电子病历使用、管理制度

电子病历使用、管理制度

电子病历使用、管理制度

为促进我院电子病历合理应用与完善～规范电子病历使用行为～维护电子病历实施各方当事人的合法权益～根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范,试行,》、《医院信息系统基本功能规范》等相关法规、制度的要求～结合我院电子病历试运行情况制定本规定。

第一条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档～不属于本规范所称的电子病历。

第二条电子病历建立

医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要～遵循医疗工作流程～保障医疗质量和医疗安全。电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

1、电子病历包括门,急,诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行～使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容～不得擅自变更。

2、电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段～并设臵有

相应权限,操作人员对本人身份标识的使用负责。

3、医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后

～系统应当显示医务人员电子签名。

、电子病历系统应当设臵医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人4 员、试用期医务人员记录的病历～应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时～电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

5、电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制～复制内容必须校对～不同患者的信息不得复制。电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。

第三条电子病历完成时限

1(电子病历生成时限～按患者到护士站报到～护士完成并维护入院时间为起点～开始自动确定电子病历生成时限～同时计算机中心必须定期对系统时间进行校对～保证生成时间的准确性。

2(入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成,24小时入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死

亡后24小时内完成。

3(首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成,日常病程

记录按规定时间完成,转出记录在转科前完成,紧急情况可允许转入后6小时内完成,～转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成,抢救记录在抢救结束后6小时内完成。

4(出院记录在患者出院医嘱开立后24小时内完成,死亡记录于患者死亡后24

小时内完成。

5(各类医疗文书完成的时间以有本院处方权医师、护理以有护士执业资格

人员完成签名的时间计算。

第四条电子病历格式要求

1(电子病历中各类医疗文书由计算机中心按相关部门要求进行统一维护～制定的统一的格式～任何科室和个人不得擅自更改。

2(电子病历的书写应当使用中文医学术语～通用的外文缩写,无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文,中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。

3(病历页眉及页脚格式、字体由计算机中心统一制定,正文字体大小按医疗文书不同种类由计算机中心统一维护～科室及个人非特殊情况～不得更改字体大小。

4(电子病历日期居中～时间与标题下行左起位臵～如“* :*主任医师查房记录、首次病程记录”等。

5(医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名或电子签名～在打印书写人姓名前由书写人本人手写签字～如需要上级医师签字～则上级医师于书写人手签字之前签字。

6(病程记录中对下述记录必须要填加标题:首次病程记录、上级医师查房记录、交班记录、接班记录、转科记录、转入记录、阶段小结、抢救记录、术后首次病程记录、有创操作记录。现计算机中心设臵默认值并定期维护。

第五条手术相关记录

(非急诊手术于医嘱下达日24:00时前必须完成术前讨论记录、术前总结、1 手术部位标识记录、手术知情同意书签署等工作。

2(麻醉医师于非急诊手术医嘱下达日24:00时前必须完术前麻醉访视与评估～完成麻醉知情同意书的签署和访视记录。

3(急诊抢救手术在术前有时间的条件下按上述要求完成术前准备～特殊情况时术前总结、麻醉访视记录等必须在术后1小时内完成。

4(术中出现意外情况应由术者及时请示上级主管医师～需要更改术式～必须报上级主管医师同意后重新签署手术知情同意书。

5(手术记录应在术后24小时内由手术者完成并签名～特殊情况可由一助代写～但需手术者签名～时间以手术结束时间为起始计算点,术后首次病程记录需术后1小时内立即完成～时间以手术结束时间为起始计算点。

6(各类介入手术包括支架植入、介入治疗、介入造影检查等均按正常手术进行管理～其医疗文书的书写也按正常手术管理规范进行。

第六条电子病历签名与修改

1(实习、进修医务人员,注册地点未变更到我院,、未获得执业资格医务人员书写的电子病历～必须经过我院具有处方权限医务人员审阅、修改并电子签名后方可生效～病历完成时间为有处方权医师完成签名时间。

2(电子病历完成后仅对其保存～未行电子签名确认～视为电子病历处于未完成状态～各级医师均可对其进行修改。

3(电子病历内容有多处需要修改或错误～经授权的主任医师可以对电子病历进行解除签名～解除签名的电子病历将回到保存状态～各级医师均可对其进行修改。

4(各级医师可以修改下一级医师签名的电子病历内容～但无权修改同级医师、上级医师签名的电子病历。

第七条电子病历打印

1(电子病历必须按时书写并完成医师签名～只有经医师签名后的电子病历方可以打印～打印病历为最终有效病历。

2(不允许各科室或个人自行建立电子病历系统以外的电子打印文书～包括使用无电子签名的Word文档打印医疗文书。

3(电子病历要求只能单面打印～打印后发现打印文档中存在错误～必须对电子病历内容进行修订后重新打印～禁止直接对电子打印病历进行手书修改～以保证电子文本与打印文本的一致。

4(患者入院后完成的入院记录、首次病程记录完成签名后须即时打印,手术患者于术前接送前必须完成手术相关记录的打印～包括术前讨论、术前总结、术前病程记录～术后首次病程记录完成后需即时打印,转科患者、告病危患者、病情出现急剧变化者、有医疗纠纷倾向者必须即时打印各类医疗文书。

第八条电子病历权限与维护

1(医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性～必须妥善保管好自己的用户名及密码～建议定期更改密码～不允许泄露给他人使用。医生个人对电子病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任。

2(电子病历系统设立四级权限～分别包括实习医师,到医院实习的学生、进修医师,、住院医师级,为获得执业资格者,、主治医师、主任医师,包括主任医师、副主任医师、教授、副教授,～权限逐级降低。相应级别的权限仅限于修改本人生成的病历及同一科室低于自己级别的病历。