏的同时往往需要早期 应用升压药以维持生命和器官灌注
早期复苏目标导向治疗（ EGDT ）
EGDT可明显降低严重感染和感染性休克患者 的病死率
Rivers等组织的一项随机、对照、单中心:28d 病死率 能从49.2% 降低到33.3%，60d的病死率从56.9%降 低到44.3%
Rivers E,Nguyen B,HavstadN Engl J Med,2001,345:1368-1377
Wait for your valuable opinion
体格检查
14时,入手术室 ➢ 急性病容，表情痛苦，烦躁,神志淡漠,平卧,
呼吸急促,皮肤粘膜稍苍白 ➢ T 37.5℃,HR 112bpm, RR 26bpm,
BP112/63mmHg , SpO293％（FiO25L/min） ➢ 专科情况：全腹膨隆，腹肌紧张，腹压痛明显
术中情况
14:05 麻醉签字向家属交待病情危重，同时请 示王筱斐主任
WBC36.3×109/L ➢ BUN 20.8(2.3～7.6)mmol/L，Cr137(42～
133)μmol/L；ALB 27.4(30～52)g/L，K3.2mm0l/L ➢ CRP38.1(0～0.8)mg/L，ESR＞120(0～37)ml/h ➢ 胸部CT 双肺炎症改变,右肺下叶支气管扩张伴
临床诊断
➢ 胆道感染，肝脓肿？脾旁脓肿？ ➢ 右下肺陈旧性肺结核慢性空洞，咯血感染，
右肺下叶支气管扩张 ➢ 肾功能不全 ➢ 贫血 ➢ 低蛋白血症 ➢ 高血压病、脂肪肝、帕金森综合征、脑梗塞
临床诊断
5月14日 ➢ 2AM外科会诊考虑脓肿破裂，急性腹膜炎，
建议手术治疗，患者及家属拒绝手术治疗， 愿意承担风险，下病危 ➢ 8AM病情进一步加重，患者及家属接受手术 治疗，转外科 ➢ 补充诊断 急性腹膜炎：脓肿破裂
邱海波 杨毅 刘松桥(编译)
Chin Crit Care Med, Aug 2004,Vo l. 16,No.8
血管活性药
应用目的： ①提高血压是感染性休克时应用血管活性药物
的首要目标 ②改善内脏器官灌注。改善器官组织灌注，特
别是内脏器官灌注，逆转组织缺血，才是休 克复苏和血管活性药物应用的关键。对休克 血管活性药物疗效的评价就不应单纯以升高 血压为标准, 而应关注器官灌注是否改善
Sepsis Septic Shock
脓毒症-感染性休克
➢ 是以全身性感染导致器官功能损害为特征的 复杂临床综合征
➢ 其发病率和病死率均很高，病死率仍高达 30%～70%
➢ 在美国, 严重感染是第 10 位的致死原因, 每小时有 25 人死于严重感染或感染性休克, 其死亡人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、 胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和
右桡动脉A-Line ABP108/62mmHg ABG： pH7.43 PaO288mmHg PaCO228mmHg BE6mmol/L k+4.6mmol/L Hb65g/L
14:10 咪唑2mg、舒芬30μg、万可松6mg、依 托咪脂18mg 诱导
多巴胺 5μg/kg/min
术中情况
➢ 插管顺利，VT600ml，P32cmHO2 ➢ 麻醉诱导和插管过程中，ABP≈92/60mmHg
一项荟萃分析38篇文献和1001个患者样本，EGDT病 死率降低，而晚期复苏病死率无显著变化
张立俭编译 Crit Care Med 2008－08－28
EGDT
➢ 首先应给予积极的容量复苏 ➢ 以ScvO2 或SvO2≥0.70 为目标 ➢ 机械通气和腹高压可导致患者胸腔内压增高,
使CVP升高, 因此本指南特别提出对于机械 通气和腹高压的患者, CV P 12～ 15 mm Hg 作为复苏目标