高血压的联合用药

目前高血压的发病率呈逐年上升趋势，治疗的现状仍很严峻，高血压的控制率仍较低。研究表明中国18 岁以上成人的高血压患病率为18.8%，患病人数超过1.6 亿，高血压的知晓率为30.2%，治疗率为24.7%，而控制率为 6.1% 。多至2/3 的患者需联合用药来控制血压。UKPDS 和HOT 等研究表明，大多数患者需两种或更多的药物来使血压达到目标，尤其对初始血压较高、存在靶器官损害或相关疾病的患者更需联合用药。因此高血压的联合用药得到大家的高度重视。

《中国高血压防治指南》提出，2级及2级以上高血压患者常需联合应用降压药以使血压达标。

一、联合用药的重要意义

高血压是心血管病的独立危险因素，常与胰岛素抵抗、血脂异常、糖尿病、超重或肥胖合并存在，与脑卒中、冠心病等心脑血管事件相关，因此使高血压患者的血压达标，可明显降低心血管病的死亡率和致残率。但正因为高血压是一种多因素的疾病，涉及肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经系统、体液容量系统等多个方面，因此不易控制。大型临床研究HOT、VALUE 研究均表明单药治疗有效者只有近1/3 。单一药物只能对高血压的其中一种机制进行调节，所以疗效不佳，且血压降低后会启动反馈调节机制，使血压回升，药物加量至剂量-反应性平台后，再增加剂量不会增加疗效，且导致不良反应增加。因此对单药治疗不能满意控制血压，或血压水平较高的中、重度高血压，应予联合用药。

美国JNC7 降压治疗方案指出，2 期以上高血压（≥ 160/100mmHg）多数需2 种以上降压药联合应用，通常为噻嗪类利尿剂加血管紧张素转换酶抑制剂(ACE) 或血管紧张素II 受体拮抗剂(ARB) 或β 受体阻滞剂或钙拮抗剂（CCB）并且血压比目标血压>20/10mmHg 以上，初始治疗即应两种药物联用。WHO/ISH 强调30% 病人需要三种或更多的降压药治疗。联合用药可使有效率增至75-90%，并增加患者的依从性。研究表明当两药联用时，其降压幅度基本是两种单药降压幅度之和，此时联合用药具“相加效应”，而不良反应较两种单药之和小，即相互抑制另一药物引起的不良反应。此外联合用药有利于多种危险因素和并存疾病得到控制，保护靶器官，减少心血管事件。

二、联合用药的原则

联合用药时药物搭配应具有协同作用，应为两种不同降压机制药物联用，常为小剂量联合，以降低单药高剂量所致剂量相关性不良反应，副作用最好相互抵消或少于两药单用。为简化治疗，提高患者依从性，联用药物需服用方便，每日一次，疗效持续24 小时以上。选择药物时还应注意是否有利于改善靶器官损害、心血管病、肾脏病或糖尿病，有无对某种疾病的禁忌。

联合用药有各药按需剂量配比处方和固定配比复方两种方式。较好固定复方剂如代文（缬沙坦+ 氢氯噻嗪），海捷亚（氯沙坦+ 氢氯噻嗪）、安博诺（厄贝沙坦+ 氢氯噻嗪）。

2003 年《欧洲高血压协会- 欧洲心脏协会高血压治疗指南》提供了一个联合治疗的药物搭配图，即常见的六种抗高血压药的配合。常见的六种药物为α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂、ACEI、ARB、CCB 。粗线条表示最合理的联合方式，方框内为对照干预研究中证实有益的降压药种类。治疗开始采用小剂量单一用药的优点在于能够发现病人对哪种药物反应最佳，但降低了治疗的依从性。Progress 试验表明起始治疗采用联合用药是有效的。如血压控制不满意，可加大剂量或小剂量联合应用第三种药物。

ACEI 或ARB 可预防肾脏疾病的进展，是合适的初始用药。常规推荐利尿剂或其它降压药与一种ACEI 或ARB 联合应用。

有很多临床试验支持以下药物组合的有效和很好的耐受性：利尿剂和β受体阻滞剂；利尿剂和ACEI；利尿剂和ARB；二氢吡啶类钙拮抗剂和β受体阻滞剂；钙拮抗剂和ACEI；钙拮抗剂和ARB；钙拮抗剂和利尿剂；α受体阻滞剂和β受体阻滞剂。必要时亦可联合中枢性降压药。绝大多数糖尿病病人至少应用两种药物。在很多高血压合并肾脏疾病患者，90% 以上需3 种或更多不同药物最小剂量的联合治疗，以达到血压目标值。

两类或更多降压药联合用药示例：

(1) 噻嗪类利尿剂和β 受体阻滞剂：用于无并发症、无靶器官损害的高血压患者。小剂量合用对血糖、血脂和尿酸影响不大。

(2) 噻嗪类利尿剂和ARB：用于高血压合并心力衰竭、高血压合并左室肥厚、单纯收缩期高血压。

(3) 噻嗪类利尿剂和ACEI：用于高血压合并心力衰竭、单纯收缩期高血压和老年人高血压。ACEI 抑制RAAS，使AngII 减少，继发性醛固酮减少，尚减少利尿剂产生的副作用。(4) CCB( 二氢吡啶类) 和利尿剂：用于单纯收缩期高血压和老年人高血压。两者均可兴奋交感神经系统。理论上无相加降压作用，临床试验联合应用较单药疗效增加。

(5) CCB（二氢吡啶类）和β阻滞剂：用于高血压并冠心病。降压有叠加作用，并中和彼此触发的反馈调节。

(6) CCB（二氢吡啶类）和ACEI：适用于高血压肾病，高血压合并冠心病，高血压伴动脉粥样硬化。两药联用有效控制率可达80% 以上，ACEI 抑制CCB 心动过速和踝部水肿的副作用。

(7) CCB( 二氢吡啶类) 和ARB：适用于高血压肾病，高血压合并冠心病，高血压伴动脉粥样硬化。

(8) β阻滞剂和ACEI：适用于高血压并心肌梗死，高血压并心力衰竭，高肾素型高血压。二者均作用于肾素、血管紧张素系统，理论上合用无明显协同作用。

(9) ACEI和ARB：适用于高血压伴糖尿病肾病，减少蛋白尿优于单药治疗。

(10)α受体阻滞剂和β受体阻滞剂：用于急进性高血压。β受体阻滞剂抵消α受体阻滞剂的反射性心动过速，而后者抵消前者所致的代谢异常。合用降压作用协同放大。

(11) 噻嗪类利尿剂+ 保钾利尿剂：保持钾的平衡。

(12)其他：ACEI+CCB+ 利尿剂；ARB+CCB+ 利尿剂；ACEI+ β 受体阻滞剂+ 利尿剂；ARB+ β受体阻滞剂+ 利尿剂；ACEI+ β 受体阻滞剂+CCB；β 受体阻滞剂+ 钙拮抗剂+ 利尿剂

高血压联合用药搭配有多种组合，应根据患者的不同的临床情况而制定方案

联合用药时应个体化，应考虑每个患者的用药史、合并的其它疾病、基线血压水平、有无靶器官损害和危险因素。在低剂量两药联用后，如血压未达标，可有两种方案，一为加用小剂量第三种药物，另一种方法为继续用原两种药，并加至最大量。如血压仍未达标，三种药物加至有效剂量。

三、ARB和噻嗪类利尿剂合用

ARB 和噻嗪类利尿剂两者合用具有明显的优势。

优势一：噻嗪类与ARB 联用对RAAS 和容量机制进行双重阻断。

血管紧张素II 与血管紧张素II 受体AT1 结合，引起血管收缩、醛固酮分泌、心肌增生、氧化应急和炎症反应。ARB 阻断血管紧张素II 与AT1 的结合，起到降压和靶器官保护作用。噻嗪类利尿剂抑制远曲小管近端和亨利氏袢升支远端，抑制钠重吸收，间接减少血浆容量起到降压作用。

优势二：ARB 和利尿剂具协同作用。

利尿剂因减少血容量而激活RAAS，而ARB 能抑制RAAS, 从而产生协同降压作用。