剖宫产瘢痕妊娠_图
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瘢痕妊娠的超声诊断PPT课件
7
剖宫产切口处血供不足，导致瘢痕修复不 全，瘢痕处有较宽大裂隙 近年来更多采用的切口单层无反转连续缝 合，较容易引起切口愈合不良 而既往采用较多的切口双层缝合，即第二 层反转缝合，多数切口愈合良好
4.
可能与剖宫产缝合技术有关
8
剖宫产术后瘢痕声像图表现为子宫下段瘢 痕处带状低回声或中等回声 部分可见子宫下段切口处瘢痕裂隙，表现 为瘢痕处由黏膜层向浆膜层的楔形凹陷， 或呈三角形裂隙
14
根据瘢痕妊娠的声像图表现可大致将其超 声表现分为三种类型
单纯妊娠囊型 混合回声包块型 部分位于宫腔型
15
单纯妊娠囊型：剖宫产瘢痕处见胎囊
胎囊位于子宫下段瘢痕处，部分囊内可见胎芽 或卵黄囊，活胎时可见胎心搏动；胎囊较大时 可明显向前（膀胱方向）凸出 前方肌层变薄（最薄处 0. 1～ 0. 4 cm） 胎囊旁可见丰富低阻血流，彩色多普勒血流成 像CDFI 显示滋养血管来自切口肌层
21
值得注意的是，这一诊断标准适用于大多 数瘢痕妊娠的超声诊断，但是不够完善。 因为少数瘢痕妊娠，其妊娠组织（妊娠囊 等）除位于瘢痕处外，还有一部分位于宫 腔内或宫颈管内，此类表现的瘢痕妊娠易 被漏、误诊，尤其需要超声医师引起重视
22
宫颈膨大如球状，宫体及峡部不大，宫腔内 无妊娠囊，宫颈管内可见妊娠囊或不均匀混 合回声包块 宫颈内口关闭，胚胎组织不超过宫颈内口， 宫颈外口部分扩张 宫颈妊娠病理诊断标准为绒毛着床于宫颈腺 体上
18
部分位于宫腔型：超声表现
一部分妊娠囊位于瘢痕处，另一部分或大部分 位于下段宫腔，此时妊娠囊常变形，伸入瘢痕 处的妊娠囊成锐角，或妊娠囊明显被拉长 或混合回声包块型者妊娠物有少部分伸入宫腔
剖宫产子宫瘢痕妊娠PPT课件
妊娠早期可出现不规则阴道 出血,或胚胎停止发育，约16% 患者伴有轻度腹痛
1.孕卵从疤痕处向肌层内深入种 植：侵入子宫肌层,不断生长,绒 毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿 透子宫壁，因此在妊娠早期即可 引起子宫穿孔、破裂出血。
受精卵通过微小腔道着床在瘢痕组织 中
孕囊由瘢痕组织的肌层和纤维组织包 绕，完全与子宫腔隔离
占异位妊娠发病率的1%-6%。
★严重危害女性的身心健康，甚至危及生命
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近年来瘢痕妊娠发生率明显上升的原因
1、随着剖宫产率升高，瘢痕妊娠发生率绝对
值上升。 2、现代诊断技术提高，尤其超声技术的提高
使更多的瘢痕妊娠得以发现。 3、对本病认识的提高，也使其发现率提高。 4、手术缝合方式由双层缝合改变为单层缝合
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2017年2月15彩超图
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病例介绍
于当日17:50行无痛人流宫颈扩张时，大量鲜 红色血液自宫颈口涌出不止，出血量约550毫 升，立即终止手术加压输液并给予缩素30u及 卡贝一支静滴后，暂时止血，同时配血，考虑 为瘢痕妊娠，并立即行介入手术的相关术前准 备，于18:50急诊行子宫动脉栓塞术，术后安 返病房，给予介入术后常规护理。
也可能是瘢痕妊娠发生率上升的间接原因。
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高危因素
剖宫产、诊刮和人工流产、子宫内膜息肉摘除/ 粘膜下肌瘤剔除、子宫内膜炎、宫腔镜手术、 子宫动脉栓塞术和宫腔放疗
子宫切口单层缝合之植入胎盘发生率高于多层 缝合，因此剖宫产时应逐层缝合子宫切口和尽 量恢复正常子宫内膜层完整性。
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流行病学
随着剖宫产率的逐年上升，剖宫产瘢痕妊娠作为 剖宫产的远期并发症，其临床发病率已呈现出明 显上升趋势，1978年由国外学者Solomon首 次提出并报告了一例CSP。
1.孕卵从疤痕处向肌层内深入种 植：侵入子宫肌层,不断生长,绒 毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿 透子宫壁，因此在妊娠早期即可 引起子宫穿孔、破裂出血。
受精卵通过微小腔道着床在瘢痕组织 中
孕囊由瘢痕组织的肌层和纤维组织包 绕，完全与子宫腔隔离
占异位妊娠发病率的1%-6%。
★严重危害女性的身心健康，甚至危及生命
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近年来瘢痕妊娠发生率明显上升的原因
1、随着剖宫产率升高，瘢痕妊娠发生率绝对
值上升。 2、现代诊断技术提高，尤其超声技术的提高
使更多的瘢痕妊娠得以发现。 3、对本病认识的提高，也使其发现率提高。 4、手术缝合方式由双层缝合改变为单层缝合
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2017年2月15彩超图
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病例介绍
于当日17:50行无痛人流宫颈扩张时，大量鲜 红色血液自宫颈口涌出不止，出血量约550毫 升，立即终止手术加压输液并给予缩素30u及 卡贝一支静滴后，暂时止血，同时配血，考虑 为瘢痕妊娠，并立即行介入手术的相关术前准 备，于18:50急诊行子宫动脉栓塞术，术后安 返病房，给予介入术后常规护理。
也可能是瘢痕妊娠发生率上升的间接原因。
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高危因素
剖宫产、诊刮和人工流产、子宫内膜息肉摘除/ 粘膜下肌瘤剔除、子宫内膜炎、宫腔镜手术、 子宫动脉栓塞术和宫腔放疗
子宫切口单层缝合之植入胎盘发生率高于多层 缝合，因此剖宫产时应逐层缝合子宫切口和尽 量恢复正常子宫内膜层完整性。
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流行病学
随着剖宫产率的逐年上升，剖宫产瘢痕妊娠作为 剖宫产的远期并发症，其临床发病率已呈现出明 显上升趋势，1978年由国外学者Solomon首 次提出并报告了一例CSP。
子宫瘢痕处妊娠ppt课件
查时，术中、术后），继发大出血而行子宫切除；如能早
期诊断并及时终止妊娠，可避免大出血、子宫破裂、子宫
穿孔等危险！腹部剧痛、阴道大出血、晕厥、生命体征不 稳定提示先兆子宫破裂或子宫破裂。流产失败！
查体：宫颈正常，宫体后倾，峡部增大明显，前壁突出， 质软，无触痛或有轻压痛；
检查：B超-首选、MRI、宫腔镜、腹腔镜、膀胱镜。
子宫瘢痕处妊娠 CSP CESAREAN SCAR PREGNANCY
山东省妇幼保健院 张月存
·
1
瘢痕子宫：概述
瘢痕子宫：子宫内膜、肌层和浆膜-子宫壁 全层或部分因各种原因造成创伤，日后形成 瘢痕者（不仅仅剖宫产、子宫肌瘤剔除、子 宫切开）。
原因：剖宫取胎、剖宫产、子宫肌瘤剔除、 滋养细胞肿瘤、子宫肌层病灶剔除、附件切 除（子宫角部）、子宫畸形矫正术、宫腔内 放疗、减胎术、人工流产、取放环、诊刮、 穿孔、外伤、异物穿透、感染。
子宫蜕膜血管生长缺陷。
受精卵滋养层发育迟缓，着床时间延迟，着床于子宫 下段。孕卵运行过快，宫内环境不利于着床。
切口愈合不良(内膜，肌层）。多次剖宫产 （72%CSP有2次以上剖宫产史）。
子宫内膜炎、蜕膜发育不良，切口慢性炎症因子对受 精卵的趋化作用。
·
7
子宫瘢痕处妊娠：病因
子宫下段形成不良（臀位、双胎、宫缩乏力、 胎盘前置），易造成切口愈合不良；
孕12周以后的中孕期CSP诊断为“宫内中孕，CSP, 胎盘植入”，如并发胎盘前置，“宫内中孕，CSP, 胎盘植入，胎盘前置状态”，到了中晚孕期则形成 所谓的凶险性前置胎盘（PERNICIOUS PLACENTA PREVIA）
·
4
子宫瘢痕处妊娠：概述
发生率0.045%（1：2216 -1：1800），有剖 宫产史妇女异位妊娠中占6.1%；协和： 1： 1221， 1.05%；既往有剖宫产史妇女中发生率 为0.15%。
期诊断并及时终止妊娠，可避免大出血、子宫破裂、子宫
穿孔等危险！腹部剧痛、阴道大出血、晕厥、生命体征不 稳定提示先兆子宫破裂或子宫破裂。流产失败！
查体：宫颈正常，宫体后倾，峡部增大明显，前壁突出， 质软，无触痛或有轻压痛；
检查：B超-首选、MRI、宫腔镜、腹腔镜、膀胱镜。
子宫瘢痕处妊娠 CSP CESAREAN SCAR PREGNANCY
山东省妇幼保健院 张月存
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1
瘢痕子宫：概述
瘢痕子宫：子宫内膜、肌层和浆膜-子宫壁 全层或部分因各种原因造成创伤，日后形成 瘢痕者（不仅仅剖宫产、子宫肌瘤剔除、子 宫切开）。
原因：剖宫取胎、剖宫产、子宫肌瘤剔除、 滋养细胞肿瘤、子宫肌层病灶剔除、附件切 除（子宫角部）、子宫畸形矫正术、宫腔内 放疗、减胎术、人工流产、取放环、诊刮、 穿孔、外伤、异物穿透、感染。
子宫蜕膜血管生长缺陷。
受精卵滋养层发育迟缓，着床时间延迟，着床于子宫 下段。孕卵运行过快，宫内环境不利于着床。
切口愈合不良(内膜，肌层）。多次剖宫产 （72%CSP有2次以上剖宫产史）。
子宫内膜炎、蜕膜发育不良，切口慢性炎症因子对受 精卵的趋化作用。
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子宫瘢痕处妊娠：病因
子宫下段形成不良（臀位、双胎、宫缩乏力、 胎盘前置），易造成切口愈合不良；
孕12周以后的中孕期CSP诊断为“宫内中孕，CSP, 胎盘植入”，如并发胎盘前置，“宫内中孕，CSP, 胎盘植入，胎盘前置状态”，到了中晚孕期则形成 所谓的凶险性前置胎盘（PERNICIOUS PLACENTA PREVIA）
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子宫瘢痕处妊娠：概述
发生率0.045%（1：2216 -1：1800），有剖 宫产史妇女异位妊娠中占6.1%；协和： 1： 1221， 1.05%；既往有剖宫产史妇女中发生率 为0.15%。
剖宫产瘢痕妊娠诊疗指南解读 ppt课件
• 终止妊娠时应尽可能遵循和选择终止早孕的基本原 则和方法，以减小损伤，尽可能保留患者的生育能 力为目的。治疗方法有药物治疗、手术治疗或两者 的联合。
药物治疗
• 共识中将甲氨蝶呤（methotrexate，MTX） 作为唯一的基本的药物治疗提了出来，不 仅给出了使用的适应证并指出单纯药物治 疗不作为治疗 CSP 的首选方案，且往往需 要与其他方式联合应用。其基本的用药方 案及监测指标与输卵管及宫颈妊娠相似。
手术步骤—上推膀胱暴露
手术步骤—钳夹吸出妊娠组织
手术步骤—切除、缝合
手术步骤—缝合后
手术要点
确定宫颈膀 胱间隙位置
打好水垫
恰当地环切宫 颈-阴道交界 处的阴道壁
妊娠囊部分或大部分位
于宫腔内，妊娠囊与膀 胱间子宫肌层变薄，如 果厚度>3 mm，则为Ⅰ 型。我们认为该型风险 相对较低，处理上多选 择超声引导（宫腔镜指 引）下清宫术。
妊娠囊部分或大部分位
于宫腔内，妊娠囊与膀
胱间子宫肌层变薄，如 果厚度 ≤ 3 mm，则为Ⅱ 型。我们认为该型采取
超声引导（宫腔镜指引）
• 出血不多，定位准确，但对术者及病例的 选择要求高，且需要一定的抢救条件。
• 妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术
手术方式可以通过开腹、腹腔镜，2016 年 共识手术处理中较 2012 年增加了经阴式的 手术，经阴道手术费用低，避免了对腹腔 的干扰经自然孔道完成，且能恢复正常的 解剖结构。
手术步骤—分离
• 在危急情况下，能够果断施行子宫切除术。
• 超声监视下清宫手术
优点：简便，费用低廉，损伤小，恢复快。 缺点：极其容易发生残留、出血和子宫破 裂可能，需要有一定的抢救条件和团队才 能实施，同时清宫术不能很好的改善患者 未孕时的异常子宫出血。
药物治疗
• 共识中将甲氨蝶呤（methotrexate，MTX） 作为唯一的基本的药物治疗提了出来，不 仅给出了使用的适应证并指出单纯药物治 疗不作为治疗 CSP 的首选方案，且往往需 要与其他方式联合应用。其基本的用药方 案及监测指标与输卵管及宫颈妊娠相似。
手术步骤—上推膀胱暴露
手术步骤—钳夹吸出妊娠组织
手术步骤—切除、缝合
手术步骤—缝合后
手术要点
确定宫颈膀 胱间隙位置
打好水垫
恰当地环切宫 颈-阴道交界 处的阴道壁
妊娠囊部分或大部分位
于宫腔内，妊娠囊与膀 胱间子宫肌层变薄，如 果厚度>3 mm，则为Ⅰ 型。我们认为该型风险 相对较低，处理上多选 择超声引导（宫腔镜指 引）下清宫术。
妊娠囊部分或大部分位
于宫腔内，妊娠囊与膀
胱间子宫肌层变薄，如 果厚度 ≤ 3 mm，则为Ⅱ 型。我们认为该型采取
超声引导（宫腔镜指引）
• 出血不多，定位准确，但对术者及病例的 选择要求高，且需要一定的抢救条件。
• 妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术
手术方式可以通过开腹、腹腔镜，2016 年 共识手术处理中较 2012 年增加了经阴式的 手术，经阴道手术费用低，避免了对腹腔 的干扰经自然孔道完成，且能恢复正常的 解剖结构。
手术步骤—分离
• 在危急情况下，能够果断施行子宫切除术。
• 超声监视下清宫手术
优点：简便，费用低廉，损伤小，恢复快。 缺点：极其容易发生残留、出血和子宫破 裂可能，需要有一定的抢救条件和团队才 能实施，同时清宫术不能很好的改善患者 未孕时的异常子宫出血。
7例剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠超声图像分析
中图分类号 ： Ｒ ４ ４ ５ ． １ 文献标识码 ： Ｂ 文章编号 ： １ ０ ０ １ — ７ ５ ８ ５ （ ２ ０ １ ３ ） ２ １ — ２ ９ ０ ３ — ０ ２
墼堂 堡 堡堕塑 整 ！ 生蔓 鲞笠
回盲部 系 膜 固 定 未 完善 、 活动 度 较 大是 引 起 肠 套 叠 的 原
：
Ｑ ： ！ ！
壁 型！ 壁 壁 垦竺 壁 口
２ ９ ０ ３
头的具体位置 ， 套头一 般多 呈一椭 圆形结构 ［ ７ ］ 。（ ３ ） 肠套 叠 部肠管在斜切面或复套型显示腹腔包块较 大， 其 内肠 管壁多
［ ７ ］ 黄福光 ， 黄品同．胎儿与小儿超声 诊断学［ Ｍ］ ． 北京 ： 人民卫生
出版社 ， ２ ０ ０ ８ ： ４ ６ ５ — ４ ７ ０ ．
收 稿 日期 ２ ０ １ ３ — ０ ５ — ２ ０
形成一个 较光滑完整的大圆轮廓 ， 紧贴大 圆内侧 的是 一层较
厚 的 并 较 均 匀 的环 形 低 回 声 带 。 纵 断 扫 查 的 目 的 是 寻 找 套
（ 编辑
羽飞）
７ 例 剖 宫 产 术 后 子 宫 瘢 痕 处 妊 娠 超 声 图像 分 析
张懿华 魏 慧娟 张 俊 杰 张 俊 明 吴 美 茹 山西 煤 炭 中心 医 院超 声 科 ， 山西省太原市 ０ ３ ０ ０ ０ ６
摘要 目的： 探讨经 阴道 及经腹彩色多普勒超声对剖 宫产 术后 子宫 瘢痕处妊 娠的早期诊 断价值 。方 法 ： 对 ７ 例 剖宫 产术后子宫瘢痕处妊娠 的患 者根 据超声表现进行 回顾性分析 。结果 ： 所有患 者在 子宫 下段 切 口部位可见妊囊 （ ５例 ） 或混合 回声包块 （ ２ 例） 。结论 ： 经阴道彩超结合经腹彩超对剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠 的早期诊 断有着极为重要 的 价值 。 关键 词 超声检查 剖 宫产术后子宫瘢痕处妊娠 经 阴道彩超结合经腹彩超
墼堂 堡 堡堕塑 整 ！ 生蔓 鲞笠
回盲部 系 膜 固 定 未 完善 、 活动 度 较 大是 引 起 肠 套 叠 的 原
：
Ｑ ： ！ ！
壁 型！ 壁 壁 垦竺 壁 口
２ ９ ０ ３
头的具体位置 ， 套头一 般多 呈一椭 圆形结构 ［ ７ ］ 。（ ３ ） 肠套 叠 部肠管在斜切面或复套型显示腹腔包块较 大， 其 内肠 管壁多
［ ７ ］ 黄福光 ， 黄品同．胎儿与小儿超声 诊断学［ Ｍ］ ． 北京 ： 人民卫生
出版社 ， ２ ０ ０ ８ ： ４ ６ ５ — ４ ７ ０ ．
收 稿 日期 ２ ０ １ ３ — ０ ５ — ２ ０
形成一个 较光滑完整的大圆轮廓 ， 紧贴大 圆内侧 的是 一层较
厚 的 并 较 均 匀 的环 形 低 回 声 带 。 纵 断 扫 查 的 目 的 是 寻 找 套
（ 编辑
羽飞）
７ 例 剖 宫 产 术 后 子 宫 瘢 痕 处 妊 娠 超 声 图像 分 析
张懿华 魏 慧娟 张 俊 杰 张 俊 明 吴 美 茹 山西 煤 炭 中心 医 院超 声 科 ， 山西省太原市 ０ ３ ０ ０ ０ ６
摘要 目的： 探讨经 阴道 及经腹彩色多普勒超声对剖 宫产 术后 子宫 瘢痕处妊 娠的早期诊 断价值 。方 法 ： 对 ７ 例 剖宫 产术后子宫瘢痕处妊娠 的患 者根 据超声表现进行 回顾性分析 。结果 ： 所有患 者在 子宫 下段 切 口部位可见妊囊 （ ５例 ） 或混合 回声包块 （ ２ 例） 。结论 ： 经阴道彩超结合经腹彩超对剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠 的早期诊 断有着极为重要 的 价值 。 关键 词 超声检查 剖 宫产术后子宫瘢痕处妊娠 经 阴道彩超结合经腹彩超
子宫剖宫产瘢痕妊娠ppt课件
宫腔或颈管内有残留组织，不均 峡部肌层结构正常 有排出孕囊史
质
17
子宫肌瘤变性
无停经史 无早孕反应 HCG正常
多无不规则出血
观察包块无变化
CDFI包块周边多无血流
18
其它病变
子宫壁损伤（人流或清宫术后） 阔韧带血肿（人流或清宫术后）
HCG正常 输卵管妊娠：仔细观察超声显像不难 区别
10
超声显像特点（2）
瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄，与膀
胱壁间隔变窄，孕囊或包块可突向膀胱。
宫颈管结构清楚，但有出血时则不清楚。
CDFI 显示孕囊或不均质团块周围有血流，
流速增加，阻力指数（RI）降低
11
鉴别诊断
12
子宫峡部妊娠
可以没有CS史 绒毛可种植在子宫峡部的前、后或侧壁
孕囊向宫腔方向生长，早期孕囊常在宫颈
内口上方处 超声显像子宫峡部肌层正常形态 妊娠可继续至中、晚期，但因前置胎盘出 现一系列并发症
13
宫颈妊娠
子宫多为葫芦状 子宫内膜线清楚，宫腔无孕囊 孕囊在颈管内，颈管膨大
内口多关闭
子宫峡部与肌层正常结构
无痛性不规则出血或突然大出血
3
CSP发生率
曾经是极少见的异位妊娠，近几年有明显上升趋势，明显 高于宫颈妊娠。
台湾Seow等2004年报告： －有剖宫产（CS）史者再次妊娠发生CSP的机会为 0.13%（10/7980）； －有CS并有异位妊娠史者则为5.05%（10/198）； －占早孕门诊的1/2656。
Jurkovic等2003年报告为1/1800妊娠。 因发生例数少，不易做出明确统计
23
质
17
子宫肌瘤变性
无停经史 无早孕反应 HCG正常
多无不规则出血
观察包块无变化
CDFI包块周边多无血流
18
其它病变
子宫壁损伤（人流或清宫术后） 阔韧带血肿（人流或清宫术后）
HCG正常 输卵管妊娠：仔细观察超声显像不难 区别
10
超声显像特点（2）
瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄，与膀
胱壁间隔变窄，孕囊或包块可突向膀胱。
宫颈管结构清楚，但有出血时则不清楚。
CDFI 显示孕囊或不均质团块周围有血流，
流速增加，阻力指数（RI）降低
11
鉴别诊断
12
子宫峡部妊娠
可以没有CS史 绒毛可种植在子宫峡部的前、后或侧壁
孕囊向宫腔方向生长，早期孕囊常在宫颈
内口上方处 超声显像子宫峡部肌层正常形态 妊娠可继续至中、晚期，但因前置胎盘出 现一系列并发症
13
宫颈妊娠
子宫多为葫芦状 子宫内膜线清楚，宫腔无孕囊 孕囊在颈管内，颈管膨大
内口多关闭
子宫峡部与肌层正常结构
无痛性不规则出血或突然大出血
3
CSP发生率
曾经是极少见的异位妊娠，近几年有明显上升趋势，明显 高于宫颈妊娠。
台湾Seow等2004年报告： －有剖宫产（CS）史者再次妊娠发生CSP的机会为 0.13%（10/7980）； －有CS并有异位妊娠史者则为5.05%（10/198）； －占早孕门诊的1/2656。
Jurkovic等2003年报告为1/1800妊娠。 因发生例数少，不易做出明确统计
23
剖宫产瘢痕妊娠(精)
1. Ultrasound Obstet Gynecol,2003,21（3）:220-227. 2. Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23（3）:247-253. 3. Arch Gynecol Obstet,2005,271(1):178-181.
病因及发病机制
• 病因不明 可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫 肌层、术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。 • 发病机制：
症状 ★ 剖宫产史 ★ 血β-HCG水平上升 ★ 超声诊断、MRI
★
症状和体征
除早期妊娠的一般临床表现外： 孕早期阴道不规则出血及或伴有下腹隐痛 术前未诊断而在人流或刮宫术中或术后发生 大量出血/反复出血 发生在药流产后出血,诊为不全流产行清宫 术时大量出血
超声诊断CSP的标准为： 宫腔、宫颈管内无妊娠组织 妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁疤 痕处 子宫与膀胱间缺少完整的正常子宫肌层组 织 妊娠囊与膀胱壁之间子宫肌层非常薄 后者用于与宫颈峡部妊娠鉴别 协和资料
明胶海绵颗粒
外科领域：可吸收止血药物，无毒性、无 抗原性，在1m内完全吸收-安全有效 介入领域: 栓塞剂，可吸收，栓塞的动脉可 在术后几周内再通-是有效的临时性栓塞剂 价格低廉 是可以吸收物质，不必担心对人体的长期 作用。
子宫动脉栓塞
并发症：
疼痛 术后发热，经抗炎治疗恢复正常 轻度DVT形成：抗凝治疗 UAE后行刮宫/病灶切除者,β-hCG恢复快
保留生育功能治疗者,需密切随诊血β-HCG 血β-hCG转为正常时间与治疗方法有关 病灶切除或刮宫术者血β-hCG转为正常时间快（15 －55天） 药物保守治疗需时间长（56－188天）
并发症以及对生育功能的影响
病因及发病机制
• 病因不明 可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫 肌层、术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。 • 发病机制：
症状 ★ 剖宫产史 ★ 血β-HCG水平上升 ★ 超声诊断、MRI
★
症状和体征
除早期妊娠的一般临床表现外： 孕早期阴道不规则出血及或伴有下腹隐痛 术前未诊断而在人流或刮宫术中或术后发生 大量出血/反复出血 发生在药流产后出血,诊为不全流产行清宫 术时大量出血
超声诊断CSP的标准为： 宫腔、宫颈管内无妊娠组织 妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁疤 痕处 子宫与膀胱间缺少完整的正常子宫肌层组 织 妊娠囊与膀胱壁之间子宫肌层非常薄 后者用于与宫颈峡部妊娠鉴别 协和资料
明胶海绵颗粒
外科领域：可吸收止血药物，无毒性、无 抗原性，在1m内完全吸收-安全有效 介入领域: 栓塞剂，可吸收，栓塞的动脉可 在术后几周内再通-是有效的临时性栓塞剂 价格低廉 是可以吸收物质，不必担心对人体的长期 作用。
子宫动脉栓塞
并发症：
疼痛 术后发热，经抗炎治疗恢复正常 轻度DVT形成：抗凝治疗 UAE后行刮宫/病灶切除者,β-hCG恢复快
保留生育功能治疗者,需密切随诊血β-HCG 血β-hCG转为正常时间与治疗方法有关 病灶切除或刮宫术者血β-hCG转为正常时间快（15 －55天） 药物保守治疗需时间长（56－188天）
并发症以及对生育功能的影响
疤痕子宫妊娠PPT课件
水平的位置不能移动现象。 MRI：可清楚显示孕囊在子宫前壁着床位置。 2、鉴别：CSP的孕囊血供丰富，而流产孕
囊下移，且无血供。
.
10
治疗
决定因素：孕龄、胚胎存活状态、肌层缺 陷、临床表现。
1、期待治疗：平安到达中晚孕机会较少， 故不可取。后果：治疗失败或子宫切除风 险。
2、药物治疗：早期杀胚治疗
.
3
流行病学基础与病因学
1、子宫蜕膜血管生长缺陷是主要原因，多 次刮宫可损伤子宫内膜，引起炎性或萎缩 性病变，致使子宫蜕膜血管生长缺陷。
2、因受精卵滋养层发育迟缓致受精卵着床 时间延长，着床于子宫下段。
3、病理学发现95%子宫峡部瘢痕处厚度较 周边或对照组肌层明显薄弱凹陷，认为瘢 痕处肌层缺陷和血管增生、肌层炎症伴玻 璃样变性有关。
.
12
手术治疗：保守和子宫切除术
保守手术：刮宫、宫腔镜、子宫楔行切除 修补术
1、刮宫术：发生严重出血发生率76.1%， 其中14.2%行子宫切除术，也有认为CSP是 刮宫术禁忌症，也有报道CSP刮宫成功治疗， 但CSP孕囊并不在宫腔内，绒毛植入在子宫 下段瘢痕内，肌层菲薄，血管丰富，收缩 不佳极易导致大出血。
影象学技术： 阴道彩超、MRI均可，B 超是基本检查，odin提出诊断标准
1、宫腔内无妊娠依据； 2、子宫颈管无妊娠依据； 3、子宫峡部前壁见孕囊生长发育； 4、孕囊与膀胱壁上向子宫肌层组织出现凹
陷。
.
9
Jurkovic描述：
1、一种阴性“滑动脏器征”。 定义：探头轻轻加压时，孕囊在子宫内口
.
14
再见！
.
15
个人观点供参考，欢迎讨论！
.
4
4、多次C-S史，使瘢痕面积增大，供血不 足，修复缺损，CSP升高。
囊下移，且无血供。
.
10
治疗
决定因素：孕龄、胚胎存活状态、肌层缺 陷、临床表现。
1、期待治疗：平安到达中晚孕机会较少， 故不可取。后果：治疗失败或子宫切除风 险。
2、药物治疗：早期杀胚治疗
.
3
流行病学基础与病因学
1、子宫蜕膜血管生长缺陷是主要原因，多 次刮宫可损伤子宫内膜，引起炎性或萎缩 性病变，致使子宫蜕膜血管生长缺陷。
2、因受精卵滋养层发育迟缓致受精卵着床 时间延长，着床于子宫下段。
3、病理学发现95%子宫峡部瘢痕处厚度较 周边或对照组肌层明显薄弱凹陷，认为瘢 痕处肌层缺陷和血管增生、肌层炎症伴玻 璃样变性有关。
.
12
手术治疗：保守和子宫切除术
保守手术：刮宫、宫腔镜、子宫楔行切除 修补术
1、刮宫术：发生严重出血发生率76.1%， 其中14.2%行子宫切除术，也有认为CSP是 刮宫术禁忌症，也有报道CSP刮宫成功治疗， 但CSP孕囊并不在宫腔内，绒毛植入在子宫 下段瘢痕内，肌层菲薄，血管丰富，收缩 不佳极易导致大出血。
影象学技术： 阴道彩超、MRI均可，B 超是基本检查，odin提出诊断标准
1、宫腔内无妊娠依据； 2、子宫颈管无妊娠依据； 3、子宫峡部前壁见孕囊生长发育； 4、孕囊与膀胱壁上向子宫肌层组织出现凹
陷。
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9
Jurkovic描述：
1、一种阴性“滑动脏器征”。 定义：探头轻轻加压时，孕囊在子宫内口
.
14
再见！
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15
个人观点供参考，欢迎讨论！
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4
4、多次C-S史，使瘢痕面积增大，供血不 足，修复缺损，CSP升高。
剖宫产瘢痕妊娠PPT课件
剖宫产瘢痕妊娠
Caesarean scar pregnancy, CSP
三门峡市中心医院
剖宫产瘢痕妊娠(CSP)：是指妊娠囊种植
于剖宫产切口瘢痕处的妊娠。
流行病学
➢ 随着剖宫产率的逐年增加，剖宫产瘢痕妊娠作为剖宫产的远 期并发症，其临床发病率已呈现出明显上升趋势。
1978年由国外学者LarseIi及Solomon首次提出并报告了1例CSP。 国外发病率为1:1800-2216,北京协和医院最新资料显示其发生率为 1:1221，既往有剖宫产史发生率为0.15%。
Ⅱ型：孕囊胚胎停育型 特点：子宫下段见变形妊娠囊； 胚胎结构模糊，无胎心搏动或无 胚胎；绒毛下局部肌层薄，可见 扩张血管及多量血池。孕囊周围 局部肌层血流信号丰富，可记录 到类滋养层周围血流频谱。
Ⅲ型：类滋养细胞疾病型 特点：子宫下段梭形增大，回 声杂乱不均，间有不规则液性 暗区，与局部肌层分界不清， 局部正常肌层菲薄。不均回声 区内局部血流信号丰富，可记 录到类滋养层周围血流频谱。
➢ 子宫腔与宫颈管内无妊娠囊。
➢ 妊娠囊生长在子宫峡部前壁瘢痕处。 ➢ 瘢痕处肌层与膀胱间隔变窄。 ➢ 周边血流丰富。
辅助检查
Ⅰ型：胚胎存活型 特点：子宫下段见完整妊娠囊； 见胚胎及胎心搏动；绒毛下局部 肌层薄，可见扩张血管及多量血 池。孕囊周围局部肌层血流信号 丰富，可记录到类滋养层周围血 流频谱。
保守性药物治疗-子宫动脉栓塞（UAE）
UAE：一种新的微创诊断治疗手段
1
单纯子宫 动脉栓塞
2
子宫动脉 栓塞联合
MTX
3
子宫动脉 栓塞联合 清宫术
适应症：
➢ 紧急大出血情况下快速而有效的止血方法。
➢ 用于预防大出血发生：血β-HCG＞5000mIu/ml 患者，在清宫术前行子宫动脉栓塞或化疗，减少术 中出血并能起到治疗作用。
Caesarean scar pregnancy, CSP
三门峡市中心医院
剖宫产瘢痕妊娠(CSP)：是指妊娠囊种植
于剖宫产切口瘢痕处的妊娠。
流行病学
➢ 随着剖宫产率的逐年增加，剖宫产瘢痕妊娠作为剖宫产的远 期并发症，其临床发病率已呈现出明显上升趋势。
1978年由国外学者LarseIi及Solomon首次提出并报告了1例CSP。 国外发病率为1:1800-2216,北京协和医院最新资料显示其发生率为 1:1221，既往有剖宫产史发生率为0.15%。
Ⅱ型：孕囊胚胎停育型 特点：子宫下段见变形妊娠囊； 胚胎结构模糊，无胎心搏动或无 胚胎；绒毛下局部肌层薄，可见 扩张血管及多量血池。孕囊周围 局部肌层血流信号丰富，可记录 到类滋养层周围血流频谱。
Ⅲ型：类滋养细胞疾病型 特点：子宫下段梭形增大，回 声杂乱不均，间有不规则液性 暗区，与局部肌层分界不清， 局部正常肌层菲薄。不均回声 区内局部血流信号丰富，可记 录到类滋养层周围血流频谱。
➢ 子宫腔与宫颈管内无妊娠囊。
➢ 妊娠囊生长在子宫峡部前壁瘢痕处。 ➢ 瘢痕处肌层与膀胱间隔变窄。 ➢ 周边血流丰富。
辅助检查
Ⅰ型：胚胎存活型 特点：子宫下段见完整妊娠囊； 见胚胎及胎心搏动；绒毛下局部 肌层薄，可见扩张血管及多量血 池。孕囊周围局部肌层血流信号 丰富，可记录到类滋养层周围血 流频谱。
保守性药物治疗-子宫动脉栓塞（UAE）
UAE：一种新的微创诊断治疗手段
1
单纯子宫 动脉栓塞
2
子宫动脉 栓塞联合
MTX
3
子宫动脉 栓塞联合 清宫术
适应症：
➢ 紧急大出血情况下快速而有效的止血方法。
➢ 用于预防大出血发生：血β-HCG＞5000mIu/ml 患者，在清宫术前行子宫动脉栓塞或化疗，减少术 中出血并能起到治疗作用。
瘢痕妊娠PPT课件
5
瘢痕形成（剖宫产为例）
术后数小时：切口边缘粘合在一起，由胶原束碎片和含 有红、白细胞、肥大及巨噬细胞成分的纤维蛋白束构成 。
术后3天：平滑肌细胞再生，修补缺损，新生血管及淋 巴管形成。
术后5天：纤维母细胞产生胶原，宫腔内面疤痕形成部 位的表面出现了子宫内膜腺体。
术后12天，疤痕肌肉化。但永远不能恢复至术前状态。
观察：HCG水平；妊娠组织大小；血流 灌注；阴道出血及腹痛情况
25
具体措施
MTX治疗
局部杀死胚胎法
胎囊抽吸术
刮宫术
子宫动脉栓塞
宫腔镜
腹腔镜
经腹手术
26
氨甲喋呤(MTX)的应用
1）全身用药：方法有2种方案： ✓ 方案一：单剂量MTX 50mg/m2肌肉注射 ✓ 方案二：多剂量需四氢叶酸解救，MTX剂量
外生型：
孕囊种植在瘢痕部位，向宫壁发展---胎盘
植入，早期即可导致子宫破裂或大出血。
病情多变，即便诊断明确，治疗
17
18
★ 症状 ★ 剖宫产史 ★ 血β-HCG水平上升 ★ 超声诊断、MRI
19
症状和体征
除早期妊娠的一般临床表现外： ➢ 孕早期阴道不规则出血及或伴有下腹隐痛 ➢ 术前未诊断而在人流或刮宫术中或术后发生大量出
子宫肌瘤剔除术后 浅肌层 深肌层、达宫腔 粘膜下
子宫畸形整形术后 子宫破裂史修补术后 角部妊娠破裂修补术后 子宫穿孔史 宫颈物理治疗或锥切术后
3
分类
瘢痕子宫妊娠
Scarred Uterus Pregnancy
剖宫产瘢痕妊娠 （cesarean scar pregnancy）
子 宫 瘢
痕
普通瘢痕妊娠
23
瘢痕形成（剖宫产为例）
术后数小时：切口边缘粘合在一起，由胶原束碎片和含 有红、白细胞、肥大及巨噬细胞成分的纤维蛋白束构成 。
术后3天：平滑肌细胞再生，修补缺损，新生血管及淋 巴管形成。
术后5天：纤维母细胞产生胶原，宫腔内面疤痕形成部 位的表面出现了子宫内膜腺体。
术后12天，疤痕肌肉化。但永远不能恢复至术前状态。
观察：HCG水平；妊娠组织大小；血流 灌注；阴道出血及腹痛情况
25
具体措施
MTX治疗
局部杀死胚胎法
胎囊抽吸术
刮宫术
子宫动脉栓塞
宫腔镜
腹腔镜
经腹手术
26
氨甲喋呤(MTX)的应用
1）全身用药：方法有2种方案： ✓ 方案一：单剂量MTX 50mg/m2肌肉注射 ✓ 方案二：多剂量需四氢叶酸解救，MTX剂量
外生型：
孕囊种植在瘢痕部位，向宫壁发展---胎盘
植入，早期即可导致子宫破裂或大出血。
病情多变，即便诊断明确，治疗
17
18
★ 症状 ★ 剖宫产史 ★ 血β-HCG水平上升 ★ 超声诊断、MRI
19
症状和体征
除早期妊娠的一般临床表现外： ➢ 孕早期阴道不规则出血及或伴有下腹隐痛 ➢ 术前未诊断而在人流或刮宫术中或术后发生大量出
子宫肌瘤剔除术后 浅肌层 深肌层、达宫腔 粘膜下
子宫畸形整形术后 子宫破裂史修补术后 角部妊娠破裂修补术后 子宫穿孔史 宫颈物理治疗或锥切术后
3
分类
瘢痕子宫妊娠
Scarred Uterus Pregnancy
剖宫产瘢痕妊娠 （cesarean scar pregnancy）
子 宫 瘢
痕
普通瘢痕妊娠
23
剖宫产瘢痕部位妊娠PPT课件
孕 囊 局 营养不足 部
吸 收
停止发育
退化吸收
孕
①子宫出血
囊
绒
②局部淤积
毛 剥
③出血流入宫腔
离
④出血淤积颈管
15
胚胎继 续发育
早期子宫破裂： 孕卵在瘢痕裂隙 深处着床发育， 由于囊腔扩张， 突破菲薄的肌层 ，甚至浆膜层， 导致子宫破裂及 腹腔内出血。
中、晚期出血： 孕囊若向峡部及宫 腔生长，发生胎盘 前置胎盘植入及一 系列与之相关的并 发症，如晚期流产 早产子宫破裂、胎 盘滞留、产后大出 血
26
清宫术
• 一般选择在双侧子宫动脉介入化疗栓塞术后在超声检测 下行清宫术，由有资历、经验丰富的老师行清宫术，术中 密切观察出血情况，刮出组织送病检。
• 若考虑外生型，且孕囊侵蚀达浆膜层，建议术后观察，复 查血HCG,观察阴道流血情况。告知患者及家属观察、监 测过程中注意休息，警惕先兆子宫破裂或子宫破裂
27
清宫术
需注意,清宫术前,必须复查 阴道超声,探查团块周边的 血流情况,若血流丰富,切不 可盲目清宫，超声显示局 部无血流后再行清宫。
28
手术治疗
宫腔镜 • 适用于妊娠囊突向宫腔的
患者(内生型)。 • 如血HCG值较高，术前可
行MTX化疗 • 超声检查血供丰富者术前
可行子宫动脉栓塞，以减 少术中出血
摘自 蔡 薇,杨太珠,罗 红等 ·剖宫产后瘢痕处妊娠经阴道超声图像分析的临床32 意义·实用妇产科杂志[J], 2009,25(10):622
根据分级标准,治疗
是剖宫产史孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是一 种特殊部位的异位妊娠，为剖宫产的远期并发症之一。
4
1 概述
2 流行病学 3 发病机制 4 临床表现及结局 5 诊断及鉴别诊断