骨质疏松症诊断和治疗

骨质疏松损害骨强度 增加骨折的危险性
骨强度
＝ 骨质量(30%)
1. 2. 3. 4. 5. 几何学和微结构 骨转换率 矿化程度 损伤累积 基质 / 胶原质量
+
骨密度(70%)
aBMD = g/cm2 vBMD = g/cm3
Adapted from NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 2001
葛可佑 1992~1994 30个省市 全部
胡迎芬 1992~1994 赵熙和 1993~1994 北京 北京 40~59 50~90
405
368 320
99749
250 397
2002年 《中国居民膳食营养与健康状况》调查
农村 369.6
城市
438.6
成人钙适宜 摄入量
总体
0 200
388.8
400 600 800 1000
骨 折
Every 30 seconds someone in the European Union suffers a hip fracture as a result of osteoporosis
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髋部骨折与发病率的关系

羟乙膦酸钠 帕米膦酸 阿伦膦酸钠 进口 国产 埃本膦酸钠 唑来膦酸钠
Etidronate
依膦、邦得林


Pamidronate Alendronate 福善美(Fosamax) 固邦 Ibandronate Zoledronate
择泰
阿仑膦酸钠
• Liberman等报告多中心、双盲、
安慰剂对照研究：阿伦膦酸钠10mg，晨空腹服，
• 继发性骨质疏松症
由各种疾病、药物或其它因素引起
• 特发性骨质疏松症
老年骨质疏松的发病机制
1.25(OH)2D3 肌力 平衡功能
钙吸收
PTH活性
保护机制
骨形成
骨吸收 跌倒危险
骨量和骨密度
骨折发生
骨质疏松症防治指南(2006)
诊断 • 有过脆性骨折史
• BMD值符合骨质疏松症诊断标准
WHO骨质疏松诊断指南
下降，维生素D的进量和吸收都减少。
• 肾功能减退，肾脏1α羟化酶活性降低。
活性维生素D代谢物和骨的质量
骨质量↑
•PTH和细胞因子致骨吸收↓
抗骨折能力↑
•皮质骨形成↑ •皮质多孔性↓
活性维生素D对神经肌肉的作用
․ 肌肉强度↑ ․神经肌肉协调↑ ․ 跌倒倾向↓
血25(OH)D浓度和下肢骨骼肌功能
共4100人，71.4±7.9岁
骨折危险性的因素
神经肌肉功能 环境不良 时间 跌倒类型 防卫反射 能量消耗 骨量 骨的几何结构 骨质量
跌倒
外力冲击
骨折危险
骨强度
临床表现
骨质疏松症是一个静悄悄发生的疾病，
较轻时常无症状。 直到发生了疼痛性脊椎骨折、或出现髋 部及腕部的骨折才被明确。
骨质疏松症的临床表现
• 寂静的杀手
• 骨痛
• 体形的改变
峰值骨量
骨质疏松
-2.5
正常 骨量减少
-2.0 T-score -1 0
严重骨质疏松
= ≤－2.5
+
骨折
Word Health Organization. Guidelines for Preclinical Evaluation and Clinical Trials in Osteoporosis, 1998
骨 峰 值
1.发生在骨成长的大小和骨矿盐累积已稳定时（坚固期） 2.不同骨骼部位在不同的时期达到成熟 3.脊椎21－27岁 4.髋部19－24岁
骨峰值的决定因素
1.遗传因素（70％）：性别和种族、家族史 2.生活方式因素（30％）：钙、维生素D、运动、烟酒
骨质疏松症的鉴别诊断
诊断原发性及特发性骨质疏松症 之前必须除外
主要内容
骨概述
骨质疏松症基本概念
骨质疏松症的临床表现
骨质疏松症的诊断与鉴别诊断 骨质疏松症的防治
预防和治疗
迄今为止的各种防治措施可使 变细的骨小梁增粗、穿孔得以修补， 但不能使已断裂的骨小梁再连接， 即不能使已破坏的骨组织微结构完全修复！
对本病的预防比治疗更为现实和重要
非药物干预 ---- 健康生活方式
Cooper, 1997
髋部骨折发生一年后：
80% 40% 20%
死亡
30%
永久残疾 不能 独立行走 不能完成 至少一项日常活动
主要内容
骨概述
骨质疏松症基本概念
骨质疏松症的临床表现
骨质疏松症的诊断与鉴别诊断 骨质疏松症的防治
骨质疏松症的分类 • 原发性骨质疏松症
I 型 (绝经后) 雌激素不足为主要病因 II 型 (老年性) 增龄为主要病因
平均膳食钙摄入量（mg/d）
翟凤英, 等. 营养学报. 2005;27(3):181-4.
近期钙摄入量调查
赵熙和：60岁以上老年人
2005年
Hale Waihona Puke Baidu
平均 505mg 女 479mg
男 544mg
• 我国营养学会推荐量为800mg/日 • 规定钙摄入限度与NIH相同，但在临床实践中仍需 注意结石病的危险性
骨质疏松治疗目标
• 骨折
骨质疏松症临床表现
身 高 缩 短 驼 背
绝经后骨质疏松症演变进程
健康的脊柱
脊柱后凸（ 驼背）
50岁 更年期
出现血管舒缩症状
55岁以上
绝经后期
75岁以上 驼背
髋骨骨折危险性高
脊柱骨折的危险性高于其它类型 的骨折
Reproduced with permission from MarketForce
降钙素
降钙素短时作用
抑制破骨细胞活性
降钙素长期作用
抑制增殖、减少破骨细胞数量， 抑制骨吸收，降低骨转换。
CT
降钙素临床应用适应症
骨痛（尤其骨折急性期） 骨质疏松者增加骨密度,降低骨折危险性 高钙血症 肿瘤骨转移
降钙素
作用机理： 1.抑制骨吸收作用：密盖息直接作用于破骨细胞，(其内有 CT受体)，主要通过蛋白激酶A（PKA）系统的信息传递， 增加CAMP的数量，抑制破骨细胞复制和破骨细胞活性， 同时抑制甲状旁腺、前列腺素E1、1,25(OH)2D3,破骨细 胞活化因子对骨吸收的促进作用。 2. 发挥镇痛效果及相关作用：密盖息具有中枢性镇痛作用， 增强肌肉收缩功能 3. 减低血清钙作用：密盖息降血钙作用与血钙值相关，血 钙值越高，下降能力越强。
体的活性，增强肌力和改善平衡功能
Gallagher JC JSB& MB. 2004,89:447
注意事项
维生素D连续长期使用后,即使是治疗剂量,也 会出现明显的血钙升高,一般每2～4周查血钙 一次,必要时每周测一次,亦可查尿钙,若 24h>200mg应减量,若>300mg应暂停药。
双 膦 酸 盐
为获得理想的骨峰值和降低骨丢失速率 各个阶段都应重视的预防措施为 1. 合理饮食: 富含钙膳食、低盐、适量蛋白质
足量维生素C和维生素K等
2. 适当运动 3. 适当光照，促进皮肤合成维生素D 4. 消除危险因素，治疗引起继发性骨质疏松症的病因
非药物干预 ---- 防止跌倒
非药物干预
基础防治措施 —— 钙+维生素D
1，25（OH）2D3 的产生
外源性
蔬菜、菌类——VitD2（麦角骨化醇）
鱼肝、蛋黄、乳类——少量VitD3 （胆骨化醇）
内源性 (主要)
皮肤7-脱氢胆固醇
紫外线 皮 温
前维生素D 3 维生素D3 25(OH)D3 1,25(OH)2D3
外源性
肝 肾
英国对５２９２名前１０年内发生过骨折的老人 进行研究后发现，补充维生素Ｄ和钙对防止骨折 意义不大。
骨概述
骨质疏松症基本概念
骨质疏松症的临床表现
骨质疏松症的诊断与鉴别诊断 骨质疏松症的防治
骨质疏松症发病率
• 中国60岁以上老年人口1.3亿 • 骨质疏松患病率12.4% （男8.5%，女15.7%）
• 全球约有骨质疏松患者2亿。占常见病第6位
骨质疏松症的特点
1.“无声无息”：患者往往等到骨折才知道
骨的构造
密质骨（皮质骨） 松质骨（小梁骨）
正常
骨质疏松
严重骨质疏松
Courtesy Dr. A. Boyde
主要内容
骨概述
骨质疏松症基本概念
骨质疏松症的临床表现
骨质疏松症的诊断与鉴别诊断 骨质疏松症的防治
1994年 WHO 定 义：
骨质疏松症是一种全身性代谢性骨病，
以骨量减少、骨的微结构破坏为特征，导
结构的影响
质量和 结构均正常
数量减少
数量减少 结构丧失
骨 强 度 取 决 于 骨 微 细 结 构 的 完 整 性
正常
Courtesy of M. A. Dambacher, University Clinic Balgrist, Zurich, Switzerland.
Normal
异常
主要内容
钙
剂
1、骨质疏松症预防的重要措施
2、骨质疏松症治疗的基本辅助用药
钙
成人体内约有钙700－1500克
99%的钙存在于骨和牙齿中
吸收部位： 十二指肠及小肠上段 钙含量能显著影响小肠对钙的吸收
吸收率随钙量增加而显著下降
一般吸收率20－30%
国人钙摄入量的部分调查结果
作 者 调查时间 地 区 年 龄 钙量mg/日 人 数
結果发表在《柳叶刀》上，研究由英国２１家医院协作完成
2005年3月Richy等报道了维生素D和活性维
生素D在预防骨量丢失和骨质疏松相关性骨折中
作用的比较性荟萃分析：
活性维生素D在预防骨量丢失与椎体和（或）非椎体 骨折更具优越性。
老年人活性维生素D↓
血1,25(OH)2D3值下降50%或更多
• 因光照少，皮肤合成维生素D的能力
继发性骨质疏松症
根
据
询问病史 体格检查 实验室检查 影像学检查
继发性骨质疏松症
内分泌病：甲亢、甲旁亢、糖尿病、库欣综合征、
垂体或性腺机能减退 肿瘤 ： 白血病、骨髓瘤、淋巴瘤、转移瘤 药物 ： 类固醇类药物、甲状腺片、肝素、抗惊厥药
慢性疾病：慢性肾病、肝功能不全、胃肠吸收综合征、 风湿免疫疾病 先天性 ：成骨不全、高胱氨酸尿 废用性 ：长期卧床、肢体瘫痪；
结果：
肌量减少（Sarcopenia)为同性别的15％百分位以下 握力丢失>40％ 肢体骨骼肌量丢失>3% （appendicular skeletal muscle mass ASMM)
-Visser, et al. JCEM 2003,88:5766
骨化三醇有上调双羟维生素D受体的作 用，增加肌肉和脑神经内双羟维生素D受
与血25（OH）D 水平40～94 nmol/L （16-37.6ng/ml） 相比， 低于<40nmol/L（16ng/ml）者的下肢骨骼肌功能下降
-Bischoff. Et al Amj Clin Nutr 2004;80:752-8
低维生素D 与肌肉强度和肌肉量的丢失
>65岁荷兰人，随访3年 测试握力1008名 测肢体骨骼肌量331名（pDXA)
持续三年，可使绝经后骨质疏松病人
• 椎体骨密度增加8.8%，
• 股骨颈、大转子和全身骨密度分别增加5.9%、
7.8%和2.5%。
• 骨折发生率降低48%。
二膦酸盐
常见副反应包括上消化道功能紊乱。不良事件有 食管炎、食管溃疡 、食道糜烂 、肌肉痉挛、视 力改变
服药需空腹（禁食8-12小时），大量饮水且保持直立体位 至少30分钟
根本目标
根据骨转换状态，调节骨代谢，使
骨形成 骨吸收 临床目标


缓解疼痛
增加骨密度

降低骨折发生率
防治药物
骨吸收抑制剂
维生素D和衍生物 双膦酸盐 降钙素 雌激素 选择性雌激素受体调节剂
骨形成促进剂
甲状旁腺素 维生素D和衍生物 锶盐 其他
活 性 维 生 素
D
VD被列为骨质疏松防治的基本药物和重要营养素
骨质疏松症诊断和治疗
宣城市中医院骨科 裴四才
主要内容
骨概述
骨质疏松症基本概念
骨质疏松症的临床表现
骨质疏松症的诊断与鉴别诊断 骨质疏松症的防治
骨代谢疾病
骨是一种特殊的结缔组织，是坚硬而 有生命、始终进行着代谢活动的组织。
所有能导致全身骨质代谢及钙磷代谢
紊乱的因素，均可造成全身性弥漫性的骨
骼损害—即代谢性骨病。
致骨的脆性增加，容易发生骨折。
骨质疏松症目前的定义
以骨强度受损 导致骨折危险性升高为特征的骨骼 疾病。骨强度主要反映了骨密度和骨质量两个方面 的综合特征。
正常骨
骨质疏松骨
NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285 (2001): 785-95
2.女性比男性多：绝经后女性激素分泌锐减， 加速骨质的流失 3.随着年龄增加，骨质疏松症的患病率相继上 升
中国人口老龄化
• 2000年 12.6743亿 • 2005年底 13.0756亿 60岁以上 1.44亿 65岁以上 1.00055亿
11% 7.7%
预计：
• 2014年： • 2026年： • 2041年： 老龄人口突破2亿 过3亿 过4亿 80岁以人口超过1800万