抗菌药物的经验性治疗
抗菌药物临床应用指导原则
抗菌药物临床应用指导原则一、前言抗菌药物是临床治疗细菌性感染的重要手段，合理、有效地使用抗菌药物对于提高疗效、减少不良反应、降低耐药性具有重要意义。
为指导临床医生合理应用抗菌药物，确保患者用药安全，制定本指导原则。
二、抗菌药物临床应用的基本原则1. 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。
根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。
由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。
缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。
2. 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。
抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验（以下简称药敏）的结果而定。
因此有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要送验细菌培养及药敏试验。
危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，再根据结果调整用药。
3. 抗菌药物治疗性应用的基本原则。
抗菌药物的选用应根据病原菌种类、感染部位、严重程度、药物耐受情况等因素综合考虑。
首先，应选择对病原菌有较强抗菌活性的药物；其次，考虑药物在感染部位的浓度和分布，确保药物能达到有效的抗菌浓度；再次，注意药物的药代动力学特点，避免药物相互作用；最后，充分考虑患者的年龄、性别、体重、肝肾功能、过敏史等个体差异。
4. 抗菌药物预防性应用的基本原则。
预防性应用抗菌药物应严格掌握指征，主要包括：手术患者术前、术后预防性应用，以降低手术部位感染的发生；心内膜炎、骨髓炎等严重感染患者，为预防感染扩散；长期留置导尿管、呼吸机等侵袭性操作患者，为预防相关感染；以及特殊病原菌感染的高危人群。
常见细菌性感染的经验性抗菌治疗原则
抗菌药物治疗性应用的基本原则
❖二、尽早查明感染病原，根据病原种类及 药物敏感试验结果选用抗菌药物
抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原菌种 类及病原菌对抗菌药物敏感性，即细菌药物敏感 试验（以下简称药敏试验）的结果而定。因此有 条件的医疗机构，对临床诊断为细菌性感染的患 者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本 （尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以 尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药 物治疗方案。
抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、 症状消退后72～96小时，有局部病灶者需用药至感染灶控 制或完全消散。但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑 膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、B组链球菌咽炎和扁桃体 炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治 愈，并减少或防止复发。
抗菌药物治疗性应用的基本原则
常见细菌性感染的经验性 抗菌治疗原则
常见细菌性感染的经验性抗菌治疗原则
主要内容
一、急性细菌性上呼吸道感染 二、急性细菌性下呼吸道感染 三、泌尿生殖系统感染 四、腹腔感染 五、急性感染性腹泻 六、细菌性脑膜炎及脑脓肿 七、骨、关节感染 八、皮肤及软组织感染 九、口腔、颌面部感染 十、侵袭性真菌病 十一、血流感染
常见细菌性感染的经验性抗菌治疗原则
（二）急性细菌性中耳炎
【治疗原则】 1.抗菌治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌等。 2.疗程7～10天，以减少复发。 3.中耳有渗液时需采取标本做细菌培养及药敏试验。 【病原治疗】 1.初治可口服阿莫西林。如当地流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产β-内酰胺
酶菌株多见时，也可口服阿莫西林/克拉维酸。 2.其他可选药物有第一代或第二代口服头孢菌素。 3.用药3天无效的患者，应考虑为耐青霉素肺炎链球菌感染可能，可选用
浅析抗菌药物的经验性治疗
中 图分 类号 ： Ｒ ９ ７ ８ ． １ 文献 标 识码 ： Ｂ 文 章编 号 ： １ ０ ０ ６ — ０ ９ ７ ９ （ ２ ０ １ ３ ） ３ １ — ０ ０ ７ ３ — ０ １
药 敏试 验 报 告 是 临床 医 师 合 理 选 择抗 菌药 物 的重 要 依 据 ， 造 成伪 膜 性 肠炎 、 二 重感 染 等并 发 症 ， 应 根据 药 敏 结果 及 时 更 换 对减 少 抗 菌 药物 的 滥用 ， 防止 耐 药菌 的生 长 ， 减轻 患 者 痛苦 及 降 较 窄谱 的针 对性 强 的抗 菌 药物 。通 过 表 １ 能 够发 现 ， 经验 性 用 低 医疗 费 用 等方 面 有重 要 意 义 。从 细菌 培 养 及药 敏 试 验结 果 产 药 普 遍采 纳 的主 要 是第 三代 头 孢 菌素 及 加入 酶 抑 制 剂第 三 代 头 生 以前 ，医生 通 常情 况 下按 照 另外 的检 验结 果 确定 抗 菌 药物 【 １ ］ 。 孢菌素 ， 从 整体 内实 际 比例 能 够 达 到 ８ ２ ． １ ７ ％。 即使 碳 青 霉 烯类 想 要 掌 握 当前 患 者 自身 相关 信 息 还有 抗 菌药 物 从 实 践过 程 中的 抗 菌药 物 得 到 了非 常普 遍 的采 纳 ，因 此在 降 阶梯抗 菌治 疗 过 程 实 际 采 纳情 况 及 治疗 效 果 ，随机 抽 查 了我 院 Ｉ Ｃ Ｕ病房 部 分 病例 中产生 了非 常关 键 的影 响 。 进 行 回顾 性 分 析 。 表 ２ 药敏报告前后调整结果调查 １ 资 料 与方 法 １ ． １一般 资料 ： 随 机抽 取 我 院 Ｉ Ｃ Ｕ病 房 ２ ０ １ ２年 １ ￣ ６月 份 的有 药 敏报告 的部分病例 １ ０ １ 份， 其 中男 ５ ５例 ， 女４ ６例 ， 年龄 ３ ４ — ９ ０ 岁， 住 院 天数 ４ ～ ４ ６ ｄ ， 平均住院 １ ３ ｄ 。主 要诊 断 疾 病 为 ： 慢性 阻塞 性肺气 肿 ２ ２例 、 肺炎 ２ ６例 、 冠 心 病 ９例 、 哮 喘 ３例 、 脑梗塞 ８ 近 年 来真 菌 感染 病 人规 模 出 现 了 明显 的 提 高 ，个 痰培 养 样 例、 脑 出血 ２例 、 急 性 呼吸 窘 迫 综 合 症 （ Ａ Ｒ Ｄ Ｓ ） ２例 、 心肺 复 苏 ４ 例、 失 血 性 休克 、 感染性休克 、 安 眠 药 中毒 、 创伤性湿肺、 肺 癌 术 本之 内 了解 到 真菌 菌株 共计 ３ ２ 人 ，绝 大 部 分是 白色 念 珠 菌 ， 出 个 ，由于 当 前 阶段 没有 进 行 Ｇ试 验 及 Ｇ Ｍ 试 后、 面部蜂窝组织炎各 ２ 例、 创伤 性肝 损 伤 术 后 、 股 骨 头 骨 折 置 现 曲霉 菌 的共 计 ３ 换术后等各 １ 例。 验， 不能 够充 分 的证 明是侵 袭 性 真菌 感染 （ 确 诊 需 做 活检 ） ， 也 许 １ ． ２方 法 ： 结合 抗 菌 药物 使 用 说 明书 ， 感 染 性疾 病 治疗 指 南 ， 抗 菌 些 患者 为 定植 菌 。 由于绝 大 部 分患 者都 出现 了一定 程 度 的机 药 物 使 用 相 关文 献 和药 敏试 验 等 相 关信 息 ，研 究 病人 开展 经 验 械 通气 、 体 内 留置导 管 、 全 胃肠 外 营养 ， 持 续 中性 粒 细 胞 减 少 ， 长 性 抗 菌 药 物实 际 效果 和 研究 抗 菌 药 物 自身 转变 信 息 。 期 使用 类 固 醇激 素 等危 险 因素 ，从 普遍 采 纳 广 谱抗 菌 药 物 治 疗 ２ 结 果 之 后效 果 不是 很 明显 ，不能 够 通过 抗 菌药 物 实验 性 治 疗 及 抢先 ３ 】 。 从所 有 的病 人 之 内根 据病 人 自身 实 际情 况 采 纳抗 真 菌 药 ２ ． １分离 致 病 菌 现 状 ：把 相 同病 人 长 期 培 育 的相 同病 菌 当做 分 治 疗【 析 目标 ， 其 中 不 动 杆 菌 ４例 ， 阴 沟 杆 菌 ５例 ， 铜绿假单胞菌 １ １ 物进 行 治疗 ， 其 中三 名病 人 虽然 通过 卡 泊芬 净 、 伏 立 康 唑 进 行治 不 过效 果依 旧不 是很 明 显 ， 病人 最 终死 亡 。 能 够发 现 ， 真 菌感 例， 大 肠埃 希 菌 １ ７例 ， 肠球菌 ４ 例， 表 皮 葡 萄球 菌 ３例 ， 金黄 色 疗 ， 葡 萄 球 菌 ９例 ， 肺 炎克 雷 伯 氏菌 １ Ｏ例 ， 洋 葱 伯 克霍 尔 德 菌 ３例 ， 染 者 自身 身体 机 能遭 到 了一 定 的破 坏 ，所 以 在早 期 诊 断 过 程 中 真菌 ３ ２ 例， 其 中曲 霉菌 感染 ３例 。 定 要 科学 合 理 ， 才 能够 产生 应 有 的 印象 。另 外 ， 不 同的 抗 菌药 ２ ． ２ 常用 抗 菌 药 物 的敏 感 性测 试 ：第 一 回通 过 抗 菌 药物 进 行 治 物 自身 都存 在 一定 的不 良反 应 ， 不 同的 影响 因素 彼此 影 响 ， 药品 说 明书 之 内在这 一 方 面做 出 了 系统 的论 述 ，所 以从 用 药 之前 必 疗， 实 际有 效 率 能 够达 到 ７ ０ ％。 表 １ 常用抗菌药物 的总体敏感性 须 系统 的 阅读 ， 充 分掌 握 ， 避免 不 同 的未 知风 险 。 另外 ， 有 些患 者 病 情 复杂 ， 需 同 时应 用 多种 药物 ， 药师 要 充分 发 挥 自己 的专 长 和 监督职能， 强 化 对 处方 和 医嘱 的 审核 ， 发 现配 伍 禁 忌 和不 良相 互 作 用 等不 合 理情 况 应拒 绝 调配 并 告知 医 师 。 总之 ， 各级 医师在 抗 菌药 物 经 验性 治 疗 中必 须 熟 悉 《 抗 菌 药 物临床应用指导原则》 ，清楚了解临床诊断及感染 指征相关 种 类， 掌 握 当前 自身 耐 药性 ， 借 助 系统 的分 析 用 药 疗 效及 研 究 总 结 病 原学 相 关信 息 持续 的 调整 及 健全 医疗 经 验 ，同 时要 借 鉴 业 内 同行 的成 功 经 验 ， 不辱天职 ， 不 负 重托 ， 使 患 者 得 到 安全 、 有效 、 经济、 合理 、 负责 任 的抗 菌 治疗 。 ２ ． ３ 报 告前 后 调 整抗 菌药 物 结 果表 现 ：经 验性 选 择 抗 菌 药物 与 参 考文 献 药 敏 报告 的符 合率 为 ７ ０ ／ １ ０ １ （ ６ ９ ． ３ １ ％） 。见 表 。 【 １ 】 郑晓林， 廖 致红． 我 院抗茵药物消耗量统计与细菌耐药率分析 ３ 讨 论 ｆ Ｊ ］ ． 中国现代 应 用 药 学 ， ２ ０ ０ ９ ， （ Ｓ １ ） ． 经 验性 选 择 用药 时医生 要 根 据 感染 灶 的部 位 、患 者 的 临床 【 ２ 】 尹玉琴 ， 徐贵丽， 王 根春 ， 赵晶． 抗 茵 药物 的 实验 室检 测 与 临床 表现 、环境 中致 病菌 的流行 及 耐 药情 况 等 因 素对 可 能 致病 菌 的 合理 用 药『 Ｊ ］ ＿ 药学服 务 与研 究 ， ２ ０ １ ２ ， （ ０ １ ） ． 种类 和特 性进 行 经 验 性判 断 ，通 常选 用 广 谱抗 菌药 物 以尽 可 能 ［ ３ 】 严江， 肖小炜 ， 金 少先 ， 王 彬． 我 院近 期 应 用抗 茵 药物 继发 真 菌 覆盖致病菌。为避免因长期使用广谱抗菌药物易引发菌群失调 感 染调 查 分析 『 Ｊ ］ ． 长 江大 学 学报 （ 自科 版 ） 医学 卷 ， ２ ０ １ １ ， （ ｏ ２ ） ． 【 ４ 】 张丽 ， 郭 长杰 ， 何 光 明． 药历 图促 进 抗 感 染 药 物 合 理 使 用的 临
2023各类感染的经验抗菌治疗原则(最全版)
2023各类感染的经验抗菌治疗原则（最全版）抗菌药物的应用涉及临床各科，合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或延缓细菌耐药发生的关键。
对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时,可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。
待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。
本文涉及的感染包括：急性细菌性上呼吸道感染、急性细菌性下呼吸道感染、尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎Y细菌性前列腺炎、急性感染性腹泻、细菌性脑膜炎及脑脓肿、血流感染及感染性心内膜炎、腹腔感染、骨、关节感染、皮肤及软组织感染、口腔、颌面部感染、眼部感染、阴道感染、宫颈炎、盆腔炎、性传播疾病、侵袭性真菌病、分枝杆菌感染、白喉、百日咳、猩红热、鼠疫、炭疽、破伤风、气性坏疽、伤寒和副伤寒等沙门菌感染、布鲁菌病、钩端螺旋体病、回归热、莱姆病、立克次体病、中性粒细胞缺乏伴发热。
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急性细菌性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒所致，有时也由肠道病毒所致，病程多为自限性，一般不需要使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈，少数患者可原发或在病毒感染基础上继发细菌性感染，抗菌药物仅限于出现细菌感染症状，如咳脓痰或流脓涕、白细胞增高等时才应用。
急性细菌性咽炎及扁桃体炎急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为A组溶血性链球菌，少数为C组或G 组溶血性链菌。
治疗原则1 .针对溶血性链球菌感染选用抗菌药物。
2 .必要时给药前先留取咽拭子培养，有条件者可做快速抗原检测试验(RADT)作为辅助病原诊断。
各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则
1.给予抗菌药物前留取清洁中段尿，做病原菌培养及药敏试验。经验治疗时按常见病原 菌给药；获知病原菌及药敏试验结果后，根据经验治疗效果及药敏试验结果酌情调整。
2.急性单纯性下尿路感染初发患者，首选口服用药，宜用毒性小、口服吸收好的抗菌药 物，疗程通常为 3～5 天。
3.急性肾盂肾炎伴发热等明显全身症状的患者应注射给药，热退后可改为口服给药，疗 程一般2 周。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，并应特别关注预防措施。
支气管扩张合并感染
支气管扩张合并急性细菌感染时，最常见病原菌为铜绿假单胞菌和流感嗜 血杆菌，其次为肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌，少见星形诺卡菌、曲霉、 木糖氧化产碱杆菌及分枝杆菌等。
社区获得性肺炎 【治疗原则】 1.依据病情严重程度决定门诊或住院治疗，以及是否需要入住 ICU，并尽
早给予初始经验性抗感染治疗。 2.注意结合当地病原体分布及抗菌药物耐药情况，选用抗菌药物。 3.住院患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温
菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。获病原学检测结果后应根据治疗反应 和检查结果调整治疗方案。 3.初始治疗时需静脉给药；病情好转后可改为口服或肌内注射。
骨、关节感染
骨、关节感染包括骨髓炎和关节炎。急性骨髓炎最常见的病原菌为金黄色葡萄球菌，如 1 岁以上小儿亦可由 A 组溶血性链球菌引起，老年患者可由革兰阴性杆菌引起。需要注 意的是慢性骨髓炎患者窦道流出液中分离出的微生物不一定能准确反映感染的病原体。
有青霉素过敏性休克史的患者。
急性细菌性中耳炎 急性细菌性中耳炎的病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌 最为常见，少数为 A 组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等。 【治疗】 1.初治可口服阿莫西林。如当地流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产β-内酰胺 酶菌株多见时，也可口服阿莫西林/克拉维酸。 2.其他可选药物有第一代或第二代口服头孢菌素。 3.用药 3 天无效的患者应考虑为耐青霉素肺炎链球菌感染可能，可选用 大剂量阿莫西林/克拉维酸口服或头孢曲松静脉滴注。 4.疗程 7～10 天，以减少复发。
经验性用药
一、社区活的性肺炎1.怀疑主要致病菌是肺炎链球菌时，一线抗菌药物首选头孢克洛或头孢曲松加阿奇霉素；备选左氧沙星、莫西沙星。
2.怀疑主要致病菌是支原体衣原体时，一线抗菌药可选多西环素或四环素、阿奇霉素、红霉素、克拉霉素；备选氧氟沙星、莫西沙星等。
2.怀疑主要致病菌是革兰阴性杆菌属时，一线药物可选阿莫西林/克拉维酸、头孢曲松、头孢噻肟、头孢他叮、环丙沙星；备选药物据抗菌谱调整，也可考虑联合用药。
4.怀疑主要致病菌为军团杆菌属时，一线抗菌治疗可选用阿奇霉素，加上一下其一利福平或环丙沙星；5.怀疑主要致病菌为厌氧菌时，一线药物可选用阿莫西林/克拉维酸，备选药物甲硝唑、青霉素G或者克林霉素。
二、急性支气管炎主要致病菌是病毒，有时是细菌；如有咳嗽和其他感染症状应给予抗生素，可选用阿莫西林或红霉素。
三、单纯慢性支气管炎主要致病菌是肺链、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，一线药物可选用阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸或二代头孢菌素；备选药物可用克拉霉素、红霉素和四环素。
四、COPD主要致病菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肠杆菌科细菌或铜绿假单胞菌，一线药物可选用阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛，备选左氧氟沙星、莫西沙星、泰利沙星、环丙沙星和头孢曲松。
铜绿假单胞菌为主的病原菌应采用妥布霉素加头孢他啶或加哌拉西林或替卡西林。
五、医院获得性肺炎早发患者（住院<5~7天）主要致病菌是肠杆菌科细菌、MRSA、肺链、厌氧菌，一线药物治疗可选阿莫西林/克拉维酸、头孢噻肟、头孢曲松钠、氧氟沙星。
在革兰阴性杆菌引起严重感染中加上氨基糖苷类药物，备选哌拉西林/他唑巴坦。
六、医院获得性肺炎迟发者（住院>5~7天）主要致病菌为多重耐药杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、MRSA、厌氧菌，一线治疗选用头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星。
联合或不联合，在严重疾病中加上氨基糖苷类药物；备选亚胺培南、美罗培南、环丙沙星，联合或不联合替考拉宁，在严重疾病中加上氨基糖甙类药物。
抗菌药物经验性治疗的原则
Meningitis
S. pneumoniae N. meningitidis H. influenza Group B Strep E. coli Listeria
经验性抗感染治疗－药物选择
－能够覆盖可能病原体的抗菌药物（Abx requirements）
• 抗菌谱(coverage)－通读药物说明书和相关资料 • 组织穿透性(tissue penetration)
考虑病人生理和病理生理状态( physiologic and pathophysiology)
其它因素(other considerations)
-considerations in choosing antibiotic for empiric therapy
经验性抗感染治疗－药物选择
喹诺酮类、利福平等
抗菌药物在脑脊液中分布
脑膜炎 症或无炎症时 csf 浓度均可达到抑菌 水平（>MIC) 仅在脑膜炎症时 csf 浓 度均可 达到抑菌水平 （>MIC） 脑 膜 炎 症 时 csf 可 达 一定浓度 脑膜炎 症 时 csf 浓度仍 呈微量者（<MIC） 脑膜炎症时 csf 浓度仍不能 测到者
Fighting infection in the first hours
经验性治疗和目标治疗的统一
•留取标本进行微生物学检查 •开始经验性抗感染治疗
Drain purulent collection
Sampling
Including invasive procedures when needed (BAL…) Rapid tests
Lower Respiratory Community
S. pneumoniae H. influenzae K. pneumoniae Legionella pneumophila Mycoplasma, Chlamydia
抗菌药物治疗性应用的基本原则
抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物；由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。
缺乏细菌及上病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物征。
二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性，即细菌药物敏感试验（以下简称药敏试验）的结果而定。
因此有条件的医疗机构，对临床诊断为细菌性感染的患者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。
三、抗菌药物的经验治疗对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。
待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。
四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学和人体药动学特点不同，因此各有不同的临床适应证。
临床医师应根据各种抗菌药物的药学特点，按临床适应证（参见“各类抗菌药物适应证和注意事项”）正确选用抗菌药物。
五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况及抗菌药物药效学和药动学证据制订抗菌治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。
在制订治疗方案时应遵循下列原则。
抗菌药物的经验性用药(再分享)
抗菌药物的经验性用药合理应用抗菌药…………………………………………………………张永信呼吸道感染的经验用药………………………………………王晓丹瞿介明感染性腹泻的经验治疗…………………………………………………黄海辉尿路感染的经验用药……………………………………………………陈章景妇产科感染性疾病的经验治疗…………………………………………刘杨细菌性脑膜炎的经验治疗………………………………………………扬帆败血症的经验治疗……………………………………………陈轶坚吴菊芳手术后感染的预防………………………………………………………林东昉合理应用抗菌药张永信复旦大学附属华山医院传染病学教研室抗生素研究所抗菌药是临床上最常用的药物，其治疗细菌感染和细菌性传染病的疗效确切，为各科医生广泛应用。
然而，滥用抗菌药的现象十分普遍，这不仅使疗效降低，而且增加了药物的毒副反应，加重了细菌耐药性，甚至丧失治疗和抢救的时机，给病人的健康与生命带来危害。
合理用药的关键是针对致病菌选用最合适的药物。
因此，对中度、重度细菌感染，在应用抗菌药物前必须先收集临床标本如血、痰、尿、脑脊液、脓液做细菌培养，想方设法尽早明确致病菌的种类，并测定其药敏。
当致病菌明确时，可选择抗菌作用强、毒性低的品种用于临床，常可获得满意疗效。
然而，临床上大多数情况为致病菌尚未明确或病情危急，或属轻症感染时，可根据感染的部位、获得的途径、患者的年龄、病史与临床特征等先作经验治疗。
经验治疗的方案针对引起感染最可能的致病原。
本期刊登的一组专题笔谈涉及临床常见细菌感染的经验用药，其实用性强。
读者可结合本地各种感染常见致病菌的种类及其药敏状况作相应的调整。
经验用药若取得良好疗效，一般可继续用药直至痊愈。
若疗效不满意，可根据细菌培养的结果和药敏试验调整用药。
总之，尽早确定致病原是合理用药最重要的前提，各级医院均应建立良好的细菌学诊断常规，并予以认真落实。
供临床选用的抗菌药品种繁多，临床医生应善于将每一种药物最突出的药理特点用于治疗，以取得最佳疗效。
抗菌素-经验用药
尿路感染
单剂疗法常遭失败，复发率高，已屏弃 单纯病例，如未孕育龄妇女，TMP/SMX或喹诺酮类药物治疗3天 糖尿病、妊娠、近期内复发、症状超过1周及65岁以上患者，可将
疗程延长到7天。孕妇：阿莫西林、Ⅰ代头孢、呋南唑酮 肾盂肾炎患者应治疗14天 无症状性菌尿抗生素治疗并不能改变UTI长期发病率和死亡率
mg/kg）治疗中耳炎，治愈率无区别。调查还显示较传统口服而言， 患者更愿意肌注方法应用抗生素 为提高患儿依从性、父母的满意性，推荐在急诊科用单剂头孢曲松治 疗中耳炎
急性咽炎
通常为病毒感染，但为了防止风湿热及其并发症，应从中鉴别A组β溶血性 链球菌 (GABHS) 咽炎并给予抗生素治疗
有如下两条以上表现应考虑GABHS感染：发热超过38.3℃；咽部及扁桃体 分泌物；颈前淋巴结痛性肿大；无咳嗽
可单独应用最常用广谱抗生素：β-内酰胺酶类（Ⅱ、Ⅲ代头孢 菌素，亚安培南，BL/BLI）、喹诺酮类、氯霉素。但不加区别 地使用广谱抗生素可导致耐药和二重感染。
价格*（日耗费）
亚胺培南(￥711/1.5g)
氨曲南（￥564/3g）
头孢曲松 (￥317[187]/2g) 安灭菌（￥165/3.6g）
性传播疾病
盆腔炎性疾病不宜口服单剂抗生素治疗，可用头孢曲松肌注+多西环素（疗程14 天）。近来提倡：“氧氟沙星 400 mg bid + 甲硝唑 500 mg bid + 多西环素 100 mg bid”（疗程14天），但该方案较昂贵，且不易坚持完成全疗程
怀疑性病患者治疗应兼顾淋球菌和衣原体，因为两者合并感染率高达40%。可用 环丙沙星 500 mg或头孢克肟（世福素）400 mg （￥103）口服1次，+阿奇霉 素 1g口服1次。 阿奇霉素贵，但依从性较多西环素（需要10天疗程）好
抗菌药物的经验性治疗
抗菌药物的经验性治疗关键词抗菌药物经验性治疗合理应用合理应用抗菌药物的关键是明确致病菌的种类和药敏并针对性地选用最合适的药物及治疗方案。
但细菌培养和药敏试验需数天出结果，在致病菌尚未明确前，为及时治疗感染性疾病，医师通常根据患者临床资料先大致推断最可能的致病菌，并给予“抗菌药物经验性治疗”。
但这种经验性用药决不能随心所欲，否则不仅会降低疗效，增加不良反应，而且会助长细菌耐药，导致二重感染或药源性疾病，给患者的健康与生命带来危害。
如何使经验性治疗远离“摸着石头过河的试验性治疗”和盲目滥用的怪圈。
在致病菌未明确前，临床医师往往首先为患者实施“抗菌药物经验性治疗”，然后再参考病原学检查结果与用药疗效，决定维持或调整药物治疗方案。
但滥用现象仍时有发生，本文将就如何使其更加科学合理作肤浅论述。
详细诊查，明确临床诊断，判断是否为感染性疾病及其类型，并配合其他辅助抗感染措施正确的临床诊断必然伴随正确的治疗方案，并为滥用抗菌药物推波助澜。
首先应认真执行诊疗常规和临床路径，千方百计明确临床诊断，科学分析把握病情，排除非感染性疾病，进一步分清是病毒还是细菌等其他病原体感染，细菌感染方有抗菌药物应用指征；医师收住患者用药前应首先采集有代表性的临床标本如血、痰、尿、脑脊液、脓液等尽快送检，做到有样必采，力求尽早明确致病菌的种类和药敏等依据。
通过详细的问诊查体结合影像学检查，发热类型，血、尿、便三大常规以及CRP检查可初步判断是否为细菌感染。
根据感染的部位、性质、患者的年龄、性别、病史、用药史、临床特征与初步的检查化验结果，估计病原菌的大致类型，及可能对哪些抗菌药敏感，结合本地细菌耐药状况选择最恰当的药物，合理制定用药方案。
在呼吸道感染、尿路感染、败血症及脑膜炎患者诊疗时，为尽快了解感染细菌的大概类型，可以先对采集的痰、尿、血、脑脊液作涂片染色镜检，初步观察有无细菌存在，是革兰阳性菌、阴性菌或是混合感染。
根据细菌形态快速判断其类型，有的细菌如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌、金黄色葡萄球菌等具有典型的形态，在涂片染色镜检时就能识别出来，可以此作参考选择抗菌谱能够覆盖这些细菌的药物作经验治疗。
肺炎的经验性抗菌治疗
治疗呼吸系统感染
呼吸喹诺酮
新氟喹诺酮
莫西沙星(拜复乐)
左氧氟沙星 吉米沙星 加替沙星
抗菌活性明显增强 针对呼吸道常见病原菌 针对非典型病原体
常用抗生素的种类及其抗菌谱
喹诺酮组织穿透力
部位
环丙沙星
房水
0.13
脑脊液
0.37
胆道
胆道组织 无资料
胆汁
5.08
三代、四代: 左氧氟沙星、司帕沙星、莫西沙星
(呼吸氟喹诺酮)
(需氧革兰阳性球菌或厌氧菌抗菌作用增强)
常用抗生素的种类及其抗菌谱
喹诺酮问世40年发展历程
1962年
80年代
90年代
第1代喹诺酮药物
喹诺酮 萘啶酸
第一个可以全身静脉使用 的氟喹诺酮类药物
氟喹诺酮 环丙沙星(西普乐)
治疗尿路和 肠道感染
含氟喹诺酮类药物特点
O
++
环丙沙星 + ++++
O
++++
左氧氟沙星 ++ +++
+
+++
加替沙星 ++ +++
+
++
莫西沙星 ++ +++
++
++
非典型病原体
+++ ++ +++ +++ +++
各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则
各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则急性细菌性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒所致，有时也由肠道病毒所致，病程多为自限性，一般不需要使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈，少数患者可原发或在病毒感染基础上继发细菌性感染，抗菌药物仅限于出现细菌感染症状，如咳脓痰或流脓涕、白细胞增高等时才应用。
急性细菌性咽炎及扁桃体炎急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为 A 组溶血性链球菌，少数为 C 组或 G 组溶血性链球菌。
【治疗原则】1.针对溶血性链球菌感染选用抗菌药物。
2.必要时给药前先留取咽拭子培养，有条件者可做快速抗原检测试验（RADT）作为辅助病原诊断。
3.由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发【病原治疗】1.青霉素为首选，可选用青霉素 G，也可肌内注射普鲁卡因青霉素或口服青霉素 V，或口服阿莫西林，疗程均为 10 天。
2.青霉素过敏患者可口服四环素或对溶血性链球菌敏感的氟喹诺酮类。
大环内酯的应用应参照当地药敏情况。
3.其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，疗程 10 天，但不能用于有青霉素过敏性休克史的患者。
急性细菌性中耳炎病毒性上呼吸道感染可合并轻度中耳炎表现，不需用抗菌药物，但如表现为急性起病的耳部疼痛、听力下降、发热、鼓膜进行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴黄色渗液时，则需考虑急性细菌性中耳炎的临床诊断，可予以抗菌治疗。
急性细菌性中耳炎的病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌最为常见，三者约占病原菌的近80%；少数为 A 组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等。
【治疗原则】1.抗菌治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌等。
2.疗程7～10 天，以减少复发。
3.中耳有渗液时需采取标本做细菌培养及药敏试验。
【病原治疗】1.初治可口服阿莫西林。
如当地流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产β-内酰胺酶菌株多见时，也可口服阿莫西林/克拉维酸。
颅脑创伤术后颅内感染经验性治疗的抗菌药物选择
颅脑创伤术后颅内感染经验性治疗的抗菌药物选择颅脑创伤术后颅内感染是可能导致死亡和残疾的一个重要因素。
颅内感染的患者如果接受过抗牛素治疗，脑脊液涂片和培养的阳性率低于 50％。
国内有文献报道培养的阳性率低者仅 5.4％。
在目前实际工作中，经验性治疗仍然是治疗颅内感染这一严重疾病的重要手段。
2019 年 1 月 1 日一 20lO 年 1 月 1 日，我院共 2l 例颅脑创伤术后颅内感染患者接受了相应经验性的抗菌药物治疗。
现回顾性分析这些患者的临床资料，并对现阶段颅脑创伤术后颅内感染经验性治疗的抗菌药物选择做初步分析。
1. 临床资料1.1 一般资料2019 年 1 月一 20lO 年 1 月，我院神经外科共收治颅脑创伤手术患者 749 例，其中发生颅内感染患者共 2l 例，占 2.8％。
其中男 14 例，女 7 例；年龄 18—7l 岁，平均 42 岁。
颅内感染在术后 3 一 13 d 出现，平均 5.7 d。
1.2 诊断依据依据国家卫生部制定的《医院感染诊断标准 (试行)》(卫医发[2001]2 号)：患者开颅手术后凡有不明原因的发热和(或) 脑膜刺激征阳性者，经腰椎穿刺发现脑脊液炎性改变：脑脊液常规化验中自细胞>10×106／L，白细胞分类中多核细胞>55％，潘氏试验阳性。
满足上述条件者尚需满足下述二条件之一：(1)脑脊液中培养出病原菌或脑脊液涂片找到病原菌；(2)经抗菌药物治疗后症状体征消失，脑脊液恢复正常。
结合临床实际，笔者考虑上述诊断标准稍加补充“有脑脊液炎性改变，经抗菌药物治疗后脑脊液炎性不改善 H病情呈恶化进展者也可诊断颅内感染”。
1.3 治疗方法 2l 例患者在考虑颅内感染后立即腰椎穿刺或脑审外引流留取脯脊液标本．进行脑脊液常规、脑脊液培养、脑脊液生化等检查，抽取血常规及血培养。
留取脑脊液标本后谚即停止原使用抗生素，更改为广谱抗乍素治疗：其中使用万古霉素 + 头孢曲松者 6 例 (近 2 年冈我院头孢曲松耐药菌增多，基本未再选用)，万占霉素 + 头孢他啶者 lO 例，哌拉两彬他唑巴坦 3 例。
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抗菌药物的经验性治疗
关键词抗菌药物经验性治疗合理应用doi：
10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.004
合理应用抗菌药物的关键是明确致病菌的种类和药敏并针对性地选用最合适的药物及治疗方案。
但细菌培养和药敏试验需数天出结果，在致病菌尚未明确前，为及时治疗感染性疾病，医师通常根据患者临床资料先大致推断最可能的致病菌，并给予“抗菌药物经验性治疗”。
但这种经验性用药决不能随心所欲，否则不仅会降低疗效，增加不良反应，而且会助长细菌耐药，导致二重感染或药源性疾病，给患者的健康与生命带来危害。
如何使经验性治疗远离“摸着石头过河的试验性治疗”和盲目滥用的怪圈。
在致病菌未明确前，临床医师往往首先为患者实施“抗菌药物经验性治疗”，然后再参考病原学检查结果与用药疗效，决定维持或调整药物治疗方案。
但滥用现象仍时有发生，本文将就如何使其更加科学合理作肤浅论述。
详细诊查，明确临床诊断，判断是否为感染性疾病及其类型，并配合其他辅助抗感染措施
正确的临床诊断必然伴随正确的治疗方案，并为滥用抗菌药物推波助澜。
首先应认真执行诊疗常规和临床路径，千方百计明确临床诊断，科学分析把握病情，排除非感染性疾病，进一步分清是病毒还是细菌等其他病原体感染，细菌感染方有抗菌药物应用指征；医师收住患者用药前应首先采集有代表性的临床标本如血、痰、尿、
脑脊液、脓液等尽快送检，做到有样必采，力求尽早明确致病菌的种类和药敏等依据。
通过详细的问诊查体结合影像学检查，发热类型，血、尿、便三大常规以及crp检查可初步判断是否为细菌感染。
根据感染的部位、性质、患者的年龄、性别、病史、用药史、临床特征与初步的检查化验结果，估计病原菌的大致类型，及可能对哪些抗菌药敏感，结合本地细菌耐药状况选择最恰当的药物，合理制定用药方案。
在呼吸道感染、尿路感染、败血症及脑膜炎患者诊疗时，为尽快了解感染细菌的大概类型，可以先对采集的痰、尿、血、脑脊液作涂片染色镜检，初步观察有无细菌存在，是革兰阳性菌、阴性菌或是混合感染。
根据细菌形态快速判断其类型，有的细菌如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌、金黄色葡萄球菌等具有典型的形态，在涂片染色镜检时就能识别出来，可以此作参考选择抗菌谱能够覆盖这些细菌的药物作经验治疗。
虽然不能代替后续的细菌培养，但操作简便快速，确有临床价值。
有些病程较长的疑难病例入院前已经在基层医院或社区诊所接受治疗而效果不佳，医师更应详细询问患者病史和用药史，了解其曾用的抗菌药物和疗效。
如果疗效差医师就该考虑是否为耐药菌感染、非敏感细菌或真菌等所致的二重感染，不可再重蹈覆辙，应果断调换为更敏感的其他类型药物。
治疗前需养成采集临床标本作病原学检查的习惯，有助于分析归纳此类疑难感染性疾病主要病原体类型和细菌耐药状况，为今后调整经验性治疗药物积累依据。
对局部感染病灶，在抗菌治疗同时应对原发病灶予以外科清引，例如脓肿切开引流术，胸腹腔积液引流，化脓性阑尾炎切除术等。
对泌尿道或胆道感染伴有梗阻，应手术祛除梗阻。
这样内外协作，往往能釜底抽薪，迅速使病情好转。
驱邪还需扶正，在应用抗菌药物控制感染的同时，还要想方设法增强患者的免疫抵抗力，给予足够的营养和各种维生素，保持水、电解质和酸碱平衡，必要时予输血、血浆、白蛋白等对症支持疗法；加强护理和健康教育，保持患者清洁卫生，防止发生真菌性口腔炎、继发性肠炎和褥疮等。
另外，维护病房环境卫生和空气质量有利于减少新发院内感染，缩短病程。
适当应用活血化瘀类药物，有助于提高抗菌药物在感染部位的药物浓度，从而提高疗效。
例如：老年人下呼吸道感染者可配合香丹针、川芎嗪等降低肺循环阻力，改善血循环，间接增强抗菌药疗效。
抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定
根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，制订方案时应遵循下列原则。
品种选择：供临床选用的抗菌药品种繁多，各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）、人体药代动力学特点及不良反应不同，因此各有不同的临床适应证和禁忌证。
临床医生应善于将每一种药物最突出的药理特点用于治疗，以取得最佳疗效。
药物独特的抗菌
谱与抗菌作用往往决定其主要的适应证，感染部位也必须有足够的药物浓度。
此外，孕妇、老年人、婴幼儿、儿童、肝肾功能不全患者必须考虑药物不良反应和禁忌证，尽量选择安全、不良反应小的药物，具体可参见卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》中“各类抗菌药物适应证和注意事项”。
根据抗菌药物分级管理规定，医师应优先选择非限制使用级抗菌药，对限制使用和特殊使用级抗菌药要严格掌握用药指征，按规定条件使用。
若皮试后患者对所选抗菌药物过敏，需更换为相应的替代品种，另外，易发生严重过敏反应的药物即使皮试阴性初用时也要缓慢滴注并加强观察。
给药剂量：治疗重症感染和抗菌药物不易到达部位的感染，抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用治疗剂量范围低限。
此外，老年人、儿童及肝肾功能减退患者剂量需按说明书规定适当减少。
给药途径：①轻症感染且可接受口服给药，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用注射给药。
重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应按序贯治疗原则及早转为口服给药。
②抗菌药物的局部应用宜尽量避免：治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物，因在感染部位有效吸收浓度很少，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生；皮肤或黏膜的局部表浅感染可外用新霉素和磺胺嘧啶银等抗菌药物。
给药次数：为保证药物在体内发挥最大抗菌药效，应根据药代
学和药效学相结合的原则给药。
杀菌作用呈时间依赖性的青霉素类和头孢菌素类抗生素，用药间隔时间不能太长，对中度感染，宜每8小时给药1次，对重度感染，应每6小时甚至4小时给药1次。
红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，也应1天多次给药。
杀菌作用呈浓度依赖性的氨基糖苷类和喹诺酮类抗生素，由于其同时具有较长的抗菌后效应，可将全天剂量分1～2次集中给予。
疗程：抗菌药物疗程因感染而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时。
但为防复发，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈。
鉴于适者生存，优胜劣汰的进化法则，长期反复应用任何抗菌药物均会出现细菌耐药问题，耐药菌株经千锤百炼后终将脱颖而出，使曾经药到病除的好药渐失风光。
抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，无需联合用药。
联合用药指征：病原菌尚未查明的严重感染、需氧菌及厌氧菌混合感染、败血症等重症感染、疗程很长的结核病、深部真菌病等易产生耐药性的感染。
联用时应避免互相拮抗，确保协同抗菌，可将毒性大的抗菌药物适当减量。
及时观察抗菌药物临床疗效，注意药物相互作用和不良反应
用药后医师应密切关注患者症状和体征的变化，评估临床疗效。
正确的诊断和治疗一般两天即可见效，经验用药若取得良好疗效，可继续用药直至痊愈；若治疗3～5天病情仍不见好转或恶化，应
完善相关检查，系统深入分析病情，判断是否为非敏感菌、耐药菌或其他病原体如结核菌、真菌、病毒、衣原体和支原体等所致感染，必要时经专家会诊后根据细菌培养和药敏结果调整用药。
各种抗菌药物都有其固有的不良反应、禁忌、注意事项和药物相互作用，药品说明书中对此有详细记载，一定要认真阅读，牢记在心，特别是涉及老人、儿童、孕妇及哺乳期妇女用药时更应密切关注，尽可能发挥其杀菌抑菌、治病救人的优势，防范各种潜在危害。
另外，有些患者病情复杂，需同时应用多种药物，药师要充分发挥自己的专长和监督职能，强化对处方和医嘱的审核，发现配伍禁忌和不良相互作用等不合理情况应拒绝调配并告知医师。
总之，各级医师在抗菌药物经验性治疗中必须熟悉《抗菌药物临床应用指导原则》，明确临床诊断与感染指征类型，了解本地区细菌对所选药物的耐药状况，通过认真观察用药疗效和分析归纳病原学检查数据来不断修正和完善相关经验，同时要借鉴业内同行的成功经验，不辱天职，不负重托，使患者得到安全、有效、经济、合理、负责任的抗菌治疗。
参考文献
1 谷君英.浅谈如何使用抗菌药[j].医药世界，2006，8：1005..
2 中华医学会感染病学分会.抗菌药物临床应用指导原则，2006.
3 庞载元，张婷.涂片直接观察在微生物检验中的作用[j].实用医技杂志，2004，11：988.。