职业健康检查与报告工作流程图

附表1

职业健康检查与报告工作流程图

忌症

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附表2

合同（协议）登记编号

职业健康检查服务合同（协议）书（样例）

委托方(甲方):

受托方(乙方): xx职业健康检查机构

签订地点:省市（县）

签订日期:年月日

查体日期: 年月日至年月日有效期限:年月日至年月日

一、合同（协议）的签订：

根据有关法律法规的规定，合同（协议）双方就（用人单位）劳动者的职业健康检查服务，经协商一致，签订本合同（协议）。

二、职业健康检查依据、范围、内容：

根据《职业健康监护管理办法》（卫生部令第23号，2002年）、《职业健康监护技术规范》等法律法规和标准规范的要求，对委托方（客户单位）接触职业病危害因素的劳动者进行职业健康检查。具体检查项目详见附件《职业健康检查项目和费用》。

三、甲方向乙方提交有关技术文件资料及时间：

合同（协议）签字生效后，甲方必须在天内按乙方要求提供开展职业健康检查所必须的资料。

四、乙方向甲方交付职业健康检查报告的份数、地点及时间：

乙方于年月日前向甲方提供所有受检人员个人的《职业健康检查表》，并提供《职业健康检查报告书》份 ,以方式在（地点）交付。

五、费用及其支付方式：

1. 本项目费用：

以《山东省医疗服务价格标准》为依据，双方协商确定职业健康检查收费按实际发生费用支付，总计为元。

2. 支付方式：

六、双方责任：

1、甲方责任：

（1）甲方必须按合同（协议）第三条规定的时间向乙方提

供开展职业健康检查所必须的资料，填写《职业健康检查表》中受检人的基础信息资料，对资料的完整性、真实性、有效性、正确性负责。甲方不得要求乙方违反国家有关标准进行职业健康检查。

甲方提交的技术文件资料超过规定期限的，乙方交付职业健康检查报告的时间可按本合同（协议）第四条规定的交付时间顺延。

（2）甲方必须按合同（协议）规定支付定金。未收到定金，乙方有权推迟职业健康检查开始时间，且交付职业健康检查报告的时间顺延。

（3）合同（协议）签订开始履行后，甲方要求终止或解除合同（协议），乙方不退回甲方已交付的定金。

（4）甲方应确定1名联系人（或小组）配合乙方工作；确定1名可以代替法定代表人签字的人员负责双方来往文件、资料的签字确认工作。

联系人：联系电话：。

签字人：联系电话：。

2、乙方责任：

（1）合同签字生效后，乙方依据甲方提供的体检人员数量,发放统一规格的《职业健康检查表》，并按照卫生部制定的《职业健康检查项目和周期》、《职业健康监护技术规范》的具体要求，开展规范的职业健康检查，并按本合同第四条规定的时间、地点及份数向甲方交付职业健康检查报告，并对职业健康检查结果及其报告的质量负责。

（2）合同（协议）生效后，乙方要求终止或解除合同（协议），乙方应双倍返还甲方已支付的定金。

（3）乙方应确定1名联系人（或小组）保持与甲方的联系；确定1名可以代替法定代表人签字的人员负责双方来往文件、资料的签字确认工作。

联系人：联系电话：

签字人：联系电话：

七、违约责任：

1．甲方不接受或逾期接受职业健康检查的，除按定金条款承担责任外，已支付的费用不得追回，未支付的费用应予以支付。

2．乙方未按期完成职业健康检查并提交职业健康检查报告，应减收职业健康检查费用。额度由双方协商另签协议。

3．任何一方违约造成对方经济损失的，均应赔偿经济损失。

八、合同（协议）争议的解决方式：

本合同在履行过程中发生的争议，双方当事人应及时协商解决，也可由当地主管部门调解。协商调解不成时，任何一方均有权向人民法院起诉。

九、保密条款：

甲方向乙方提供的所有资料以及甲方人员职业健康检查结果，除受检者本人外，乙方不得向第三方泄露。

十、其他需说明的条款：

1、甲方要乙方承担本合同（协议）以外的工作服务，需另行签订协议并支付费用。

2、由于不可抗力因素导致合同（协议）无法履行时，双方应及时协商解决。

3、本合同（协议）双方签字盖章即生效，一式贰份，双方各执壹份。

4、双方认可的传真、电报等均可作为合同（协议）的组成部分，与本合同（协议）具有同等的法律效力。

5、未尽事宜经双方协商一致，签订补充协议，补充协议与合同（协议）具有同等的效力。

6、本合同（协议）应加盖双方单位公章并有法定代表人或

其委托代理人签字方为有效。特殊情况下，只有单位法定代表人或其委托代理人签字而未加盖公章的合同，只要在合同（协议）每页上均有签字，视为有效。

委托方（盖章）：受托方（盖章）： xxx职xxx有限公司业健康检查机构

法定代表人（签名）：法定代表人（签名）：

委托代理人（签名）：委托代理人（签名）：

年月日年月日

附表3-1

姓名

单位

单位电话

工号

编号

填表日期

类别：上岗前（）

在岗期间（）

离岗时（）

离岗后（）职业健康检查表

山东省卫生厅印制

个人基本资料：

姓名：性别：出生日期：年月日

出生地：民族：个人联系电话：

居民身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

家庭地址：邮政编码：□□□□□□

接触的（或拟接触的）职业病危害因素：

总工龄：接害工龄：

职业史（由受检者本人填写）

急慢性职业病史

病名：诊断日期：

诊断单位：是否痊愈：

受检人签名：用人单位签章：年月日年月日