医院病历质量控制与评价
病历质量控制与评价
病历质量控制与评价病历全程质量监控评价标准为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定:一、病案质量管理实施全程监控(一)、医院病案管理委员会:由病案室、质控科、科室质控小组组成。
在业务院长的领导下，医务科、质控科、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长医院病案管理委员会医务科护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士(表)(二)、病案质量评价小组、质控小组1、病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下:史胜利(副院长)李俊威(医务科长) 高莉、孔凡(质控科)2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及质控医师、护士组成。
(三)、实行“病案质量三级管理制度”一级管理:各临床科室质控医师认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。
对疑难、危重、死亡病例、较大手术(符合二级乙等医院级别)病例应重点检查，检查后科主任或副高级职称医师审签。
经科主任或副高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。
护士长应检查与护理有关的记录。
各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。
二级管理:医务科、质控科、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间(3日)及范围内予以完善。
三级管理:医务科、质控科负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。
二、病历书写要求:按照2015-01-06医务科及病案室发放的卫生部病历书写基本规范书写三、病案质量评价依据 :1、以卫生部2010年3月1日要求执行的《病历书写基本规范》为基础。
2、病历质量必须符合内蒙古自治区下发的《医院病历质量评价标准(试行)》和《医疗质量万里行活动检查标准》中有关的质量要求。
三、病历质量评审及奖惩细则(一)、评审标准1、严格执行《病历书写基本规范》及评分标准。
医院病历质量控制制度
医院病历质量控制制度引言概述：医院病历是医疗过程中重要的文书记录，对于医疗质量和医疗纠纷的解决起着至关重要的作用。
为了确保医院病历的质量和准确性，医院需要建立完善的病历质量控制制度。
本文将从五个方面，即病历书写规范、病历审核制度、病历归档管理、病历质量评估和病历培训与教育，详细阐述医院病历质量控制制度的相关内容。
一、病历书写规范：1.1 医务人员应按照规定的格式填写病历，包括患者基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
1.2 病历中的文字应准确、清晰、完整，并使用规范的医学术语，避免使用模糊、含糊不清的词语。
1.3 医务人员应及时记录病情变化和治疗效果，确保病历的连贯性和完整性。
二、病历审核制度：2.1 医院应设立专门的病历审核部门或委员会，由经验丰富的医务人员组成，负责对病历进行审核。
2.2 病历审核应包括对病历的完整性、准确性、合理性和合规性进行检查，确保病历符合法律法规和医疗规范要求。
2.3 审核结果应及时反馈给医务人员，并对存在问题的病历进行整改和追踪。
三、病历归档管理：3.1 医院应建立科学的病历归档管理制度，确保病历的安全性和可追溯性。
3.2 病历应按照患者的个人信息和就诊时间进行分类归档，并采用数字化管理方式，避免病历的遗失和损坏。
3.3 病历的归档管理人员应定期进行病历的整理、清点和备份，确保病历的完整性和可靠性。
四、病历质量评估：4.1 医院应定期进行病历质量评估，对病历的书写规范、审核制度和归档管理进行评估和改进。
4.2 评估结果应及时反馈给医务人员，并对存在问题的环节进行改进和培训。
4.3 病历质量评估应结合医疗质量管理体系，与医院的绩效考核和医疗纠纷处理相结合，形成闭环管理。
五、病历培训与教育：5.1 医院应定期组织病历书写、审核和归档管理的培训与教育活动，提高医务人员的专业素养和病历质量意识。
5.2 培训内容应包括病历书写规范、医学术语的正确使用、病历审核标准和病历归档管理要求等方面。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准一、引言病历质量控制是医疗机构保证医疗服务质量的重要环节。
为了确保病历的准确性、完整性和规范性，制定病历质量控制评分标准是必要的。
本文将详细介绍病历质量控制评分标准的内容和要求。
二、病历质量控制评分标准1. 病历书写规范性评分标准1.1 病历封面- 病历封面包含患者基本信息、就诊日期和医疗机构信息，必须完整、准确。
- 患者基本信息包括姓名、性别、年龄、联系方式等，应当与患者实际情况一致。
- 就诊日期应当与实际就诊日期一致。
- 医疗机构信息包括医院名称、科室名称、医生姓名等，应当准确无误。
1.2 病历格式- 病历应当按照规定的格式进行书写，包括病历首页、病程记录、检查报告等。
- 病历首页应当包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史等，必须完整填写。
- 病程记录应当按照时间顺序记录患者的病情变化和治疗情况，必须详细、准确。
- 检查报告应当包含检查项目、检查结果、医生意见等，必须清晰、准确。
1.3 病历书写规范性- 病历应当使用规范的医学术语和诊断编码，不得使用口语化表达。
- 病历应当使用工整的字迹书写，不得出现涂改、划线或模糊不清的情况。
- 病历应当使用黑色或蓝色的墨水书写，不得使用铅笔或彩色墨水。
- 病历应当注意段落分明，条理清晰，不得出现文字混乱或重复的情况。
2. 病历信息完整性评分标准2.1 病历基本信息- 病历应当包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史等，必须完整填写。
- 患者基本信息包括姓名、性别、年龄、联系方式等，应当与患者实际情况一致。
- 主诉应当包含患者的主要症状和就诊目的，必须详细、准确。
- 现病史应当包含患者当前的病情描述和发病时间，必须详细、准确。
- 既往史应当包含患者的既往疾病、手术史、药物过敏史等，必须详细、准确。
- 个人史应当包含患者的个人生活习惯、家族病史等，必须详细、准确。
2.2 检查报告和诊断结果- 病历应当包含患者的各项检查报告和诊断结果，必须完整、准确。
病历质量控制与评价
病历质量控制与评价一、引言病历是医生记录患者病情、诊断和治疗过程的重要文书，对于医疗质量的控制和评价具有重要意义。
病历质量控制与评价是指通过对病历的规范性、完整性、准确性和可读性等方面进行监控和评估，以提高医疗服务质量，保障患者的安全和权益。
二、病历质量控制的要求1. 规范性要求病历应按照国家和地方有关法律法规、规范性文件以及医院制定的相关规章制度进行书写。
包括病历书写的格式、内容、字迹等方面的规定。
医生应遵循病历书写的规范，确保病历的统一性和规范性。
2. 完整性要求病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
医生应全面采集和记录患者的相关信息，确保病历的完整性。
3. 准确性要求病历中的信息应准确反映患者的病情、诊断和治疗过程。
医生应根据患者的病情进行准确的描述和记录，避免错误和含糊的表达，确保病历的准确性。
4. 可读性要求病历应具备良好的可读性，字迹清晰、排版整齐。
医生应使用规范的书写工具，如黑色或者蓝色的签字笔，避免使用生硬的字迹和含糊的印章，以提高病历的可读性。
三、病历质量评价的方法1. 抽样评价法通过随机抽取一定数量的病历进行评价，对病历的规范性、完整性、准确性和可读性等方面进行评估。
评价结果可以反映医生书写病历的整体水平和存在的问题，为进一步的质量改进提供依据。
2. 专家评审法邀请相关专家对病历进行评审，根据专家的意见和建议，对病历的质量进行评价。
专家评审可以提供专业的指导和建议，匡助医生改进病历书写的不足之处。
3. 自评互评法医生可以自行对自己的病历进行评价，或者与同行进行互评。
通过自评和互评，医生可以发现自身在病历书写方面存在的问题，并进行改进。
同时，互评可以促进医生之间的学习和交流，提高整体的病历质量。
四、病历质量控制与评价的意义1. 提高医疗服务质量通过对病历质量的控制和评价，可以及时发现和纠正医生在病历书写中存在的问题，提高医疗服务的质量和效果。
2024年修定版基层医疗机构门诊病历质量控制评估标准
医共体单位： 下属卫生院：
检查内容
分值
评分方法
得分
扣分理由
1.首次就诊，主诉准确、现病史描述重点突出、体格检查和辅助检查项目完善，诊疗计划提出具体的检查及治疗措施安排。
10
缺主诉扣5分，主诉不清扣2.5分，现病史要写清发病时间、主要症状、阴性鉴别症状、发展经过及诊治情况缺一项扣2分，项目空缺一项扣2分。
10
项目空缺一项扣2分，过敏史未写扣5分，发现首页被撕扣10分
7、复诊病人：同一疾病复诊病人应重点记述前次就诊后诊疗结果和病情演变情况
10
一周内复诊病史、体格检查可有侧重，处理意见、初步诊断扣分同首诊病人；超过一周复诊主诉、现病史、体格检查、处理意见及诊断要齐全，扣分同首诊病人
8、因不同疾病复诊的患者，主诉、症状、体征、相关病史及诊断处理等要具体书写
10
告知不规范扣2分/项，无告知扣10分。
检查专家签名：检查日期：
10
按以上不符合要求酌情扣分
9、三次就诊未确诊必须请上级医师或Hale Waihona Puke 关科室会诊，有相应会诊记录10
如无上级医师或相关科室会诊，扣10分；病情无好转或三次未确诊，应向总院或者上级医院转诊，未及时告知或转诊扣10分
10.门诊手术术前需有必要的辅助检查。
5
缺相关检查扣1分/项
11. 门诊手术术前应告知手术指征、方案、可能出现的意外及防范措施等。
2.诊治过程中及时根据病情变化调整诊疗计划，并及时记录。
10
未及时记录变化及调整诊疗，扣2分/项。
3、既往史、个人史、家族史、体检、初步诊断、日期、科别、签名等填写完全
病历质量控制和评估制度
病历质量掌控和评估制度第一章总则第一条目的和依据为了提高医院病历质量，规范医疗行为，确保病历信息的准确性和完整性，保护患者和医务人员的合法权益，订立本病历质量掌控和评估制度。
第二条适用范围本制度适用于本医院内全部医务人员的病历书写、使用和管理工作。
第三条术语定义1.病历：指医务人员对患者进行诊断治疗过程中所记录的有关患者病情、使用的医疗手段和药物、检查结果以及其他相关信息的书面记录。
2.病历质量掌控：指对病历书写和管理过程中的各项流程、内容和操作进行监督、检查、评估和改进的活动。
3.病历质量评估：指对病历质量掌控活动的结果进行综合评价，以确定改进和提高病历质量的措施。
第二章病历书写规范第四条病历书写要求1.病历应当准确、真实地记录患者的基本信息、病史、诊断过程、治疗方案、医嘱、检查结果等内容。
2.病历书写应当符合医学术语的规范，使用简明扼要的语言表达，避开使用模糊、含糊不清的词汇。
3.全部病历必需由负责医生或授权医生亲自签名，并写明签名的时间和职称。
第五条病历格式要求1.病历应当依照科室要求的格式进行书写，包含病历首页、病程记录、诊断证明书、手术记录等不同部分。
各部分必需完整填写。
2.病历书写必需使用黑色或蓝色的墨水笔，不得使用铅笔、彩色笔或者橡皮擦改动。
第六条病历记录时间要求1.病历应当及时记录，对于病情变动明显的患者，必需定时更新病程记录。
2.病历各项记录应当依照时间次序排列，确保病情变动的过程清楚可见。
第七条病历附页使用规范1.对于较长的手术记录或检查结果，应当另起一页书写，附页必需依照时间次序编号，并在主病历上做出相应的引用。
2.病历附页必需与主病历归档在一起，不得单独存放或遗失。
第三章病历审核和审签第八条病历审核机制1.医务人员在书写病历之前，必需进行自我审核，确保病历的准确性和完整性。
2.科室主任或质控科人员对病历进行抽查审核，对于存在问题的病历，应当及时进行矫正。
第九条病历审签要求1.病历必需由负责医生或授权医生亲自批阅，并在批阅后签名和标明审签时间。
医院病历质量控制制度
医院病历质量控制制度一、引言医院病历是医疗机构的重要文书，对于医疗质量和医疗安全具有重要的意义。
为了提高病历质量，减少医疗纠纷，保障患者权益，本文将详细介绍医院病历质量控制制度。
二、病历书写规范1. 病历书写应使用规范的医学术语和标准化缩写，避免使用口语化或不规范的表达方式。
2. 病历应按照时间顺序记录患者的病情、诊断、治疗过程和疗效评估等重要信息。
3. 病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容，并应保持连续性和完整性。
4. 病历书写应注意患者隐私保护，不得泄露患者个人信息。
三、病历审核与评估1. 医院应设立专门的病历审核与评估部门，负责病历的审核和质量评估工作。
2. 病历审核员应具备医学专业背景和熟悉病历书写规范的知识，对病历进行审核，确保病历的准确性和完整性。
3. 病历评估员应根据病历质量评估指标，对病历进行评估，及时发现问题并提出改进建议。
4. 定期组织病历质量评估会议，对病历质量进行总结和分析，制定相应的改进措施。
四、病历质量监控1. 医院应建立病历质量监控系统，对病历质量进行监控和分析。
2. 利用信息化技术，对病历进行电子化管理，提高病历的准确性和可读性。
3. 建立病历质量监控指标体系，包括病历书写规范性、准确性、完整性等指标，定期进行监控和评估。
4. 根据病历质量监控结果，及时发现问题并采取相应的纠正措施，确保病历质量的持续改进。
五、病历培训与教育1. 医院应定期组织病历书写规范培训，提高医务人员的病历书写水平。
2. 培训内容包括病历书写规范、标准化缩写、病历审核要点等，培训形式可以是讲座、研讨会、在线培训等多种形式。
3. 医院应建立病历质量考核制度，对医务人员的病历质量进行考核，激励医务人员提高病历质量。
六、病历质量改进措施1. 根据病历质量评估结果和监控数据，制定相应的改进措施，并建立改进措施的跟踪和评估机制。
2. 加强与其他科室的沟通和合作，共同改进病历质量，提高医疗服务水平。
中医院病历质量管理评价制度与奖惩办法
1.强化病历书写规范培训
（1）开展新入职医护人员的病历书写规范培训，确保其在入职前掌握病历书写的基本要求。
（2）定期对全院医护人员进行病历书写规范培训，提高病历书写质量。
（3）针对病历书写中的常见问题，组织专题讲座和讨论，促进医护人员相互学习、共同提高。
2.完善病历质量控制体系
2.建立病历质量管理荣誉制度
（1）对连续多年病历质量管理优秀的个人，授予荣誉称号，并在全院范围内进行表彰。
（2）对病历质量管理取得显著成效的科室，给予表彰和宣传，提升科室荣誉感。
八、病历质量管理沟通与协作
1.建立跨科室沟通机制
（1）鼓励不同科室之间就病历质量管理进行沟通交流，分享经验，共同提升病历质量。
二、奖惩办法
1.奖励措施
（1）对病历质量评价优秀的个人，给予一定的物质和精神奖励。
（2）对连续多年病历质量评价优秀的科室，给予一定的奖励，并在全院范围内进行表彰。
2.惩罚措施
（1）对病历质量评价不合格的个人，视情节轻重，给予口头警告、书面警告、罚款等处罚。
（2）对病历质量评价不合格的科室，责成科室主任进行整改，并在医院质量会议上进行通报批评。
2.定期开展病历质量管理评估
（1）定期对病历质量管理工作的实施情况进行评估，总结经验，发现问题，持续改进。
（2）将病历质量管理评估结果作为医院质量管理的重要内容，纳入医院年度考核。
五、病历质量评价结果的应用
1.个人评价结果应用
（1）个人评价结果作为医护人员年度考核、职称评定、岗位晋升的重要依据。
（2）对评价结果优秀的个人，优先推荐参加各类学术交流和业务竞赛。
（1）开展病历质量管理宣传活动，提高全院医护人员对病历质量管理的认识。
医院病历质量控制与评价DOC
医院病历质量控制与评价前言病历是医疗工作中不可或缺的一部分，它是诊断和医疗制度的基础。
合格的病历能够确保患者得到正确的医疗治疗，并且可以在日后进行有效的回溯和追踪。
因此，在医院管理中，病历质量控制是非常重要的一个环节。
本文旨在介绍医院病历质量控制的概念、目的和实施方法，以及病历评价的相关内容。
医院病历质量控制概念医院病历质量控制是指在医院管理中，对病历信息进行规范化处理，确保病历信息的完整、准确、一致、及时和安全。
目的医院病历质量控制的主要目的在于：1.改善医疗服务的质量。
通过严格控制病历质量，确保医疗服务的质量，提高医疗技术水平和患者满意度。
2.保障医疗安全。
通过规范化处理病历信息，避免病历信息被篡改、丢失、泄露等情况，确保医疗安全。
3.提高管理效率。
通过规范化处理病历信息，提高信息共享、协同工作的效率，降低管理成本。
实施方法医院病历质量控制的实施方法包括：1.制定病历书写规范。
规范医务人员病历记录的书写方式、格式和内容，确保病历的规范化和统一化。
2.编制病历质量控制标准化指南。
明确医院病历质量控制的标准，确保病历质量控制的实施有效。
3.建立病历质量控制管理制度。
建立相应的管理制度和流程，对病历质量控制工作进行监督和管理。
4.强化医务人员病历记录培训。
通过培训，提升医务人员对病历记录的规范化和标准化意识，从而提高病历质量。
病历评价概念病历评价是指对病历信息进行评价分析的过程，主要是针对病历记录的内容、格式和质量进行评价，以便评估医疗服务的质量和医务人员的水平。
方法病历评价的方法包括：1.建立评价指标体系。
根据医学标准和医院的特点，建立相应的评价指标体系，包括医学记录的规范、病历记录的完整性等。
2.确定评价标准和方法。
根据评价指标体系，制定相应的评价标准和方法，采用主观评价和客观评价相结合的方法，评价医务人员的表现和医疗服务的质量。
3.实施评价。
选取病历样本进行评价，对样本进行评价分析，从而了解医疗服务的实际情况和医务人员的能力水平，给予科学的指导和帮助。
医院病历质量控制与评价
医院病历质量控制与评价为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定：一、病案质量管理实施全程监控（一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。
在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长医院病案管理委员会医务科护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士（二）、病案质量评价小组、质控小组1、院病历质量管理小组：（1）人员组成组长：x副组长：x成员：x院病历质控主管：备注：每月月底全院病历质控小组成员在内科四楼会议室评阅病历（每个科室至少有科主任一人参加）（2）、病历评审小组工作职责病历评审小组根据《环县人民医院住院病历质量评分标准（2013版）》，《急诊留观病历质量考核标准（2013版）》，《环县人民医院运行病历质量评价标准(2013版)》，《环县人民医院门（急）诊病历质量考核评分标准（2013版）》及上级卫生行政部门的有关规定和要求，结合本院的规章制度和实际情况，定期对病历质量进行客观的分析、评价，提出奖惩办法及改进措施，并向院长汇报。
（3）院病历质控主管工作职责①负责全院住院病历的质量管理工作。
②做好病历书写规范的培训和指导工作。
③做好病历质控相关资料的整理分析、汇总通报和资料存档工作。
④做好省、市、区、本院专家病历质量抽查的送检、资料汇总工作。
⑤每月参加对临床（医技）科室的医疗质量检查考核。
工作任务①抽查归档病历质量：每月抽临床科室归档病历各10份。
②做好省、市、本院专家病历质量抽查的送检、资料汇总等相关工作。
③现病历检查：对临床科室进行现场医疗质量考核时检查1-2份。
④对查出的病历质量问题在质控会议上公布，提出改正要求，与相关科室和责任人做好沟通。
对改正情况进行验证。
⑤对病历质量的奖惩事项提出建议。
⑥做好病历书写规范的培训和指导工作，全院性培训和科室病历质控医师各半年一次，新员工培训每年一次。
急诊病历质量管理与评价制度
3.通过院内外媒体平台，宣传我院病历质量管理的成果和经验。
二十五、病历质量管理总结与展望
1.定期对病历质量管理工作的成效进行总结，提炼经验，查找不足。
2.根据总结结果，调整和优化病历质量管理体系，确保持续改进。
3.展望未来，结合医疗行业发展趋势，探索病历质量管理的新方法、新技术。
十五、病历质量数据统计分析
1.建立病历质量数据统计分析制度，定期收集、整理、分析病历质量相关数据。
2.通过数据统计分析，发现病历质量管理的薄弱环节，为改进工作提供科学依据。
3.公开病历质量数据，提高透明度，接受社会监督。
十六、跨部门合作与支持
1.加强急诊科与医务科、质控科等部门的沟通与协作，共同推进病历质量管理工作。
五、持续改进
1.根据病历质量评价结果，分析问题原因，制定整改措施。
2.加强对病历质量管理的监督和检查，确保整改措施落实到位。
3.持续优化急诊病历书写流程，提高病历质量。
本管理制度自发布之日起实施，原有相关规定与本制度不符的，以本制度为准。如有未尽事宜，可根据实际情况予以调整。
六、病历质量管理组织架构
急诊病历质量管理与评价制度是我院提升医疗服务质量、保障患者安全的重要举措。通过建立健全的管理体系、优化病历书写流程、加强培训与考核、推动质量改进、实施信息化管理等一系列措施，我们致力于提高急诊病历的完整性、准确性和及时性。全院医务人员应共同努力，持续提升病历质量，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。在此基础上，我院将不断总结经验，探索创新，为推动病历质量管理水平的提升做出贡献。
急诊病历质量管理与评价制度
一、总则
为确保急诊病历质量，提高医疗服务水平，根据我国相关法律法规和医院规章制度，制定本管理制度。本制度适用于我院急诊科及相关科室。
医院病历质量控制与评价
医院病历质量控制与评价医院病历质量控制与评价1、引言1.1 目的1.2 背景1.3 范围2、病历质量控制2.1 病历编写规范2.1.1 病历书写要求2.1.2 病历记录必填项目2.2 病历完整性检查2.2.1 完整性检查流程2.2.2 缺失项目的处理2.3 病历质量评分2.3.1 评分标准2.3.2 评分结果分析3、病历质量改进措施3.1 培训与教育3.1.1 病历书写培训3.1.2 病历质量培训3.2 病历审核与反馈3.2.1 审核流程3.2.2 反馈机制3.3 技术支持与软件应用3.3.1 电子病历系统3.3.2 基于的自动审核工具4、病历质量评价4.1 评价指标及方法4.1.1 完整性指标4.1.2 规范性指标4.1.3 及时性指标4.2 评价结果分析与报告4.2.1 结果分析4.2.2 报告撰写5、法律名词及注释- 病历：医疗机构医务人员对患者采集、保存的有关患者的临床信息和医疗服务的记录。
- 质量控制：为实现优质医疗服务，通过采用一系列确保医疗服务质量的措施和方法，发现、防止和改进潜在的问题。
- 编写规范：对病历书写的要求和规范化程度的要求。
- 完整性检查：对病历各项内容进行完整性检查，确保病历中的所有必填项目都得到填写。
- 质量评分：根据病历质量评分标准对病历进行评分，用于评价病历的质量高低。
- 培训与教育：通过培训和教育提高医务人员对病历质量控制的理解和重视程度，提高病历质量。
- 审核与反馈：对病历进行审核，及时发现问题并向医务人员提供反馈，促使其改进病历质量。
- 技术支持与软件应用：利用先进技术和软件工具辅助病历质量控制与评价工作。
- 电子病历系统：利用信息技术手段将纸质病历转化为电子形式进行管理和应用的系统。
- 自动审核工具：利用技术开发的病历自动审核工具，提高审核效率和准确性。
附件：1、病历编写规范手册2、病历质量评分表3、培训教材。
医院病历质量控制与评价
医院病历质量控制与评价1. 背景病历记录作为医学文献，是医生诊治患者的必要手段。
病历记录的质量直接影响到医疗质量和医疗安全。
为了规范病历记录，有效推进医院信息化建设，需要加强医院病历质量控制和评价。
2. 医院病历质量控制2.1 病历规范病历规范是医院病历质量控制中非常重要的一个环节。
包括：格式统一、内容规范、书写规范、签名齐全等。
传统的病历本书写容易造成病历内容不清晰、错漏、丢失等问题。
在信息化建设中，电子病历的采用能够很好地规范病历格式，减少病历错误，方便管理和使用。
2.2 病历审核与修订每一个医院的病历都需要经过团队审核和修订。
病历审核制度应当建立系统，规程清晰，程序明确。
对于审核人员应当根据不同的病例场景来判断哪些病例需要被审核，哪些病例可以不用审核。
2.3 病历存档病历存档需要得到足够的注意。
传统纸质病历的存档过程通常是繁琐的，并且还可能由于人为因素引起丢失、损坏等问题。
使用电子病历相对来说更加方便，可以实现快速存档和快速查找。
3. 医院病历评价医院病历评价是对医院病历质量管理工作的检查和评估。
通过评价，能够了解医院的病历质量情况并确定后续改进工作。
3.1 常见的病历质量评价方法•病历抽查法：从全院的病历中随机选取部分病历，进行抽查。
•病例查对法：将医生诊断的结果与实际的临床诊断结果进行比对。
•病例统计法：对全院病历进行整理，统计分析病历录入和书写的质量情况。
3.2 病历评价标准病历评价标准需要明确、可行、实用。
根据医学专业知识，将病历内容进行分类，对每一部位进行评价。
评价标准应该具备量化指标和具体的操作方法，以便为实践工作提供准确的依据。
4.医院病历质量控制和评价不仅仅是规范病历书写和存档，更关乎医疗质量和患者安全。
制定科学的病历管理制度和评价标准，对于提高医院病历质量、保障医疗安全、促进医院信息化建设都具有重要意义。
医院病历质量控制与评价(1)
三级病历质量控制体系 (1)医院病历质量管理办法 (2)医院病历质量控制与评价 (4)三级病历质量控制体系一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。
1、一级质控小组由科主任、科室质控医师、科护士长、科质控护士组成。
负责本科室或本病区病历质量检查。
各科组成人员名单如下。
外科质控小组：刘云吴建国龙珊琳内科质控小组：赖祥玉侯春堂赵秀容刘蓉妇产科质控小组：杨中叶梁远欣蒋云香一级科质控的实施方法：㈠由科质控小组对科室运行病历管理及质量监控，发现问题及时纠正，并对责任人进行批评指正，组织科内医护人员学习病历质量控制相关知识，提高病历书写质量。
㈡科质控小组对出院病历按照《病历质量考核评分标准》进行科内评定后上交病案室归档。
附《四川省红十字会大英新区医院病历质量评分表》。
各科室电脑存档位置：中间电脑病历存档文件夹，如文件丢失可到医务科重新复制。
2、二级质控部门为医务科质控办，负责对门诊病历、运行病历、存档病案每2周进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。
二级质控的实施方法：㈠医务科质控办每月一次对各科室运行病历进行抽查评定，严格《病历质量考核评分标准》找出病历中书写错误、遗漏、不规范等各种问题，形成书面意见，并提出整改意见，并与责任人进行相关问题的沟通，使其认识到问题所在，明确正确的书写方法。
㈡对归档病历每月抽查一次，每为医师书写病历抽查2份。
严格按《病历质量考核评分标准》进行评分，书写详细的扣分理由，并形成书面整改意见，一式二份医务科质控办保存一份，返回科质控小组，由科质控小组主持完成整改。
（病历奖惩实施细则另行制定）3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。
每3月进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。
组成人员名单：刘荣刘云龙珊琳赖祥玉赵秀容曾相碧杨中叶蒋云香三级质控的实施方法：由院长或业务副院长召集相关组成人员对运行和归档病历进行抽查，并主持完成全院各科室病历质量的评价，形成书面整改意见及提高病历书写水平的方法，组织医护人员学习。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准病历质量控制评分标准是用于评估医院病历质量的工具，旨在提高病历书写的准确性、完整性和规范性，确保医疗记录的质量和可靠性。
以下是一份详细的病历质量控制评分标准，用于指导医务人员在病历书写过程中的操作和要求。
1. 病历基本信息（10分）- 病历编号、患者姓名、性别、年龄等基本信息的准确性和完整性。
- 医生和护士的签名和日期。
2. 主诉和现病史（20分）- 患者主诉明确、病情描述准确、详细。
- 现病史描述完整、包括病程、症状、持续时间等。
3. 既往史（10分）- 包括个人病史、家族病史、过敏史等。
- 既往病史的描述准确、详细。
4. 体格检查（20分）- 包括普通状况、神经系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统等各系统的检查。
- 检查结果描述准确、详细。
5. 辅助检查（15分）- 包括实验室检查、影像学检查、病理学检查等。
- 检查项目和结果的描述准确、详细。
6. 诊断（15分）- 主要诊断和次要诊断的准确性和完整性。
- 诊断依据的描述准确、详细。
7. 治疗方案（10分）- 包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
- 治疗方案的描述准确、详细。
8. 病程记录（10分）- 包括住院期间的病情变化、治疗效果、并发症等。
- 病程记录的描述准确、详细。
9. 出院记录（10分）- 包括出院诊断、治疗结果、出院医嘱等。
- 出院记录的描述准确、详细。
10. 病历书写规范性（10分）- 符合医学术语和规范的使用。
- 病历书写清晰、易读。
总分：150分备注：- 每一个部份的分数是根据该部份的重要性和难度来确定的，分数越高表示该部份的要求越高。
- 病历质量控制评分标准可根据实际情况进行调整和修改，以适应不同医院和科室的需求。
- 医务人员应在书写病历时严格遵守评分标准，确保病历质量的提高和医疗记录的准确性。
以上是病历质量控制评分标准的详细内容，通过对病历的各个方面进行评分，可以更好地监控和改进病历质量，提高医疗服务的质量和安全性。
医院运行或终末病历质量控制、评价及反馈系统要点
医院运行或终末病历质量控制、评价及反馈系统要点简介医院的运营需要一套完整的质量控制体系，以确保患者安全和服务质量。
而终末病历更是医院运营质量控制中的重要一环。
本文将介绍医院运行或终末病历质量控制、评价及反馈系统的要点。
终末病历终末病历包括患者在医院收治中的病史、检查、诊断、治疗、手术及病理、药物治疗等信息，是医疗行为的重要记录，也是医疗服务的重要质量标准之一。
终末病历质量控制要点1.终末病历应该准确、完整、规范、规范化并符合法律法规的要求。
2.终末病历上述信息应在患者住院期间及出院时写入，并应当借助电子病历等信息化工具。
3.终末病历质量审核应设立专门的质量控制部门，并需要建立相应的管理、标准把控等制度。
4.必须经过医院质量回顾和诊断评价的终末病历才能作为质量控制体系的重要依据。
5.终末病历的解读和结果应该由专业人员撰写，以确保准确性和权威性。
质量控制、评价及反馈系统为确保医院运营质量控制体系的有效性和完整性，必须实施其三大要素：质量控制、评价及反馈系统。
这三个系统是相互依存和整合的，其中任何一个环节不能完善，整个医院运营质量控制体系都不能得到有力挑战。
质量控制在质量控制方面，医院应注重以下方面：1.重视医疗质量标准、规定和流程，并努力向全院医护人员传达和实践这些规定。
2.绑定电子病历，以让医护人员能够更高效、规范的记录病人的医疗数据。
3.加强医事管理和涉诉管理，强化对诉讼件的质量控制制度，对因医疗操作失误导致病人死亡等严重后果，建立追责机制。
4.定期进行术后跟踪，持续改善医院的健康管理质量。
5.及时的推广宣传医学科研成果，去除患者的疑虑与其的信任。
评价医院评价应包括医疗服务评价、患者满意度评价、人员绩效评估及安全管理评价。
1.医疗服务评价：包括病人口碑、对医疗行为和临床操作的评估，及对医疗设施和医疗技术的评估。
2.患者满意度评价：患者满意度评价应该开展全面，包含医疗服务质量、医疗技术、服务态度、疗效和费用等内容。
医院病历质量控制与评价
医院病历质量控制与评价1.引言1.1 目的与背景1.2 文档范围1.3 定义2.病历质量控制的重要性2.1 病历质量对医疗工作的影响2.2 病历质量控制的意义2.3 相关法规与要求3.病历质量控制的组织与管理3.1 病历部门的职责与组织架构3.2 病历质量控制的管理机制3.3 病历质量评定委员会的设置与职能4.病历质量控制的流程与要点4.1 病历书写规范4.2 签名与盖章要求4.3 病历记录的完整性要求4.4 病历书写的准确性要求4.5 病历修改与撤销的管理要求4.6 病历鉴别与患者身份确认的程序4.7 病历归档与保管要求5.病历质量评价与统计指标5.1 病历质量评价的方法与指标5.2 病历质量统计的内容与流程5.3 病历质量评价报告的编制与发布6.病历质量改进措施与反馈6.1 病历质量改进的原则与方法6.2 病历质量改进项目的制定与实施6.3 病历质量改进反馈的渠道与流程7.附件●附件1：病历书写规范示例●附件2：病历修改与撤销申请表格●附件3：病历质量评价指标表注释：1.法律名词及注释：●医疗法规：指国家和地方出台的与医疗行为和医疗机构管理相关的法规文件，如《中华人民共和国医疗卫生法》等。
●病历：指医生对患者就诊情况和诊疗过程进行记录的文书资料。
●病历质量：指病历的书写规范、完整性、准确性、可读性、及时性等方面的程度。
●病历质量控制：指对病历质量进行监督、评价、改进和管理的一系列活动。
●病历归档：指将患者的电子病历或纸质病历按照规定的程序进行整理、归类、保存的过程。
2.本文档涉及附件：请参考附件部分所列附件。
3.本文所涉及的法律名词及注释：请参考注释部分所列名词及注释。
病历质量控制与评价
病历质量控制与评价病历质量控制与评价---病历质量控制与评价是医学领域中非常重要的一项工作。
病历质量的好坏直接关系到医疗质量和医疗安全。
通过对病历的质量进行控制和评价，可以提高医疗服务的效率和质量，减少医疗事故的发生。
本文将介绍病历质量控制的重要性，病历质量评价的方法以及病历质量控制的具体措施。
1. 病历质量控制的重要性病历是医生记录患者病情和诊疗过程的重要文书。
一个完整、准确、规范的病历可以提供给医生提供准确的医疗诊断和治疗决策的依据。
同时，病历也是医院与医患之间沟通的桥梁，对于保证医疗质量和医疗安全具有重要的意义。
病历质量控制的重要性主要体现在以下几个方面：1. 准确性：病历记录了患者的病情信息、诊断付费和治疗过程等内容。
只有病历信息准确无误，医生才能正确评估患者的病情，并给出准确的治疗方案。
2. 完整性：一份病历要包含患者的个人基本信息、主诉、现病史、既往史、治疗措施等内容。
只有病历信息完整，医生才能全面了解患者的病情，做出正确的诊疗决策。
3. 规范性：病历应按照规定的格式和要求进行填写，以确保病历的统一性和可比性。
规范的病历可以提高医生阅读和理解的效率，减少信息误读的风险。
4. 保密性：病历信息包含了患者的隐私和敏感信息，必须采取严格的保密措施。
只有保证病历信息的保密性，患者才能放心地接受医疗服务。
2. 病历质量评价的方法病历质量评价是指对医疗机构病历质量进行监督和评估的过程。
常用的病历质量评价方法主要包括以下几种：1. 结构性评价：主要评价病历的组织结构、填写完整性和规范性等方面。
通过检查病历的格式、签名、时间等要素是否齐全，判断病历的结构性质量。
2. 内容性评价：主要评价病历的医学信息内容的准确性和完整性等方面。
通过对病历中各项诊疗信息的比对和分析，评估病历的实际诊疗情况是否与病历记录一致。
3. 过程性评价：主要评价医疗过程中病历的书写和使用情况。
通过观察医生书写病历的规范程度、使用病历的频率和态度等，评估病历在医疗过程中的应用情况。
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病历质量控制与评价为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定：一、病案质量管理实施全程监控（一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。
在业务院长的领导下，医务科、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长医院病案管理委员会医务科护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士（二）、病案质量评价小组、质控小组1、病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下：徐春友韩仲阁李运娟顾天华唐艳雪张子成孙成然王冬林李瑞英2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及质控医师组成。
（三）、实行“病案质量三级管理制度”一级管理：各临床科室质控医师认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。
对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。
经科主任或主治医师审签的病历都应达甲级病历。
护士长应检查与护理有关的记录。
各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。
二级管理：医务科、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。
三级管理：医务科负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。
二、病历书写要求病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。
字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。
严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。
（一）住院病历质量要求1、病历书写应入院后24小时内完成。
2、由实习医师书写的病历，住院医师要审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。
住院医师书写的病历，主治医师应审查修正并签字。
3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有：入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录。
4、病人因同一种疾病再次入院，应写再次入院病历。
5、病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，记于病程记录内。
6、首次病程应入院8小时内完成（抢救急危病人，应在抢救结束后6小时内完成）。
内容必须包括：病例特点、初步诊断、诊断依据并列出主要鉴别诊断、制定诊疗计划及施行的诊疗措施。
7、上级医师查房记录：主治医师（或科主任）首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
查房间隔时间视病情和诊疗情况确定，一般每周2次。
副主任医师（或业务副院长）查房每周1-2次。
内容要有对病史和体征的补充、中医辩证分析、治则、用药讲解要点等。
8、日常病程记录包括病情变化、检查所见(包括体检及相关辅助检查)、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。
凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。
病程记录住院前三天每天记录1次，一级护理病人一般每天1次、二级护理每三天1次、三级护理每5-7天一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。
病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。
请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。
10、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
11、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。
阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
12、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。
转院记录最后由科主任审查签字。
13、沟通记录：内容：诊断情况和拟实施检查、治疗方案、病情变化、特殊治疗 (包括手术)、遇特殊情况等。
要有患者或其委托人应签字。
各种知情同意书与患沟通后也要有患者或其委托人应签字。
14、出院总结和死亡记录应在当日完成。
出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划由经治医师书写，科主任检查签字。
死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。
凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。
死亡病历讨论也应做详细记录。
（二）门诊病历质量要求1、一般项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄（周岁）、详细住址或工作单位、就诊日期、就诊科室。
2、初诊病历（1）主诉：主要症状+症状（部位）+时间；（2）病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史）;（3）体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；（4）其他：必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录；（5）诊断：有诊断或初步诊断。
“待诊”者应有进一步检查或建议；（6）处理：应正确及时。
（7）对实施抢救的急诊病人，抢救结束后要立即将血压、脉搏、呼吸、体温、意识状况、救治措施与抢救经过记录于病历上。
对急诊抢救无效死亡者，要记录参加抢救人员姓名、职称和职务，死亡时间、死亡原因、死亡诊断要记录病历上，必要时病历交病案室保存。
（8）凡门诊实行的小手术（包括人工流产）病历中要及时记录手术名称、方法、时间、术中、术后情况。
3、复诊病历（1）要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样描述；（2）体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现；（3）补充的实验室检查和特殊检查；（4）三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并签名。
4、医师签名：应签全名、并写明技术职称，字迹清楚。
注：凡达不到上述要求者属不合格病历。
三、病历质量评审及奖惩细则（一）、评审标准1、严格执行《中医病历书写规范》及评分标准。
2、实施病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历。
另视缺陷情况，可定为丙级病历。
（二）、门诊病历检查及奖惩规定1、门诊病历由医疗质量评审小组负责抽查。
2、在检查过程中发现门诊病历未书写完整或未书写者，每份病历扣科室10元，每漏项一处、扣责任医师2元，每5处扣科主任5元。
每月抽查门诊医师病历各10份，均书写规范、及时、字迹清晰、内容完整、无漏项、涂改、刀刮现象，奖励门诊医师2元，每50份达标，奖励科主任5元。
（三）、医技科室报告单检查及奖惩规定辅助检查报告单、能打印的一律打印，不能打印的、填写项目要齐全无误，漏填或错填、每项扣报告者2元。
报告单必须由相关执业医师亲自签名、不能代签，违者扣相关者10元。
对要求开申请单的辅助检查、一律开申请单，否则相关科室拒绝出据报告。
开具申请单及填写报告单一律使用蓝黑钢笔、碳素墨水笔，需要复印的报告可使用蓝色圆珠笔。
（四）、住院病历检查及奖惩规定医务办及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历10份，将评审结果反馈给科主任或各科室质控小组。
13项核心制度不落实的病历，每项扣科室50元。
住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历。
（五）、终末病案评审规定每月抽查各专科终末病历比例为20％，终末病历40份以下的科室抽5～10 份（其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医患纠纷病历等必查）。
各科室甲级病案率达90%以上，不达标的科室，将考核结果纳入科主任、科室考评，并每份扣科室100元。
对缺项、漏填、错填者，每处扣住院医师2元；对刀刮、涂改者，每处扣住院医师20元；缺沟通记录、每次扣住院医师5元。
核心制度落实、每缺一项扣住院医师5元。
经医疗质量评审小组检查发现的丙级病历，每份扣相关科室200元，乙级病历每份扣相关科室50元。
当月病历质量检查优秀者，适当上浮绩效。
六、中医病案展评规定每年进行一次全院优秀病案展评。
1、评选程序：院病案管理委员会对每个临床科室抽调10份病历，进行全院展览、奖励。
2、优秀病案评审标准（见附件二）。
3、奖励：展评优秀病历10份，分一、二、三等分别给予奖励。
七、出院病历回收、保管管理规定1、按照病历书写规范要求住院病案原则上永久保存。
2、出院病历3天内必须归档。
每份病历超过期限逾期不送者扣当事医师1.00/份/天。
3、医务科及质控办检查后，对不合格、不完善病历退回相关科室。
科室应及时修改并于3日内送回病案室，逾期不送者扣当事医师20.00/份。
4、丢失病历每份扣相关责任人50元，扣科室300元。
病案室半年统计上报一次入院病人数及出院病历返回数，入院病人数-现住院人数=出院人数若出院人数与出院病历返回数不符，所缺病历按丢失病历处理。
八、关于病历首页填写的相关规定1、首页科主任签字栏：必须由科主任或科副主任审签，其他人员不能代签。
发现代签按有关规定处罚。
2、首页不能有空项，身份证号要如实填写，患者实在不能提供的要写明原因，邮编不能提供的；写未提供，电话号码、进修医师等没有的、要画“-”来表示。
新兖中心卫生院。