卒中后认知功能障碍的评价

卒中后认知功能障碍的评价
——神经心理的评价，影像学的评价
北京协和医院高晶
脑卒中后的认知功能变化受到了广泛关注。

大量的研究见诸各类杂志。

对可贵的病人资源进行研究时注意系统的可靠的评价方法，会让我们的研究增值。

一、概述
脑卒中后认知障碍的评价的基本内容包括：执行功能，语言，视空间，以及记忆。

另外还要评价情绪以及病前状态。

检查项目的确定分为初级快速筛查（五分钟），临床筛查（三十分钟）以及研究应用（六十分钟）三类。

测验的基本原则仍然是环境安静，病人没有抑制性的心理，意识清楚是最基本的前提。

测查用的量表要有不同年龄不同文化背景的常模，那种将国外量表翻译过来使用的方法是不恰当的。

应该注意的是每个相关功能的检查应该进行2-3个不同的检测。

许多神经心理检查汇同时涉及多项认知功能，常常只是侧重点不同。

二、初步筛查：
一般5-10分钟完成。

MMSE有我国的常模并已经广泛应用。

但是它只是一个初级筛查测验，用这项测查作研究是不合适。

而且MMSE对于文化背景不同，敏感性差别很大。

如：高文化的假阴性多，地文化的假阳性多。

另一个，目前应用较多，更敏感的测查是MoCa测验，此项检查涉及认知功能项目多，敏感性远远超出了MMSE。

但是目前在中国只是处于无本地常模状态，其中的有些项目需要根据中国的文化背景替换，如命名中的犀牛，记忆测查中的教堂，天鹅绒在我国的使用频率远不如礼堂，宾馆，丝绸等。

但是此项测查可能会替代MMSE成为主要的筛查测验。

这些量表可以作为门诊医生的初步诊断是筛查选择。

接龙
测验也可以作为一项筛查补充测验。

如果要对病人同时进行MMSE和MoCa测验，那么应该注意时间间隔，间隔最好一天，至少要一小时以上。

对于血管性的认知功能障碍因为其突出的执行功能障碍，Benton视保持也可以作为一项筛查的补充测验。

三、临床检查：
一般要30分钟完场，是要得到更多更确实的认知功能问题。

基本的背景要有MMSE 的分数，另外顾及执行功能、视空间、语言、学习记忆，精神情绪，以及病前状态等。

基本的内容应包括词语流畅性，数字符号测验（韦氏智力测查的子项目），修订的霍普金斯词语学习测验（R-Hopkins Verbal Learning Test）。

在我国可以选用中科院心理所许淑莲教授的临床记忆量表中的联想学习测验。

另外，抑郁的客观评价可选用CES-D。

另外要通过病人的身旁人调查病人的病前状态，可以选用16项情况问卷（16-item informant questionnaire for cognitive decline in the elderly）得到信息。

接龙测验A和B可以作为补充测验。

CAMCOG（Cambridge Examinationg for Mental Disorder of the Elderly）也是一个比较好的临床检查项目：10个子项目涉及了认知功能的定向，语言表达，语言理解，记忆（长时的，短时的），注意，计算，运用，概念推理，以及抽象知觉等。

四、研究检查：一般要60分钟，仔细地分项测查认知功能得到尽可能详细的资料，尽可能准确的评价血管病相关的认知功能。

（一）执行功能的检查：语义性词语流畅性和字母的流畅性是最常用的检查：如60秒内或30秒内叙述动物的名字；2组不相关的三个字的复述，所选单字的应用频率应该与英文字母CFL 和PRW 相同。

另外用于执行功能检查的项目是韦氏智力测验中的数字符号测验。

接龙测验A接龙测验B也是重要的选择。

STROOP测验，画钟测验。

向前或向后的数字广度。

（二）视空间检查：Rey osterreith comples figure copy 用36点计分法。

线段方向判定测验(Judgment of line orientation) 以及面孔再认都是可用的检查。

视觉忽视也是视空间检查中的重要现象的检查常用线段等分测验，自由画图：华中菊花房子等，
临摹，以及行为注意测验中的划消测验（Bhavioural Inattention Test）。

视觉记忆的测查可供选用：韦氏记忆量表中的视觉再生，Hooper视觉组织测验以及Benton视保持测验。

韦氏木块测验。

本顿的线段方向测验
（三）语言：BOSTON命名检查中的15项。

动物列明也是检查之一。

词语的流畅性是诊断认知功能障碍和痴呆的重要检查。

补充检查可以用TOKEN TEST。

还可以应用韦氏记忆的逻辑记忆第一段，听语言学习测验，联想学习测验等。

对于脑卒中后的认知功能障碍失语是重要的现象，要用高素荣教授编制的中国汉语失语症检查法检查。

（四）记忆：队列学习，联想学习是最常用的检查。

数字广度也是最常用的检查。

RAVLT ray auditory verbal learning test 。

韦氏记忆量表中的视觉再认。

波士顿命名检测。

我们的研究证实语言记忆以及Benton视保持相关的记忆检查，检出的记忆障碍最敏感。

（五）另外，经常应用的认知功能检查有：概念推理测查,经常用的是韦氏智力中的13组对象的共同性检测，以及Raven Advanced Profgressive Matrices(12项)。

有些研究者会强调认知功能的速度检测，主要是视觉扫描速度和运动速度的检测。

经常用在这里的接龙测验A接龙测验B，联想学习测验，韦氏智力中的13组对象的共同性检测，波士顿30项命名测验等。

计算功能的检测也不容忽视。

再其次失认和失用的检查也不能忽视。

使用的检查要注意分别检查病人的食物运用，动作模仿，指令执行，以及观念运用。

忽视的检查除了视觉忽视外还要注意触觉的忽视，病觉的忽视等。

虽然，成套的神经心理评测不被推荐，但是成套测验的价值还是不容忽视的。

尤其像在我国有分年龄分文化的常模的韦氏智力测查。

尽管，有些研究显示综合的智商测查会漏诊轻度的认知功能障碍，或其他认知功能问题，它的悠久的历史应用经验是不容轻视的。

综合检测，并对其中的子项目分别研究讨论是有重要意义的。

（六）精神相关的评价：NPIA或CES-D时可选用的工具
（七）对于脑卒中病人的认知功能研究，必须对其进行病前认知功能的探讨。

16项情况问卷（16-item informant questionnaire for cognitive decline in the elderly）用于病人身边人的问询工具，会提供一些帮助我们认识病人病前认知功能的信息。

五、注意事项
对于血管性或卒中后的认知功能评价的时候，恰当的影像学检查会为我们提供正确认识疾病、正确认识脑功能与认知功能的关系提供重要的手段。

核磁共振在我国的普及程度是惊人的，已经普及到二级医院。

正确的使用和认识其功能会为我们的临床工作和研究工作提供有价值的信息。

普遍应用的有1.0T，1.5T以及更高的。

通常3D的核磁共振已经足以为我们提供较充分的资料。

常规的项目应该包括T1、T2、和Flair以及梯度回波。

DWI和ADC也是推荐应用的，对于卒中和白质病变它们能提供更多的重要信息。

影像检查中我们需要注意脑萎缩、海马萎缩的程度和白质异常信号范围的评估，有标准化的注意了性别差别的用头的大小标准化后的定量测量尸体常应用的。

但是定性评估也可以接受的。

脑室的大小也要评估，定量的和定性的都要探讨。

需要有一个标准化的定量方式。

梗塞和出血的部位以及大小要注意记录。

急性的和亚急性出血时可以与梗塞区分的应该清楚地分别描述。

慢性期已经难于区分是出血和梗塞时，要注意记录低信号的数目、分布和大小。

根据放射科医生的报告进行的回顾性观察报告，其科学价值是大打折扣的。

有些诸如：年龄相关的萎缩，血管源性的白质改变等影像描述是不适宜用来进行血管性认知功能障碍研究的。

应该有的记录：大的梗塞，小的皮层下梗塞，急性出血，脑室扩大，微出血等等。

脑萎缩和脑室扩大的量表可以用CHS,用于评估内侧颞叶的萎缩可以用ScheltensScale。

白质病变的测量可以用AREMC量表和CHS WMH量表。

脑梗塞的记录要记录部位、大小和数目。

大小的记录：最大径大于1厘米为大，介于3毫米和10毫米之间为小。

部位的记录：幕上，大脑半球，皮层（可以包括皮层下），单纯的皮层下白质，单纯的皮层下灰质；幕下。

所有的所谓梗塞都要区分是否血管周围间隙。

按照CHS的标准：白质中的血管周围间隙表现为T1低信号，T2高信号而FLAIE等信号；缺血改变为T1等信号T2高信号FLAIE高信号；梗塞表现为T1低信号T2高信号FLAIE高信号。

而灰质中的血管周围间隙则表现为T1低信号T2高信号FLAIE等信号；梗塞表现为T1低信号或等信号T2高信号FLAIE高信号。

脑出血定位记录于脑梗塞相同，数量、大小都要认真记录。

大小的记录仪最大直径大于1厘米为大，小于1厘米为微出血（梯度回波显示的）。

进一步的影像学检查也是重要的，如血管有无狭窄、血流的评价（超声），供血的评价（spect），是否伴有阿尔茨采默氏病的代谢影像评价都可以应用(FDG PET)。