危重患者液体管理共42页
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发生重要脏器不可逆的损伤 低灌注的时间不超过“治疗时间窗”
Baidu Nhomakorabea
方案制定
何种情况下采用延迟或限制性液体复苏策 略？
出血未控制的失血性休克 非颅脑的创伤 合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜早期
输液以维持血压，必要时合用血管活性药物， 将收缩压维持在正常水平，以保证脑灌注压， 而不宜延迟复苏 老年和原有高血压的患者需谨慎 关键是迅速止血和消除病因！
容量状态与容量反应性
容量状态是指患者的前负荷状态，可以通过反 映前负荷压力和容量的指标进行评估
容量反应性，是前负荷与心功能状态的综合反 映，扩容治疗后CO或SV较前明显增加（ ≧10%—15%），提示容量反应性良好
重症患者的特点
高龄 基础疾病多 器官储备功能差 病情危重，多脏器功能障碍
液体管理的目的
补充体液丢失量，维持有效的血容量 改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能 维持水、电解质和酸碱平衡 维持体液的正常渗透压 供应脑组织需要的能量
病例
患者，女，70岁，因“反复咳痰喘20年，加重1周”入院 既往高血压、冠心病、心功能III级、糖尿病、糖尿病肾病 HR 120次/分、BP 90/50mmHg 血常规：WBC 14*10^9/L 血气分析：PO2 48mmHg PCO2 110mmHg、Lac 4.0mmol/L 诊断：AECOPD、感染性休克
急性心脏事件
病例
治疗3天后
血压需要多巴胺5ug/kg.min维持 Lac 维持在2-3mmol/L左右
CRRT液体管理
肾功能恶化，利尿剂的反应差 全身水肿
如何进行液体管理
系统评估 方案制定 全程监测 随时调整
系统评估
评估内容
容量——是否存在容量不足或负荷过重； 循环——泵功能状态，血管张力、微循环状态； 呼吸——氧和状态、肺功能； 血液——血液氧输送能力； 组织灌注——有无灌注不足； 器官功能——有无重要脏器功能障碍 原发病、基础病、及病情评估
方案制定
目标导向治疗（GDT Therapy）
目的：优化输液量确保组织灌注 方法：
监测相关的容量指标 确立个体化的目标值 通过液体治疗快速达到目标 持续的治疗以维持目标 同时进行病因治疗
观察治疗效果
容量负荷试验
目的：通过观察病人对快速扩容的反应，判断 机体循环状态，以指导液体治疗
方法：30min输入500-1000ml晶体或300500ml胶体液，密切观察血压、心率、尿量、 体温以及肺部罗音
如心率下降、血压升高、尿量增加，提示容 量不足，继续补液
第三腔隙积液
是指除血管内液、组织液之外的潜在的体腔； 炎症反应导致体液屏障破坏，组织液漏出形成
浆膜腔积液； 第三腔隙液体不参加体液代谢和交换，等同于
体液丢失； 大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功能；
危重病人的特点
器官功能障碍 代偿能力下降 液体失衡 内环境紊乱
需要量化、精细的液体管理！
病理状态下体液变化特点
容量异常
失血——送氧能力下降 失液——摄入不足、丢失过量 失血浆——烧伤 水中毒——医源性、肾功能障碍 导致血液流动性变差，内环境紊乱，组织灌注不足，
脏器功能障碍
病理状态下体液变化特点
分布异常：
细胞内水肿或脱水 组织水肿或脱水 低血容量或容量负荷过重 第3间隙
评估和监测指标
传统指标 HR，BP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态， 意识和中心静脉压（CVP）；但即缺乏敏感 性，也缺乏特异性
现代指标 脉氧，氧输送，组织氧和（NIRS），血乳酸， 呼末CO2
需要综合分析，不能根据单一指标的变化，得 出结论
失血性休克评估
指标
脉搏(次/分) 90～100 100～120 >120
Crit Care Med 2019; 36:S172–S178
Septic shock + ALI实施晚期限制性液体 策略降低病死率
P<0.001
• 早期充分液 体复苏
• 晚期限制性 液体复苏
病死率下降
Chest 2009; 136: 102– 109.
重要内容
危重病人液体管理的重要性 危重病人自身调节的局限性
病理状态下体液变化特点
性质异常
代谢性酸中毒 电解质紊乱 血液稀释或浓缩
病理状态下体液变化特点
毛细血管渗漏
炎症反应导致血管内皮细胞受损，血管完整性 破坏；
血管内大分子物质漏出到组织； 血管内胶体渗透压下降； 血管内液体随同漏出； 血浆容量减少 组织水肿形成
病理状态下体液变化特点
什么是液体管理？
对静脉输入液体的总量（量）、种 类（质）、速度的管理
正常成人每日体液的平衡表
摄入水
排出水
△饮水
△ 显性：尿1.5L/d
△食物
粪0.1L/d
△“内生水”(300ml/d) △ 非显性：皮肤 0.5L/d
气道 0.3L/d
基本 2.0~2.5L/d
2.4L/d
体温升高1.0℃→皮肤蒸发0.3L/d
冠心病、心功能III级 糖尿病、糖尿病肾病 高血压病
病例
治疗3天后
血压需要去甲肾上腺素10ug/min维持 Lac 2-3mmol/L左右
全身水肿 肾功能恶化，利尿剂的反应差
重要内容
危重病人液体管理的重要性 危重病人自身调节的局限性
重症患者容易发生液体过负荷
➢ 早期往往需要液体复苏 ➢ AKI发生率高 ➢ 心功能不全 ➢ 呼吸功能衰竭 ➢ ……
方案制定
限制性液体复苏
限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟 复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血 休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血 压维持一较低水平的范围内（收缩压＜ 90mmHg），直至彻底止血
方案制定
限制性液体复苏的原则
“限制性”和“延迟”都是相对的 组织灌注应维持在“可接受”的范围内，即不
收缩压(mmHg) >80 60～80 <60
红细胞比积 >0.3 <0.3 中心静脉压(mmH2O) <50
失血量(ml)
<500 500～1000
>1000
<500 500～1000
>1000
<1000 >1000
>1000
方案制定
原则：
依据评估的结果 确定治疗目标 有针对性的确定液体量、种类、速度、次序 监测 个体化方案
Baidu Nhomakorabea
方案制定
何种情况下采用延迟或限制性液体复苏策 略？
出血未控制的失血性休克 非颅脑的创伤 合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜早期
输液以维持血压，必要时合用血管活性药物， 将收缩压维持在正常水平，以保证脑灌注压， 而不宜延迟复苏 老年和原有高血压的患者需谨慎 关键是迅速止血和消除病因！
容量状态与容量反应性
容量状态是指患者的前负荷状态，可以通过反 映前负荷压力和容量的指标进行评估
容量反应性，是前负荷与心功能状态的综合反 映，扩容治疗后CO或SV较前明显增加（ ≧10%—15%），提示容量反应性良好
重症患者的特点
高龄 基础疾病多 器官储备功能差 病情危重，多脏器功能障碍
液体管理的目的
补充体液丢失量，维持有效的血容量 改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能 维持水、电解质和酸碱平衡 维持体液的正常渗透压 供应脑组织需要的能量
病例
患者，女，70岁，因“反复咳痰喘20年，加重1周”入院 既往高血压、冠心病、心功能III级、糖尿病、糖尿病肾病 HR 120次/分、BP 90/50mmHg 血常规：WBC 14*10^9/L 血气分析：PO2 48mmHg PCO2 110mmHg、Lac 4.0mmol/L 诊断：AECOPD、感染性休克
急性心脏事件
病例
治疗3天后
血压需要多巴胺5ug/kg.min维持 Lac 维持在2-3mmol/L左右
CRRT液体管理
肾功能恶化，利尿剂的反应差 全身水肿
如何进行液体管理
系统评估 方案制定 全程监测 随时调整
系统评估
评估内容
容量——是否存在容量不足或负荷过重； 循环——泵功能状态，血管张力、微循环状态； 呼吸——氧和状态、肺功能； 血液——血液氧输送能力； 组织灌注——有无灌注不足； 器官功能——有无重要脏器功能障碍 原发病、基础病、及病情评估
方案制定
目标导向治疗（GDT Therapy）
目的：优化输液量确保组织灌注 方法：
监测相关的容量指标 确立个体化的目标值 通过液体治疗快速达到目标 持续的治疗以维持目标 同时进行病因治疗
观察治疗效果
容量负荷试验
目的：通过观察病人对快速扩容的反应，判断 机体循环状态，以指导液体治疗
方法：30min输入500-1000ml晶体或300500ml胶体液，密切观察血压、心率、尿量、 体温以及肺部罗音
如心率下降、血压升高、尿量增加，提示容 量不足，继续补液
第三腔隙积液
是指除血管内液、组织液之外的潜在的体腔； 炎症反应导致体液屏障破坏，组织液漏出形成
浆膜腔积液； 第三腔隙液体不参加体液代谢和交换，等同于
体液丢失； 大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功能；
危重病人的特点
器官功能障碍 代偿能力下降 液体失衡 内环境紊乱
需要量化、精细的液体管理！
病理状态下体液变化特点
容量异常
失血——送氧能力下降 失液——摄入不足、丢失过量 失血浆——烧伤 水中毒——医源性、肾功能障碍 导致血液流动性变差，内环境紊乱，组织灌注不足，
脏器功能障碍
病理状态下体液变化特点
分布异常：
细胞内水肿或脱水 组织水肿或脱水 低血容量或容量负荷过重 第3间隙
评估和监测指标
传统指标 HR，BP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态， 意识和中心静脉压（CVP）；但即缺乏敏感 性，也缺乏特异性
现代指标 脉氧，氧输送，组织氧和（NIRS），血乳酸， 呼末CO2
需要综合分析，不能根据单一指标的变化，得 出结论
失血性休克评估
指标
脉搏(次/分) 90～100 100～120 >120
Crit Care Med 2019; 36:S172–S178
Septic shock + ALI实施晚期限制性液体 策略降低病死率
P<0.001
• 早期充分液 体复苏
• 晚期限制性 液体复苏
病死率下降
Chest 2009; 136: 102– 109.
重要内容
危重病人液体管理的重要性 危重病人自身调节的局限性
病理状态下体液变化特点
性质异常
代谢性酸中毒 电解质紊乱 血液稀释或浓缩
病理状态下体液变化特点
毛细血管渗漏
炎症反应导致血管内皮细胞受损，血管完整性 破坏；
血管内大分子物质漏出到组织； 血管内胶体渗透压下降； 血管内液体随同漏出； 血浆容量减少 组织水肿形成
病理状态下体液变化特点
什么是液体管理？
对静脉输入液体的总量（量）、种 类（质）、速度的管理
正常成人每日体液的平衡表
摄入水
排出水
△饮水
△ 显性：尿1.5L/d
△食物
粪0.1L/d
△“内生水”(300ml/d) △ 非显性：皮肤 0.5L/d
气道 0.3L/d
基本 2.0~2.5L/d
2.4L/d
体温升高1.0℃→皮肤蒸发0.3L/d
冠心病、心功能III级 糖尿病、糖尿病肾病 高血压病
病例
治疗3天后
血压需要去甲肾上腺素10ug/min维持 Lac 2-3mmol/L左右
全身水肿 肾功能恶化，利尿剂的反应差
重要内容
危重病人液体管理的重要性 危重病人自身调节的局限性
重症患者容易发生液体过负荷
➢ 早期往往需要液体复苏 ➢ AKI发生率高 ➢ 心功能不全 ➢ 呼吸功能衰竭 ➢ ……
方案制定
限制性液体复苏
限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟 复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血 休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血 压维持一较低水平的范围内（收缩压＜ 90mmHg），直至彻底止血
方案制定
限制性液体复苏的原则
“限制性”和“延迟”都是相对的 组织灌注应维持在“可接受”的范围内，即不
收缩压(mmHg) >80 60～80 <60
红细胞比积 >0.3 <0.3 中心静脉压(mmH2O) <50
失血量(ml)
<500 500～1000
>1000
<500 500～1000
>1000
<1000 >1000
>1000
方案制定
原则：
依据评估的结果 确定治疗目标 有针对性的确定液体量、种类、速度、次序 监测 个体化方案