急性咽喉炎病程记录2

2013 年3 月23 日-13:00

患者，女，岁，汉族，已婚，因“咽部干燥、疼痛3天，吞咽时加重”于2013年3月23日10:33时收入我科。

一、病历特点：

1. 患者中年年女性，起病急，病程短。

2. 主要表现为咽部干燥、疼痛3天。

3. 入院查体T: 37.2 °C P : 83 次/ 分R: 21 次/ 分BP 128/78mmHg 发育营养可，步入病房，表情自然，神志清楚，精神可，自动体位，

查体合作。双肺未闻及干鸣音。

二、拟诊讨论：

（一）初步诊断和诊断依据：

1.急性咽喉炎：咽部干燥、疼痛3天，无发热，无咯血，查体：口咽及鼻咽粘膜弥漫性充血、肿胀、腭弓及悬壅垂水肿，咽后壁淋巴滤泡和咽侧索红肿。

（二）鉴别诊断和鉴别要点：

（1）扁桃体炎；急性扁桃体炎的咽痛及全身症状均比急性咽炎严重，检查可见扁桃体红肿，查淋巴滤泡有无化脓可鉴别。

⑵咽白喉：咽白喉全身中毒症状明显，精神萎靡，咽部可见灰白色假膜，取分泌物检查可鉴别。

三、诊疗计划：

内科护理常规，抗感染治疗，对症支持处理，完善相关检查。

医生签名：

2013 年3 月24 日-9:00 主治医师首次查房记录主治医师今日查房，重点查体，对诊断、鉴别诊断与诊疗计划提出分析指导意见如下：

1 、病人病情稳定，昨日用药疗效良好，继续原有用药方案。

医生签名：2013 年3 月26 日-9:00

今日查房患者自诉咽部干燥、疼痛较入院时好转，查体：口咽及鼻咽粘膜充血减轻、腭弓及悬壅垂水肿好转，今治疗继续抗炎对症支持治疗。

医生签名：

2013 年3 月28 日-9:00

今日查房患者自诉干燥、疼痛较昨好转，未见其他异常，病情好转，今日出院。

医生签名：

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