3临床流行病学研究设计类型

• 局限性：病例分析并无严格的科研设计， 并不做样本含量估计，没有合适的对照， 且为回顾性研究，因此在下结论和推论时 应持慎重态度。
三、临床试验（clinical trial）
• 临床试验又称治疗试验。是用于判定药物 或疗法是否安全和有效的医学研究，严格 设计并认真实施的临床试验是发现有效药 物或疗法的最快和最安全的途径。临床试 验依据设立对照组方式的不同有多种设计 方案。
安慰剂对照 对照组使用与考核药物在外形、颜
标准疗法作比较
3、盲 法
为了避免研究者或研究对象的人为
主观因素对研究结果的影响 软指标、疾病有自愈趋势
单盲
双盲 三盲
研究对象
研究对象＋研究人员
研究对象＋研究人员＋资料收集者
什么是双盲临床对照实验？
• 临床实验中受试者、研究者、参与疗效和安 全性评价的医务人员都不知道治疗分配程序， 并在整个实验过程中不知道病人接受的是何 种处理（实验药或对照药），从而避免他们 对实验结果的人为干扰。 • 国家药品监督管理局的《新药审批办法》中 规定：化学药品中第一、二、三类药物；五 类药物中需延长用药周期和/或增加剂量， 等，都需要采用双盲设计。
二、病例分析
（一）概念
• 病例分析是对一组（几例、几十例、百例 或千例等）相同疾病的临床资料进行整理、 统计、分析并总结得出的报告。 • 病例分析研究曾经是临床医生的主要研究 手段，其发表的文章曾经也是临床医学刊 物的主要内容。
病例分析研究的性质：属于回顾性研究范 畴，是利用已有资料的分析，为临床诊治研 究提供信息。 病例分析研究的内容：病例组成、诊断标 准、治疗方法、主要特点及统计分析。 病例分析研究的缺陷：记录不完善、偏性 较大、可比性差、重病者较为集中、没有对 照组、缺乏标准化。 病例分析研究的步骤：确定病例是否值得 分析总结、了解该题在近期内的主要文献、 阅读主要病历、制订分析计划。
5、常见疾病的异常现象，出现特殊临床表现 及病程发展特殊的的病例：“肺癌眼部转 移2例报告”，“残角子宫妊娠破裂1例报 告”。
6、不典型或少见复杂疾病的临床误诊或误治 的病例：“肺癌臂丛神经损害误诊为神经 要型颈椎病2例报告”，“全身淀粉样变误 诊为慢性肾炎尿毒症1例报告”。
（四）个案报告撰写要求 • 个案报告要突出短小、真实、新意的特点。 报告所表达的病情、病程、诊疗方法、转 归等一定要实事求是，不得随意“加工” 或“改造”。 • 报告中应写明提供完整的个人资料：患者 的年龄、性别、职业、民族、籍贯、主诉、 现病史、既往史。体格检查、实验室检查、 特殊检查（使用的仪器和设备） 、临床诊 断（诊断依据）和治疗经过等。
（三）研究对象与方法 1、选择研究对象 （1）根据研究目的选择相应的研究对象。 （2）纳入研究标准或纳入研究基线必须清楚， 保证代表性。（病人或正常人群？怎样选 择？什么方法选择?） 代表性：纳入的时间、地点、医院、人群 （性别、年龄、健康状况、病情） （3）纳入病人的诊断标准 （4）排除研究标准
• 病例报告至今仍是研究临床医学重要方法 之一，据统计，国外的评分医学期刊，大 约20%～30%的原著中刊登10例以下的病 例报道，尤其是以人类新发生的疾病或临 床事件的首例报告。许多疾病首次认识都 是通过病例报告形式。
（二）个案报告内容 • 病例报告通常首先选择具有特殊临床价值 的病例作为研究对象，全面介绍该病例的 发生、发展与自然转归，以及疾病的诊断、 鉴别诊断和治疗情况，寻找各种影响因素， 然后制订可行性诊治方案，忠实记载医疗 经过，并评定疗效。
临床流行病学研究设计类型
三峡大学医学院 邓 青
临床科研的特点
1、研究对象的基线差别大
2、研究过程非研究因素影响多 3、临床测量指标“软”指标多 4、科研实施难度大 5、医学伦理问题
研究方法
临床 研究
设计 design 测量 measurement 评价 evaluation
DME
加拿大McMaster大学的临床流行病学家所 归纳，已获得国际上临床流行病学家的公认。
（4）紧急情况个别病例的揭盲规定
（5） 破盲情况的监测和报告 （6） 双盲实验失效的规定：应急信 件拆阅率超过15%。 （7）盲法实验的报告
参考文献： • 凌静萍等. 双盲临床实验的实施. 中国卫生统计，1999， 16（6）：372-374
为评价甲药的疗效，将常用的药进 行包装作对照，其外型、剂量、给药 途径与甲药一样，只是甲、乙药的编 号不同。
• 临床科研是医院工作的重要组成部分，是 一种探索性和创造性的劳动，也是攻克临 床难题，提高医疗质量的途径之一。在医 学科学研究中，临床研究日益受到重视。
• 有关对国家重点临床科研课题的不完全评 估，科研设计的缺陷率达30%，严重影响了 临床科研的质量和成果的水平。为了提高 临床科研质量，必须要做好临床科研设计。
（五）个案报告的缺陷
• 由于病例报告是高度选择的研究对象，因此 极易发生偏倚，尤其是关于治疗成功的个案 报道，因作者本人和杂志编辑都不愿报告治 疗无效的病例；因此有时报告两个罕见临床 事件虽然被认为有生物学意义，而实际通常 也可能是机遇所造成。因此对病例报告的结 论要有正确的估价。病例报告在研究中的意 义是为进一步临床研究提供线索，而不能用 于论证科研假设。
（1）编码
• 一个新药的临床实验，采用多中心(Multicenter)随机平行对照设计(Parallel Group Design)，实验药与对照药在外观（形状、 大小、颜色等）、剂型与用法上完全相同。
• 处理编码是按随机数字进行的。
（2）应急信件
• 在双盲实验中，受试者和研究者都不知道入 组病人使用的是何种药物。万一病人发生紧 急情况或需要抢救，怎么办？
临床科研设计的内容
1、明确研究目的，并提出研究假设 2、设计研究方案 3、选择研究对象 4、确定研究因素、研究指标 5、收集资料 6、整理和分析资料 7、研究质量的控制
临床科研设计内容及注意事项
（一）题目 1、题目不宜太大 2、字数不能太多（<20 ） 3、有特色，醒目 4、言简意明（突出“三要素”） （二）前言 • 说明选题背景和研究目的，突出主题依据、 研究现状、创新点及研究价值意义。
临床科研设计方案
分类
病因研究 临床疗效评估 诊断试验评估
设计方案
随机对照试验、前瞻性队列 研究、病例对照研究 随机对照试验、自身前后对 照、交叉试验研究 与标准诊断（金指标）对照
预后和自然病程评估
队列研究
疾病在人群中的定量分布 横断面研究
特殊病例描述和介绍
病例报告、病例分析
设计是指对临床研究方法和观察方法的设 计，是临床科研实施的重要依据，开始于任 何临床科研之前。设计的好与坏直接影响科 研结果成败。 要不断提高临床科研水平，就必须要强调 科研设计的重要性。
临床试验的特点是： • 以人为试验对象 • 对干预措施进行前瞻性的追踪研究 • 整个试验过程易受多个因素影响，致使 试验结果造成偏倚 • 试验病例需要一定时间的积累 主要目的是： • 寻找有发展前景的新疗法或新药 • 确定新疗法是否给人带来好处
（一） 设计基本原则
• 随机 Randomization
2、选择研究方法 （1）根据研究目的选择恰当的研究方法 （2）分组方法与设立对照组 （3）测量方法：询问调查、体检、 实验室检查、特殊检查等 （4）测量质量控制 ①统一方法、人员、试剂及判定标准 ②重复测量 （5）资料统计学处理方法 资料汇总、分组、划记方法，统计学处 理方法。
百度文库
（四）样本量估算：可用公式或查表法估 计，具体参数来源: （1）查文献 （2）预试验 （3）人为要求： “α”一般指定0.05或0.01， “β”一般指定0.1或0.2。
双盲临床对照实验的实施
• 盲法应自始至终贯穿整个实验之中，从分 配病人入组，研究者对病人的观察治疗， 登记病例观察表，研究人员对病人疗效和 安全性的评价，监视员的检查，数据的录 入计算机和管理，直至统计分析，都需保 持盲态。在统计分析结束后才能在监视下 揭盲。在这以前任何非规定情况所致盲底 泄露，称为破盲。
• 为每个编盲号设置一个应急信件。信件是密 封的，内有药物名称。或一个类似于开奖目 的的纸片，一旦打开，将无法恢复原状。
（3）全部病例的盲底
• 整个实验的全部编码及分组结果，称为整 个实验的盲底，一般交由药品检验人员， 或主要研究者，或生物统计学家保管。它 仅作为文件保管，不得随便开阅。 • 关于统计分析结果，研究者和统计学家并 不具体知道每一病例接受的是何种药物。
DME应用于临床医学的要求
• 正确地选择临床科研课题，进行科学的研究 设计； • 选择适当的测量指标； • 从设计和测量的角度对临床医学的研究结果 进行实事求是的评价，以得出科学的结论。
临床研究分类
• 理论性（基础）研究及应用性研究。 • 开创性研究与重复验证性研究。
世间事物大量的是重复，重复中也蕴育 着创新，重复也是科学中的一条重要原则， 具有规律性、科学性的事物是重复出现的。 追求一次性创新研究并贸然下结论而不进行 重复验证是不科学而且也危险的。
• 对照 Control • 盲法 Blinding • 伦理、依从性、失访等
1、随机
增加可比性
随机抽样 随机分组
总体 ‖ 样本 （研究对象） ‖ ‖ 试验组 对照组 效果评价
2、对照
有比较才有鉴别 抵消非试验因素的干扰和影响 空白对照 对照组不给予任何处理 色、气味等方面相同但不含有效作 用成分的制剂 标准对照 与目前临床上公认的、效果肯定的
（三）个案报告的条件 • 个案报告的案例最突出的特点是新、稀、 奇、特。 1、前所未有或罕见的独特病例：“右心原 发性恶性肿瘤1例”。 2、两种或多种疾病（或症候群）见于同一 病例。 3、某疾病诊断或治疗创新的疾病：“手术 治疗非特异性心包炎1例”。
4、某病例病程发展出乎意料：如“急性淋巴 细胞白血病存活12年以上1例报告”，“妊 娠22年后继发绒癌1例报告”。
（五）预测分析
1、从设计目的出发，预测可能得出的结果或 结论，尤其要突出创新点。
2、与文献比较，突出本研究的科学性与实用 性及可行性。 3、预测可能风险，本研究可能存在的不足之 处？可以采取的应对措施。
几种常用临床科研设计方案
一、病例报告
（一）概念 • 是针对临床实践中某一个或某一几个特殊 病例或个别现象进行探讨，是对个别或几 个罕见或少见病例的病情、诊断及治疗中 的特殊情况或经验教训进行的报道。 • 特殊病例的发现往往是临床医学新知识产 生的起点，它可以提供许多有价值的医学 信息，而且是不可低估的价值。
(4) 交叉试验
处 试验组 理 1 Ⅰ 合格 对象
＋ —
处 理 Ⅱ
＋ —
处 试验组 理 2 Ⅱ
＋
洗 脱 期
—
处 理 Ⅰ
＋
—
特点
随机化分组 所需样本少 论证强度高 有的对象不能完成全程研究 实施复杂 受症状影响
为评价某药治疗消化性溃疡的效 果，在甲医院随机抽取符合纳入标 准的200例病人作试验组，又在乙医 院随机抽取100例符合纳入标准者作 对照。
得出实验结果 选择统计分析方法 进行统计分析
估计并分析 混杂性偏倚
统计和专业结论
(1) 随机对照试验（RCT）
研究对象 符合标准的研究对象 （合格对象）
特点
前瞻性研究
随机化分组
论证强度高
随机分组
试验组 对照组
试验 措施
有效 无效
对照 措施
有效 无效
存在问题
• 医德问题
• 依从性
• 研究周期长
(2) 非随机对照试验（n-RCT）
研究对象 符合标准的研究对象 （合格对象） 非随机分组
试验组 对照组
试验 措施
有效 无效
对照 措施
有效 无效
特点 可操作性强 易获得样本 可比性差 论证强度低
(3) 自身前后对照试验
＋
研究 对象
合格 对象 —
洗 脱 期
＋
— 处理Ⅱ
处理Ⅰ
特点
适用于慢性复发性 疾病的研究 消除个体差异
对象均可接受处理 容易收集研究对象 有洗脱期 受疾病所处阶段影响
该研究的特点是什么？
某广告说用某药物治疗100例某病 病人，其中98例痊愈，治愈率达98%。
评价此结论
（二）临床试验研究类型
总体
规定纳入标准 和排除标准 确定样本含量
临床实验框图
防止选择性偏倚的措施
确定适宜纳入实验的对象
实验组 对照组
按随机化原则 分配实验对象
防止测量性偏倚 措施，如避免干扰、 沾染，采用盲法， 增强依从性