最新心理健康状况排查问题学生登记表样表
学校新学期开学班级学生心理健康排查汇总表
排查人
班主任 学习状况
本班学生 心理健康 总体状况
A.学习困难(3)人 B.学习倦息(0)人 C平稳正常(39 )人
D . 其它：
排查人数 生活状况
45 情绪状况
A.整体适应良好(19) 人 B.整体适应不良( 0) 人 C懒散息慢( 0)人 D.人际冲突( 0)人 E . 其它：
有围难找班主任。
一
班主任签字：
心理指导老师签字：
平稳(38 )人 B.浮躁(0)人 C.沉闷(0)人 D.黑奋( 1)人 E . 其它：
学号
出现心理 异常现象 的学生及 异常情况
姓名
主要表现 采取的措施
结果
学习兴奋 交流引导
良好
XXX，1、明确学习目标，本身基础较弱。2、懂得认真学习 个案交读 的重要性，必须奋起直追，因此感觉时间匆匆。交流：把握 记 录 重点，抓住基础，在各科学习中有问题多问科任教师，其他
学校学生心理健康状况排查表
学校学生心理健康状况排查表
学校对学生心理健康状况进行了排查，以下是高三（5）
班的结果。
本次排查由班主任进行，时间为2020年5月3日。
在本班19人的排查中，有人表现出浮躁和兴奋的情绪，
还有其他表现。
在生活状况方面，有3人遇到研究困难，38
人整体适应平稳，还有其他表现。
总体状况是39人整体适应
平稳正常，没有人际冲突。
其中，XXX表现出研究兴奋的异常现象。
针对这种情况，班主任采取了交流引导的措施，明确研究目标并强调研究的重要性。
同时，建议XXX抓住基础，在研究中有问题多问科任
教师，其他有困难找班主任。
最终，XXX的心理健康状况得
到了良好的改善。
班主任XXX签字。
小学生心理筛查表格模板
小学生心理筛查表格模板学生信息姓名：__________________________ 年龄：______ 班级：________性别：________ 出生日期：__________ 民族：_____________心理问题筛查请在下面的选项中选择适用的答案，并在相应的方框内打勾。
1. 情绪问题- [ ] 经常情绪低落或抑郁- [ ] 经常感到焦虑或紧张- [ ] 经常易怒或暴躁- [ ] 情绪变化较大2. 人际关系问题- [ ] 困难与同学或老师建立良好关系- [ ] 经常遭受同学或老师的欺负或排斥- [ ] 经常感到孤独或无人理解- [ ] 没有亲密的朋友3. 学业问题- [ ] 研究成绩下降- [ ] 容易分神或注意力不集中- [ ] 对研究缺乏兴趣或动力- [ ] 缺乏研究计划或时间管理能力4. 行为问题- [ ] 经常违背课堂纪律或校规校纪- [ ] 经常对他人进行身体或言语攻击- [ ] 有吸烟、喝酒或滥用药物的行为- [ ] 经常逃学或旷课5. 自我认知问题- [ ] 对自己缺乏自信或认同感- [ ] 经常自责或感到自卑- [ ] 对自己的长处和优点缺乏认知- [ ] 对自己的身体形象不满意结果与建议根据以上答案，我们初步分析出以下问题：1. 情绪问题 - 需要关注学生的情绪波动和情绪管理能力，建议进行心理辅导或咨询。
2. 人际关系问题 - 学生在人际关系中遇到困难，建议加强同学和老师之间的交流，提供必要的帮助与支持。
3. 学业问题 - 研究成绩下降和注意力不集中可能需要给予额外的研究辅导或关注学生的研究环境和研究方法。
4. 行为问题 - 针对违纪、攻击等行为问题，需要进行行为约束和纪律教育，并提供有关行为规范的培训。
5. 自我认知问题 - 学生对自己缺乏自信和自卑，需要进行正向的自我认知培养和心理建设。
建议与学生本人和家长进行深入交流，寻求专业心理咨询或儿童心理医生的协助。
同时，学校和老师也应密切关注学生的发展情况，并提供适合的支持和帮助。
学校学生情绪健康状况排查表
学校学生情绪健康状况排查表
1. 个人信息
- 姓名：
- 学号：
- 班级：
- 年级：
- 性别：
- 出生日期：
- 联系方式：
2. 体验以及感受
请回答以下问题，写下你在过去一周内的体验以及感受。
1. 你在过去一周内的情绪状态如何？
2. 你在研究和应对压力方面遇到了哪些困难？
3. 你感到在学校研究和生活方面是否有足够的支持和帮助？
4. 你最近是否感到焦虑、沮丧或无助？
5. 你有没有遭受欺凌或侮辱？
6. 你是否有过自残行为的想法或尝试？
7. 你曾经或正在接受心理辅导吗？如果是，请提供相关的信息。
8. 你有没有人可以与之分享你的困扰和问题？
3. 健康行为
请回答以下问题，写下你过去一周内的健康行为。
1. 你每天是否有规律的作息时间？
2. 你是否有参加适度的体育锻炼？
3. 你是否有保持良好的饮食惯？
4. 你是否有养成良好的睡眠惯？
5. 你是否有参加社交活动或与朋友交流？
6. 你每天是否有适当的休息时间？
4. 其他问题
请回答以下问题，写下你对学校学生情绪健康状况排查表的反
馈意见。
1. 你觉得这个排查表对于了解学生的情绪健康状况有帮助吗？
为什么？
2. 你有什么建议改进这个排查表？
5. 结束语
谢谢您参与学校学生情绪健康状况排查表的填写。
我们非常重
视学生的情绪健康，并将根据反馈意见不断改进我们的支持和帮助。
---
注意事项：请填写本表时如实回答，所提供的个人信息将保密
处理。
心理健康排查记录表范文
心理健康排查记录表范文一、基本信息。
1. 姓名：[姓名]2. 性别：[性别]3. 年龄：[X]岁。
4. 年级/班级（如果是学生）：[具体年级/班级]5. 联系方式：[电话号码]二、排查日期。
[具体日期]三、排查人员。
[排查者姓名]四、排查方式。
[例如：面对面访谈、问卷调查、日常观察综合等]五、近期生活状况。
1. 家庭方面。
家庭氛围：这家庭氛围就像天气一样，有时候晴朗有时候多云。
他说家里最近还算和谐，没什么大的争吵，就偶尔爸妈会因为谁做家务有点小拌嘴，不过这就像炒菜放盐一样，放少了没味，放多了咸得慌，这种小拌嘴倒也不影响家庭的大和谐。
家庭重大事件：最近家里没什么惊天动地的大事儿，就是他爷爷生病住院了一段时间。
他说当时有点担心，不过现在爷爷已经出院了，就像一场小风波过去了。
2. 学校/工作方面。
学业/工作压力：要是把学业/工作压力比作一座山的话，他觉得自己现在背着个小土坡。
学习上，课程难度有点像小怪兽，不是特别好对付，但还能应付得来。
工作上呢，最近项目有点多，就像一群小蜜蜂嗡嗡嗡地围着他转，不过还没到被压垮的地步。
人际关系：在学校/单位里的人际关系还不错。
就像一群小动物在森林里，有自己的小伙伴。
和同学/同事偶尔也会有小分歧，比如说在小组作业或者项目合作的时候，会对一些想法有不同意见，不过就像一阵小风，吹过就没了，大家还是嘻嘻哈哈的。
六、情绪状态。
1. 情绪类型及频率。
高兴：这家伙说高兴的时候就像小太阳，一周能有个三四天吧。
比如和朋友一起出去玩，吃到了特别美味的食物，或者在学习/工作上取得了一点小进步的时候，就会特别开心，感觉整个世界都亮堂堂的。
悲伤：悲伤的时候就像小雨滴，一个月可能有那么一两次。
比如考试没考好或者和朋友闹了点小别扭的时候，就会有点小难过，不过这种情绪来得快也去得快，就像一阵雨，下一会儿就停了。
焦虑：焦虑这玩意儿呢，就像个小幽灵，时不时会冒出来。
尤其是在临近考试或者重要任务要交的时候，会担心自己做不好。
学生心理健康状况排查表
学生心理健康状况排查表1. 背景随着社会变革的加速和学业竞争的加剧，学生心理健康问题日益受到关注。
为了更好地了解学生心理健康状况并提供有针对性的支持，本文档旨在设计一份学生心理健康状况排查表。
2. 目的本排查表的目的是收集学生的心理健康信息，以帮助教育机构和辅导员了解学生的心理健康状况，及时发现和干预潜在问题，并提供相应的支持和帮助。
3. 排查内容本排查表将包含以下内容：3.1 个人信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 联系方式：3.2 自评量表- 在过去的一周内，你感觉自己的心情如何？请用 1-5 分进行评定（1 表示非常差，5 表示非常好）：- 睡眠质量如何？请用 1-5 分进行评定（1 表示非常差，5 表示非常好）：- ...3.3 问题回答请回答以下问题：1. 你在校外是否经常感到孤独？2. 最近是否遇到了困扰你的问题？如果是，请详细描述。
3. 你是否经历过焦虑、抑郁或其他心理困扰？请说明情况。
4. 使用方法本排查表将由辅导员或专业人员发放给学生，要求学生如实填写表格，在保证个人隐私的前提下，提供真实的心理健康信息。
5. 数据处理与保护学生填写的数据将得到机密处理，并仅用于评估学生的心理健康状况。
相关数据将仅限教育机构和辅导员使用，并严格遵守法律法规的相关规定，保护学生的隐私和数据安全。
6. 结语学生心理健康是教育工作的重要内容，通过使用这份学生心理健康状况排查表，我们能够更好地了解学生的心理健康状况，及时提供帮助和支持，促进学生全面发展。
以上为学生心理健康状况排查表的主要内容，希望它能在实践中发挥作用，为学生的心理健康保驾护航。
---（800字）---。
学生心理健康支持状况登记表
学生心理健康支持状况登记表
个人信息
- 姓名：
- 学号：
- 性别：
- 年级：
- 班级：
心理健康状况
1. 你感到焦虑的频率是多少？（从以下选项中选择一个）
- 很少
- 有时
- 经常
- 几乎每天
2. 你感到沮丧或抑郁的频率是多少？（从以下选项中选择一个）- 很少
- 有时
- 经常
- 几乎每天
3. 你在研究、生活或人际关系上遇到困境或压力的频率是多少？（从以下选项中选择一个）
- 很少
- 有时
- 经常
- 几乎每天
4. 是否有任何心理健康问题需要关注？如果有，请简要描述该
问题。
心理健康支持需求
1. 你是否需要心理咨询或支持服务？（从以下选项中选择一个）
- 是
- 否
2. 如果是，你希望获得什么样的支持？请简要描述。
3. 你是否参加学校提供的心理健康支持活动或项目？（从以下选项中选择一个）
- 是
- 否
4. 如果是，你对目前提供的支持活动或项目有什么建议或改进意见？
其他补充信息
请提供任何其他与你的心理健康相关的信息或意见。
---
感谢你填写学生心理健康支持状况登记表！根据你的回答，我们将为你提供适当的心理健康支持或帮助。
你的个人信息将被保密处理。
学生心理健康状况登记表【范本模板】
学生心理健康状况登记表备注：1．各班班主任于3月1日前填写本班同学最近阶段的心理健康状况，并上交学导处心理健康教育与咨询中心. 2．若同学中出现心理上的紧急情况，班主任及班长需及时与心理健康教育与咨询中心联系。
3．填表人一定要遵守保密原则,勿将此表交与其他同学。
《学生心理健康状况登记表》填写指引一、班主任老师在填写此表时应注意保密原则。
二、“本班学生心理动向"1.简述本班最近开展的活动、发生或将发生的重大事件,以及同学们对该活动和事件的态度和看法；2.简述学校最近发生的与本班学生有关的活动和事件，以及同学们对该活动和事件的态度和看法;3。
简述同学们关注的社会热点问题以及对该问题的态度和看法；4.其他。
三、“最近发生问题”1. 填写本班发生的一些需要关注的问题，如班级矛盾、小组矛盾、宿舍矛盾、人际关系等。
2. 本项如填写个别同学的问题，请注明该生的姓名.四、“特别关注对象"1.因家庭经济困难、学习困难而出现心理、行为异常的学生。
2.因各种原因受处分、留级、休学后复学、经常旷课、缺寝或经常联系不上的学生。
3。
患严重身体疾病，治疗周期长，个体感觉痛苦，仍在校坚持学习的学生。
4。
迷恋上网、酗酒、赌博或养成其他不良习惯的学生.5.遭遇突发事件，如家庭发生重大变故、个人或家人发生不幸，或身边同学遭遇突发事件的学生.6。
人际关系失调或个人感情受挫后出现心理、行为异常的学生。
7。
适应不良，如学习适应、生活适应、自我适应、交往适应等问题，导致心理、行为异常的学生。
8。
既往有伤人、自伤、轻生未遂史或家族中有轻生者的学生。
9.患有各种程度心理障碍或心理疾病，仍在校坚持学习的学生。
10。
因其他各种问题，如家庭不和睦、价值观冲突、对社会不良现象存在困惑，出现心理、行为异常的学生.。
心理健康状况排查问题学生登记表样表
心理健康状况排查问题学生登记表
注：1后附学生心理问题参照类型；2、所填信息涉及学生的个人隐私，故不公开；3、本表一式两份，交学生处心理咨询室一份，系部留存一份。
填表人：主管领导签字：填表日期：年月日
附：学生心理问题参照类型
1. 严重应激：遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大变故、失恋、受到自然或社会意外刺激的学生；
2. 自杀倾向：既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生；
3. 严重心理疾病：如抑郁症、恐惧症、强迫症、精神分裂症等疾病的学生；
4. 严重身体疾病：个人很痛苦、治疗周期长的学生；
5. 适应：严重环境适应不良等导致心理或行为异常的学生；
6. 学业：学习压力过大、学习困难而出现心理异常的学生，尤其是有不及格科目的学生；
7. 经济：家庭经济贫困、负担重、深感自卑的学生；
8•性格：性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生；
9. 人际：人际关系失调后出现心理或行为异常的学生；
10. 危机：由于身边同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑困扰的学生；
11. 就业与发展：对自己将来的发展产生焦虑的学生；
12. 沉迷网络：过度迷恋网络与网络成瘾的学生；
13. 情绪困扰：有情绪困扰、行为异常的学生，如失恋导致的情绪、行为失常等；
14. 家庭问题：与家庭成员交往过程中遇到的问题，以及成长经历带来的负面影响，如父母离异，严重缺乏家庭温暖或父母教育方式存在严重问题，或由他人抚养长大，少有人关注等的学生。
（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。
可复制、编制，期待你的好评与关注）。
心理健康状况排查问题学生登记表
贵定四中心理健康状况排查问题学生登记表
注： 1 、后附学生心理问题参照类型；2、所填信息涉及学生的个人隐私，故不公开。
填表人：主管领导签字：填表日期：年月日
附: 学生心理问题参照类型
11、严重应激：遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大变故、失恋、受到自然或社会意外刺激的学生；
2、自杀倾向：既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生；
3、严重心理疾病：如抑郁症、恐惧症、强迫症、精神分裂症等疾病的学生；
4、严重身体疾病：个人很痛苦、治疗周期长的学生；
5、适应：严重环境适应不良等导致心理或行为异常的学生；
6、学业：学习压力过大、学习困难而出现心理异常的学生，尤其是有不及格科目的学生；
7、经济：家庭经济贫困、负担重、深感自卑的学生；
8、性格：性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生；
9、人际：人际关系失调后出现心理或行为异常的学生；
10、危机：由于身边同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑困扰的学生；
11、就业与发展：对自己将来的发展产生焦虑的学生；
12、沉迷网络：过度迷恋网络与网络成瘾的学生；
13、情绪困扰：有情绪困扰、行为异常的学生，如失恋导致的情绪、行为失常等；
14、家庭问题：与家庭成员交往过程中遇到的问题，以及成长经历带来的负面影响，如父母离异，严重缺乏家庭温暖或父母教育方式存在严重问题，或由他人抚养长大，少有人关注等的学生。
学校学生心理健康状况排查表.doc
A.平稳（38）人
B.浮躁（0）人
C.沉闷（0）人
D.兴奋（1）人
E.其它：
出现心理异常现象的学生及异常情况
学号
姓名
主要表现
采取的措施
结果
学习兴奋
交流引导
良好
个案交谈
记录
汪焘，1、明确学习目标，本身基础较弱。2、懂得认真学习的重要性，必须奋起直追，因此感觉时间匆匆。交流：把握重点，抓住基础，在各科学习中有问题多问科任教师，其他有困难找班主任。
学校学生心理健康状况排查表
排查时间
2020年5
月3日
排查班级
高三（5）班
排查人
班主任
排查人数
19
本班学生
心理健康
总体状况
学习状况
生活状况
情绪状况
A.学习困难（3）人
B.学习倦怠（0）人
C.平稳正常（39）人
D.其它：
A.整体适应良好（19）人
B.整体适应不良（0）人
C.懒散怠（0）人
D.人际冲突（0）人
班主任签字：方韶红
心理指导老师（部领导）签字:
学生心理压力状况登记表
学生心理压力状况登记表
个人信息
- 姓名：请输入您的姓名
- 年级：请输入您的年级
- 性别：请输入您的性别
- 联系方式：请输入您的联系方式
研究压力
请在下列选项中选择一个适合您的程度：
- [ ] 无压力
- [ ] 轻微压力
- [ ] 中等压力
- [ ] 高度压力
请简要描述您感受到的研究压力原因：
社交压力
请在下列选项中选择一个适合您的程度：
- [ ] 无压力
- [ ] 轻微压力
- [ ] 中等压力
- [ ] 高度压力
请简要描述您感受到的社交压力原因：
家庭压力
请在下列选项中选择一个适合您的程度：
- [ ] 无压力
- [ ] 轻微压力
- [ ] 中等压力
- [ ] 高度压力
请简要描述您感受到的家庭压力原因：
心理健康支持
请在下列选项中选择您所接受的心理健康支持：- [ ] 无
- [ ] 学校心理咨询服务
- [ ] 家庭支持
- [ ] 朋友支持
- [ ] 其他（请填写具体内容）
请提供您希望得到的其他心理健康支持：
自我管理
请在下列选项中选择您所采取的自我管理策略：- [ ] 定期锻炼身体
- [ ] 放松和休息
- [ ] 寻求专业帮助
- [ ] 与他人沟通
- [ ] 设立合理的目标和计划
- [ ] 其他（请填写具体内容）
请提供您采取的其他自我管理策略：
其他问题或备注
请在此处提供任何其他相关问题、建议或备注：。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
精品文档
心理健康状况排查问题学生登记表
精品文档
紧急联系人及电话
、、所填信息涉及学生的个人隐私，故不公开；31、后附学生心理问题参照类型；2注：本表一式两份，交学生处心理咨询室一份，系部留存一份。
日月填表日期：年填表人：主管领导签字：
: 学生心理问题参照类型附严重应激：遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大1.
变故、失恋、受到自然或社会意外刺激的学生；
2. 自杀倾向：既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生；
3. 严重心理疾病：如抑郁症、恐惧症、强迫症、精神分裂症等疾病的学生；
4. 严重身体疾病：个人很痛苦、治疗周期长的学生；适应：严重环境适应不良等导致心理或行为异常的学生；
5.
学业：学习压力过大、学习困难而出现心理异常的学生，尤其是有不及格6.
科目的学生；经济：家庭经济贫困、负担重、深感自卑的学生；7.
性格：性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生；8.
人际：人际关系失调后出现心理或行为异常的学生；9.危机：由于身边同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦10.
虑困扰的学生；11. 就业与发展：对自己将来的发展产生焦虑的学生；沉迷网络：过度迷恋网络与网络成瘾的学生；12.
情绪困扰：有情绪困扰、行为异常的学生，如失恋导致的情绪、行为失常13. 等；以及成长经历带来的负面家庭问题：与家庭成员交往过程中遇到的问题，14.
或由他人严重缺乏家庭温暖或父母教育方式存在严重问题，影响，如父母离异，抚养长大，少有人关注等的学生。
精品文档．
精品文档
精品文档．。