冠心病合并房颤的抗凝治疗策略 PPT课件
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冠心病合并房颤的 抗凝治疗策略
徐州市中心医院 韩冰
2018.9.9 扬州
冠心病合并房颤的流行病学
Publication
Result
房颤患者中，合并冠心病的比例为14%-32%
Zoni-Berisso M, et al. Clin Epidemiol. 2014; 16: 213-220
Akao M, et al. J Cardiol. 2013; 61: 260-266
2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南
PCI围术期
血栓栓塞风险低危者 依照常规的PCI围手术期抗栓方案
长期口服抗凝药物的房颤患者 桥接方案：血栓栓塞风险高危者，口服抗凝药物暂停期间，可采用 普通肝素或低分子肝素“桥接治疗” 持续抗凝方案：阿司匹林+氯吡格雷 +继续华法林，加用PPI 进行有冠脉穿孔高风险的介入操作，如处理CTO 病变时，则必须停 用华法林而选用肝素桥接方案
无需OAC治疗，依ACS常规抗血小板方案
2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南
ACS合并房颤 服用治疗剂量华法林的NSTE-ACS拟行PCI者
围手术期首选华法林持续抗凝方案 首选桡动脉途径 首选BMS尽量避免DES 术后建议三联抗凝6个月，出血风险极低者尽量延长三
联抗凝疗程 后以VKA+阿司匹林/氯吡格雷至术后12个月 后VKA单药抗凝终生（2.0-3.0）
WOEST研究
三联治疗的出血事件发生率显著升高，血栓事件未减少
出血事件
Dewilde WJ et al, Lancet 2013;381:1107–1115
血栓栓塞事件
2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南
稳定型冠心病合并房颤：药物保守治疗者
SCAD:ACS病程≥1年，择期BMS≥1个月/DES ≥6个月 方案
2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南
ACS合并房颤 服用治疗剂量华法林的STEMI拟行PCI者
术前常规负荷量阿司匹林+氯吡格雷 首选桡动脉途径 术中普通肝素减量（APTT 250-300s） 冠脉血栓负荷重者首选血栓抽吸，其次考虑连用GPIs 低危者，无需口服抗凝药物，遵从ACS常规抗凝
成）
出血风险高 （相对于ACS或者支架内血栓形
成）
双联治疗（IIa C）
三联治疗（IIa B）
++
双联治疗（IIa C）
+
+
抗凝治疗（I B）
抗凝治疗（I B）
OAC 阿司匹林
氯吡格雷
三联 or 双联？
WOEST研究：比较华法林+单个抗血小板药物和三联抗栓治疗的疗效与安全性
573例患者：
长期抗凝治疗适应症
STEMI和NSTE-ACS患者中，合并房颤的比例为7.5%
Rathore SS, et al. Circulation. 2000; 101(9): 969-974
≥65岁急性心肌梗死患者中，合并房颤的比例为22.1%
冠心病合并房颤的流行病学
GARFIELD AF 研究 房颤伴发冠心病的患者比例
284例纳入 ITT分析
无治疗史患者给予320mg负荷剂量；
•主要终点为PCI后1年内的出血华法发林生（率IN，R 2次.0）要复合终点包括死亡、心肌梗死、卒中、
靶血管血运重建以及支架内血栓。
•两组的中位随访时间均为365天，双联治疗组的平均随访时间为358天，三联治疗组
De为wil3d5e1W天J et al, Lancet 2013;381:1107–1115
成）
三联治疗（IIa B）
++
双联治疗（IIa C）
+
抗凝治疗（I B）
三联治疗（IIa B）
+
+
双联治疗（IIa C）
+
抗凝治疗（I B）
OAC 阿司匹林
氯吡格雷
2016年ESC房颤管理指南
0 1 3 6
12
终身
月
需要抗凝的房颤患者择期PCI术后 房颤患者择期PCI术后
出血风险低 （相对于ACS或者支架内血栓形
Chiang CE, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012; 5: 632-639
房颤患者中，合并冠心病和心肌梗死的比例分别为15.0%和 6.4%
阵发性、持续性和永久性房颤患者中，合并冠心病的比例分别为 30.0%、32.9%和34.3%
Lopes RD, et al. Heart. 2008; 94: 867-973
既往房颤对ACS患者
心血管并发症及死亡率的影响
OR:
25 1.4(212.3.1–1.6)
非房颤 既往房颤 OR
20
1.4 (1.1–1.8)
OR
15 10.5
10
1.3(1.1–1.5)
OR
8.9
1.3(1.1–1.6)
5
2.5 3.8
3.8
3.5 1.2
0
心衰
持续室性… 住院… 出院后30…
新发房颤对ACS患者
最常见的血栓性疾病 房颤潜在风险因素
房颤与冠心病关系密切
冠心病与房颤常合并存在 ACS合并房颤增加死亡率
GISSI-3研究和GUSTO研究显示，ACS合并房颤增加 短期、长期死亡率约20%、34%
ACS时新发房颤提示预后不良
新发房颤多见于大面积心肌梗死、前壁心梗、心衰等，
并发冠心病对于房颤患者预后的影响
2016年ESC房颤管理指南
小结
冠心病合并房颤的患者的抗凝治疗
充分考虑血栓和出血的风险，个体化治疗 遵循指南、规范治疗 NOAC安全性更好、依从性更佳，可能成为冠心
病合并房颤患者抗凝治疗的理想药物
栓塞风 险
高危 低中危
VKA单药治疗，不建议加用 阿司匹林 阿司匹林 100mg/d
栓塞低危、出血高危 阿司匹林（75-100mg）/氯吡格雷75mg
2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南
稳定型冠心病合并房颤：行择期PCI者
栓塞高 危
出血 低危
OAC+阿司匹林(100 mg)+氯吡格雷(75 mg) 至少1个月 后OAC+阿司匹林/氯吡格雷至1年（IIa,C） 后VKA单药终生
冠心病合并房颤的治疗方案选择
房颤
冠心病
静脉血栓
动脉血栓
抗凝治疗疗效优于抗血小板治疗
抗血小板治疗降低不良事件风险
房颤合并冠心病患者 抗凝治疗与抗血小板治疗该如何选择？
冠心病合并房颤的抗凝方案选择
原则
平衡出血和血栓风险，取得最大获益 个体化用药
房颤栓塞风险评估
非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险评估 CHA2DS2-VASc评分
Scores 1 1 2 1 2 1 1 1 9
HAS-BLED评分
Letter H A
S B L E D
Clinical characteristics Hypertension Abnormal renal and liver function (1 point each) Stroke Bleeding Labile INRs Elderly (e.g. age >65 years） Drugs or alcohol (1 point each)
40.0% 30.0% 20.0%
32.4%
19.2%
10.0%
0.0%
中国
全球
孙艺红，胡大一。中华心血管病杂志.2014;42(10):846-50.
房颤与冠心病关系密切
风险因素
房颤
冠心病
最常见的心律失常 常并发冠心病
风险因素
1. David D. McManus, et al. Am J Med. 2012 November ; 125(11): 1076–1084
284例接受双联治疗
氯吡格雷预治疗5天， PCI前24小时负荷剂量300mg，或4小时前600mg；
华法林（INR 2.0）
279例纳入 ITT分析
严重冠脉疾病需行PCI 18-80岁
289例接受三联治疗
氯吡格雷预治疗5天， PCI前24小时负荷剂量300mg，或4小时前600mg；
阿司匹林80-100mg，
出血 低危
OAC+阿司匹林(100 mg)+氯吡格雷(75 mg) 6个月 （无论支架类型） 后OAC+阿司匹林/氯吡格雷至1年（IIa,C） 后VKA单药终生
栓塞中 低危
出血 高危
OAC+阿司匹林(100 mg)+氯吡格雷(75 mg) 至少1个月 （无论支 架类型）
后OAC+阿司匹林/氯吡格雷（持续时间根据临床具体情况而定） （IIa,C）
50 3.心2(2O血.9R–管3.5并) 发症及死非亡房颤率的新影发响2房.0(颤1O.8R–2.3)
39.7 40
OR
1.97(1.4–2.7)
30
OR
20 10.5
10
0
3.1(2.7–3.6)
10
2.5
0.6 2.2
14.5 3.8
心衰
持续室性… 卒中
住院…
1. David D. McManus, et al. Am J Med. 2012 November ; 125(11): 1076–1084
P=0.016 HR= 2.49 (1.18–5.22)
2.4
0.5
0 全因死亡
卒中/全身性栓塞
大出血
ACS
Carlos Jerjes-Sanchez. et al. 2013 ESC GARFIELD poster.
事件发生率(%) 事件发生率(%)
并发房颤对于冠心病患者预后的影响
GRACE研究
Points awarded 1 1or 2
1 1 1 1 1or 2 Maximum 9 points
2016年ESC房颤管理指南
0 1 3 6
12
终身
月
需要抗凝的房颤患者合并急性冠脉综合征（ACS） 房颤合并ACS
出血风险低 （相对于ACS或者支架内血栓形
成）
出血风险高 （相对于ACS或者支架内血栓形
出血 高危
OAC+阿司匹林(100 mg)+氯吡格雷(75 mg) 至少1个月 （无论 BMS or DES）
后OAC+阿司匹林/氯吡格雷（持续时间根据临床具体情况而定） （IIa,C）
栓塞中 无需OAC治疗，依支架术常规抗凝方案 低危
2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南
ACS合并房颤
栓塞高 危
房颤并发冠心病的患者全因死亡/卒中/全身性栓塞/大出血及ACS事件发生率
事件发生率(%)
P=0.56
6
HR= 0.895(0.4.61–1.31)
5
未伴CAD
伴CADБайду номын сангаас
4
3.5
3
2
1
P=0.37 HR= 0.73(0.37–1.46)
1.6 1.2
P=0.97 HR= 1.02(0.35–3.02)
1 0.6
出血风险评估 HAS-BLED评分
CHA2DS2-VASc评分
Risk factors Congestive heart failure/LV dysfunction Hypertension Age >75 Diabetes mellitus Stroke/TIA/thrombo-embolism Vascular diseasea Age 65–74 Sex category (i.e. female sex) Maximum score
徐州市中心医院 韩冰
2018.9.9 扬州
冠心病合并房颤的流行病学
Publication
Result
房颤患者中，合并冠心病的比例为14%-32%
Zoni-Berisso M, et al. Clin Epidemiol. 2014; 16: 213-220
Akao M, et al. J Cardiol. 2013; 61: 260-266
2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南
PCI围术期
血栓栓塞风险低危者 依照常规的PCI围手术期抗栓方案
长期口服抗凝药物的房颤患者 桥接方案：血栓栓塞风险高危者，口服抗凝药物暂停期间，可采用 普通肝素或低分子肝素“桥接治疗” 持续抗凝方案：阿司匹林+氯吡格雷 +继续华法林，加用PPI 进行有冠脉穿孔高风险的介入操作，如处理CTO 病变时，则必须停 用华法林而选用肝素桥接方案
无需OAC治疗，依ACS常规抗血小板方案
2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南
ACS合并房颤 服用治疗剂量华法林的NSTE-ACS拟行PCI者
围手术期首选华法林持续抗凝方案 首选桡动脉途径 首选BMS尽量避免DES 术后建议三联抗凝6个月，出血风险极低者尽量延长三
联抗凝疗程 后以VKA+阿司匹林/氯吡格雷至术后12个月 后VKA单药抗凝终生（2.0-3.0）
WOEST研究
三联治疗的出血事件发生率显著升高，血栓事件未减少
出血事件
Dewilde WJ et al, Lancet 2013;381:1107–1115
血栓栓塞事件
2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南
稳定型冠心病合并房颤：药物保守治疗者
SCAD:ACS病程≥1年，择期BMS≥1个月/DES ≥6个月 方案
2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南
ACS合并房颤 服用治疗剂量华法林的STEMI拟行PCI者
术前常规负荷量阿司匹林+氯吡格雷 首选桡动脉途径 术中普通肝素减量（APTT 250-300s） 冠脉血栓负荷重者首选血栓抽吸，其次考虑连用GPIs 低危者，无需口服抗凝药物，遵从ACS常规抗凝
成）
出血风险高 （相对于ACS或者支架内血栓形
成）
双联治疗（IIa C）
三联治疗（IIa B）
++
双联治疗（IIa C）
+
+
抗凝治疗（I B）
抗凝治疗（I B）
OAC 阿司匹林
氯吡格雷
三联 or 双联？
WOEST研究：比较华法林+单个抗血小板药物和三联抗栓治疗的疗效与安全性
573例患者：
长期抗凝治疗适应症
STEMI和NSTE-ACS患者中，合并房颤的比例为7.5%
Rathore SS, et al. Circulation. 2000; 101(9): 969-974
≥65岁急性心肌梗死患者中，合并房颤的比例为22.1%
冠心病合并房颤的流行病学
GARFIELD AF 研究 房颤伴发冠心病的患者比例
284例纳入 ITT分析
无治疗史患者给予320mg负荷剂量；
•主要终点为PCI后1年内的出血华法发林生（率IN，R 2次.0）要复合终点包括死亡、心肌梗死、卒中、
靶血管血运重建以及支架内血栓。
•两组的中位随访时间均为365天，双联治疗组的平均随访时间为358天，三联治疗组
De为wil3d5e1W天J et al, Lancet 2013;381:1107–1115
成）
三联治疗（IIa B）
++
双联治疗（IIa C）
+
抗凝治疗（I B）
三联治疗（IIa B）
+
+
双联治疗（IIa C）
+
抗凝治疗（I B）
OAC 阿司匹林
氯吡格雷
2016年ESC房颤管理指南
0 1 3 6
12
终身
月
需要抗凝的房颤患者择期PCI术后 房颤患者择期PCI术后
出血风险低 （相对于ACS或者支架内血栓形
Chiang CE, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012; 5: 632-639
房颤患者中，合并冠心病和心肌梗死的比例分别为15.0%和 6.4%
阵发性、持续性和永久性房颤患者中，合并冠心病的比例分别为 30.0%、32.9%和34.3%
Lopes RD, et al. Heart. 2008; 94: 867-973
既往房颤对ACS患者
心血管并发症及死亡率的影响
OR:
25 1.4(212.3.1–1.6)
非房颤 既往房颤 OR
20
1.4 (1.1–1.8)
OR
15 10.5
10
1.3(1.1–1.5)
OR
8.9
1.3(1.1–1.6)
5
2.5 3.8
3.8
3.5 1.2
0
心衰
持续室性… 住院… 出院后30…
新发房颤对ACS患者
最常见的血栓性疾病 房颤潜在风险因素
房颤与冠心病关系密切
冠心病与房颤常合并存在 ACS合并房颤增加死亡率
GISSI-3研究和GUSTO研究显示，ACS合并房颤增加 短期、长期死亡率约20%、34%
ACS时新发房颤提示预后不良
新发房颤多见于大面积心肌梗死、前壁心梗、心衰等，
并发冠心病对于房颤患者预后的影响
2016年ESC房颤管理指南
小结
冠心病合并房颤的患者的抗凝治疗
充分考虑血栓和出血的风险，个体化治疗 遵循指南、规范治疗 NOAC安全性更好、依从性更佳，可能成为冠心
病合并房颤患者抗凝治疗的理想药物
栓塞风 险
高危 低中危
VKA单药治疗，不建议加用 阿司匹林 阿司匹林 100mg/d
栓塞低危、出血高危 阿司匹林（75-100mg）/氯吡格雷75mg
2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南
稳定型冠心病合并房颤：行择期PCI者
栓塞高 危
出血 低危
OAC+阿司匹林(100 mg)+氯吡格雷(75 mg) 至少1个月 后OAC+阿司匹林/氯吡格雷至1年（IIa,C） 后VKA单药终生
冠心病合并房颤的治疗方案选择
房颤
冠心病
静脉血栓
动脉血栓
抗凝治疗疗效优于抗血小板治疗
抗血小板治疗降低不良事件风险
房颤合并冠心病患者 抗凝治疗与抗血小板治疗该如何选择？
冠心病合并房颤的抗凝方案选择
原则
平衡出血和血栓风险，取得最大获益 个体化用药
房颤栓塞风险评估
非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险评估 CHA2DS2-VASc评分
Scores 1 1 2 1 2 1 1 1 9
HAS-BLED评分
Letter H A
S B L E D
Clinical characteristics Hypertension Abnormal renal and liver function (1 point each) Stroke Bleeding Labile INRs Elderly (e.g. age >65 years） Drugs or alcohol (1 point each)
40.0% 30.0% 20.0%
32.4%
19.2%
10.0%
0.0%
中国
全球
孙艺红，胡大一。中华心血管病杂志.2014;42(10):846-50.
房颤与冠心病关系密切
风险因素
房颤
冠心病
最常见的心律失常 常并发冠心病
风险因素
1. David D. McManus, et al. Am J Med. 2012 November ; 125(11): 1076–1084
284例接受双联治疗
氯吡格雷预治疗5天， PCI前24小时负荷剂量300mg，或4小时前600mg；
华法林（INR 2.0）
279例纳入 ITT分析
严重冠脉疾病需行PCI 18-80岁
289例接受三联治疗
氯吡格雷预治疗5天， PCI前24小时负荷剂量300mg，或4小时前600mg；
阿司匹林80-100mg，
出血 低危
OAC+阿司匹林(100 mg)+氯吡格雷(75 mg) 6个月 （无论支架类型） 后OAC+阿司匹林/氯吡格雷至1年（IIa,C） 后VKA单药终生
栓塞中 低危
出血 高危
OAC+阿司匹林(100 mg)+氯吡格雷(75 mg) 至少1个月 （无论支 架类型）
后OAC+阿司匹林/氯吡格雷（持续时间根据临床具体情况而定） （IIa,C）
50 3.心2(2O血.9R–管3.5并) 发症及死非亡房颤率的新影发响2房.0(颤1O.8R–2.3)
39.7 40
OR
1.97(1.4–2.7)
30
OR
20 10.5
10
0
3.1(2.7–3.6)
10
2.5
0.6 2.2
14.5 3.8
心衰
持续室性… 卒中
住院…
1. David D. McManus, et al. Am J Med. 2012 November ; 125(11): 1076–1084
P=0.016 HR= 2.49 (1.18–5.22)
2.4
0.5
0 全因死亡
卒中/全身性栓塞
大出血
ACS
Carlos Jerjes-Sanchez. et al. 2013 ESC GARFIELD poster.
事件发生率(%) 事件发生率(%)
并发房颤对于冠心病患者预后的影响
GRACE研究
Points awarded 1 1or 2
1 1 1 1 1or 2 Maximum 9 points
2016年ESC房颤管理指南
0 1 3 6
12
终身
月
需要抗凝的房颤患者合并急性冠脉综合征（ACS） 房颤合并ACS
出血风险低 （相对于ACS或者支架内血栓形
成）
出血风险高 （相对于ACS或者支架内血栓形
出血 高危
OAC+阿司匹林(100 mg)+氯吡格雷(75 mg) 至少1个月 （无论 BMS or DES）
后OAC+阿司匹林/氯吡格雷（持续时间根据临床具体情况而定） （IIa,C）
栓塞中 无需OAC治疗，依支架术常规抗凝方案 低危
2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南
ACS合并房颤
栓塞高 危
房颤并发冠心病的患者全因死亡/卒中/全身性栓塞/大出血及ACS事件发生率
事件发生率(%)
P=0.56
6
HR= 0.895(0.4.61–1.31)
5
未伴CAD
伴CADБайду номын сангаас
4
3.5
3
2
1
P=0.37 HR= 0.73(0.37–1.46)
1.6 1.2
P=0.97 HR= 1.02(0.35–3.02)
1 0.6
出血风险评估 HAS-BLED评分
CHA2DS2-VASc评分
Risk factors Congestive heart failure/LV dysfunction Hypertension Age >75 Diabetes mellitus Stroke/TIA/thrombo-embolism Vascular diseasea Age 65–74 Sex category (i.e. female sex) Maximum score