初级护师妇产科护理妇科诊疗及手术病人的护理讲义

第二十二章妇科诊疗及手术病人的护理第一节阴道及宫颈细胞学检查阴道脱落细胞主要来自阴道上段和子宫颈阴道部，也可来源于子宫腔、输卵管、卵巢及腹腔。

适应证1.协助诊断阴道、子宫颈、子宫腔、输卵管等部位的肿瘤。

2.卵巢功能检查。

3.子宫颈炎症。

4.宫颈癌筛选：30岁以上的妇女每年检查1次。

5.胎盘功能检查用于疑似妊娠期间胎盘功能减退的孕妇。

禁忌证1.月经期。

2.生殖器官急性炎症期。

物品准备：清洁玻片、阴道窥器、长棉签、装固定液的小瓶、宫颈刮片、一次性手套。

操作方法1.阴道涂片（1）阴道侧壁刮片法：用于已婚妇女，病人取膀胱截石位，用窥器扩张阴道（窥器上不涂润滑剂），用刮片在阴道侧壁上1/3处轻轻刮取分泌物，将分泌物薄而均匀地涂于玻片上，放入装有固定液的小瓶中。

取材时宜轻轻采取，切勿用力，以免将深层细胞混入而影响诊断。

（2）棉签采取法：用于幼女及未婚者，方法是将卷紧的消毒棉签浸湿后，伸入阴道在其侧壁上1/3处涂抹，取出棉签，横放在玻片上向一个方向滚涂，然后将玻片置于固定液。

2.子宫颈刮片法为早期发现子宫颈癌的重要方法。

取材应在子宫颈外口鳞柱状上皮交界处，以子宫颈外口为圆心，将木质小脚刮板（毛刷）轻轻刮取一周，然后放入装有固定液的小瓶中。

3.子宫颈管吸引涂片法先将子宫颈表面分泌物拭净，用吸管轻轻放入子宫颈管内，吸取子宫颈管分泌物，制成涂片；也可用生理盐水棉签伸入子宫颈管内，轻轻旋转一周取出做涂片。

4.子宫腔吸引涂片疑有子宫腔恶性病变者，可采用子宫腔吸片。

消毒外阴、阴道及子宫颈口，了解子宫腔方向及深度。

将塑料吸管伸入子宫腔，上下左右移动，吸取标本后制片固定。

检查结果及临床意义1.测定雌激素对阴道上皮的影响程度：通过计算阴道上皮的底层细胞、中层细胞及表层细胞数的百分比得到。

正常情况下涂片看不到底层细胞，全部为表层细胞。

如果卵巢功能低落时出现底层细胞。

分度轻度低落者底层细胞占20%以下；中度低落者底层细胞占20%～40%；高度低落者则占40%以上。

2.宫颈细胞学诊断标准及临床意义Ⅰ级正常的阴道涂片，细胞形态及细胞质比例正常。

Ⅱ级炎症，细胞核普遍增大。

Ⅲ级可疑癌，细胞核增大（核异质）。

Ⅳ级高度可疑癌，细胞具有恶性改变。

Ⅴ级癌细胞。

目前，宫颈细胞学诊断已由巴氏诊断标准发展为Bethesda系统（TBS），这种描述性诊断方法对镜下所见进行具体描述，使结果更为客观。

如鳞状上皮细胞可分为正常、炎症、没有决定意义的不典型鳞状上皮细胞（ASCUS）、低度鳞状上皮内病变（LSIL）、高度鳞状上皮内病变（HSIL）、鳞状上皮细胞癌等。

护理要点1.做好解释。

2.用物准备齐全，并协助病人摆好体位。

3.所用器具必须消毒、干燥，不要粘有任何化学药品或润滑剂。

4.取标本时，动作轻、稳、准，以免损伤组织，引起出血。

5.涂片不宜太厚，不可来回涂抹以防细胞破坏。

6.涂毕的玻片应做好标记，立即固定在95%乙醇中，至少15分钟。

7.向病人讲解巴氏分级的临床意义，嘱病人及时将病理报告反馈医生，以免延误治疗。

第二节子宫颈活体组织检查子宫颈活体组织检查简称宫颈活检，以确诊子宫颈病变性的一种临床上常用的方法。

适应证1.子宫颈涂片检查结果疑有子宫颈癌时或肉眼观察有可疑病灶，进一步做子宫颈活组织检查。

2.有接触性阴道流血或绝经后出血者。

3.重度子宫颈糜烂、乳头状增生伴有出血或久治不愈的子宫颈炎症者。

4.不易与子宫颈癌鉴别的慢性特异性子宫颈炎症。

物品准备阴道窥器、宫颈活检钳、宫颈钳、无齿长镊、棉球、小刮匙、纱布、带线纱球；0.5%碘附溶液；胶布；盛10%甲醛溶液或95%乙醇的小标本瓶；病理检查申请单；无菌手套1双。

操作方法1.钳取法（1）嘱病人排空膀胱，取膀胱截石位。

（2）戴手套，用阴道窥器暴露子宫颈，拭净黏液后，以0.5%碘附液消毒子宫颈、阴道。

用宫颈活检钳在可疑病灶（碘不着色区）上，或在子宫颈外口鳞状上皮与柱状上皮交界处的3、6、9、12点处（或用阴道镜观察可疑部位多点）钳取子宫颈组织，放入有固定液的标本瓶中，标明姓名、部位后送检。

（3）如怀疑有子宫颈管病变者，可用小刮匙在子宫颈管内刮取组织，放在有固定液的标本瓶中分别送检。

（4）术后子宫颈局部有出血时，用带尾线纱球压迫子宫颈活检部位，尾线留于阴道口外，嘱病人于24小时后自行取出棉球，如出血多，应及时就诊。

2.锥形切除法（1）腰麻或硬膜外麻醉下，病人取膀胱截石位，消毒外阴和阴道，戴无菌手套，铺无菌巾。

（2）导尿后，用阴道窥器暴露子宫颈，并消毒子宫颈及子宫颈管。

（3）用宫颈钳夹住子宫颈前唇，用手术刀在子宫颈病灶外0.5cm处做环形切口，根据不同的手术指征，可深入1～2cm做锥形切除，用无菌纱布卷填塞创面，压迫止血。

（4）切除的标本用10%甲醛固定，送病理检查。

（5）术后留置导尿管24小时，持续开放。

护理要点1.术前准备：向病人讲解①手术的目的、过程，以取得配合；②月经期或近月经期不宜进行活检，以防止感染和出血过多；③生殖器急性炎症者，应治愈后方可活检，以免炎症扩散。

2.术中配合注明钳取部位，便于确定病变所在；标本瓶注明标记、取材部位；陪伴病人，给病人心理支持。

3.术后健康指导嘱病人于24小时后自行取出棉球，如出血多，应及时就诊；术后保持外阴清洁，避免性生活和盆浴1个月，防止感染。

第三节诊断性刮宫术诊断性刮宫是刮取子宫内膜组织作病理学检查，以明确诊断、指导治疗，又可以治疗疾病。

适应证1.月经失调：功能失调性子宫出血、闭经者。

2.子宫异常出血：不规则阴道流血、经间期流血、绝经后阴道流血者。

3.不孕症。

4.不全流产、过期流产、葡萄胎等导致子宫长时间出血者。

刮宫不仅能协助诊断，还有止血的效果。

操作方法1.测量生命体征，询问阴道流血的时间和量。

2.向病人说明诊断性刮宫的目的和意义，手术的步骤、方法、时间以及配合要点。

征得病人的同意和合作。

3.嘱病人先自行排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒外阴和阴道，铺无菌巾。

4.术者进行双合诊检查，了解子宫的屈向、大小及附件的情况。

5.暴露子宫颈，清除阴道分泌物，重新消毒子宫颈及子宫颈管，用子宫颈钳夹住子宫颈下唇，固定子宫颈，用探针探查子宫腔。

6.按子宫的屈向，用子宫颈扩张器逐号扩张子宫颈管，直至能进入中号刮匙。

7.将刮匙顺子宫屈向送入至子宫底部，从子宫前壁、侧壁、后壁、子宫底部依次刮取组织。

8.不同的刮宫目的，选择刮宫的部位和侧重点应不同。

（1）功能失调性子宫出血者，应将肥厚的内膜全面、彻底刮干净。

（2）闭经怀疑为结核性子宫内膜炎者，应注意刮取两侧子宫角部组织。

（3）分段诊刮，先用小刮匙刮取子宫颈管内组织，然后再刮取子宫腔组织，分别送检。

（4）因不孕症进行诊刮，应选择月经来临前或月经来潮12小时内，以便判断有无排卵。

（5）子宫异常出血怀疑癌变者，随时可行诊刮，刮宫时应小心轻刮，以防子宫穿孔、出血或癌组织扩散。

若未见明显癌组织，则应全面刮宫，防止漏诊。

9.将刮出物放入盛有固定液的标本瓶中送病理检查。

护理要点1.术前准备（1）做好解释。

（2）备好固定标本的小瓶，填好病理检查单。

（3）术前5日禁性生活；对因不孕而进行刮宫者，应选择月经前或月经来潮12小时内进行。

（4）出血、子宫穿孔、感染是主要并发症。

2.术中配合（1）密切观察病人情况。

（2）协助医生仔细观察刮出组织后，将组织放入装有固定液的小瓶内，并做好标记立即送病理科检查。

3.术后护理（1）术后严密观察病人有无腹痛和阴道流血情况，如无异常，1小时后可让病人回家休息。

（2）嘱病人注意保持外阴清洁、禁止性生活和盆浴2周，1周后来医院复查并了解病理检查结果。

第四节输卵管畅通术输卵管畅通术是测定输卵管是否通畅的方法，主要有输卵管通气术、通液术及造影术。

临床上主要应用于女性不孕症的检查、诊断和治疗。

适应证1.原发或继发性不孕症，疑有输卵管阻塞者。

2.检验或评价各种绝育手术、输卵管再通术或输卵管成形手术效果。

3.对轻度粘连的输卵管有通畅作用。

禁忌证1.生殖器官急性炎症或慢性盆腔炎急性或亚急性发作者。

2.月经期或有不规则阴道流血者。

3.有严重的心、肺疾病人。

4.碘过敏者不能做输卵管造影术。

物品准备1.输卵管通气术输卵管通气包；无菌手套；输卵管通气机1台；抢救用品。

2.输卵管通液术在通气用物的基础上，另备20ml注射器1只，注射用生理盐水20ml，压力表，Y形管，庆大霉素、地塞米松各1支。

3.输卵管碘油造影术在通气用物的基础上备10ml注射器1只，碘造影剂1支。

护理要点1.术前护理（1）手术时间一般选在月经干净后3～7日。

（2）器械必须严格消毒。

检查用物是否完备，导管是否通畅。

通水所用的生理盐水应适当加温。

（3）对输卵管碘油造影术者，术前应询问病人过敏史，做好碘过敏试验。

（4）解释通畅术的目的、步骤及配合要求。

2.术中护理（1）在通畅术过程中，子宫颈导管必须紧贴子宫颈，以免漏气、漏液。

通气、通液时，速度以60ml/min 为宜，每加压10mmHg应稍停，而且最高压力不可超过200mmHg，以免输卵管损伤、破裂，甚至引起内出血。

（2）畅通过程中随时了解病人的感受，观察病人下腹部疼痛的性质、程度，如有异常应及时处理。

（3）对通气术需重复试验者，应先放出气体，休息片刻再进行，一般重复不超过2次。

（4）在碘油造影过程中注意观察病人有无过敏症状。

3.术后护理（1）对通气术者，由于气体对横膈的刺激，病人可出现胸闷、呼吸困难等，严重者可出现休克。

所以，术后应嘱病人取头低臀高位，使腹部气体趋向盆腔，减轻刺激后症状可缓解。

（2）手术后按医嘱使用抗生素。

（32周内禁止性生活和盆浴。

第五节阴道后穹隆穿刺术后穹隆与子宫直肠陷凹紧邻，子宫直肠陷凹是盆腔最低部位，腹腔中如有游离的血液、渗出液、脓液，常积聚于此。

在无菌情况下以长针头从后穹隆刺入盆腔，取得标本，以协助诊断的方法称为经阴道后穹隆穿刺术。

后穹窿穿刺简单可靠协助诊断异位妊娠引起的内出血，盆腔炎症积脓、积液的检查。

适应证1.疑有子宫直肠陷凹积液、积血需要明确诊断者。

2.盆腔积脓者在抽取脓液以后注入抗生素。

操作方法1.病人排尿或导尿后，取膀胱截石位，外阴、阴道常规消毒，戴手套，铺无菌孔巾。

2.用阴道窥器暴露子宫颈及后穹隆部，再次消毒。

3.用子宫颈钳夹持子宫颈后唇向前牵引，以充分暴露阴道后穹隆，用碘酊、乙醇消毒穿刺部位。

4.注射器接上腰椎穿刺针头，于子宫颈阴道黏膜交界下方1cm后穹隆中央部位与子宫颈平行方向刺入，当针穿过阴道壁后失去阻力、有落空感时，表示进入直肠子宫陷凹，穿刺深度约2～3cm，抽出标本5ml。

5.拔出针头，观察局部有无出血，出血时用纱布压迫止血，取出窥器。

6.整理用物，脱手套，洗手。

护理要点1.操作中注意观察病人病情变化。

2.穿刺时注意进针方向、深度，避免误伤子宫及直肠。