急性心肌梗死再灌注治疗
提高急性 ST 段抬高型心肌梗死再灌注治疗率
提高急性ST 段抬高型心肌梗死再灌注治疗率要提高急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的再灌注治疗率，可以从以下几个方面入手：
提高医生的识别和评估能力：医生需要具备识别和评估STEMI患者是否适合再灌注治疗的能力。
医疗机构应该加强医生的培训和教育，提高其识别和评估能力。
建立快速诊疗流程：医疗机构应该建立快速的STEMI诊疗流程，以确保患者能够及时接受再灌注治疗。
这包括建立STEMI绿色通道、建立STEMI联合诊疗团队等。
推广先进的再灌注治疗技术：医疗机构应该推广先进的再灌注治疗技术，例如经皮冠状动脉介入术（PCI）、溶栓治疗等，以提高再灌注治疗的成功率和安全性。
强化患者宣教和知情同意：医生需要与患者充分沟通，了解患者的病史、症状和治疗方案，以便患者能够做出知情同意。
同时，医生应该向患者宣传再灌注治疗的重要性和优势，以提高患者的治疗意愿和参与度。
建立激励机制：医疗机构可以建立激励机制，鼓励医生和患者积极参与再灌注治疗工作。
例如，可以给予医生和患者相应的奖励和荣誉，以提高其积极性和参与度。
通过以上措施的综合实施，可以提高STEMI的再灌注治疗率，为患者提供更加准确和个性化的治疗方案，提高治疗的成功率和患者的生存率。
急性心肌梗死再灌注治疗PPT课件
(第二部分)
北京协和医院
肝素
• SK有较高的纤维蛋白原溶解作用，延长aPTT
GISSI-2和ISIS-3:皮下大剂量肝素并不降低 死亡率，反而增加出血
• t-PA对肝素依赖大，用t-PA前先给肝素
5000U IV,给t-PA后每小时静滴肝素7001000U,持续48小时，使aPTT维持在50-70秒， 以后皮下注射肝素7500U Q12h，持续3-5天 (或低分子肝素)
(5~7d)
ICD
(+)
(-)
冠造
症状限制性
适于血管重建
运动试验
是否
(3~6w)
PTCA
(+) (-)来自CABG 药物 控制高危因素
补救性PTCA
• 溶栓失败 90-120分钟行补救性PTCA • 150例LAD溶栓失败随机PTCA和保守
30天死亡率：PTCA 5.2% 保守 9.9%
死亡或心衰：PTCA 6.5% 保守 16.4%
• 成功补救性PTCA病人长期随诊，临床及 左室功能方面均受益
立即PTCA
• 溶栓成功后PTCA称立即PTCA • 随机试验随诊3月结果
AMI急诊处理Door to needle time<30min
10min 胸痛急诊
ECG ST↑
10min 溶栓禁忌
活动出血
脑出血史
BP>160/100mmHg 2w内手术
其他疾病(肿瘤,严重肝肾功能障碍
出血性疾病)
无
是
10min
溶栓
t-PA, SK, UK
PTCA (1)脑出血或出血危险 (2)心源性休克
6月死亡率： PTCA 14.1% t-PA 16.1% 非致命再梗发生率无减少
从急性心肌梗死治疗指南看再灌注治疗策略的选择
・继续教育园地・作者单位:100037北京,中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院从急性心肌梗死治疗指南看再灌注治疗策略的选择高润霖 急性ST 段抬高心肌梗死(STE M I )发病是由于斑块破裂,继之血栓形成,血管急性闭塞而引起的,而血管闭塞以后心肌坏死有一个从心外膜向心内膜进展的过程,通常需6h 以上方发生全层透壁性坏死。
动物试验及临床研究均已证明,如果在该时间窗口内使闭塞冠状动脉再通,可明显缩小心肌梗死面积,并改善心功能。
20世纪80代以来,急性心肌梗死(AM I )治疗进入了再灌注治疗的年代。
静脉溶栓的大规模临床试验证实溶栓治疗可降低病死率并改善幸存者心功能。
据溶栓治疗研究协作组的分析[1],伴有束支传导阻滞的患者和前壁梗死患者受益最大(伴束支传导阻滞患者每1000人可减少死亡49例,前壁梗死患者减少37例),下壁梗死患者受益较小(每1000人减少死亡8例),而ST 压低的患者反而增加死亡(每1000人增加死亡14例)。
在各种溶栓剂中重组组织型纤溶酶原激活剂(rt 2P A )再通率高于链激酶(SK )。
新一代的纤溶酶原激活剂如t 2P A 的突变体———重组纤溶酶原激活剂(r 2P A )和T NK 2t 2P A,其再通率及降低死亡率的效果与rt 2P A 相似,只是给药方便,可静脉推注给药。
溶栓药与抗血小板制剂合用可增强疗效,与低分子肝素合用较普通肝素使用更为方便,疗效可能优于普通肝素,目前仍在研究中。
一、溶栓治疗的适应证(2004年ACC /AHA ST 段抬高心肌梗死治疗指南)[2]Ⅰ类:STE M I 患者就诊90m in 内因无专家而不能进行直接冠状动脉介入治疗(PC I )者,除非有禁忌证都应进行溶栓治疗(证据水平A ):(1)若无禁忌证,症状发作<12h,且至少2个相邻胸前导联或肢体导联ST 段抬高>011mV 的STE M I 患者应实施溶栓治疗(证据水平A )。
急性心肌梗死再灌注治疗
急性心肌梗死是指冠状动脉闭塞引起的心肌组织缺氧所致的心肌细胞坏死， 应尽早实施再灌注治疗来拯救患者生命。
再灌注治疗方法
1
血管成形术
通过心导管在患者心脏注入药物和通道，达到恢复血流的目的。
2
溶栓治疗
通过给患者注射溶栓药物，分解凝固物，在短时间内恢复血流。
3
冠脉搭桥术
通过手术的方式将患者的冠状动脉重新建立，从根本上解决心血管疾病。
再灌注治疗的效果
降低死亡率
急性心肌梗死患者再灌注治疗后死亡率明 显降低。
减少心肌重构
再灌注治疗可以减轻急性心肌梗死后的室 壁重构。
改善心肌功能
再灌注治疗可以迅速改善患者心肌组织缺 氧的症状和心肌功能恢复。
减轻心理负担
对于患者和家属来说，再灌注治疗可以减 轻心理压力和负担。
再灌注治疗的风险
• 出血：患者在溶栓治疗后可能会出现不同程度的出血。 • 心律失常：在进行再灌注治疗过程中，可能会出现心律失常的情况。 • 肾损害：溶栓治疗可能会导致肾功能受损，需要注意肾功能检查。 • 药物过敏：有些患者可能会对溶栓治疗药物过敏。
再灌注损伤
再灌注治疗可能会对心脏 造成不良的创伤效应，如 微血管损伤、心肌细胞膜 破坏、心律失常等。
急性心肌梗死的定义
急性心肌梗死，是指冠状动脉痉挛或血栓形成引起的心肌灌注障碍，造成 区域性心肌细胞死亡，是一种严重的心血管疾病。
常见的再灌注治疗药物
阿司匹林
肝素
可以通过抑制血小板的聚集， 预防冠状动脉再次。
硝酸甘油
可以通过扩张血管来增加血 流量。
未来发展和展望
目前再灌注治疗药物的研究日趋成熟，通过不断地改进和升级，治疗效果将 更加明显。未来的发展将注重提高再灌注治疗的效率，减少不良反应，将其 应用于更广泛的人群中，拯救更多的生命。
急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗
结论与展望
再灌注治疗是急性ST段抬高型心肌梗死救治的关键环节，具有明显的优势。未来的研究还应进一步探索优化再 灌注治疗的方法，提高临床疗效。
再灌注治疗的定义
再灌注治疗是指通过重新建立冠状动脉的血流，以恢复心肌的血供，减轻缺血和保护心肌，从而挽救患者的生 命。
再灌注治疗的优势
1 迅速恢复血流
再灌注治疗可以快速恢复 冠状动脉的血流，有效缩 短心肌缺血的时间。
2 减轻心肌损伤
及时再灌注可以减轻心肌 缺血和缺氧导致的心肌损 伤程度。
3 降低死亡率
再灌注治疗常见的并发症
心律失常
再灌注治疗可能导致心律失常，需要监测和及时处理。
出血风险
血管插管和抗凝治疗可能增加出血的风险，需谨慎管理。
冠状动脉损伤
冠状动脉插管治疗有一定的损伤风险，需注意血管的保护。
重要的临床试验结果
试验名称 TIMI研究
PEPCAD中国研究
结果
再灌注治疗显著降低患者的死亡率和心肌梗死后 不良事件。
急性ST段抬高型心肌梗死 的再灌注治疗
急性ST段抬高型心肌梗死是一种危重的心血管疾病，需要紧急治疗。本演示 将介绍再灌注治疗，在救治中的作用和优势。
ST段抬高型心肌梗死介绍
1 常见疾病
ST段抬高型心肌梗死是心血管疾病中最常见的一导致心肌缺血，进而引发心肌细胞死亡。
再灌注治疗是目前治疗ST 段抬高型心肌梗死最有效 的方法之一，可以显著降 低患者的死亡率。
再灌注治疗的方法与步骤
1
病情评估
首先需要进行患者的病情评估，确定是否适合进行再灌注治疗。
2
洗解和导管治疗
患者通常会接受洗解治疗以准备血管插管，然后进行冠状动脉插管治疗。
急性心肌梗死再灌注溶栓治疗58例体会
性 心 肌 梗 死（ ＭＩ的 重要 、 对 安 全 的 方法 之 一 ， 用 方 便 、 济 、 Ａ ） 相 应 经
简 单 易行 、 受 场 地 医 疗 条件 的 限 制 。 栓 治 疗 其 丰 要 机 制 是 尽 不 溶
其 中 ： 泛 前 壁 心 梗 １ 例 ， 间壁 心 梗 １ 例 ， 壁 心 梗 ２ 例 ， 后 广 ３ 前 ｌ 下 ８ 正
壁心梗 １ ， 例 前侧 壁 心 梗 ２ ， 壁 及 正 后 壁 心 梗 ｌ ， 间 壁 心 梗 例 下 例 下
民化 方 向 发 展 。 中心 肌 梗 死 是 冠 心 病 死 亡 的 主 要 原 因 之 一 ， 其 死 亡率 高 。 ＡＭ Ｉ 灌 注 治疗 方 法 主 要 是 介 入 冶 疗 和 溶 柃 治 疗 。 再 无疑 紧急 血 管 再通 的介 入 性 治 疗（ Ｃ ） 目前 更 好 的 方法 ， Ｐ Ｉ是 但我 国具 备
患 者 入 院 后 按 ＡＭＩ 常规 进 行 一 般处 理 ： 对 卧 床 、 氧 、 续 绝 吸 持
心 电监 护 、 痛 、 静 、 冠 、 血 小 板 聚 集 、 制 心 肌 重 构 、 低 镇 镇 扩 抗 抑 降
的心肌细胞 ， 保护左 室功能 ， 改善ＡＭＩ 患者的急性期和长期 的预
后 ， 低 ＡＭＩ 降 的病 死 率 。
临 床
医
学
ＣＩ ＲＩ Ｅｌ Ｌ Ｈ Ａ ｏＥ ＮＭＤ Ａ ＮＦ Ｇ Ｃ
盛圃
急性 心肌 梗 死 再 灌 注 溶 栓 治 疗 ５ 体 会 ８例
陈 信
（ 阳 市铁 西 区华 康 医 院 内科 辽 宁沈 阳 １ ０ ６ 沈 ０ ２ ） １
急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗最新指南
再灌注治疗的作用和原理
再灌注治疗是通过快速恢复冠状动脉的血流，减少心肌缺血区域的损伤，从而挽救患者的心肌功能。
最新的再灌注治疗指南
最新的再灌注治疗指南提供了明确的诊断和治疗建议，包括药物治疗和介入治疗的选择，以及治疗的时机和顺 序。
药物治疗方案
抗血小板药物
阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物可以抑制血小板的聚集，减少血栓的形成。
抗凝药物
肝素和直接口服抗凝药物等可以防止血栓的形成，同时避免血栓的进一步扩展。
纤溶药物
组织型纤溶酶原激活物和链激酶等纤溶药物可以溶解血栓，恢复冠状动脉的通畅。
介入治疗方案
1
冠状动脉造影
通过冠状动脉造影确定梗死相关血管的
血管成形术
2
位置和程度，为后续介入治疗提供指导。
通过血管成形术在梗死相关血管内放置
急性ST段抬高型心肌梗死 再灌注治疗最新指南
本演示将介绍急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）再灌注治疗的Байду номын сангаас新指南，包 括定义、治疗作用和原理、药物和介入治疗方案，以及指南的实施和应用注 意事项。
ST段抬高型心肌梗死的定义
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是心肌梗死的一种严重形式，特征是心电图ST段在标准导联上持续抬高。
3 永久继续教育
医务人员需要通过持续的教育和培训，了解最新的治疗指南，提高再灌注治疗的质量。
支架，恢复血流，保持血管通畅。
3
溶栓治疗
在无法进行介入治疗的情况下，可以考 虑使用纤溶药物进行溶栓治疗。
指南的实施和应用注意事项
1 多学科协作
实施再灌注治疗需要心内科、介入科、急诊科等多个学科的协作，确保患者得到最佳的 治疗结果。
急性心肌梗死再灌注治疗
急性心肌梗死再灌注治疗引言急性心肌梗死是一种严重的心血管疾病，其发病率和致死率在全球范围内都呈现上升趋势。
在过去的几十年里，心肌梗死的治疗方式也在不断发展和改进。
其中，急性心肌梗死再灌注治疗是一种重要的治疗方法，具有很高的临床应用价值和治疗效果。
再灌注治疗的原理急性心肌梗死再灌注治疗的原理是通过尽快地恢复梗死心肌的血液供应，以减轻心肌梗死的范围和损伤程度。
这种治疗方法主要分为两种类型：血管再通和机械再灌注。
血管再通血管再通是指通过药物或介入手术的方式，尽快恢复冠状动脉的血流。
这种治疗方式主要包括溶栓治疗和介入治疗。
在溶栓治疗中，通过静脉注射溶栓药物，使其溶解或清除血管内的血栓，从而恢复血流。
常用的溶栓药物包括尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂以及单链尿激酶等。
溶栓治疗的优点是操作简单、成本较低，但也存在溶栓效果不理想、出血等并发症的风险。
介入治疗是指通过导管插入冠状动脉，直接清除或解除血管内的血栓，恢复血流。
常用的介入治疗方法包括冠脉成形术（PTCA）和冠脉支架置入术（PCI）。
这些治疗方式具有迅速、有效的特点，可以快速恢复血流，减轻心肌梗死的程度。
机械再灌注机械再灌注是指通过机械设备的帮助，恢复心肌梗死部位的血液供应。
常用的机械再灌注方法包括急诊冠状动脉搭桥术（ECABG）和主动脉内球囊反脉冲治疗（ABCI）等。
这些方法通过改善冠状动脉的血流，保护心肌免受进一步的损伤。
再灌注治疗的效果急性心肌梗死再灌注治疗可以明显改善患者的预后和生存率。
研究表明，再灌注治疗可以减少心肌梗死的范围和心肌损伤，缩短再灌注时间对于提高疗效有着至关重要的作用。
此外，再灌注治疗还可以减少心肌重塑，防止心力衰竭的发生和发展。
同时，再灌注治疗还可以改善患者的生活质量，减少慢性反应和心血管事件的发生，提高治疗效果。
再灌注治疗的注意事项在实施急性心肌梗死再灌注治疗时，需要注意以下几点：1.再灌注治疗的时间：再灌注治疗的时间越早，治疗效果越好。
提高急性 ST 段抬高型心肌梗死再灌注治疗率研究
提高急性ST 段抬高型心肌梗死再灌注治疗率研究尊敬的读者，本篇文章将会探讨如何提高急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）再灌注治疗率的研究。
STEMI是一种严重的冠心病并发症，发病率高，病死率高。
及时的再灌注治疗是挽救STEMI患者生命的重要措施。
然而，在现实生活中，STEMI患者得到及时再灌注治疗的比例仍然不高。
因此，本文旨在探讨如何提高STEMI再灌注治疗率。
第一部分：介绍STEMI是由于冠状动脉阻塞导致心肌缺血、坏死和心肌梗死的一种类型的急性心肌梗死。
根据数据显示，STEMI的病死率高达10-20%。
早期再灌注治疗可以显著减少病死率。
然而，在STEMI患者中，仅有一半患者能够在合适的时间内接受再灌注治疗。
因此，提高STEMI再灌注治疗率已成为一个重要的研究领域。
第二部分：影响STEMI再灌注治疗率的因素STEMI再灌注治疗率的影响因素很多，下面将介绍其中的几个：就诊时间STEMI患者的再灌注治疗要在三个小时内完成。
然而，就诊时间是影响再灌注治疗率的关键因素。
过去的研究表明，STEMI患者到达医院的时间越长，接受再灌注治疗的机会就越小。
因此，及早就诊和提高医院就诊能力可以显著提高STEMI再灌注治疗率。
医生能力医生的能力是决定STEMI患者是否接受再灌注治疗的重要因素。
过去的研究表明，医生的经验和技能水平会影响STEMI患者的治疗决策。
因此，提高医生的能力和经验可以帮助提高STEMI再灌注治疗率。
患者认知和意识患者的认知和意识对STEMI再灌注治疗的接受率也有影响。
患者对STEMI的认知程度越高，越能够识别STEMI的症状并及时就医。
因此，加强患者宣教，提高患者对STEMI的认知和意识，可以帮助提高STEMI再灌注治疗率。
医疗保险和医疗资源医疗保险和医疗资源也会影响STEMI患者接受再灌注治疗的机会。
有些患者由于缺乏医疗保险或者住在医疗资源匮乏的地区，无法获得及时的再灌注治疗。
因此，提高医疗保险的覆盖范围和提高医疗资源的分布均衡性也是提高STEMI 再灌注治疗率的重要措施。
急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗
急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗一、冠心病的诊断冠心病的检查方式多种多样，包括心电图、心脏超声、胸部X线透视或胸片，以及冠状动脉断层扫描（CTCA）、运动试验、同位素试验、冠脉造影和心脏核磁等，其中最重要和最直观的是冠状动脉造影检查。
冠状动脉造影是冠心病的有创诊断治疗方法，现代认为是冠状动脉心脏病诊断的“金标准”。
急性心梗90分钟的冠脉造影的血流TIMI分级跟死亡率呈明显相关：90分钟冠脉造影的TIMI血流级别越高，灌注越好，患者的预后越好，死亡率越低。
急诊冠状动脉造影示例：左冠状动脉前降支严重狭窄，内有原先植入的支架，此次病变是回旋支近端的闭塞病变。
心肌梗死（AMI）的诊断包括三方面：1、典型的临床表现；2、心电图动态变化；3、心肌酶谱变化。
其中两项符合即可诊断AMI。
实验室检查应作为STEMI患者处理方法的一部分，但不能延误再灌注治疗的实施。
心肌酶谱检查中，肌钙蛋白是最佳生物学标志物，因出现较早，消失较晚，其时间相对比较宽，所以敏感性和特异性都较可靠。
对于12导ECG有ST段抬高并且有STEMI症状的患者，应该尽快开始再灌注治疗，而不应等待生物学标志物的检测结果。
三、急性心肌梗塞的治疗急性心梗治疗中最重要的是早期开通血管，限制梗塞面积，抢救濒死的心肌。
越早治疗，效果越好；随着时间的延长，患者死亡率增加。
心肌梗死的前6小时是最重要的治疗时间。
其中第1小时是黄金一小时，此时心肌仅轻度损伤。
2～4小时，心肌损伤已经达到中度，损伤面积和坏死面积继续扩大。
而4～6小时以后，心肌损伤已经达到重度，坏死面积贯穿整个缺血的全层，即透壁性心肌梗死。
Time to Treatment和Door-to-Balloon Time试验均证明时间就是心肌，时间就是生命。
（一）再灌注治疗在接诊后，迅速评估所有STEMI患者是否可以进行再灌注治疗。
时间目标：患者到医院就诊至接受血管穿刺给药（纤溶治疗）的时间间隔必须控制在30分钟内，到医院就诊至进行气囊扩张治疗（PCI）的时间间隔必须控制在90分钟内。
急性心肌梗死早期优化规范化再灌注治疗(全文)
急性心肌梗死早期优化规范化再灌注治疗（全文）急性心肌梗死是一种致死率极高的心血管急症，严重威胁着人们生命安全。
近年来，随着新药的开发及PCI技术的普及，急性心肌梗死患者的院内死亡率有所降低，但总死亡率并不乐观。
目前我国急性心肌梗死救治的整体形式：直接PCI比例明显增加，溶栓比例明显减少，且早期再灌注不规范化。
2014年发表自Lancet上的China－PEACE研究显示[1]，2001－2011十年间STEMI住院人数增加4倍，而患者院内病死率并未明显下降。
尽管我国十年间直接PCI比例有所上升，但溶栓比例明显下降。
在我国众多的基层医院，也过度强调直接PCI，而忽略了溶栓的重要性，且急性心肌梗死患者早期普通肝素化的比例严重不足[2]。
同时，我国国情是基层医疗单位的STEMI急诊处置水平低、能力差、治疗误区多、质量差。
STEMI救治的原则是时间就是心肌，时间就是生命。
每延迟30分钟，STEMI死亡风险相对增加约10％。
因此，STEMI救治应以就地、就近、即刻、及时、有效为原则，早期开通血管、缩短总的心肌缺血时间极为重要。
STEMI发病3小时内的溶栓治疗效果等同于直接PCI的治疗效果[3]，在有效时间窗内早期溶栓甚至优于直接PCI。
特别是在基层医院中，溶栓治疗是机会性极强的窗口治疗，是时间有决定性意义的抢救性治疗，是STEMI早期再灌注的首选策略。
溶栓治疗具有诸多优点：早期可在任何地点、任何时间开始，无时间延迟，操作简便，价格低廉，且早期再通率高等。
可在第一地点、第一时间、第一速度提高再灌注成功率。
然而，溶栓治疗在实践中尚存许多误区。
首先，许多基层医生对于STEMI患者选择了非特异性纤溶酶原激活剂——尿激酶，溶栓再通率低，出血并发症高，失去救治黄金窗口机会。
2015年中国STEMI诊疗指南建议采用特异性纤溶酶原激活剂[4]。
特异性纤溶酶原激活剂，包括阿替普酶、瑞替普酶、尿激酶原（普佑克pro－UK）等，可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，降低出血风险。
急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗策略
35 No reperfusion
PPCI
30
TT
28.6
25
死
亡 率
20
18.4
15
10
8.18.2
5
7.8 5.1
10.6 6.7
12.5
0 Total
0 to 2
2 to 6
6 to 12
Hours from onset of pain
直接PCI
PPCI: Primary Percutaneous Coronary Intervention
急性ST段抬高型心肌梗死 再灌注治疗策略
STEMI Definition --2013
STEMI定义：与心肌缺血症状相关的持续性心电图ST段抬高和心肌 坏死生物标志物后续释放为特征的临床综合征。
STEMI is a clinical syndrome defined by characteristic symptoms of myocardial ischemia in association with persistent electrocardiographic (ECG) ST elevation and subsequent release of biomarkers of myocardial necrosis.
溶栓治疗
TT: Thrombolytic Therapy
Kalla K , et al. Circulation 2008;113:2399-2405
FAST-MI 2005
proportion of patients with time from symptom onset to first call≤120min who had reperfusion<3 hours
急性心肌梗死再灌注策略
急性心肌梗死再灌注策略成功的再灌注策略能够早期、完全、持久地开通病变相关血管，可以改善急性心肌梗死患者的预后。
冠状动脉再灌注手段包括静脉溶栓、经皮冠状动脉介入术（PCI）和冠状动脉旁路术（CABG）。
由于介入治疗的发展，需要急诊CABG的病例越来越少。
本文讨论急性心肌梗死（AMI）的PCI和静脉溶栓策略。
对非ST段抬高的AMI静脉溶栓无益反而有害，排除在本文讨论范围之外。
近20年来的临床试验确立了溶栓治疗在AMI治疗中的地位。
溶栓治疗有明显的优点（降低死亡率，保护左心室功能，简单易行，应用方便等）,已经成为AMI再灌注治疗的标准策略。
然而，溶栓治疗仍存在一些不足之处：（1）静脉溶栓的再通率仅为60 ％～80％,且再通后仍有残余狭窄。
（2）仅30％～55 ％患者溶栓后冠状动脉血流可达TIMI3级。
而TIMI2级血流者虽然达再通标准，但死亡率下降不明显，再梗死率高。
（3）溶栓后心肌缺血复发或冠状动脉再闭塞率为15 ％～20 ％。
（4）有1％～2％的出血并发症。
（5）部分患者因溶栓禁忌证而不能接受溶栓治疗。
早年的PCI治疗AMI与溶栓治疗对比并不存在优势，甚至死亡率更高。
这可能与早年没有支架和强的抗血小板药物有关。
因此最初直接PCI只是作为一种次选方案，用于有溶栓禁忌证的患者。
后来随着技术的发展和药物的研制，越来越多的证据显示，机械性再灌注治疗AMI优于静脉溶栓。
前者保证了90％以上患者的冠状动脉血流得到稳定改善，85％以上恢复至TIMI3级，在直接PCI的患者中，包括颅内出血在内的严重出血比静脉溶栓者少见，梗死相关血管再闭塞以及复发缺血、再梗死、死亡、颅内出血等重大临床事件均显着减少。
PCI 术挽救了更多的心肌。
值得注意的是，直接PCI与溶栓治疗相比，在一些高危亚组患者获益更大。
这些高危亚组包括心源性休克、心力衰竭、前壁心肌梗死、高龄患者（>75 岁）、就诊迟、糖尿病、既往有心肌梗死史、既往有CABG术史的患者。
急性心肌梗死的再灌注治疗
急性心肌梗死的再灌注治疗急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）是指由于冠状动脉阻塞导致心肌缺血坏死的一种疾病，是造成心脏病患者死亡的主要原因之一。
在急性期内及时进行再灌注治疗可以拯救心肌、挽救生命。
再灌注治疗的目的再灌注治疗的目的在于恢复冠状动脉的血流，减少心肌的缺血坏死范围，改善心肌的功能，避免心肌病理性扩张，防止心衰等并发症。
再灌注治疗的方式目前最常见的再灌注治疗方式是经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）。
PCI常利用冠状动脉成像技术找到冠状动脉狭窄或梗死部位，再施行通路成形和支架植入等技术。
PCI的治疗效果明显优于溶栓治疗，并且其并发症发生率也相对较低。
PCI治疗的适应症PCI治疗适用于符合以下条件的AMI患者：1.出现ST段抬高的AMI（STEMI）患者；2.梗死时间在12h以内的急性非ST段抬高的AMI（NSTEMI）患者；3.心肌梗死的罪魁祸首是狭窄的冠状动脉病变。
PCI治疗的禁忌症PCI治疗禁忌症包括：1.十二指肠溃疡、结肠溃疡和胃黏膜破裂等，具有明显的消化道出血史；2.接受抗凝治疗而出现影响操作和凝血时间延长的患者；3.先天性心脏病或者心脏瓣膜病患者；4.心肌梗死后48h内难以控制的高血压患者，以及女性妊娠期间。
PCI治疗的并发症PCI治疗可能出现的并发症包括：1.心肌梗死或死亡；2.心律失常，如房颤、室颤等；3.冠状动脉穿孔；4.血管造影剂过敏等。
PCI治疗的前期准备进行PCI治疗前，需要进行以下准备：1.对患者进行心电图检查，根据心电图判断是否需要进行PCI治疗；2.评估患者的冠状动脉病变程度及冠状动脉血流情况；3.了解患者的过敏史和药物过敏史；4.患者需要空腹6h以上。
PCI治疗方案PCI治疗一般分为下列步骤：1.麻醉和镇静：给予患者镇静剂和疼痛管理，使患者能够配合操作；2.冠状动脉造影：通过血管导管将造影剂注入冠状动脉，进行冠状动脉成像，观察冠状动脉病变情况；3.成形和支架植入：依据冠状动脉造影结果，施行成形和支架植入等技术，恢复冠状动脉血流。
提高再灌注率工作目标和计划
提高再灌注率工作目标和计划
内容:
一、提高再灌注率的重要性
再灌注治疗是急性心肌梗死的重要救治措施,能够尽早开通梗死相关动脉,恢复心肌血供,保护心肌,减少心肌坏死面积,提高患者预后。
提高再灌注率直接关系到患者的治疗效果和预后。
因此,提高再灌注率是急性心肌梗死治疗的重要目标。
二、提高再灌注率的具体目标
通过优化急性心肌梗死的救治流程,加强公众和医务人员的急救意识,缩短病人的就医时间,我科拟订了以下再灌注率提高目标:
1. 门针时间控制在90分钟以内的比例达到80%以上;
2. 急性心肌梗死患者的再灌注率达到85%以上。
三、实现提高再灌注率的具体措施
1. 加强公众的心肌梗死急救知识宣教,提高病人就医效率;
2. 优化心肌梗死救治流程,建立绿色通道,缩短患者在急诊科和心内科的等待时间;
3. 加强心肌梗死急救的规范化培训,提高医务人员的急救水平;
4. 确保急诊心电图、急诊实验室检查结果的及时反馈;
5. 进一步提高急诊科与心内科、介入科的协同效率,实现资源整合。
四、保障措施
1. 增加公众健康教育投入,扩大宣教覆盖面;
2. 建立急性心肌梗死救治规范化培训机制,定期开展培训;
3. 优化信息系统和网络建设,实现信息互通;
4. 加强过程监控和质控,定期评估提高再灌注率措施的执行情况和效果。
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TIMI 10试验 增大剂量开通率和 t-PA加 速法一样 将进行更大规模耐受性和死亡率的临床 试验
a
6
新一代溶栓剂
重组葡激酶 (r-SaK)
• 金葡萄球菌分泌，胞外蛋白质，具有溶栓作用 • 83年克隆SaK基因，85年在大肠杆菌实现表达，
获得高纯度r-SaK • 90年代比利时临床试验，溶栓效果与t-PA 相当 • 我国已研制成功，正进入临床试验阶段
急性心肌梗死再灌注治疗
(第二部分)
北京协和医院
a
1
肝素
• SK有较高的纤维蛋白原溶解作用，延长aPTT
GISSI-2和ISIS-3:皮下大剂量肝素并不降低 死亡率，反而增加出血
• t-PA对肝素依赖大，用t-PA前先给肝素
5000U IV,给t-PA后每小时静滴肝素7001000U,持续48小时，使aPTT维持在50-70秒， 以后皮下注射肝素7500U Q12h，持续3-5天 (或低分子肝素)
10min
BP>160/100mmHg 2w内手术
其他疾病(肿瘤,严重肝肾功能障碍 出血性疾病)
无
是
溶栓
P或出血危险
(2)心源性休克
a
15
溶栓 治疗
t-PA SK UK
AMI处理
ST↑或新BBB
ASA
≤12h
>12h
溶栓 禁忌
直接PTCA 或CABG
不宜再灌 注治疗
• 问题
(1)延长再灌注时间 (2)病情不稳定(血液动力
学，心律失常) (3)MI相关血管复杂(夹层，痉 挛，血栓) (4)技术设备，力量，经验
• 首选病例
(1)溶栓禁忌 (2)高龄(>70岁)(3)心功能3级及
心源性休克 (4)既往MI或CABG史 (5)近端LAD
MI (休克时在IABP支持下行冠造及PTCA)
CABG
药物
控制高危因素
a
17
a
2
新一代溶栓剂
理想的溶栓剂条件：
• 半衰期延长 • 弹丸式一次注射 • 纤维蛋白特异性 • 快速起效 • 安全，不良反应少 • 廉价
a
3
新一代溶栓剂
第三代溶栓剂
• 天然 t-PA的变异体 r-PA nPA TNK • 葡激酶 (r-SaK)
特点
• 半衰期长 • 弹丸式一次注射 • 显著的纤维蛋白特异性
立即PTCA
延迟PTCA
a
8
直接PTCA
GUSTO-IIb比较t-PA和直接PTCA
• 直接PTCA TIMI3级 80% • PTCA降低死亡率32%，颅内出血减少 • PTCA益处随时间延长而减少
6月死亡率： PTCA 14.1% t-PA 16.1% 非致命再梗发生率无减少
a
9
直接PTCA
直接PTCA+支架置入增多，尤其对大血管近端 病变十分重要，提倡原发性支架置入 • 加强抗血小板治疗(aspirin+ticlopidine)可防止 亚急性血栓形成
a
14
AMI急诊处理Door to needle time<30min
10min 胸痛急诊
ECG ST↑
10min 溶栓禁忌
活动出血
脑出血史
a
10
补救性PTCA
• 溶栓失败 90-120分钟行补救性PTCA • 150例LAD溶栓失败随机PTCA和保守
30天死亡率：PTCA 5.2% 保守 9.9%
死亡或心衰：PTCA 6.5% 保守 16.4%
• 成功补救性PTCA病人长期随诊，临床及 左室功能方面均受益
a
11
立即PTCA
• 溶栓成功后PTCA称立即PTCA • 随机试验随诊3月结果
(4) 溶栓失败或未溶栓，MI相关血管仍闭塞而无
症状，心肌存活者(改善LV重塑，LV功能和存 活)
a
13
直接PTCA时支架置入术
• 早年不主张支架置入，顾虑亚急性血栓闭塞 • 4个小规模临床试验证明支架优于直接PTCA，
支架降低死亡率，再梗和血管再重建 • AMI时直接PTCA易发生血管再闭塞和再狭窄
不良事件发生率高(死亡，急诊手术)
左室功能未改善 出血并发症多 • 溶栓成功不主张立即PTCA
a
12
延迟PTCA
• 溶栓成功于溶栓治疗后1-7天对残余狭窄 血管行PTCA
• 目的：减少UA及再梗塞 (死亡率无改善)
• 适应症
(1) MI后心绞痛 (2) MI后运动试验阳性
(3) 多支病变者MI相关血管供应大量心肌，并狭 窄90%以上
症状持续 无是
药物
Beta Blocker
ACEI 硝酸盐 他丁类降脂药
a
冠造 血管重建
16
AMI出院前处理
高危
持续VT/FT 病情稳定
静息心绞痛
EPS
次极量运动试验
CHF或EF<40% 胺碘酮
(5~7d)
ICD 冠造
(+)
(-)
症状限制性
适于血管重建
运动试验
是否
(3~6w)
PTCA
(+) (-)
特点
(1)纤维蛋白特异性强 (2)对抗PAI-1
(3)开通快，开通率高 (4)出血少
(5)有抗原性，但不引起过敏反应
a
7
AMI介入性治疗
• PTCA的必要性 TIMI 3级血流的重要性(短
期 长期存活，LVEF LVESV 室壁运动)
溶栓TIMI3级至多50%-55%
• PTCA种类
直接PTCA
补救性PTCA
a
4
新一代溶栓剂
r-PA
• 1996年美国注册 • 起效速度快 • 临床试验并不比SK和 t-PA优越
INJECT试验(6000例) r-PA与SK无差异
GUSTO-III (15072例) 30天死亡率
r-PA 7.47%
t-PA 7.24%
a
5
新一代溶栓剂
• nPA
大剂量用药冠造MI相关血管开通有潜在 优势