新型抗凝药物使用中的常见问题
新型口服抗凝药(NOAC)的注意事项
北京积水潭医院 药学部
抗凝药物发展历程
发霉的三叶草中的抗凝物 4-羟香豆素首次临床应
质(K.P. Link)
用(O. Meyer)
新型口服抗凝药关键III期试验： • 达比加群酯：麦克马斯特大学人口健康研究所 • 阿哌沙班：杜克临床研究所 • 利伐沙班：杜克临床研究所
华法林机制阐明 (J. Suttie)
用法用量注意事项
• 阿哌沙班：如果患者不能吞下整片药品，可以把本品压碎后混悬于水、 5%葡萄糖溶液、苹果汁中，或与苹果酱混合后口服；如果患者放置了鼻 饲胃管，可以把本品压碎后混悬于60ml的水、5%葡萄糖溶液中，通过鼻 饲胃管给药
– 压碎的阿哌沙班在水、5%葡萄糖溶液、苹果汁和苹果酱中在4小时内稳定
• 达比加群酯：存在以下风险因素的患者，可考虑给予110mg Bid
– 年龄≥75岁；Ccr30-50ml/min；联合强效P-糖蛋白（P-gp）抑制剂；联 用抗血小板药物；曾发生胃肠道出血
• 达比加群酯：80岁以上患者剂量为110mg Bid
用法用量注意事项
• 利伐沙班：15mg、20mg片剂应当与食物同服 • 利伐沙班：对于不能整片吞服的患者，可将本品压碎与苹果酱混合后口服。其中在给予
利伐沙班 不需调量 不使用 不使用
阿哌沙班 不需调量 谨慎使用 不使用
• 达比加群酯：临床试验排除了肝酶增高>2ULN的患者，故不推荐该类人群使 用
• 利伐沙班：禁用于Child–Pugh 评分B和C级的肝硬化患者 • 阿哌沙班：不推荐重度肝损害的患者使用阿哌沙班
抗栓治疗的中断和桥接
• 正在接受抗栓治疗的房颤患者如果发生出血，或拟行外科手术或介入操作前后， 可能需要暂时中断抗栓治疗
新型抗凝药物的使用和护理措施
一、新型抗凝药物的概述随着医疗技术的不断发展，新型抗凝药物在临床应用中得到了广泛的推广和使用。
与传统的抗凝药物相比，新型抗凝药物具有作用方式明确、剂量方便、不需要定期检测等优点，因此备受医生和患者的青睐。
二、新型抗凝药物的分类根据不同的作用机制，新型抗凝药物可分为直接凝血酶抑制剂、抗凝酶抑制剂和抗Xa因子药物等几类。
其中，华法林、利伐沙班等属于抗凝酶抑制剂，达比加裙、阿哌沙班等属于抗Xa因子药物，而达比加裙、依度沙班等属于直接凝血酶抑制剂。
三、新型抗凝药物的临床应用1. 预防深静脉血栓形成：对于长时间卧床的患者、术后患者以及存在深静脉血栓形成高危因素的患者，可以使用新型抗凝药物进行预防性抗凝治疗。
2. 预防和治疗心房颤动相关性脑栓塞：心房颤动是导致脑栓塞的高危因素，使用新型抗凝药物可以有效预防和治疗心房颤动相关性脑栓塞。
3. 静脉血栓栓塞性肺栓塞的治疗：新型抗凝药物在治疗肺栓塞方面效果显著，而且用药方便，受到了临床医生的欢迎。
4. 心瓣膜置换术后的抗凝治疗：对于进行心瓣膜置换术后的患者，使用新型抗凝药物进行长期的抗凝治疗，可以有效预防血栓形成。
四、新型抗凝药物的使用注意事项1. 剂量选择：根据患者的芳龄、性莂、体重、肾功能以及基础疾病状况等因素，合理选择新型抗凝药物的剂量，并定期进行调整。
2. 不良反应监测：新型抗凝药物使用过程中，需要密切关注患者的出血情况、凝血功能指标等，一旦出现出血等不良反应，应及时停药并就医处理。
3. 药物相互作用：新型抗凝药物有较多的药物相互作用，使用时需仔细查询患者的用药史，避免不良的药物相互作用。
4. 饮食禁忌：部分新型抗凝药物在使用期间需要忌口一些含维生素K 丰富的食物，如生菜、菠菜等，避免影响药效。
五、新型抗凝药物的护理措施1. 定期监测凝血功能：对使用新型抗凝药物的患者，要定期监测凝血功能，如凝血酶时间、国际标准化比值（INR）等，以确保用药效果的安全性和有效性。
抗凝和促凝的临床应用
抗凝和促凝的临床应用引言：抗凝和促凝是临床上常用的两种药物治疗方法，被广泛应用于预防和治疗各种血液凝块相关的疾病。
抗凝药物主要用于减少或阻止血液凝块的形成，而促凝药物则用于促进血液凝块的形成。
在本文中，我们将探讨这两种药物在临床中的应用，以及它们的优缺点和注意事项。
一、抗凝的临床应用：抗凝药物主要用于预防和治疗血液凝块相关的疾病，如深静脉血栓形成、肺栓塞等。
常用的抗凝药物包括肝素、华法林和新型口服抗凝药物等。
1. 肝素：肝素是一种常用的抗凝药物，主要通过抑制凝血酶的活性来起到抗凝作用。
临床上常用的肝素有低分子肝素和普通肝素，它们在抗凝效果和用药方便性上有所不同。
低分子肝素相对普通肝素来说，具有剂量更稳定、监测更方便等优点。
2. 华法林：华法林是一种口服抗凝药物，主要通过抑制维生素K的合成来达到抗凝效果。
华法林的剂量需要经过严格监测和调整，因为其使用不当容易引起出血或血栓形成。
3. 新型口服抗凝药物：近年来，新型口服抗凝药物如达比加群酮、阿哌沙班等被广泛应用于临床。
这些药物具有抗凝效果稳定、用药方便等优点，但使用前需评估患者的肝肾功能和出血风险。
二、促凝的临床应用：促凝药物主要用于止血和促进血液凝块的形成，常用于手术、创伤和出血等情况。
常用的促凝药物包括凝血因子和凝血酶原复合物等。
1. 凝血因子：凝血因子是促进血液凝块形成和止血的重要蛋白质，包括凝血酶原、纤维蛋白原等。
在某些凝血因子缺乏或功能异常的患者中，可以通过补充相应的凝血因子来促进血液凝块的形成。
2. 凝血酶原复合物：凝血酶原复合物是一种含有凝血酶原和其他凝血因子的制剂，可以用于急需促进血液凝块形成的情况，如严重出血。
优缺点和注意事项：抗凝药物和促凝药物在临床上都有其优缺点和注意事项。
抗凝药物的优点是可以有效预防和治疗血液凝块相关疾病，减少患者的并发症风险。
然而，抗凝药物使用时需要注意出血风险，尤其是在老年患者和有出血倾向的患者中。
此外，抗凝药物的用药监测也需要严格控制，以确保疗效和安全性。
抗凝药物的合理使用
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静脉血栓栓塞症的病理基础复杂，患者本身亦由于个体的差异性以及疾病状态等因素对治疗药物的反应性有所差别，而抗凝治疗的最大风险在于患者的出血倾向。因此，为了达到临床治疗的最佳效果并确保用药的安全有效，抗凝药物的合理使用具有非常重要的意义。
三、影响华法林抗凝作用的疾病
合并心衰的患者可能会对华法林的作用产生一定影响。心衰造成肝脏淤血可能导致肝脏代谢功能紊乱，使得华法林的分解代谢降低，抗凝作用增强。另外，心衰是肾脏灌注不足，排泄功能减退，华法林清除减少，可能导致华法林浓度升高，抗凝作用增强。由于华法林的蛋白结合率很高，血清白蛋白减少时结合型华法林较少，游离型华法林浓度会大大增加，使得华法林抗凝效果增强。
影响肠道菌维生素K吸收和合成:除外食物中直接吸收，维生素K还可以在肠道中自动合成，而且这一来源比从食物中获取到的维生素K量还要多，约占获取总量的50%-60%。维生素K在回肠内吸收，细菌必须在回肠内合成，才能为人体所利用。人肠道中的大肠杆菌，比菲德氏菌（乳酸菌的一种）可在回肠内合成维生素K。有些抗菌药物会抑制这些细菌的生长，改变肠道菌群，减少了维生素K吸收和生成，维生素K的减少会导致大部分维生素K环氧化还原酶与华法林结合，生成无活性的还原型化合物，导致凝血因子II、VII、IX、X合成减少，华法林抗凝作用增强。 改变肠道菌群的药物主要有阿莫西林等广谱抗生素。
依诺肝素钠
那屈肝素钙
是一种新型的抗血栓形成药物，通过解聚从猪肠黏膜中提取的肝素而得，平均分子量为4500道尔顿。体外实验表明，与肝素相比，低分子量肝素钙具有明显的抗Xa活性，而只具有轻微的抗凝活性。出血风险远低于肝素、对血小板几乎无影响，皮下注射生物利用度高、半衰期长、抗栓效果突出。 注意监测血小板计数。
呼吸科抗凝药物的合理应用
呼吸科抗凝药物的合理应用一、引言抗凝药物在呼吸科疾病治疗中具有重要作用，能够有效预防血栓形成，降低患者的并发症和死亡率。
然而，抗凝药物的不合理应用可能会导致出血等严重不良反应，因此，合理应用抗凝药物至关重要。
本文将对抗凝药物在呼吸科疾病治疗中的合理应用进行探讨。
二、抗凝药物的作用机制抗凝药物主要通过抑制凝血因子、血小板聚集和纤维蛋白形成等途径，降低血液的凝固性，预防血栓形成。
常用的抗凝药物包括肝素、低分子肝素、华法林、新型口服抗凝药物等。
三、抗凝药物在呼吸科疾病中的应用1. 肺栓塞肺栓塞是一种严重的呼吸系统疾病，抗凝治疗是肺栓塞的基础治疗。
对于高度怀疑肺栓塞的患者，应立即启动抗凝治疗。
治疗过程中，应根据患者的病情、体重、年龄等因素调整抗凝药物剂量，确保抗凝效果的同时，降低出血风险。
2. 慢性阻塞性肺疾病（COPD）COPD患者因慢性炎症、缺氧等因素，血液凝固性增加，易发生血栓栓塞。
抗凝治疗可以降低COPD患者并发症的风险，改善预后。
对于长期卧床、红细胞增多症、糖尿病等高危患者，应考虑抗凝治疗。
3. 肺心病肺心病患者因心脏负荷加重，易出现血液循环障碍，抗凝治疗有助于预防血栓形成，降低并发症风险。
对于严重肺心病患者，可考虑长期抗凝治疗。
4. 弥漫性肺泡出血弥漫性肺泡出血是一种罕见但严重的疾病，抗凝治疗可以降低血栓形成的风险，改善预后。
治疗过程中，应密切监测患者的凝血功能，调整抗凝药物剂量，防止出血。
四、抗凝药物的合理应用1. 个体化用药抗凝药物的应用应根据患者的病情、体重、年龄、肝肾功能等因素进行调整。
对于肝肾功能不全的患者，应适当减少抗凝药物剂量，避免药物过量导致出血。
2. 监测凝血功能抗凝治疗过程中，应密切监测患者的凝血功能，包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、国际标准化比值（INR）等指标。
根据监测结果，及时调整抗凝药物剂量，确保抗凝效果的同时，降低出血风险。
3. 抗凝药物与其他药物的相互作用抗凝药物与其他药物可能存在相互作用，影响抗凝效果。
新型抗凝药物使用中的常见问题
及应对策略
新型抗凝药物使用中的常见问题
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2021/10/1
12大问题
1、 为何及怎样测量NOACs抗凝作用？2、与哪些药品相互作用？3、 怎样进行药品转换？4、怎样处理剂量错服？5、合并CKD怎么办？6、怎样处理出血并发症？
7、择期手术或消融怎样处理？8、急诊介入手术怎样处理？9、AF合并CAD怎样处理？10、用NOAC时行电复律怎样处理？11、AF合并卒中怎样处理？12、AF合并恶性肿瘤怎样处理？
新型抗凝药物使用中的常见问题
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AF合并CKD患者使用NOACs需考虑多重原因
评定CKD患者卒中和出血风险
最少一年监测一次肾功效
几个月内肾功效恶化，应该考虑以下监测方案：Ⅰ-Ⅱ期CKD (CrCl＞60ml/min)：1年Ⅲ期CKD (30ml/min＜CrCl＜60ml/min)：6个月Ⅳ期CKD (CrCl≤30ml/min)：3个月
新型抗凝药物使用中的常见问题
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2、哪些药品相互作用？
Europace () 15, 625–651
禁用：3种NOAC均不得与酮康唑类抗真菌药适用。 达比加群和阿派沙班不得与利福平，卡马西平， 苯妥英钠，苯巴比妥适用 达比加群不得与决奈达隆适用 利伐沙班不得与HIV蛋白酶抑制剂适用
下次服用NOACs起始注射用抗凝药品
下次服用NOACs时起始其它NOACs，注意药品浓度可能增高情况(如肾功效不全)
NOACs
注射用抗凝药品
NOACs
NOACs
Europace () 15, 625–651
怎样从NOACs转换为传统抗凝药品或其它NOACs
3、怎样进行药品转换？
新型抗凝药物使用中的常见问题
关于新型口服抗凝药物的5个问题,你都知道答案吗？
关于新型口服抗凝药物的5个问题，你都知道答案吗？医脉通2014-09-30发表评论分享四年来，3种新型口服抗凝药物（NOAC）阿哌沙班、达比加群、和利伐沙班相继问世。
第四种NOAC类药物依度沙班也已向FDA递交了审批文件。
虽说我们现在有了那么多在一定范围内可以替代华法林的药物，但是这些药物的合理使用仍然是非常有必要的。
目前这些药物还没有头对头的比较数据，但是我们还是可以从几项重要的NOAC试验中做出一些推断的。
Q：下列描述的哪类患者是最适合接受NOAC类药物的？A 既往有卒中病史、房颤和机械性心脏瓣膜患者，伴不稳定INR值B 阵发性房颤和心脏结构正常的患者，伴不稳定INR值C 持续性房颤患者，因需频繁肺活检不得不中止抗凝治疗的患者D 既往卒中和房颤病史，接受腰麻手术的患者答案：B虽然NOAC类药物有很多吸引人的特性，比如说和药物食物的相互作用较小，无需进行血液检测等等。
但是它们也有几个重要的局限之处。
比如说，没有一个NOAC类药物获得FDA批准用于瓣膜性疾病。
一项在机械性心脏瓣膜病患者中比较达比加群酯和华法林的随机临床试验显示，接受达比加群酯的患者出血性和缺血性事件的发生率都升高了[1]。
目前唯一获批用于机械性心脏瓣膜病治疗的口服抗凝药物只有华法林。
FDA批准上市的3个NOAC类药物都带有黑框警告，以警示人们避免在没有足量替代抗凝药物的情况下中止目前的抗凝治疗，以免引起高凝状态和卒中反弹。
此外，这些药物不应用于接受腰麻的患者。
Q：下列哪种NOAC类药物是FDA批准用于非瓣膜性房颤且只需一天口服一次的？A 阿哌沙班B 达比加群C| 伐沙班答案：CFDA批准用于预防房颤血栓栓塞事件的3个NOAC类药物的一个重大区别就是，只有利伐沙班是一天一次给药的。
阿哌沙班和达比加群都是一天两次给药的。
Q：以下FDA批准的NOAC类药物中，哪一个和华法林相比降低了颅内出血风险？A 阿哌沙班B 达比加群C 伐沙班D 以上全部答案：D所有FDA批准用于房颤治疗的NOAC类药物和华法林相比都能降低颅内出血的发生风险。
新型口服抗凝药(NOAC)的注意事项ppt课件
48 研究
环栓塞的疗效不劣于华法林，但大出血和心血管死亡率均低于华法林
12~24h行手术治疗 • 出血风险低危的手术，术后24h后可重启抗凝治疗；出血风险高危的手
于术后48~72h重启抗凝治疗
新型口服抗凝药(NOAC)的注意事项
抗栓治疗的中断
出血风险分类
手术类型
毋需停用抗凝药物的手术 •口腔科 ：拔1~3颗牙齿、牙周手术、脓肿切开、种植牙
或侵入性操作
•眼科：白内障或青光眼手术、无手术的内镜检查
低分子量肝素 （LMWH） (J. Hirsch)
新型口服抗凝药(NOAC)的注意事项
非维生素K拮抗剂口服抗凝药
• NOAC（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants）：即非维 K拮抗剂口服抗凝药，可特异性阻断凝血瀑布中某一关键环节， 证抗凝疗效的同时显著降低出血风险
生物利用度
蛋白结合率 能否被透析 分布容积/L 达峰时间
代谢
经肾排泄 非肾排泄 消除半衰期 P糖蛋白
达比加群酯
利伐沙班
阿哌沙
是
否
否
口服
口服
口服
3%-7%（进食无影响）
10mg：100%（空腹or餐后） 20mg：66%（空腹），100%（餐后）
50%（进食
35%
92%-95%
87%
否
60-70
50
21
肾功能不全的剂量
• 所有NOAC都需要经过肾脏排泄，故需要根据肾功能调整药物剂量
新型口服抗凝药(NOAC)的注意事项
肝功能不全的剂量
Child–Pugh 评分 A（5-6分） B（7-9分） C（10-15分）
新型抗凝药使用注意事项
在下一次服药时间即可启用新的抗凝药，肾功能 不全的可能需要延迟给药
肝素类转换为新型抗凝药
UFH停药后即可服用新型抗凝药 LMWH在下次注射时服用新型抗凝药
从新型抗凝药转换为注射用 在下次服药时注射给药，肾功能不全时可能需要
抗凝药
延迟给药
抗血小板药转换为新型抗凝 药
阿司匹林、氯吡格雷停药后即可服用新型抗凝药
第四节
出血风险
与华法林相比的出血风险
பைடு நூலகம்
新型抗凝药
利伐沙班 阿哌沙班 艾多沙班 达比加群
出血风险
颅内出血风险 致命性出血风险 消化道出血风险
降低
不增加
增加
降低
不增加
不增加
降低
不增加
不增加
降低
不增加
增加
第五节
药动学参数
药品 名称
利伐 沙班
阿哌 沙班
艾多 沙班
达比 加群
前 作用靶 生物利 Tmax
药点
用度
第一节
作用机制
第一节
华 法 林
作用机制
凝血因子Ⅶ、 Ⅸ
凝血因子Ⅹ 凝血因子Ⅱ （凝血酶原）
凝血因子Ⅶa、 Ⅸa
凝血因子Ⅹa
凝血因子Ⅱa （凝血酶）
利伐沙班等 达比加群
第二节
适应证
房颤
瓣膜性房颤，包括机械瓣膜，中、重度二尖瓣狭窄， 首选华法林
非瓣膜性房颤，选择新型抗凝药
第二节
适应证
髋膝关 节术后抗凝
15mg、20mg剂量时，应与食物同服
达比加群需整粒服用，不能掰开服用，该 药可能对食管有损伤，建议服用时须饮足 量水（100ml以上），服药后保持直立或 坐位30min以上，餐时和餐后即可服用
利伐沙班片使用注意事项
用时，可能导致出血风险显著增加。
监测凝血功能
02
在联合应用时，应密切监测患者的凝血功能，及时调整药物剂
量或治疗方案。
避免不必要联合用药
03
除非特殊情况下，一般不建议将利伐沙班与其他抗凝药物联合
应用。
与非甾体抗炎药等相互作用情况
胃肠道出血风险
非甾体抗炎药（NSAIDs）可能增 加胃肠道出血的风险，与利伐沙 班联合应用时，这种风险可能进 一步增加。
04
儿童及青少年
18岁以下患者禁用利伐沙班片。
06
药物相互作用
在使用利伐沙班片期间，如同时使用其他药物， 应密切关注药物相互作用的可能性，并根据情 况调整剂量或给药方案。
03 不良反应及应对措施
常见不良反应类型
胃肠道反应
如恶心、呕吐、腹 痛、腹泻等。
肝功能异常
表现为转氨酶升高、 黄疸等。
出血
包括鼻出血、牙龈 出血、皮肤瘀斑等。
避免受压
携带过程中，避免药品受到重压，以防止药品破碎或变形。
防潮防晒
在携带过程中，注意防潮防晒，保证药品在良好的环境中携带。
废弃药品处置方法
通过药品回收程序
对于过期或不再使用的利伐沙班片，应通过当地的药品回收程序 进行处理。不要随意丢弃在垃圾桶或环境中。
咨询专业人士
如果不确定如何处理废弃药品，可以咨询药剂师或医生，他们会提 供正确的处置建议。
不要冲入下水道或厕所
避免将药品冲入下水道或厕所，以防止对环境和水源造成污染。
06 总结回顾与答疑环节
关键知识点总结回顾
利伐沙班片的作用机制
通过抑制凝血因子Xa的活性，减少凝 血酶的生成，从而发挥抗凝作用。
用法用量
抗凝药物不良反应的观察内容
抗凝药物不良反应的观察内容抗凝药物不良反应的观察内容1. 引言抗凝药物是一类广泛应用于心血管系统疾病治疗的药物，包括肝素、华法林、新型口服抗凝药物等。
虽然这些药物在预防和治疗心血管疾病方面发挥着重要作用，但也带来了一定的潜在风险。
本文将重点关注抗凝药物的不良反应，并通过详细观察其在真实临床场景中的出现情况，以期为医生和患者提供更全面、深入的抗凝药物治疗参考依据。
2. 抗凝药物不良反应的分类抗凝药物的不良反应可以分为出血和非出血两大类别。
其中，出血是最为常见的不良反应，包括皮肤、黏膜、消化道、泌尿系统和中枢神经系统等不同部位的出血。
而非出血性不良反应则包括过敏反应、肝功能损害、骨质疏松等。
不同种类的抗凝药物可能会导致不同的不良反应，因此在观察时需要有所区分。
3. 抗凝药物不良反应的观察方法在观察抗凝药物不良反应时，我们可以采取多种方法。
首先是临床观察法，通过详细询问患者的症状和体征变化，以及了解其近期用药情况，来判断是否存在与抗凝药物有关的不良反应。
其次是实验室观察法，通过检测患者的血常规、凝血功能、肝功能等指标的变化，来评估抗凝药物对患者的影响。
最后是病例对照法，通过比较使用抗凝药物的患者与不使用抗凝药物的患者的不良事件发生率来评估抗凝药物的不良反应。
4. 抗凝药物不良反应的观察结果在前期的观察中，我们发现抗凝药物的不良反应主要集中在出血和过敏反应方面。
其中，皮肤和黏膜出血最为常见，表现为皮下淤血、鼻出血、牙龈出血等。
消化道出血和泌尿系统出血次之，常见的症状包括黑便、呕血、血尿等。
而过敏反应主要表现为荨麻疹、面部水肿、呼吸困难等。
我们还发现抗凝药物对肝功能有一定损害作用，表现为肝酶升高和黄疸等症状。
骨质疏松也是抗凝药物的不良反应之一，尤其是长期使用华法林的患者。
5. 抗凝药物不良反应的预防与处理对于抗凝药物不良反应的预防和处理，我们应积极采取一系列措施。
医生在选择抗凝药物时应充分考虑患者的病情和风险因素，并根据患者的病情和个体差异来选择最适合的药物。
2024抗凝药物的规范使用
2024抗凝药物的规范使用抗凝药物是一类干扰凝血因子，阻止血液凝固的药物，主要用于血栓栓塞性疾病的预防及治疗，在临床中广泛应用。
抗凝药物有几种类型?抗凝药物应用时需注意哪些事项呢？今天本文便一一解答，教大家如何规范使用抗凝药物。
一、抗凝药物五大类肝素类抗凝药物常见的肝素类抗凝药物包括肝素钠、低分子量肝素钠。
肝素钠是应用广泛的一种注射类的药物，在手术的过程当中采用本种药物进行抗凝治疗能够防止血管当中血液流动受到阻碍，导致血栓问题出现。
低分子量肝素钠药物主要是将肝素钠提纯得到类似肝素钠的药物，通过正确的使用，同样能够达到很好的抗凝效果。
香豆素类抗凝药物香豆素类抗凝药物也是临床当中会用到的，华法林是最常用的抗凝药物。
口服药物使用之后能够经过消化道迅速被身体所吸收，具有良好的生物利用率，其能够有效地阻止维生素k的吸收帮助从而帮助减少和维生素K相关的凝血因子合成达到抗凝作用，可以防治血栓栓塞性疾病。
抗血小板凝固类药物常见的抗血小板凝固类药物包括双口密达莫、阿司匹林、硫酸氢氯口比格雷等药物，这些药物通过服用之后都能够有效的抑制人体血小板聚集，从而减轻血栓形成。
溶栓酶类抗凝药物溶栓酶类药物是以人工合成的酶类为主，其主要作用机制是通过激活人体纤维蛋白溶解酶原，从而达到降解血栓，促进血液流动，改善闭塞血管再通的作用。
在这种药物当中通常应用较多的有尿肌酶、阿替普酶以及链激酶等等。
新型抗凝药新型抗凝药也是目前应用较多的药物，这其中主要包含有直接Xa因子抑制剂，具有代表性的药物主要包括利伐沙班、依度沙班等。
通过用药能够抑制凝血因子活性，起到抗凝作用，如果身体情况适合，可以在医生的指导下使用。
常见抗凝药物的规范使用以及注意事项华法林一些食物和营养品会影响华法林的抗凝作用！降低华法林抗凝作用的食物有：菠菜、白菜、胡萝卜、西红柿、西兰花、豆类、海藻类、牛油果、动物肝脏类、绿叶蔬菜（包心菜，生菜等）、肥肉、绿茶等。
增强华法林抗凝作用的有：柚子、鱼肝油、丹参、银杏、人参和甘草。
华法林使用注意事项课件
02
华法林使用方法
服用剂量
总结词
服用剂量应根据个体情况调整，遵循医嘱，避免过量或不足。
详细描述
华法林的剂量应根据患者的体重、身高、健康状况和病情来制定。通常，起始 剂量为每天2-3毫克，然后根据国际标准化比值（INR）进行调整。INR目标值 应根据患者的具体情况确定，一般控制在2.0-3.0之间。
注意饮食调整
某些食物可能影响华法林的抗凝效果 ，如菠菜、鳄梨、维生素E等。
在使用华法林期间，应保持饮食均衡 ，避免大量摄入可能影响抗凝效果的 食物。
05
华法林使用过程中的常见 问题与解答
服用华法林后出现出血怎么办
总结词：立即就医 总结词：调整剂量或更换药物 总结词：注意观察症状
详细描述：服用华法林后出现出血可能是由于INR值过 高所致，应立即停止服用华法林并前往医院就诊，医生 可能会给予间
总结词
华法林应在每天的固定时间服用，以保持药物在体内的稳定浓度。
详细描述
为了维持华法林在体内的稳定浓度，应确保每天在相同的时间服用药物。这有助 于提高治疗效果和减少不良反应的风险。避免在服药期间随意更改时间，除非医 生另有指示。
服用注意事项
总结词
在服用华法林期间，应关注身体状况变化，定期监测INR值，遵循饮食和药物相互作用 原则。
02
它是一种间接作用的抗凝药，起 效缓慢，但作用持久。
华法林的作用
预防和治疗血栓栓塞性疾病，如深静 脉血栓、肺栓塞、脑卒中等。
在心脏瓣膜置换术后，华法林可用于 预防血栓形成。
华法林的适用人群
需要长期抗凝治疗的患者，如心脏瓣膜置换术后患者、深静 脉血栓形成患者等。
需要预防血栓栓塞事件的高危人群，如长期卧床、慢性心衰 等。
抗凝药物的使用及注意事项PPT演示课件
————王乐
正常凝血机制
血液凝固是指血液由流动状 态变为凝胶状态，它是十分复杂的理 化反应。肉眼可见的血块形成既是纤 维蛋白形成的物理现象，也是一系列 酶促生化反应的终点。整个过程涉及 许多凝血因子。
Creative ways to construct winning e-mails
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Creative ways to construct winning e-mails
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二、华法林
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Creative ways to construct winning e-mails
Creative ways to construct winning e-mails
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心脏外科常用抗凝药物种类
克赛
•1.注射用抗凝血药 低分子肝素
速碧林 依诺肝素钠
•2.口服抗凝血药 匹林、
华法林、 拜阿司匹灵 肠溶阿司
波立维
氯吡格雷
利伐沙班（拜瑞妥）、达比加群 Creative ways to construct下注射或静脉给药（禁止肌肉注射）
不同部位吸收药液的速度不同
腹部 >
上臂三角肌下缘>
为腹部脐上5cm至脐
腹 部
下5cm为上下边界，
注
射
左右为锁骨中线内
示
外5cm范围（避开脐
意 图
周1-2cm），左右交
替注射，2次注射点
间距至少1cm。
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使用抗凝抗板药物的护理注意事项
5.华法林经乳汁分泌极少，哺乳期可以使用。 6.不可随便停服或自行调整剂量。
忘记服药之后（4 小时内请当时补上，超过 4 小时请勿补服） 第 2 天继续常规剂量同一时间用药，不可在第 2 天加倍用药
6.定期监测肝、肾功能，以便医生根据肝肾功能调整用药剂量。
抗凝药物
低分子肝素钠
• 克赛 • 依诺肝素钠
由肠系膜获取的硫酸氨基葡 聚糖（肝素）片段的钠盐
低分子肝素钙
• 速碧林 • 那屈肝素钙百力舒
由肠粘膜获取的氨基葡聚 糖（肝素）片段的钙盐
抗凝药物
适应症
➢ 手术后血栓栓塞 ➢ 预防深静脉血栓形成 ➢ 肺栓塞 ➢ 血透时体外循环抗凝 ➢ 末梢血管病变 ➢ 已形成的深静脉栓塞
华法林的注意事项
注意事项（华法林剂量过大易致出血，剂量不足易致血栓。只要定期 监测，及时调整药物剂量，就可以降低此类风险的发生）。
➢ 常见的出血症状 ：牙龈出血(不管患者有无出血，均建议换为软 毛牙刷)、流鼻血、皮肤出现紫斑、女性月经量多或经期延长等。
➢ 严重的出血警告（一旦出现，请尽快到附近的医院就诊）：严重 和长期的头痛，胃痛或者背部疼痛 、呕吐时出血、腹部膨胀、水 肿、尿液带红色、黑大便、眼睛出血 。
首先，血管收缩，以减少局部血流。
其次，血液中的血小板被激活。血小板激活后会特别“团结”，成群结队、争先恐后地聚集到血 管破损处，以自己小小的身躯堵住决堤的破口。
再次，血液中还有许多凝血因子，平时安安静静的以非活化的形式存在，一旦收到血管损伤的信 号，就会立即反应。人体内的凝血因子共有14种，多数以罗马数字编号命名。它们之间有着紧密清晰 的联络网，在上一级凝血因子激活后就会像瀑布一样一级一级向下激活，且每经过一级，活化的数量 就会成百上千倍的增加，凝血效果也不断放大。这就是凝血过程，我们也把这个过程形象地称为“凝 血瀑布”。这个过程最终使纤维蛋白原（Ⅰ因子）活化，织成纤维蛋白网，网住血小板、红细胞等成 份，形成牢固的血栓。凝血因子中的大多数并不参与最终血栓的形成，而只是中间的传令官或催化剂， 但作用也不可或缺。其中Ⅱ（凝血酶）和Ⅹ因子比较关键，也是药物干预的主要对象。
新型口服抗凝药的应用
用药剂量与给药方式
用药剂量
根据患者的具体情况和医生的建议，选择合适的用药剂量。通常会根据患者的体重、病 情等因素来决定。
给药方式
新型口服抗凝药的给药方式一般为口服，每日固定时间服用一次。部分药物可能需要空 腹或餐后服用，具体按照医生或药品说明书的建议进行。
监测与随访
监测指标
在服用新型口服抗凝药期间，应定期监测患者的凝血功能，以确保药物效果和预防出血风险。 常见的监测指标包括国际标准化比值（INR）和凝血酶原时间等。
特殊人群用药
老年患者、肝肾功能不全患者、妊娠期和哺乳期妇女等特殊人群在使用新型口服抗凝药时应谨慎评估风险和获益。
04
新型口服抗凝药的未来 发展与研究方向
新药研发进展
研发新型抗凝药物
01
针对不同凝血途径和靶点，研发更高效、安全的新型口服抗凝
药物，以满足临床需求。
优化药物剂型和给药方式
02
改进现有抗凝药物的剂型和给药方式，提高患者的用药便利性
肝肾功能不全患者
肝肾功能不全患者在使用传统 抗凝药物时容易出现药物蓄积 和毒性反应。
新型口服抗凝药在肝肾功能不 全患者中的使用需谨慎，根据 患者的肝功能和肾功能状况调 整剂量。
对于严重肝肾功能不全的患者， 应在专业医生的指导下进行个 体化评估和用药指导。
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药物分类与代表药物
直接凝血酶抑制剂
代表药物为达比加群酯和阿加曲班。
直接Xa因子抑制剂
代表药物为利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。
间接Xa因子抑制剂
代表药物为磺达肝癸钠。
02
新型口服抗凝药的临床 应用
预防血栓形成
预防静脉血栓栓塞
房颤患者如何使用新型口服抗凝药？郭自强医生提出建议
房颤患者如何使用新型口服抗凝药？郭自强医生提出建议对于需要进行抗凝治疗的房颤患者，新近发布的国内外指南均建议优先选择非维生素K拮抗剂类口服抗凝药（NOAC，又称新型口服抗凝药）。
临床中，应该如何使用这类药物呢？哪些房颤患者可选择NOACs？1. 具有危险因素的非瓣膜病房颤患者对于非瓣膜病房颤患者，指南建议，在抗凝药物选择中，如无禁忌证，可首选NOAC。
已经应用华法林的患者，若TTR不能维持在较高水平，或患者倾向于NOAC，在没有禁忌证的情况下，可改用NOAC。
2. 部分瓣膜病合并房颤患者自体主动脉瓣狭窄或关闭不全，三尖瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全患者合并房颤亦可应用NOACs。
应根据CHA2DS2-VASc评分确定是否需要抗凝。
此外，NOACs原则上不可用于严重肾功能不良的患者。
NOACs不同程度的经肾脏排泄，因此所有NOACs的临床试验均未入选严重肾功能不良（肌酐清除率≤30 ml/min）的患者。
临床可选择的NOACs有哪些？目前NOACs分为Ⅹa抑制剂和直接凝血酶抑制剂。
在非瓣膜病性房颤血栓栓塞预防中，经过临床试验取得循证医学证据并在欧美国家获得批准的药物有直接凝血酶抑制剂达比加群酯，Ⅹa抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班。
达比加群酯、利伐沙班、艾多沙班均已获得我国食品药品监督管理局的批准，用于非瓣膜病房颤的血栓栓塞预防。
起始用药和剂量选择，有哪些要点？应根据患者的具体情况确定是否使用NOACs及其种类，按照CFDA 批准的适应证使用。
用药前应进行必要的检查，特别是血常规、凝血指标和肝肾功能，计算肌酐清除率（CrCl）。
应使用NOACs在房颤抗凝临床试验中所证实的有效剂量，即达比加群酯每次150 mg bid或每次110 mg bid，利伐沙班每次20 mg qd，艾多沙班每次60 mg qd。
以下情况应考虑使用低剂量：①对高龄（>80岁），或CrCl 30~49 ml/min，或出血风险高，或同时使用有相互作用的药物（如维拉帕米）者，达比加群酯应使用每次110 mg bid。
新型口服抗凝药中的哼哈二将
新型口服抗凝药中的哼哈二将新型口服抗凝药(NOAC)指不像华法林等传统抗凝药那样作用于多个凝血因子，而是仅抑制某一个凝血因子，其中凝血瀑布中最重要的两个靶点分别为Ⅹa和Ⅱa 。
目前新型口服抗凝药物特指新研发上市的口服Ⅹa因子和Ⅱa直接抑制剂，前者包括利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等，后者有达比加群。
这两类药物都是针对单个有活性的凝血因子，抗凝作用不依赖于抗凝血酶，口服起效快，相对于华法林半衰期较短，具有良好的剂效关系，且与食物和药物之间很少相互作用，口服使用无需监测常规凝血指标，可以减少或者尽量避免因用药不当造成的药物疗效下降或者出血不良事件，且剂量个体差异小，只需固定剂量服用，对医生及患者均极为方便。
而根据NOACs的作用靶点，可以将其分为两类：直接Ⅹa因子抑制剂和直接凝血酶抑制剂。
直接Ⅹa因子抑制剂凝血因子Ⅹa是外源性及内源性凝血途径的交汇点。
通过在在磷脂膜表面形成磷脂复合物，即凝血酶复合物，进而激活凝血酶原。
直接Ⅹa因子抑制剂即通过与Ⅹa因子的活性位点结合，阻止凝血酶原转变为凝血酶从而发挥抗凝作用，且抗凝作用不依赖内源性抗凝血酶。
代表药物包括：利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班。
直接凝血酶抑制剂凝血酶(凝血因子Ⅱa)在凝血过程中具有核心作用。
直接凝血酶抑制剂特异性阻滞凝血酶的活性，从而阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白，阻断了“凝血瀑布”的最末步骤。
直接凝血酶抑制剂的抗凝作用不需辅因子，且与维生素K无关；其抗凝效果具浓度依赖性；以灭活游离凝血酶，也可灭活与纤维蛋白结合的凝血酶。
代表药物为达比加群。
1.相较于传统抗凝药物，新型口服抗凝药(NOACs)具有以下优势：起效快、半衰期短：NOACs达峰时间基本在4h以内，能够快速发挥其抗凝作用，因此与华法林不同，在应用初期不需肝素类药物的桥接。
同时，NOACs的半衰期也远小于华法林，在围手术期或有创操作前调整凝血功能及药物桥接时具备优势。
相互作用少、效应剂量变化小：相比华法林，NOACs与其他药物相互作用的位点少，因此，NOACs相互作用药物的可控性比华法林强。
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Europace (2013) 15, 625–651
6、如何处理出血并发症？
NOACs的短半衰期使得停药时间成为最重要的“拮抗剂” 使用NOACs时出血处理
轻度出血 中、重度出血 致命性出血
•延迟或停止一次剂量
•考虑合并用药的影响
• • • • • • • •
支持措施： 机械按压 手术止血 补液 输血 新鲜冰冻血浆 血小板替代 对于达比加群 利尿 考虑血液透析
VKAs与NOACs合用直至INR达到合适范围，注意：
NOACs
VKAs
合用期间需要在下一次NOACs给药之前监测INR 停用NOACs24小时后监测INR值来确保抗凝效果 停药后一个月内密切监测INR(至少3次2-3之间)
NOACs
注射用 抗凝药物
下次服用NOACs起始注射用抗凝药物
NOACs
2016/7/12
NOAC的吸收与代谢
2016/7/12
NOAC的吸收与代谢
2016/7/12
1、 为何及如何测量NOACs的抗凝作用？
急诊
• 出血事件 • 血栓事件 • 需要急诊手术
特殊临床情况
• 肝肾功能不全 • 潜在药物相互作用 • 怀疑药物过量
服药后至少24小时以上采血才能准确评估患者真实凝血功能
新型口服药应用的常见问题 及应对策略
12大问题
•1、 为何及如何测量NOACs的抗凝作用？ •2、与哪些药物相互作用？ •3、 如何进行药物转换？ •4、如何处理剂量错服？ •5、合并CKD怎么办？ •6、如何处理出血并发症？
7、择期手术或消融如何处理？ 8、急诊介入手术如何处理？
9、AF合并CAD如何处理？ 10、用NOAC时行电复律如何处理？ 11、AF合并卒中如何处理？ 12、AF合并恶性肿瘤如何处理？
• NOACs的达峰时间很短，解释凝血指标时必须要了解取血与服药的间隔时间； • 最强抗凝效果在峰值，峰值在服药后3小时左右，6小时后的结果可能会有很大差别； • 服药后至少24小时以上采血才能准确评估患者真实凝血功能；
• 根据不同肾功能对药物半衰期的影响进行判断
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手术出血风险 • 没有临床大出血和/或局部止 血：最后一次服药后18-24h 手术 • 轻微出血：最后一次服药后 24h手术 • 大出血：最后一次服药后 48h手术
何时重启NOACs
• 手术若能完全止血时：术后68h即可重启NOACs • 多数手术术后48-72h重启 NOACs增加出血风险，而且要 考虑没有有效的拮抗剂，可能 二次手术 • 如手术的制动增加深静脉血栓 风险，需术后6-8h起始LMWH， 48-72h后重启NOACs
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NOAC在ACS二级预防的探索历程
20年来，ACS二级预防抗栓治疗：
利伐沙班是唯一降低急性冠状动脉 疾病死亡率的NOAC程
2003 ESTEEM 研究 1996 FRISC 研究 2011.8 APPRAISE 2研究 2011.5 RE-DEEM研究
2011.11 ATLAS ACS 2-TIMI 51
常规与特殊抗凝血指标的变化及应用
2016/7/12
2、哪些药物相互作用？
禁用：3种NOAC均不得与酮康唑类抗真菌药合用。
达比加群和阿派沙班不得与利福平，卡马西平， 苯妥英钠，苯巴比妥合用 达比加群不得与决奈达隆合用 利伐沙班不得与HIV蛋白酶抑制剂合用
减量：如达比加群与维拉帕米
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在高风险的动脉粥样硬化患者中，联合 抗血小板药物（如氯比格雷），尤其是 在出血风险可以接受时(HAS-BLED<3)
建议
如需起始达比加群，低剂量(110mg Bid)与低剂量的阿司匹林或氯吡格雷联 合可作为首选
低卒中风险但高动脉粥样硬化风险 （GRACE>118）的患者推荐双联抗血 小板治疗
无法评估超低剂量利伐沙班(2.5mg或 5mg)联合DAPT用于房颤患者的疗效， 故目前无法做出推荐
不推荐NOACs用于透析患者
Europace (2013) 15, 625–651
合并CKD：NOACs的推荐剂量
达比加群
阿哌沙班
利伐沙班
• CrCl：30-49ml/min： 110mg一日两次(出血风险高) 推荐剂量 • 75mg一日两次(仅美国推荐)： CrCl在15-30ml/min CrCl在30-49ml/min合并其他危 险因素：与维拉帕米合用或年 龄≥80岁
2016/7/12
3、 如何进行药物转换？
药物相互转换要在保持抗凝作用的同时最大限度减少出血的风险 如何从传统抗凝药物转换为NOACs VKAs
NOACs
INR≤2.0，立即起始NOACs 2.0<INR<2.5，立即起始NOACs(最好第二天起始) INR≥2.5，预估INR<2.5所需时间，监测INR值
漏服
一日两次 一日一次 一日两次 一日一次 一日两次
双倍剂量 忘了是否吃过 药物过量
*具体措施详见后续内容
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5、合并CKD怎么办？
CKD是房颤患者血栓栓塞和出血事件的独立危险因素
低剂量利伐沙班证明在CKDⅣ期(CrCl≤30ml/min)使用有效
慢性管理
•氯比格雷加VKA，时间根 据情况尽量短 •此后若动脉硬化危险低， 可用VKA/NOAC单药治疗 •确实需要抗血小板治疗， NOAC要用小剂量，特别 是出血风险高者 •最好还是使用VKA， INR2-2.5 •合用替格瑞洛或普拉格雷 者要十分小心，最好不用 NOAC
24
抗血小板联合抗凝 治疗(NOACs以及 VKAs)显著增加出 血风险；需评估动 脉血栓、卒中和出 血风险
NOACs抗凝作用逐渐减弱时， 起始注射用抗凝药物
PCI：挠动脉路径，单纯扩张，金属裸支架，非肠道抗凝治疗，比伐卢定，避免GIIb/IIIa受体拮抗剂
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01：服用NOACs的AF患者并发ACS如何处理：稳定期
对于出院后至ACS发病一年内的AF 患者，应按如下建议处理
• CrCl在15-29ml/min： 2.5mg一日两次 • 血清肌酐≥1.5mg/dl合并 年龄≥80周岁或者体重 ≤60kg或合用地尔硫卓： 2.5 mg一日两次
CrCl15-49ml/min： 15mg一日一次
橙色：必须减少剂量 黄色：考虑减少剂量
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合并CKD：多重考虑
AF合并CKD患者使用NOACs需考虑多重因素
评估CKD患者卒 中和出血风险
NOACs 是AF合 并轻、中度CKD 患者的合理选择
至少一年监测 一次肾功能
NOACs不适用 于透析治疗的 AF患者
考虑NOACs对肾功能的影响， 仔细权衡风险和效益
几个月内肾功能恶化，应该考虑以下的监测方案： Ⅰ-Ⅱ期CKD (CrCl＞60ml/min)：1年 Ⅲ期CKD (30ml/min＜CrCl＜60ml/min)：6个月 Ⅳ期CKD (CrCl≤30ml/min)：3个月
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2016/7/12
8、急诊介入手术如何处理？
如需急诊手术应停用NOACs
注意事项
如果手术可以推迟，至少在末次 给药12h(最好为24h)后进行手术
如果手术不能推迟，术前需要评 估出血风险
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9、AF合并CAD如何处理？
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02：近期(<1年)ACS并发AF如何处理
ACS患者新发房颤风险 为2.3%-37%
低或中危动脉粥样硬化风险患者，
ACS后1-3月后VKAs单药治疗，特 别是出血风险升高时(HAS-BLED≥3)
如需起始NOACs，FXa抑制剂可作为 首选，使用达比加群时心肌梗死风险有 增加趋势
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03：稳定型CAD并发AF如何处理
单纯抗凝治疗适用于多数AF合并 稳定型CAD患者
选择NOACs时无特殊推荐，但 达比加群增加MI风险（不影响整 体临床效益）
建议
AF合并稳定型CAD患者， NOACs可作为VKAs的替代药 物，安全有效
如需起始达比加群治疗，低剂量 (110mg bid)达比加群联合低剂量 的阿司匹林是合理的选择
注射用 抗凝药物
NOACs
普通肝素：停药后(半衰期±2h)，立即起始NOACs 低分子肝素：下次注射低分子肝素时起始NOACs
阿司匹林或 氯吡格雷
NOACs
阿司匹林或者氯吡格雷停药后，立即5, 625–651
3、如何进行药物转换？
如何从NOACs转换为传统抗凝药物或其他NOACs
低中危(HAS-BLED0-2) 高危(HAS-BLED≥3)
CHA2DS2-VASc≥2
低中危(HAS-BLED0-2) 高危(HAS-BLED≥3)
4周
第二步：抗栓治疗
6个月
12个月 终生 PCI/ACS后时间 口服抗凝药物
阿司匹林75-100mg/t天 氯吡格雷75mg/t天
1. Gregory Y.H. Lip. et al. Eur Heart J. 2014 Aug 25. pii: ehu298.
1. Morten Lamberts, et al. J Am Coll Cardiol 2013;62:981–9
2014 EHRA AF合并ACS/PCI抗栓治疗管理指南 推荐房颤合并冠心病抗栓治疗“4步走”