华法林 ppt课件

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房颤概述
房颤在心律失常中居第三位，男为女性2倍。随 年龄而增长，>60岁4%，>75岁大于10%，>80岁20%。 我国7.5%，心脏扩大及心功能减退时房颤发病率高 达40%。
我国人口老龄化程度不断增高，房颤发生率也 在逐步上升。
房颤发生后的不利： 不适症状 心功能受损 栓塞并发症
总分最高分9分；0分不用华法林；1分可用、可不用（可以单用阿司匹林） 2分以上需用。
华法林用法
1、华人初始计量2-3mg，75岁以上、肝肾功能异常、高血压 未能良好控制者、或其他出血的高危患者2mg,且INR维持于标 准范围的低限（2.0左右）。
2、采用调节剂量，根据凝血机制监测指标--凝血酶原时间的 国际标准化比率（INR）来调整剂量，维持在2.0-3.0之间。
2、华法林与阿司匹林合用抗凝效果无增强，出血不良反应大大增加，一 般不主张联合应用。
3、使用过程中严密监测，保持适宜的INR。
4、禁忌症：有溃疡病史、血液病等疾病慎用或禁用华法林。
严重心功能不全（NYHAⅣ级）、未控制的严重高血压（血压大于等于 180/110mmHg）、抗凝药物过敏、出血性体质、外伤倾向、近半年脑血管 事件史、严重肝肾功能不全
血酶原制剂。 由于没有临床试验比较这三种方法的效果，选择哪种方
法很大程度上依赖于临床判断。华法林治疗被中断数天后INR 下降(停用华法林4～5天后，原为2.0～3.0的INR值可下降到 正常范围)。对比之下，给维生素K1能使INR值在24小时内显 著下降。
高INR值患者的处理（二）
停用华法林，INR可在几天后降到正常。静脉、皮下或口服维 生素K1，INR将在24小时内降至正常。
食物及药物对华法林作用强度的影响
药物
增强
抗血小板药物、水合氯醛、 水杨酸盐、甲硝唑 广谱抗生素 胺碘酮、别嘌呤醇 非甾体抗炎药、西咪替丁
减弱
巴比妥类、苯妥英钠、 卡马西平、利福平、口服 避孕药、维生素k、制酸药
疾病状态
肝功能异常（包括心源性肝损害）凝血因子合成减 少，华法林作用加强。
发热、甲亢等高代谢状态时华法林作用增强。
高剂量的维生素K1（如：10mg）可过度降低INR，并在一周内 引起华法林抵抗。
静脉输注维生素K1起效快，但可引起过敏反应，没有证据显 示减少剂量可避免这一少见而严重的并发症。
维生素K1皮下注射用效果不可预测，有时起效延迟。
与之相比口服给药具有方便、安全、疗效确切的优点。口服 低剂量的维生素K1能有效降低华法林引起的INR异常升高。 INR在4-10之间时，口服1.0-2.5mg维生素K1已足够，INR>10 时需口服5mg维生素K1。
பைடு நூலகம்
华法林药代动力学
胃肠道吸收快，生物利用度高，健康人口服90分钟 后血浆浓度达高峰。
消旋酸的华法林半衰期为36-42小时，与血浆蛋白 （主要是白蛋白）结合，在肝脏中储积。
华法林几乎完全通过肝脏代谢，代谢产物具有微弱 的抗凝作用；主要通过肾脏排除（很少部分进入胆 汁），只有极少量以原形从尿排出，因此肾功能不 全的病人不必调整华法林的剂量。
❖不复律者：持续性房颤需长期抗凝治疗
❖房颤复律：房颤持续48小时以上均需抗凝，复律
前3-4周，复律后4周。
房颤抗凝适应症：
1.瓣膜病（尤其二尖瓣狭窄）；合并房颤或已发生脑栓塞或 超声心动图是左房明显增大（大于55mm）者，应长期口服华 法林。
2.非瓣膜病房颤：永久性房颤的长期治疗以及持续时间超过 48小时房颤复律前后抗凝（前3周、后4周）。
3、首剂3天后必测INR，第一周测3--4次，此后1次/周，INR 达目标值且稳定后，1次/4周，间隔时间不大于4--6周。
华法林应用注意事项
1、不推荐使用固定低剂量华法林。必须用调节剂量。INR小于2抗凝作用 明显减弱，与大于等于比较卒中几率高2-3倍，但出血事件不减少，INR大 于3出血并发症明显增多。
房颤与栓塞
华法林作用机制
华法林通过抑制维生素k环氧化物还原酶，阻止维生 素k还原形式KH2的形成。
KH2通过对维生素k依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 氨基末端谷氨酸残基的γ-羧化作用，使其具有生物 活性，促进凝血因子结合于磷脂表面，加速凝血过 程。
除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素C和 S的羧化作用。
3.换瓣术后：强烈推荐所有机械瓣换瓣病人接受长期口服抗 凝药物治疗。合并房颤或抗凝治疗中发生了血栓栓塞应加用 阿司匹林。
华法林抗凝评分（CHA2-DS2-VASc）
❖C—心功能情况（下降或心衰）1分 ❖H—高血压病 1分 ❖A2—年龄（75岁以上）2分 ❖D—糖尿病 1分 ❖S—卒中、TIA 2分 ❖V—血管性病变（如陈旧性心梗、外周血管病）1 分 ❖A—年龄65-74岁 1分 ❖Sc—性别 女性 1分
腹泻、呕吐可影响药物吸收。
我国华法林应用不足的原因
对血栓栓塞性疾病的危害性认识不足 对规范化抗凝治疗的重要性不足 对规范化应用的华法林知识掌握不足 对华法林的合理应用顾虑过大 对阿司匹林的抗栓作用期望过高
房颤抗凝治疗使患者获益
临床试验表明：非瓣膜病性房颤用华法林抗凝治 疗，每年脑卒中发病率从4.5%下降到1.4%，脑卒中 危险性下降68%。
HAS-BLED出血风险积分
高INR值患者的处理（一）
INR和出血的危险性密切相关。当INR大于4时，出血危险性 增加，当INR大于5时，出血危险性明显增加。
有三种方法能降低已经升高的INR值： 第一种方法是停用华法林； 第二种方法是给予维生素K1； 第三种最快最有效的方法是输注新鲜血浆或者浓缩的凝
2001年美国胸科医师学会(ACCP)出版了对 于出血或者有潜在出血危险而需要降低INR的 双香豆素抗凝治疗的指南：
(1)当INR超出治疗范围但是小于5，患者没有出现临床重要部位出血或 进行手术而需要快速逆转INR时，华法林可以减量，或者停用。在INR接 近期望范围时再以较小的剂量重新给予。
(2)如果INR在5到9之间，患者没有出血，也没有导致出血的危险因素， 可以停用华法林1～2天，当INR降至治疗范围时再以较小的剂量重新给予。 对于出血危险性较高的患者给予口服维生素K1(1～2.5mg)并停用华法林。