手部挤压伤的临床诊疗

手部挤压伤的临床诊疗

诊断标准E1-2]：(1)有手部挤压伤史；(2)手部进行性肿胀，剧烈疼痛，肿胀特点似蜂窝组织炎，皮肤张力大伴苍白；(3)掌骨间隙有典型的剧烈压痛，掌指关节被动牵伸时伴疼痛是其典型的体征；(4)患手掌指关节伸直，而指问关节半屈位；(5)Whitesides 法(即用血压计、静脉导管，连接三通管，消毒注射器等装置)测定室内组织的压力，当组织压升高到与舒张压相差>1．33 kPa 时，视为阳性。

手部挤压伤主要为肌腱、腱鞘、肌肉、血管和神经等软组织损伤较重，而肌腱断裂需吻合的不多，故术后外固定的时间较短，一般要争取在5 d后即可进行功能锻炼。指骨骨折因有可靠的内固定．对手指的主动活动影响不大。早期的功能锻炼以自己主动关节活动与被动关节活动相结合，以主动关节活动为主，循序渐进，力量逐步增大，防止肌腱断裂和骨折移位等并发症的发生。

手部骨筋膜室的临床解剖特点手部骨筋膜室综合征是由于手掌部肌肉受挤压．造成骨筋膜间隙内的肌肉、神经等组织微循环障碍，出现变性、坏死，肌肉挛缩产生功能障碍。手部由骨、掌、背侧深筋膜形成4个潜在的腔隙．几乎闭合而缺少弹性，手部的骨间肌、蚓状肌分居于骨筋膜室内，其血液供应来自掌浅弓及掌深弓，当手部受严重的挤压后，发生广泛的毛细血管损伤，血管壁的通透性增加，造成室内肌肉水肿．间室内压力增高，导致微循环障碍，肌肉缺血，而肌肉缺血又可加重水肿。如此反复，产生缺血、水肿的恶性循环。肌肉

缺血4～12 h即可产生永久性的功能障碍，甚至因肌肉坏死后分解肌红蛋白等毒素造成急性肾功能衰竭，危及生命。因此，应尽早处理，否则，后果严重。手部急性骨筋膜室综合征多由严重直接暴力所致，临床表现有时不易察觉。其早期诊断包括手掌、手背皮肤张力情况，患肢远端皮肤感觉减退，指掌关节被动牵拉痛等。客观检测，国内筋膜室综合征的金标准。目前，比较简易有效可行的方法是Whitesides 测压法[ 正常骨筋膜室内压力在1．3 kPa以下，而正常毛细血管灌注压为1．3～4．0kPa。在临床工作中明确骨筋膜室综合征发生的时间很困难，常规骨筋膜室压力监测受条件限制，且压力阈值的多少与运用技术的不同、血压的因素差异很大

挤压综合征有哪些表现及如何诊断？

病因：

四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受重物长时间挤压，在解除压迫后，血液和组织蛋白破坏分解的有毒中间代谢产物被吸收入血引起的外伤后急性肾小管坏死和由其引起的急性肾功能衰竭。以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特点。

发病机制：

1．肌肉缺血坏死挤压综合征的肌肉病理变化与筋膜间室综合征相似，患部组织受到较长时间的压迫，解除外界压力后，局部可恢复血液循环，但由于肌肉因缺血而产生类组织胺物质使毛细血管床扩张，通透性增加，肌肉发生缺血性水肿，体积增大，必然造成肌内压上升，肌肉组织的局部循环发生障碍，形成缺血---水肿恶性循环。处在这样一个压力不断升高的骨筋膜间室内的肌肉与神经，最终将发生缺血性坏死。

2．肾功能障碍随着肌肉的坏死，肌红蛋白、钾、磷、镁离子及酸性产物等有害物质大量释放，在伤肢解除外部压力后，通过已恢复的血液循环进入体内，加重了创伤后机体的全身反应，造成肾脏损害。肾缺血和组织破坏所产生的对肾脏有害的物质，是导致肾功能障碍的两大原因，其中肾缺血是主要原因，尽管发生肌红蛋白血症，如果没有肾缺血，也不一定会导致急性肾功能衰竭。肾缺血可能由于血容量减少，但主要因素是创伤后全身应激状态下的反射性血管痉挛，肾小球过滤率下降，肾间质发生水肿，肾小管功能也因之恶化。由于体液与尿液酸度增加，肌红蛋白更易在肾小管内沉积，造成阻塞和毒性作用，形成尿少甚至尿闭，促使急性肾功能衰竭的发生。

诊断要点

1．病史详细了解致伤原因和方式，肢体受压和肿胀时间，以及相应的全身及局部症状等。注意伤后有无"红棕色"、"深褐色"或"茶色"尿及尿量情况。

2．临床表现

（1）局部症状：局部出现疼痛，肢体肿胀，皮肤有压痕、变硬，皮下瘀血，皮肤张力增加，在受压皮肤周围有水泡形成。检查肢体血液循环状态时，值得注意的是如果肢体远端脉搏不减弱，肌肉组织仍有发生缺血坏死的危险。

（2）全身症状：患者出现头晕，胸闷，腹胀等症状。严重者心悸，甚至发生面色苍白、四肢厥冷。挤压综合征主要特征表现分述如下：①休克：部分伤员早期可不出现休克，或休克期短而未发现。有些伤员因挤压伤强烈的神经刺激，广泛的组织破坏，大量的血容量丢失，可迅速产生休克，而且不断加重。②肌红蛋白尿：这是诊断挤压综合征的一个重要条件。伤员在伤肢解除压力后，24小时内出现褐色尿或自述血尿，应该考虑肌红蛋白尿。肌红蛋白尿在血中和尿中的浓度，在伤肢减压后3~12小时达高峰，以后逐渐下降，1~2天后可自行转清。③高血钾症：因为肌肉坏死，大量的细胞内钾进入循环，加之肾功能衰竭排钾困难，在少尿期血钾可以每日上升2mmol/L，甚至在24小时内上升到致命水平。高血钾同时伴有高血磷、高血镁及低血钙，可以加重血钾对心肌抑制和毒性作用。④酸中毒及氮质血症：肌肉缺血坏死以后，大量磷酸根、硫酸根等酸性物质释出，使体液pH值降低，致代谢性酸中毒。严重创伤后组织分解代谢旺盛，大量中间代谢产物积聚体内，非蛋白氮迅速升高，临床上可出现神志不清，呼吸深大，烦燥烦渴，恶心等酸中毒、尿毒症等一系列表现。应每日记出入量，经常测尿比重，若尿比重低于1.018以下者是诊断主要指标。

3．实验室检查

（1）尿液检查：早期尿量少，比重在 1.020以上，尿钠少于60mmol/L，尿素多于0.333mmol/L。在少尿或无尿期，尿量少或尿闭，尿比重低，固定于1.010左右，尿肌红蛋白阳性，尿中含有蛋白、红细胞或见管型。尿钠多于60mmol/L，尿素少于0.1665mmol/L，尿中尿素氮与血中尿素氮之比小于10：1，尿肌酐与血肌酐之比小于20：1。至多尿期及恢复期一般尿比重仍低，尿常规可渐渐恢复正常。

（2）血色素、红细胞计数、红细胞压积：以估计失血、血浆成分丢失、贫血或少尿期水潴留的程度。

（3）血小板、出凝血时间：可提示机体凝血、溶纤机理的异常。

（4）谷草转氨酶，肌酸磷酸酶：测定肌肉缺血坏死所释放出的酶，可了解肌肉坏死程度及其消长规律。

（5）血钾、血镁、血肌红蛋白测定：了解病情的严重程度。

4．临床分级可按伤情的轻重、肌群受累的容量和相应的化验检查结果的不同，将挤压综合征分为三级。

（1）一级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK大于1万单位（正常值130单位），而无急性肾衰等全身反应者。若伤后早期不做筋膜切开减张，则可能发生全身反应。

（2）二级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK大于2万单位，血肌酐和尿素氮增高而无少尿，但有明显血浆渗入组织间，有效血容量丢失，出现低血压者。

（3）三级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK明显增高，少尿或闭尿，休克，代谢性酸中毒以及高血钾者。

治疗方法

挤压综合征是骨科急重症，应及时抢救，做到早期诊断、早期伤肢切开减张与防治肾衰。1．现场急救处理

（1）抢救人员应迅速进入现场，力争及早解除重物压力，减少本病发生机会。

（2）伤肢制动，以减少组织分解毒素的吸收及减轻疼痛，尤其对尚能行动的伤员要说明活动的危险性。

（3）伤肢用凉水降温或暴露在凉爽的空气中。禁止按摩与热敷，以免加重组织缺氧。（4）伤肢不应抬高，以免降低局部血压，影响血液循环。