术后肺部并发症相关危险因素及预防措施研究进展(全文)

术后肺部并发症相关危险因素及预防措施研究进展（全文）

术后肺部并发症（post operative pulmonary complications，PPC）是大手术后患者最常见的并发症，是手术及麻醉相关风险的重要组成部分，它可以延长住院时间，增加诊疗费用，增加病死率。

临床工作中PPC被广泛定义为一种影响呼吸道的不利于患者术后临床病程的状态。通常发生在手术结束拔除气管导管后的48h内。PPC包括自限性的功能紊乱和严重的呼吸功能不全。自限性功能紊乱即一过性的围手术期低氧血症，如轻度肺不张、支气管痉挛及气管支气管炎等，然而即使是轻度的PPC，也会导致氧疗需求延长，并增加术后早期的病死率和进入ICU率。

PPC也能导致严重的不良后果，像重度肺不张、支气管痉挛、气管支气管炎、术后肺炎、肺脓肿、气胸、急性呼吸窘迫综合征、肺栓塞和呼吸衰竭等，PPC的严重后果越来越引起关注。Thompson等对618495例腹部手术患者的研究发现，发生术后肺炎患者的病死率是未发生术后肺炎患者病死率的10倍（10.7％比1.2％，OR=9.91），平均住院日增加了55％，需要专业护理率增加了6倍。另一项研究纳入美国414家医院1233475例手术患者，其中发生PPC160984例，发病率高达13.1％，且PPC患者的死亡例数占院内死亡例数超过2/3。

近年随着手术量的增长和人口老龄化的加剧，PPC越来越受到重视。探寻诱发PPC的危险因素并采取积极有效的预防措施将大大改善患者的预后。因此，现围绕PPC的围手术期相关危险因素及预防措施展开综述。

1.PPC相关危险因素

1.1患者自身因素

1）高龄：高龄患者肺的弹性、胸壁的顺应性以及膈肌的力量降低。随着年龄增长，肺弹性蛋白含量递减，其质量也逐渐衰退，从而导致各级支气管的支撑作用大大降低，大、小气道变得松软，肺弹性阻力进行性下降，静态肺顺应性增加，肺表面的活性物质减少，小气道及肺泡的压力降低，导致肺泡内残气量逐渐增加，闭合气量呈进行性增大，肺活量减少，肺功能出现不同程度减退。

这些解剖的改变导致气体交换的减少和呼吸时做工的增加。因此，更易导致呼吸肌疲劳和上呼吸道开放受阻，发生术后肺不张或低氧血症等并发症。老年人对高碳酸血症和低氧血症的低反应性，以及对麻醉药物和阿片类药物的低清除代谢性使得高龄患者本身对呼吸抑制更敏感。因此，老

年患者术后低氧血症的发生率明显升高。有研究发现年龄≥60岁患者PPC 发生率会明显升高。

Canet等发现年龄≥80岁患者PPC发生率明显增加。研究发现，年龄不同于其他疾病或危险因素，其他疾病或危险因素经过调解可能不再是危险因素，而对于PPC来说，高龄患者即使是健康的，其年龄也是很重要的一个危险因素。

2）美国麻醉医师协会（ASA）分级：PPC在ASA分级≥3级的患者中是常见的，Canet等研究发现ASA分级≥3级患者PPC发生率（16.6％，84/507）是ASA分级﹤3级患者PPC发生率（2.0％，39/1957）的8倍。Toori等研究结果表明，ASA分级≥3级是PPC的独立危险因素。并且相对于年龄因素来说，更可能导致急性呼吸窘迫综合征及二次插管。

3）肺动脉高压：近年肺动脉高压也被认为是PPC的一个危险因素。肺动脉高压是一类以肺血管阻力进行性升高为主要特点的肺血管疾病，由于肺血管和外周气道解剖关系毗邻，肺动脉高压的解剖生理变化会影响外周气道的结构与功能。早期认为肺动脉高压的肺功能特点是肺容量正常和限制性通气功能障碍；近年发现肺动脉高压也往往存在阻塞性通气障碍。

一项前瞻性对照研究结果显示，肺动脉高压组和无肺动脉高压组呼吸衰竭的发生率分别为21％和3％，肺动脉高压组呼吸衰竭的发生率是无肺动脉高压组的7倍。随着年龄的增长，老年人肺动脉高压的发生率明显递增，肺动脉高压成倍地增加术后呼吸衰竭的风险。

4）慢性阻塞性肺疾病（COPD）：一般认为COPD和哮喘等是PPC 的危险因素。在寒冷地区，哮喘、慢性支气管炎、COPD、慢性肺炎的发病率明显高于其他地区。崔海洋等研究发现，当肺部受到短时间的有害低温（低于17℃）刺激后，能通过TRPA1活化途径使肺内一些炎性因子表达增加，肺内炎性细胞聚集。提示TRPA1活化是吸入冷空气诱发气道炎性疾病的一个病理机制。

5）阻塞型睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）：众所周知，OSA与围手术期风险增加有关，那么术后并发症的发生率和OSA 的严重程度是否有联系？Hwang等将172例有临床症状的OSA患者依据氧减指数（oxygen desaturation index，ODI）≥4％次数是否小于5次/h分成两组，结果显示ODI≥4％次数≥5次/h组PPC发生率明显高于ODI≥4％次数﹤5次/h组（15.3％比2.7％，P﹤0.01，OR=7.2）。尽管这是一个很小的研究，但结果也能看出OSA与PPC有显著的联系。

6）体质量指数（BMI）和内脏脂肪面积（VFA）：Shimizu等研究发现，VFA是PPC的独立危险因素。因为肥胖是根据BMI定义的，而内脏脂肪的分布是有个体化差异的。在Shimizu等的研究中，高VFA组中有29例患者（48.3％）BMI正常，同时15例患者（32.6％）为高BMI （VFA﹤130 cm2）。因此对于评估肥胖的状态来说BMI和VFA是相互独立的，BMI不能很好地反映VFA，肥胖（BMI≥30kg/m2）是否是PPC 的危险因素仍需要后续的研究来验证。与此同时也有研究发现，BMI＜18.5kg/m2或≥30kg/m2都会增加PPC的发生率，这项研究表明低体质量患者（BMI＜18.5kg/m2）也是PPC的危险因素，这可能与低体质量患者营养不良，呼吸肌强度变弱以及不运动、易疲乏、整体虚弱等有关。所以，术前关注肥胖患者的同时也要关注低体质量患者。

7）吸烟和酗酒：吸烟是容易导致PPC的危险因素，术前戒烟有助于减少PPC的发生。然而在实践中发现，术前短暂戒烟实际上比未短暂戒烟的患者更易发生PPC。最合理的解释是短暂戒烟的患者，戒烟初期的1～2个月咳嗽咳痰加重；但也有可能是选择偏倚导致的结果。所以术前戒烟是否能有效降低PPC的发生率仍然存在争议。酗酒可能损伤肺表面活性物质产生、削弱肺泡上皮的屏障功能、降低肺免疫以及抗氧化功能。Ramachandran等研究结果表明，酗酒能增加术后气管插管和呼吸衰竭的风险。