周围血管损伤

栓形成。静脉痉挛一般无严重后果。
血管痉挛时远侧动脉搏动减弱或消失，肢体可出 现麻木、发冷、苍白等缺血症状，而局部无大出 血或张力性血肿现象。长时间的血管痉挛常导致
血管栓塞，血流中断，甚至造成肢体坏死，其后
果与动脉完全断裂相同。
（三）血管挫伤
1、血管壁内膜和中膜断裂、分离，组织卷缩，血 管壁组织内出血。 2、受伤血管除痉挛，血栓形成外，还可发生假性 动脉瘤。 3、因无外出血现象，血管挫伤易被忽视。
（2）止血带的选择：充气止血带压力均匀，压力大小可以 调节，是理想的止血带，携带不便，通常在手术室和急
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诊室使用。橡皮管止血带使用方便，止血效果好，但接 触面小，易伤神经，多急救现场使用。橡皮筋多用于指、 趾等部位。
止血带止血
（3）上止血带的部位：上肢：上臂上1/3(上臂中
下1/3为禁区）。下肢：大腿的上、中1/3交界处。
而不能确诊的病例，其它检查方法又无
法使用时，应立即作手术探查。
四、血管损伤的处理
（一）处理原则
1、首先是通过及时止血，纠正休克，挽救伤员 的生命。 2、伤口清创术，完善处理损伤血管及合并伤，
力争尽早恢复肢体血循环，以保全肢体，减少残疾。
（二）急救止血
1、加压包扎法：常用的四肢临时止血法，四
肢血管伤大多可用此法止血。用较多无菌纱布
综合征，临床表现为急性动脉供血不足及静
脉回流障碍症状。
― 一旦发生，尽快切开减压，避免造成缺血性
肌挛缩甚至缺血性肢体坏疽。
• 手术要求：减压彻底，切开深筋膜层和所有间隙。 • 上臂、前臂：切口宜在屈面，前臂多从肱二头肌 腱内侧至腕横纹。 • 大腿：可作两侧纵行切口。 • 小腿：可作前外侧皮肤切口（外踝至腓骨小头） 和胫骨内缘后侧皮肤切口（内踝至胫骨上端内
（五）血管损伤的清创术
1、应争取6～8小时内尽快地做好清创术。
2、彻底去除创口内的污染、异物、失活及坏死组 织。
3、切除血管断端外膜 和损伤的管壁，应在肉 眼观察到损伤部位以外 再切除3毫米。
（六）血管结扎术
1、指征： （1）肢体组织损伤广泛而严重，不能修复血管或修复后也 不能保存肢体。 （2）病情危重，有多处重要脏器伤，不能耐受复杂血管修 复手术。
（1）对诊断、定位困难的病例，有条件时可作动脉造影术 以明确损伤部位、范围和侧支循环情况。 （2）晚期假性动脉瘤或动静脉瘘动脉均应作动脉造影，有 其明显的诊断优势。 （3）可引起严重并发症，如动脉栓塞、出血、血肿、感染、 肢体坏死和过敏反应，甚至死亡。
（四）手术探查
临床症状显示主要动脉损伤可能性较大
性或搏动性大血肿。
2、休克
出血较多者因血容量减少，可出现低血压并 导致休克。四肢动脉损伤休克发生率为 35%～38%。
3、肢体远端血供障碍
（1）肢体远端动脉（如桡动脉、足背动脉等）搏动消失
或甚微弱：见于主要动脉损伤、栓塞或受压而血流不 通者。 （2）皮肤苍白：是远端肢体完全缺血或血供严重不足的 表现。
6、架桥式侧方血管移植术
–适用于创伤严重，血管修复后无法覆盖，而不修复 又将导致肢体坏死者； –伤口处理较晚，可能发生感染或已有轻度感染，如
不修复主要血管，肢体将不能成活者；
–无感染伤口，但血管径路皮肤及深部软组织瘢痕多， 血管阻塞，肢体远侧循环不足而影响功能者。
方法：在伤肢近端正常组织处另作一切口，显 露主要动脉。取一段自体静脉，倒置后将其远 端与主要动脉作吻合。绕过伤口作1切口或2-3
4、搏动性血肿
闭合性动脉伤或伤口小而深的开放性血管伤，
在伤口被血块或肿胀的软组织堵塞时，可形成
搏动性血肿。多见于较粗而压力高的血管。后
期提示假性动脉瘤。
5、静脉回流障碍
肢体肿胀进行性加重，多12-24h发生
（静脉受压、破裂、栓塞等）。
（三）辅助检查
1、多普勒血流检测仪检查
2、B型超声波检查 3、动脉造影
修复前用肝素溶液冲洗管腔 ，清除凝血块， 并在术中不断冲洗，防止血栓形成，下同。
2、血管对端吻合术
–适用于断端缺损少，缝合后无张力的损伤。 –用5-0～9-0无损伤针线缝合，多采用二定点法，间断 缝合。
3、血管端-侧吻合术
–血管两断端的口径不同，可较细的断端剪成斜面，进 行端-侧缝合。 –血管在分叉处断裂，可利用分叉处的破口行端-侧缝合。 –血管损伤后近端缺失，可利用远端与另一主干血管进 行端-侧缝合。 –血管移植时也可用端-侧缝合。
2、部分断裂
（1）血管破裂口可有纵形、横形或斜形。 （2）血管壁的收缩使裂口向四周扩大，发 生大出血不止。
（3）少数可形成假性动脉瘤或动静脉瘘。
假性动脉瘤
动脉部分断裂后，在附近有较厚的软组织，血液不能流出， 血肿与动脉管腔相通，形成搏动性血肿。4～6周后，血肿机 化，形成外壁，内面为动脉内膜延伸而来的内皮细胞，形成 假性动脉瘤。检查：局部有肿块并有“膨胀性”搏动，可听 到收缩期杂音。压迫肿块近侧动脉，肿块缩小，紧张度减低 并停止搏动。
周围血管损伤
第一临床医学院
卢建华
一、概论
定义：由直接外伤或骨折、脱位后引起周 围血管断裂、痉挛、受压、挫伤等称周围 血管损伤。
周围血管：一般指四肢、躯干血管，主要 与心、脑血管区别。
周围血管损伤较为常见，较大的动脉损伤，可以 造成肢体缺血坏死和功能障碍，严重者危及生命。
第一、二次世界大战时期，对四肢血管损伤的 处理多采用结扎为主的方法，截肢率高达49%。近 30多年来，随着血管伤诊断方法的改进和处理技能 的提高，截肢率降为0-13.5%，治疗以修复为主。 休克和多发伤诊疗技术的提高，使血管伤病死率也 明显降低。
3、凡四肢主要血管径路的火器伤、切割伤、骨折、
脱位及挫伤等，均应警惕血管损伤的可能性。
（二）临床表现
1、出血 （1）主要血管断裂均有较大量出血。 （2）开放性动脉伤出血呈鲜红色，多为喷射性或搏动性出 血；如损伤的血管位臵较深，可见大量鲜红色血液从创 口涌出。 （3）闭合性主要血管损伤，局部显著肿胀，有时形成张力
（3）某些动脉结扎后无不良后果者（如颈外A、髂内A、尺 或桡A、胫前或胫后A等）。
2、方法：动脉双重结扎（常缝扎＋结扎；结扎在近侧， 缝扎在远侧）或缝合。
缝扎方法
（七）血管痉挛的处理
1、用温热湿纱布敷盖创面，保持室温在20-25度， 局部适当用红外线灯照，及时清除骨折及弹片压迫 等。 2、血管钳或血管扩张器扩张。
血管组织学
• 动脉：管壁有三层结构。
• 内膜：光滑、薄而致密的 半透明膜，分为内皮、内 皮下层和内弹性膜三层。 • 中膜：最厚，由环形平滑 肌和弹性纤维等结缔组织 组成。 • 外膜：较中膜薄，以疏松 结缔组织为主，内有神经、 营养血管。
• 大A：主A、肺A、头臂干等 —弹性型
• 中A：桡A、尺A、胫A等 —肌性型，对调节 血压重要
（3）皮肤温度下降：与健侧对比，皮肤较健侧低3℃以
上有意义。
（4）毛细胞血管充盈时间延长：肢体供血 严重不足或完全中断时，远端毛细胞血管
充盈时间显著延长或充盈不明显。
（5）疼痛：是神经对缺血的早期反应。远
端肢体缺血严重时应考虑缺血的可能。
（6）感觉障碍：随着缺血时间的延长，肢体由疼 痛转入感觉减退、麻木，最后感觉可完全丧失。
（4）止血带的松紧度：压力上肢：成人一般
300mmHg(40千帕）；下肢：成人一般500mmHg （66.7千帕）。 （5）上止血带的时间：一般不超过1小时，根据需 要下肢可延长1.5小时。若继续上止血带，中间必
须隔10分钟。
4、加垫屈肢止血法：前臂和小腿动脉出血
不止时，可在肘窝和腘窝处加垫，再屈肘和屈 膝，并外用绷带固定，以达到止血目的。实际
7、血管结扎法：无修复血管条件而需长途后送者，可作
初步清创，结扎血管断端，缝合皮肤，不上止血带，迅 速转送。
（三）休克和多发伤的处理
（四）动脉伤处理的时机
通常认为4-6小时为缺血安全期，在此期间，骨
骼肌和周围神经永久性损伤的机会较小；缺血长
达8-12小时，则血管再建的疗效锐减。故最好在 6-8小时内修复血管，一般不超过12小时。
2、长时间痉挛可导致血栓形成，血管栓塞。
3、大多发生在受刺激部位，但也可波及该动脉
的全程及其分枝。
主要是动脉痉挛，由于血管受到损伤、骨折端 压迫及寒冷刺激，动脉外膜中交感神经纤维的
过度兴奋，引起动脉壁平滑肌的持续收缩，使
血管呈细索条状，血管内血液减少甚至完全阻
塞，有的血管因挫伤、缺血而有痉挛同时有血
个小切口，将移植静脉通过宽松的肌间隙或皮
下通道至伤口远端，与该处主要动脉吻合。旁 路切口可一期缝合，创面二期处理。
（九）血管伤的合并伤处理
四肢血管伤常合并骨折和神经伤，应在 修复血管的同时作相应处理，骨折多采 用内固定，神经应争取一期修复。
（十）深筋膜切开术
― 适合于血管修复前或修复后引起的筋膜间隙
动静脉瘘
伴行的动、静脉同时部分受伤，发生直接交通，动脉血大部 分直接流入静脉，即形成动静脉瘘。 患处可摸到和听见连续性细震颤和杂音，收缩期增强，如 瘘孔小而远离心脏，则全身症状不明显；如瘘孔大而近心脏， 动脉血经“短路”回心脏，使心脏负担加重而逐渐扩大，可出 现心力衰竭。
（二）血管痉挛
1、血管呈细索条状，血流减少甚至完全阻塞。
3、血管内液压扩张法：平头针头将生理盐水或肝 素溶液插入血管断端缓缓内注入加压扩张，肝素溶 液为肝素12500u溶于1000ml或500ml生理盐水中。
机械扩张
内液压扩张法
（八）血管损伤修复术
1、血管部分损伤修复术
适合于锐器所致整齐切割伤不超过周径1/2，血管 组织本身不需清创者。用5-0～9-0无损伤针线将裂 口作间断或连续缝合。
（四）血管受压
1、血管受到骨折端、血肿压迫（包括夹板、
止血带等）。
2、受压血管壁损伤，管腔狭窄，血栓形成，
血流受阻。
3、常见于膝部和肘部，时间愈长，预后愈严
重。
三、血管损伤的诊断
（一）受伤史与伤情
1、熟悉四肢血管解剖，掌握血管与骨关节的关系。
2、了解创伤的性质、部位，对判断四肢血管损伤
有很大帮助。
感觉障碍多呈套式，与神经损伤引起的感觉障碍
有区别。
（7）运动障碍：肌肉对缺血很敏感，缺血时间稍
长，肌肉运动力即减退以至完全丧失。下肢拇长 伸肌对缺血极为敏感。
（8）远端无活跃性出血：如经上述观察和检查仍
不能确定肢体有无血循环障碍，可在伤肢末端（手
指或足趾）用粗针或小尖刀刺一小创口，观察有无
活动性出血和出血的颜色。无出血或仅有少量出血 即中止者，均为血运丧失。
• 小A：直径0.3mm以下A
血管组织学
静脉
同动脉，分三层，比 同等动脉管壁薄（特 别中层）、管腔大、 管内压低。
特点：有静脉瓣。
二、血管损伤分类
• 开放性：火器、切割、 刺伤等严重创伤。复 合、复杂伤较多见。
• 闭合性：多骨折、脱 位、捻挫等伤引起。 较少见。
二、血管损伤分类
（一）血管断裂
1、完全断裂
或洁净布类覆盖伤口，外用绷带加压包扎。
2、指压法：为止血的短暂应急措施，为现场急救
最简捷的方法。用手指或手掌或拳头压迫出血动 脉的近侧段，将血管压向深部骨骼。起到临时止 血作用，以争取时间采用其他止血措施。
3、止血带法：
（1）适应证：股动脉、腘动脉和肱动脉等损伤引起的大出
血，不能用加压包扎止血时，应立即使用止血带。
上是加压包扎法的一种类型。
5、填塞止血法：如在腹股沟和腋窝等部位出血，血管位
置较深，宜用较多无菌纱布填塞伤口，再用常用绷带加 压包扎。实际上亦是加压包扎法的一种类型。
6、钳夹止血法：如可能在伤口内用止血钳夹住出血的大
血管，连止血钳一起包扎在伤口内，迅速转送。注意不 可盲目钳夹，以免伤及邻近神经或成段血管，影响修复。
4、自体静脉移植术
– 适用于断端缺损过大（2cm以上），又不能采用屈曲关
节和改道交叉缝合解决的，缝合后张力大的血管损伤。 –常选用健肢大隐静脉，如大隐静脉不能选取，可用头静 脉。 –静脉取好后，修复缺损动脉时，远近端必顺倒置，修复 静脉不需倒置。
5、自体动脉移植术
只在偶然情况下施行，如取同一创口的动 脉，如尺、桡动脉，或一侧创伤性截肢不 宜再植，可利用其动脉修复血管伤。
（1）较大的血管断裂，多有大出血，常伴有休克。
（2）断端可向两端回缩、血栓形成，出血减少或 自行停止。
动脉断裂是一种严重损伤，除引起大出血和 休克外，还可导致肢体缺血，缺血程度取决于损 伤的性质、范围、程度和部位。侧支循环建立可 减轻肢体缺血程度，一般上肢侧支循环较下肢丰 富，对动脉突然断裂后肢体缺血的耐受力较强。 下肢侧支循环较差，动脉断裂后发生坏死的机会 较上肢为多。