疼痛的药物治疗

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5．禁忌症
与吗啡相同
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（四）芬太尼（fentanyl）
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1．药代动力学
➢ 脂溶性很高，易于通过血脑屏障入脑，也易于从脑 重新分布到体内其他组织;
➢ 可以口服。静脉注射其药代学变化为开放式二室模 式，血药浓度立刻达峰值，半衰期很短约20分钟， 但20~90分钟又出现第二个较低峰。肌注约15分钟起 效，持续60~120分钟。反复注射可产生蓄积作用；
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(一) 吗 啡 (morphine)
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1．药代动力学
(1) 吗啡口服生物利用度较低，皮下注射30分 钟后60%被吸收，肌肉注射15~30分钟起效， 45~90分钟产生最大效应，作用近4小时。静 脉注射约20分钟即产生最大效应，其血浆半 衰期为2~4小时;
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（2）吗啡亲脂性很低，只有少量透过血脑屏障发 挥药理作用；
癫痫阈值的降低而引起惊厥;
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（2）心血管系统
➢ 具有奎尼丁样作用，对心肌有直接抑制作用， 特别在硬膜外阻滞、巴比妥类麻醉等情况下
➢ 一般对血压无影响，但有时可因周围血管扩 张和组胺释放而导致血压下降，尤其在变动 体位时容易发生，甚至可引起虚脱
➢ 有阿托品样作用，会引起心动过速
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（3）平滑肌
兼有阿托品样（胆碱能）作用，引起组胺 释放，导致平滑肌痉挛，甚至胆道痉挛
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3．临床应用 —— 镇痛
✓ 脂溶性高，作用时间短，临床上很少单次注射 用于镇痛。近几年来，常用芬太尼做静脉或硬 膜外持续注射用于术后患者自控镇痛，取得了 良好的镇痛效果；
✓ 近几年，国内外又推出了可口嚼的芬太尼口香 糖和经皮吸收的芬太尼皮肤缓释剂用于镇痛。
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4．不良反应及副作用
恶心，呕吐，心动过缓及呼吸抑制。 特别是快速静脉注射时可引起胸壁和腹壁 肌肉僵硬而影响通气。
口服胃肠道吸收效果为肌注的一半，1~2 小时血浓度即达峰值，若皮下或肌肉注射则吸 收更快，20~40%的药物与血浆蛋白结合，其余 迅速分布至全身各部位。主要在肝内代谢，代 谢产物为哌替啶酸及去甲哌替啶，再以结合型 或游离型从尿中排出，半衰期为3.7~4.4小时。
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2．药理作用
(1) 中枢神经系统
➢ 作用于µ受体产生镇痛作用，约为吗啡的1/10; ➢ 镇静作用较吗啡稍弱; ➢ 无镇咳作用; ➢ 对瞳孔影响小; ➢ 长期使用因其代谢产物去甲哌替啶的蓄积，导致
➢ 对蓝斑和四脑室底部所产生的抑制作用可消除恐怖 ，惊怕和焦虑等状态，产生良好的镇静作用；
➢ 对延髓的极后区催吐化学感受区有兴奋作用而产生 恶心、呕吐;
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（2）呼吸系统
➢ 抑制呼吸(呼吸频率减慢，分钟通气量减 少)，呈剂量依赖性；
➢ 组胺释放作用可引起气管、支气管收缩， 诱发哮喘；
➢ 中枢性镇咳作用;ห้องสมุดไป่ตู้
反应，选择有效的镇痛药或者联合用药，以达 到满意的治疗效果； 3. 个体化用药，用药后密切观察，评估药效。必 要时要积极处理药物的副作用，以免病人因不 适而拒绝用药。
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第一节 麻醉性镇痛药
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麻醉性镇痛药又称为阿片类镇痛药 (narcotics ; narcotic analgesics) ,它能提高 患者的痛阈从而减轻或消除疼痛，一般 不产生意识障碍，除非大剂量可产生睡 眠或麻醉。
疼痛的药物治疗
2020年6月3日星期三
概述
➢ 阿片类镇痛药：吗啡、哌替啶、芬太尼、阿 芬太尼、瑞芬太尼等
➢ 非阿片类镇痛药：水杨酸类药物、苯胺类药 物、非甾体抗炎药等
➢ 其它辅助类药物：激素、解痉药、维生素类 药物、局部麻醉药和抗抑郁类药物等
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临床药物选择
1. 诊断明确，避免因镇痛而掩盖病情造成误诊； 2. 明确疼痛的病因、性质、部位以及对镇痛药的
（3）代谢产物及少量吗啡(其中约1%以原形排出） 24小时内大部分从尿中排出，7%~10%从胆汁 及粪便排出。清除率为14.7~18ml/(kg.min）， 老人清除率减少1/2 , 用量应减少。
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2．药理作用
（1）镇痛、镇静
➢ 作用于中枢神经系统的不同部位（如脊髓、延髓、 丘脑、中脑）产生镇痛作用；
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4．不良反应
（1）皮肤瘙痒 （2）呼吸抑制 （3）胆道痉挛 （4）便秘 （5）尿潴留
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5．禁忌症
（1）分娩镇痛及哺乳期妇女 （2）支气管哮喘及肺心病者 （3）血容量不足有休克表现者 （4）肝功能障碍者 （5）脑外伤及颅内占位者
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（二）哌替啶（Pethidine， meperidine）
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1．药代动力学
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（3）心血管系统
治疗剂量对血容量正常者无明显影响， 对血容量不足者，由于吗啡对周围血管有 明显的扩张作用和释放组胺的作用，可加 重低血压，造成低血容量性休克。
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（4）胃肠道及胆道系统
➢ 兴奋迷走神经并对平滑肌产生直接作用， 使消化道蠕动减慢，产生便秘
➢ 使胆道平滑肌张力增加，奥狄氏括约肌 收缩，导致胆道内压力增加
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（5）泌尿系统
➢ 作用于下丘脑—垂体系统使抗利尿激素分泌 增加，尿量减少
➢ 增加输尿管平滑肌张力和收缩幅度而产生输 尿管痉挛，膀胱括约肌收缩而导致尿潴留
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3．临床应用
（1）主要用于治疗中到重度各种急、慢性疼 痛，以及癌性疼痛，术后镇痛等。其特点是 对内脏痛及深部软组织痛效果较好
（2） 成人常用剂量为8~10mg，皮下或肌肉注 射。休克患者及老年体弱者剂量宜酌减。
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3．临床应用
（1）镇痛 可治疗各种疼痛，尤以内脏痛效果最 显著。等效镇痛剂量是吗啡的1/10，作用时 间比吗啡短，一般4~6小时给药一次。
（2）人工冬眠 哌替啶与异丙嗪，氯丙嗪合用， 称为冬眠合剂，可用于深低温麻醉或难治 性晚期癌痛患者。
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4. 不良反应及副作用
有时类似阿托品中毒（口干、心动过速、 兴奋、瞳孔扩大，进而出现谵妄、幻觉、失去 定向力）。少数患者发生恶心，呕吐、头晕、 头痛、荨麻疹，尿潴留少见。副作用明显低于 吗啡。
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（五）舒芬太尼（ Sufentanil ）
➢ 主要在肝内代谢
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2．药理作用
（1）中枢神经系统 纯阿片受体激动剂，镇痛效果强， 是吗啡80~100倍，但持续时间短，仅为30分钟；
（2）呼吸系统 能引起呼吸抑制，肌肉僵硬，主要表现 为呼吸频率减慢，注射后5 ~10分钟最明显，持续 约10分钟；
（3）心血管系统 对心肌收缩力无抑制作用，不影响血 压，但可引起心动过缓。