胺碘酮应用指南解读 (幻灯片+文)
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临床医学胺碘酮临床应用指南学习PPT学习教案
第34页/共44页
不良反应（5）肝脏毒性
(1) 转氨酶(AST)升高，年发生率0.6％ (2) 很少有自觉症状，每6个月查一次肝功能 (3) AST高出正常3倍应停药，除非有危及生命的
心律失常 (4) 并发肝硬化极少见，但致死性
第35页/共44页
不良反应（6）胃肠道
（1）表现：恶心、食欲下降、便秘 （2）多在服用负荷量时出现，维持量基本可以缓解 （3）无需处理，必要时对症治疗。
1985年FDA通过用于危及生命的VT/VF
1990s 世界各国多项临床试验广泛应用
2000s 2000、2003年AHA/ACC两个指南 2004、2008年我国通过指南 第2页/共44页
分子结构
胺碘酮（amiodarone，AM）为 含碘苯 呋喃衍 生物
第3页/共44页
药代动力学
吸收差
与食物同服能增加吸收 口服生物利用度仅50%
Ⅳ类（Ca通道阻断剂）
松弛血管平滑肌, 直接扩张冠脉血管, 降低冠脉阻力, 增加心肌血供
α受体阻断剂
非竞争性拮抗α受体作用, 扩张冠脉
第9页/共44页
药理作用（3）增加心输出量
Ⅳ类（Ca通道阻断剂）
频率依赖的负性肌力作用
α、β受体阻断剂
降低前负荷 减少氧耗
第10页/共44页
药理作用（4）降低血压
（2）与安慰剂和利多卡因相比, 胺碘酮对电除颤治 疗无效的室颤, 可提高近期入院的存活率。
（3）胺碘酮可用于电除颤、心肺复苏和升压药无 效的室颤和无脉性室速的治疗。
第27页/共44页
剂量方法（静脉）：
电除颤360J*3次
肾上腺素1mgivp
有
效
的
胺碘酮300mgivp
不良反应（5）肝脏毒性
(1) 转氨酶(AST)升高，年发生率0.6％ (2) 很少有自觉症状，每6个月查一次肝功能 (3) AST高出正常3倍应停药，除非有危及生命的
心律失常 (4) 并发肝硬化极少见，但致死性
第35页/共44页
不良反应（6）胃肠道
（1）表现：恶心、食欲下降、便秘 （2）多在服用负荷量时出现，维持量基本可以缓解 （3）无需处理，必要时对症治疗。
1985年FDA通过用于危及生命的VT/VF
1990s 世界各国多项临床试验广泛应用
2000s 2000、2003年AHA/ACC两个指南 2004、2008年我国通过指南 第2页/共44页
分子结构
胺碘酮（amiodarone，AM）为 含碘苯 呋喃衍 生物
第3页/共44页
药代动力学
吸收差
与食物同服能增加吸收 口服生物利用度仅50%
Ⅳ类（Ca通道阻断剂）
松弛血管平滑肌, 直接扩张冠脉血管, 降低冠脉阻力, 增加心肌血供
α受体阻断剂
非竞争性拮抗α受体作用, 扩张冠脉
第9页/共44页
药理作用（3）增加心输出量
Ⅳ类（Ca通道阻断剂）
频率依赖的负性肌力作用
α、β受体阻断剂
降低前负荷 减少氧耗
第10页/共44页
药理作用（4）降低血压
（2）与安慰剂和利多卡因相比, 胺碘酮对电除颤治 疗无效的室颤, 可提高近期入院的存活率。
（3）胺碘酮可用于电除颤、心肺复苏和升压药无 效的室颤和无脉性室速的治疗。
第27页/共44页
剂量方法（静脉）：
电除颤360J*3次
肾上腺素1mgivp
有
效
的
胺碘酮300mgivp
胺碘酮合理使用幻灯片课件
12
三 明确疗效与累积量的关系
2. 一般而言，恶性心律失常的维持剂量比 房颤的维持剂量高。用药早期及减少维持量过 程中的心律失常复发，绝大多数是因为胺碘酮 的累积剂量不够。所以，如果临床上确定心律 失常早期复发与剂量相关，可以进行再负荷治 疗。
13
四.正确处理不良反应，加强随访和监测
静脉使用胺碘酮常见的不良反应包括肝损害、 静脉炎、低血压、缓慢性心律失常。而甲状腺 功能异常、肝损害、肺毒性是长期口服胺碘酮 的常见不良反应。
50mg/h静脉输注
6
表1. 胺碘酮的适应症及使用方法、注意事项
3. 心肺复苏
胺碘酮300mg或5mg/kg稀释后快速静注， 静注后应再次以最大电量除颤。如循环 未恢复，可再追加一次胺碘酮150mg或 2.5/kg稀释后快速静注。如果循环仍未恢 复，不需要静脉输注胺碘酮。如循环恢 复，为预防心律失常复发，可以按照上 述治疗室性心律失常的方法给予维持量。
2014年美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会 （ACC）、美国心律学会（HRS）等联合发布的《心 房颤动患者管理指南》[4]推荐胺碘酮转复房颤及维持窦 律需分次给药，具体用法如表2。
9
表2 2014美国房颤指南胺碘酮应用推荐
适应症 1. 房颤转复
用法及剂量
口服 每日600 至800mg 分次给 药，达到10克的总负荷量， 然后每日200mg维持
16
小结
胺碘酮合理使用“四要点” 1 全面了解电生理作用机制与药代动力学[1] 2 正确掌握适应证及用法用量 3 明确疗效与累积量的关系 4 正确处理不良反应，加强随访和监测
17
警惕胺碘酮使用的十四个“陷阱”
胺碘酮绝对是个“万人迷”，好药、安全，似 乎既治不好病也治不死人。静脉用法比较简单：
三 明确疗效与累积量的关系
2. 一般而言，恶性心律失常的维持剂量比 房颤的维持剂量高。用药早期及减少维持量过 程中的心律失常复发，绝大多数是因为胺碘酮 的累积剂量不够。所以，如果临床上确定心律 失常早期复发与剂量相关，可以进行再负荷治 疗。
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四.正确处理不良反应，加强随访和监测
静脉使用胺碘酮常见的不良反应包括肝损害、 静脉炎、低血压、缓慢性心律失常。而甲状腺 功能异常、肝损害、肺毒性是长期口服胺碘酮 的常见不良反应。
50mg/h静脉输注
6
表1. 胺碘酮的适应症及使用方法、注意事项
3. 心肺复苏
胺碘酮300mg或5mg/kg稀释后快速静注， 静注后应再次以最大电量除颤。如循环 未恢复，可再追加一次胺碘酮150mg或 2.5/kg稀释后快速静注。如果循环仍未恢 复，不需要静脉输注胺碘酮。如循环恢 复，为预防心律失常复发，可以按照上 述治疗室性心律失常的方法给予维持量。
2014年美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会 （ACC）、美国心律学会（HRS）等联合发布的《心 房颤动患者管理指南》[4]推荐胺碘酮转复房颤及维持窦 律需分次给药，具体用法如表2。
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表2 2014美国房颤指南胺碘酮应用推荐
适应症 1. 房颤转复
用法及剂量
口服 每日600 至800mg 分次给 药，达到10克的总负荷量， 然后每日200mg维持
16
小结
胺碘酮合理使用“四要点” 1 全面了解电生理作用机制与药代动力学[1] 2 正确掌握适应证及用法用量 3 明确疗效与累积量的关系 4 正确处理不良反应，加强随访和监测
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警惕胺碘酮使用的十四个“陷阱”
胺碘酮绝对是个“万人迷”，好药、安全，似 乎既治不好病也治不死人。静脉用法比较简单：
胺碘酮应用指南解读33页PPT
10. 什么情况需静注AM?
(1) 静注足量AM，可在30min内发挥抗心律失常作用 (2) 血液动力学稳定的宽QRS波心速，尤其MI后 (3) 无脉搏VT或室颤，抵抗电击者 (4) 急性AF 48h内复律，静脉负荷后口服AM，有利于转
复或维持窦律 (5) 急性AF，不能控制心室率者 (6) 心肺复苏中替代利多卡因
③ APD延长的频率依赖与其他III类药物不同 AM表现APD延长，频率依赖呈“钟”形 或随频率增加(0.1－3.3HZ)呈线性延长 Ikr阻滞剂APD呈反转使用依赖
AM慢性电生理作用(离子流 2)
AM 80－100mg /kg/d 7天－4周
① ICa-L 电流密度 ↓ 13－62％
② Ikr
电流密度 ↓
抑制Vmax和传导速度 ②低积聚(AM 4－15µg/g，DEA 1－3 µg/g)可忽略I 类
作用
9. 哪些心律失常病人适合选用AM
(1) 危及生命的室性心律失常(FDA批准) ① 此类心律失常指室颤(VF) 和血液动力学不稳定室速(VT) ② 尤其适用于： ⅰ. 急性或陈旧性心肌梗死者 ⅱ. 左室功能不全或慢性充血性心衰者 ⅲ. 心梗或心肌病猝死高危不能植入ICD者 ⅳ.植入ICD频发电击者
期治疗效果，不代表远期无效 (6) 负荷量越大，起效越快 (7) 血浓度测定并不能预示临床治疗效果
药动学特征(3)
(8) AM活性代谢产物去乙基胺碘酮(DEA) 长期应用，DEA血浓度可超过母药
(9) 血浆浓度(AM)超过2.5mg/L，则毒性危险↑ (10) 室速、室上速远期治疗的最佳维持量200－400mg/d
个别病例100mg/d也能有效 (11) AM通过肾脏途径排出很小，肾功能不全者应用安全，
胺碘酮的临床应用PPT课件
剂型与包装
片剂： 白色刻痕片，200毫克/片，10片/盒 ，铝塑包装 (39.46/盒
静脉注射液：
微黄色，澄明溶液，150毫克/ 安瓿(3毫升)，6安瓿/盒 (199.96/盒
谢
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心衰
维持窦性心律
1.必要性
减少房颤的不良影响 逆转连缀作用 2.药物： （1）推荐不分级（7种药物30项比较结果）
（2）长期维持：胺碘酮最优
（3）冠心、心衰、心梗、左室肥厚首选胺碘酮
胺碘酮治疗房颤的进展 ——胺碘酮与 受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常及猝 死死亡相对危险均较单用其一明显降低 ——胺碘酮与血管紧张素受体拮抗剂合用，可使维持窦性心 律者明显增多 ——心脏手术前后用胺碘酮预防房颤发作
单纯Af β阻滞剂 钙拮抗剂 I类 有心衰 地高辛（I类） 胺碘酮（IIb类）
转复房颤
伴器质性心脏病：
首选胺碘酮 无器质性心脏病： 与其他药物无差别 房颤持续 >7d IIa <7d
房颤≦7d复律推荐 药物
有效药物
多非利特 氟卡胺
伊布利特 普罗帕酮
口服 口服或iv
iv 口服或 iv
I I
I I
房颤＞ 胺碘酮 7d复律推荐 口服或 iv IIa IIa 药物 18项荟萃分析表明： 有效药物 3~7mg/kg：35%~70% 多非利特 口服 I 900~3000mg/d（静脉维持）
选用中心静脉
• 可以考虑从静脉使用的当天就开始口服 • 如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的使用时
胺碘酮的应用PPT课件
降 ➢围手术期房颤高发的原因 ✓年龄常偏大,有不同程度心肌缺血和纤维化 ✓对手术的担心与恐第1惧4页/、共46手页 术创伤等，使交感
3. 在围手术期房颤中的应用（2）
➢尽管部分围手术期房颤具有自限性, 但 多数需要治疗
➢除β受体阻滞剂之外, 胺碘酮在围手术 期房颤中的防治作用逐渐受到重视
➢循证医学结果表明：口服及静脉给予胺 碘酮均能明显减少围手术期房颤的发生 率, 不增加围手术期的并发症
➢转复率高: 用胺碘酮进行房颤转复的成功 率45%～95%, 平均成功率高达80%
➢一项荟萃分析总结了441例房颤转复的情 况, 结果354例转复成功
➢胺碘酮治疗房颤的机理是延长心房不应期、 抑制房早发生、延长房室结的有效不应期, 故不需要联合应用地高辛、β受体阻滞剂 或钙拮抗剂
第11页/共46页
胺碘酮的特点
第8页/共46页
1. 控制房颤心室率
➢2006 年房颤治疗指南对胺碘酮的推荐意 见:
➢Ⅰ类推荐: 无旁路的房颤患者, 心衰时静脉 注射地高辛或胺碘酮。
➢Ⅱa 推荐: 其他方法不成功或有禁忌症时, 静脉注射胺碘酮能有效控制心室率。
➢Ⅱb 推荐: ✓用β受体阻滞剂、钙拮抗剂和洋地黄不能很
好控制心室率时, 可口服胺碘酮。 ✓房颤合并预激旁路前传, 如血流动力学稳定,
➢612例心房颤动患者，系统观察甲状腺 功能年
➢结果：
✓甲减：胺碘酮组 5.5%，对照组 0.3%（p＜） ✓甲亢：胺碘酮组 5.3%，对照组 2.4%（）
➢结论：甲状腺功能低下出现于治疗早期， 老年男性多见
120:880)
(Am J Med, 2007,
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2. 肺毒性
➢胺碘酮的肺毒性主要导致肺炎及肺纤维化 ✓发生率0.5-1.5% ✓多数发生在日服量≥600mg, 服用6 个
3. 在围手术期房颤中的应用（2）
➢尽管部分围手术期房颤具有自限性, 但 多数需要治疗
➢除β受体阻滞剂之外, 胺碘酮在围手术 期房颤中的防治作用逐渐受到重视
➢循证医学结果表明：口服及静脉给予胺 碘酮均能明显减少围手术期房颤的发生 率, 不增加围手术期的并发症
➢转复率高: 用胺碘酮进行房颤转复的成功 率45%～95%, 平均成功率高达80%
➢一项荟萃分析总结了441例房颤转复的情 况, 结果354例转复成功
➢胺碘酮治疗房颤的机理是延长心房不应期、 抑制房早发生、延长房室结的有效不应期, 故不需要联合应用地高辛、β受体阻滞剂 或钙拮抗剂
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胺碘酮的特点
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1. 控制房颤心室率
➢2006 年房颤治疗指南对胺碘酮的推荐意 见:
➢Ⅰ类推荐: 无旁路的房颤患者, 心衰时静脉 注射地高辛或胺碘酮。
➢Ⅱa 推荐: 其他方法不成功或有禁忌症时, 静脉注射胺碘酮能有效控制心室率。
➢Ⅱb 推荐: ✓用β受体阻滞剂、钙拮抗剂和洋地黄不能很
好控制心室率时, 可口服胺碘酮。 ✓房颤合并预激旁路前传, 如血流动力学稳定,
➢612例心房颤动患者，系统观察甲状腺 功能年
➢结果：
✓甲减：胺碘酮组 5.5%，对照组 0.3%（p＜） ✓甲亢：胺碘酮组 5.3%，对照组 2.4%（）
➢结论：甲状腺功能低下出现于治疗早期， 老年男性多见
120:880)
(Am J Med, 2007,
第39页/共46页
2. 肺毒性
➢胺碘酮的肺毒性主要导致肺炎及肺纤维化 ✓发生率0.5-1.5% ✓多数发生在日服量≥600mg, 服用6 个
胺碘酮应用新指南-PPT文档资料
10.药代动力学特点
(1)口服生物利用度50％左右(22-86%) (2)脂溶性分布容积大(60L/kg)，起效一定要给负荷量 (3)经肝P450系统代谢(CYP2C6.、CYP2D6、CYP3A4)， 因此与多种药物相互作用 (4)代谢产物去乙基胺碘酮，活性与母药相似，排出慢 (5)心肌浓度高出血浓度10-50倍 (6)半衰期长13-143天，不要随意频繁调整剂量 (7)基本不经肾脏排除(<1%)，肾功能不全可应用(按常规剂量)
2.修订理由
(1)国际上更新了有关心律失常治疗指南 ESC/ACC/AHA AF治疗指南(Circulation 2019:114: e257-e354) ACC/AHA/ESC室律失常和猝死预防指南(Eur Heart J 2019:27:1079-2030) (2)为保持与国际治疗观点相一致，历经一年修订了2019年 制订的指南(中华心血管病杂志2019:32:1065-1071)
3.心律失常药物治疗安全性
(1)冠心病者NSVT，心脏程序刺激下选用AAD 预防SCD，未见死亡率降低
(2) 一系列临床试验，未见应用AAD后死亡率降低
临床研究 CAST1 CAST2 IMPACT SWORD Coplen等 Nattel等 Moonoe等 药物 氟尼卡、英卡尼 VS安慰剂 莫雷西嗪vs安慰剂 美西律vs安慰剂 D-Sotalol vs安慰剂 奎尼丁vs安慰剂 奎尼丁、丙吡胺 索他洛尔vs安慰剂 奎尼丁、普酰胺 vs经验治疗 治疗对象 MI室早患者 MI室早患者 MI室早患者 MI后伴LVD AF患者 AF患者 心脏停搏 结果 总死亡率↑ 总死亡率↑ 总死亡率↑ 总死亡率↑ 总死亡率↑ 总死亡率↑ 停搏率↑
7.胺碘酮缩小复极跨膜离散的可能原因
胺碘酮指南解读ppt课件
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胺碘酮在快速室性心律失常的应用 1>急性治疗
胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴 QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽 QRS心动过速中应作为首选
在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优 于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作 用低
虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室 速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进 行电复律
多中心临床试验证明，在急性心肌缺血、急性心肌 梗死或心功能不全时，当其他抗心律失常药属于禁 忌时，推荐应用胺碘酮，- 故此成为重症情况合并11房
胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用
转复房颤
胺碘酮转复房颤的作用及转复时间并不优于 其它抗心律失常药物，为转复房颤的备选药 物（IIa推荐，证据水平A）
-
18
胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用
心房扑动
房扑心室率较难控制，通常需要较高的药物剂 量，甚至两种或多种房室结阻滞剂
几项研究已经证实胺碘酮对于房扑患者维持窦 性心律的有效性和安全性，但是观察的房扑患 者数量有限
治疗Ⅰ型房扑，射频消融优于胺碘酮和其它抗 心律失常药物
-
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二.2在其它室上性快速心律失常中 的应用
二.5在心脏围手术期的应用
大规模随机对照临（床1试-预验防，发）现胺碘酮明显降低
术后快速性房性心律失常
围手术期应用胺碘酮预防治疗心脏术后房颤
荟萃分析显示围手术期预防性应用胺碘酮可减少 房颤/房扑、室性快速性心律失常、卒中、住院天 数
-
32
胺碘酮在围手术期的应用 （2-治疗 ）
术后房颤或房扑伴左室功能不全但不需要紧急电 复律者建议应用胺碘酮
需在短时间转复房颤，选用静注胺碘酮。血 流动力学稳定、已超过48h的房颤，可选胺 碘酮口服。
胺碘酮指南PPT课件
胺碘酮与－受体阻滞剂联合在房颤中的应用
• 胺碘酮与－受体阻滞剂合用，心脏死亡、心 律失常及猝死相对危险均有可能较单用其一 降低
• 用药后心率减慢程度一般不因合用－受体阻 滞剂而更明显，但需要进行监测
• 已有其他指征使用－受体阻滞剂的患者，发 生房颤需要加用胺碘酮，一般无需停用－受 体阻滞剂 明确胺碘酮与－受体阻滞剂的定位和联合的 安全性
中途停药及促心律失常方面，少于I类抗心律失常药物 • 胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病、有症状的患者
的窦律维持 • 如果房颤仅有偶尔的发作，发作时频率不快，持续时
间不长，不应视为失败，可以继续用原剂量维持 增加了胺碘酮在维持窦律中的定位，增加了国内学者 的文献
胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用
控制房颤心室率
猝死一级预防（更改）
胺碘酮在快速室性心律失常的应用
急性治疗
• 本药的主要功效是预防复发，这种作用可能需要数 小时甚至数日才能达到
• 当口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时， 若病情紧急，可进行静脉再负荷
• 再负荷后的静脉维持用法与初始用法基本相同。可 以一直用到心律失常控制并开始新的口服维持量
胺碘酮在快速室性心律失常的应用
患者的入院存活率 %
ARREST试验：胺碘酮或安慰剂治疗在院外 除颤无效患者入院存活率疗效的比较
70
60 44
50
40
34
30
20
10
0
49 39
17 12
64 41
38 33
胺碘酮 安慰剂
所有Байду номын сангаас者 室颤
心脏停搏或 ROSC 无ROSC PEA转成室颤
ALIVE试验：胺碘酮或利多卡因治疗在院外 除颤无效患者入院存活率的比较
• 胺碘酮与－受体阻滞剂合用，心脏死亡、心 律失常及猝死相对危险均有可能较单用其一 降低
• 用药后心率减慢程度一般不因合用－受体阻 滞剂而更明显，但需要进行监测
• 已有其他指征使用－受体阻滞剂的患者，发 生房颤需要加用胺碘酮，一般无需停用－受 体阻滞剂 明确胺碘酮与－受体阻滞剂的定位和联合的 安全性
中途停药及促心律失常方面，少于I类抗心律失常药物 • 胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病、有症状的患者
的窦律维持 • 如果房颤仅有偶尔的发作，发作时频率不快，持续时
间不长，不应视为失败，可以继续用原剂量维持 增加了胺碘酮在维持窦律中的定位，增加了国内学者 的文献
胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用
控制房颤心室率
猝死一级预防（更改）
胺碘酮在快速室性心律失常的应用
急性治疗
• 本药的主要功效是预防复发，这种作用可能需要数 小时甚至数日才能达到
• 当口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时， 若病情紧急，可进行静脉再负荷
• 再负荷后的静脉维持用法与初始用法基本相同。可 以一直用到心律失常控制并开始新的口服维持量
胺碘酮在快速室性心律失常的应用
患者的入院存活率 %
ARREST试验：胺碘酮或安慰剂治疗在院外 除颤无效患者入院存活率疗效的比较
70
60 44
50
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34
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20
10
0
49 39
17 12
64 41
38 33
胺碘酮 安慰剂
所有Байду номын сангаас者 室颤
心脏停搏或 ROSC 无ROSC PEA转成室颤
ALIVE试验：胺碘酮或利多卡因治疗在院外 除颤无效患者入院存活率的比较
大剂量胺碘酮静脉注射在顽固性心动过速幻灯片PPT
讨论
近年来，Am已广泛用 于治疗恶性心律失常。 特别是对于用利多卡 因、普罗帕酮等抗心 律失常药物或应用静 脉常规剂量的Am无
• Am静脉用药的主要电生理作用是延 长心肌细胞动作电位时程和不应期。 它主要是阻断失活的钠通道及内向钙 通道。尤其是在失活状态，还能抑制 ATP敏感的钾通道。据认为正是这一 作用，减少了心肌缺血的心律失常发 生率。一般认为，静注24h不超过 1200mg是平安的。
在静注Am期间，9例出现 了心动过缓心室率32～56次 /分药物减量后恢复正常。用 药 前 QTc414±126ms, 用 药 后426±128ms，无统计学意 义。
副反应
• 静脉用药Am800mg/d，出现 恶 心 、 食 欲 差 ， 当 Am 减 至 200mg/d，以上病症消失。
2.Am静注负荷量后，心律失常控制不满意， 可追加负荷量，在持续VT终止前及非持 续VT所致急性血液动力学改变消失前， 不要终止静注Am，假设治疗过程中出现 低血压对儿茶酚胺类药物无效时，应终
3.为操作方便，对于有反复发作VT和 VF倾向者，应预先在患者右前胸及 心尖部粘贴专用除颤电极片，以备 除颤与起搏抢救急用。
4.Am口服起效时间慢。静注Am同时 加口服用药。这样，既可以缩短药 物起效时间，又可以稳定血药浓度， 防止心律失常复发。
5.Am有减轻周围血管张力的作用，故 注射宜缓慢，如出现血压低可静点 多巴胺维持血压。Am用药强调个体 化。长期大量静注Am宜选用深静脉 用药，以防止静脉炎发生。
治疗经过
• 第 一 个 24hAm 静 脉 用 量 1865±272(1592 ～3120)mg， 24h总 量 平 均 2456±282(2190 ～ 3847)mg (包括口服用药〕，静脉用药7.5(6～12) 天。
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AM的急性电生理作用 特征 的急性电生理作用(特征 的急性电生理作用 特征3)
(1) 抑制内向 Na、ICa-L 抑制内向I 呈电压、 呈电压、使用依赖 抑制心肌细胞兴奋性(自律 自律)和传导性 抑制心肌细胞兴奋性 自律 和传导性 (2) 对Iks、Ikr、IKACh、IKNa都有抑制作用 抑制I 抑制 k1的浓度较大 抑制I 抑制 to的作用尚不清楚 (3) 急性 急性AM对APD影响不定的原因 对 影响不定的原因 AM对内向电流的抑制使 对内向电流的抑制使APD缩短 对内向电流的抑制使 缩短 AM对外向电流抑制使 对外向电流抑制使APD延长 对外向电流抑制使 延长 AM浓度不同、实验动物不同、心肌组织不同、 浓度不同、 浓度不同 实验动物不同、心肌组织不同、 实验条件不同， 实验条件不同，对内向外向电流有区别
药动学特征(3) 药动学特征
(8) AM活性代谢产物去乙基胺碘酮 活性代谢产物去乙基胺碘酮(DEA) 活性代谢产物去乙基胺碘酮 长期应用， 长期应用，DEA血浓度可超过母药 血浓度可超过母药 (9) 血浆浓度 血浆浓度(AM)超过 超过2.5mg/L，则毒性危险 超过 ，则毒性危险↑ (10) 室速、室上速远期治疗的最佳维持量 室速、室上速远期治疗的最佳维持量200－400mg/d － 个别病例100mg/d也能有效 也能有效 个别病例 (11) AM通过肾脏途径排出很小，肾功能不全者应用安全， 通过肾脏途径排出很小， 通过肾脏途径排出很小 肾功能不全者应用安全， AM及EAD不能经透析排出 及 不能经透析排出
(3) AM、DEA积聚高低反映了不同物种的药动学差别 、 积聚高低反映了不同物种的药动学差别 (4) 据放射配体结合研究，DEA与钠通道结合能力与 据放射配体结合研究， 与钠通道结合能力与AM相 与钠通道结合能力与 相 似，但钙通道结合能力只及AM的1/10 但钙通道结合能力只及AM的 (5) DEA的急性灌注试验，不延长心室肌的 的急性灌注试验， 延长， 的急性灌注试验 不延长心室肌的APD延长，浦 延长 氏纤维的APD略有缩短，SAN活性有 略有缩短， 活性有↓ 氏纤维的 略有缩短 活性有 DEA的单次静注增宽 的单次静注增宽QRS波，比AM强2.6倍 的单次静注增宽 波 强 倍 可见在评价AM慢性作用时，还有DEA参与，增加了复 慢性作用时，还有 参与， 可见在评价 慢性作用时 参与 杂性
8. AM代谢产物 代谢产物DEA作用 代谢产物 作用
(1) 长期应用 长期应用AM，它的代谢产物 ，它的代谢产物DEA可在心肌积聚 可在心肌积聚 (2) AM对Vmax的慢性影响有较大的差别与 的慢性影响有较大的差别与AM和DEA在 对 的慢性影响有较大的差别与 和 在 心脏积聚有关 ①高积聚(AM 55－104µg/g，DEA 56－66 µg/g)，明显 高积聚 － ， － ， 抑制Vmax和传导速度 和传导速度 抑制 可忽略I ②低积聚(AM 4－15µg/g，DEA 1－3 µg/g)可忽略 类 低积聚 － ， － 可忽略 作用
2. 早期药理学和药代动力学的认识
80年代已基本认识了它的电生理作用和药代动力学 年代已基本认识了它的电生理作用和药代动力学 (1) 延长心肌细胞动作电位，包括旁道，具奎尼丁样作用 延长心肌细胞动作电位，包括旁道， (2) 具β－受体阻滞作用 (3) 抑制心肌收缩力低于其他 抑制心肌收缩力低于其他AAD (4) 除抑制 除抑制SAN、AVN活性外，无其他电生理毒性 活性外， 、 活性外 (5) 600mg/d，10天后摄取量与排量相等 ， 天后摄取量与排量相等 (6) 脂肪、肌肉含量 －30倍于血浆量 脂肪、肌肉含量10－ 倍于血浆量 (7) 血浓度与抗心律失常活性无相关性
9. 哪些心律失常病人适合选用 哪些心律失常病人适合选用AM
(1) 危及生命的室性心律失常 危及生命的室性心律失常(FDA批准 批准) 批准 此类心律失常指室颤(VF) ① 此类心律失常指室颤 和血液动力学不稳定室速(VT) 和血液动力学不稳定室速 尤其适用于： ② 尤其适用于： ⅰ. 急性或陈旧性心肌梗死者 ⅱ. 左室功能不全或慢性充血性心衰者 心梗或心肌病猝死高危不能植入ICD者 ⅲ. 心梗或心肌病猝死高危不能植入 者 植入ICD频发电击者 ⅳ.植入 植入 频发电击者
(2) 房颤复律或维持窦律 未经 房颤复律或维持窦律(未经 未经FDA批准 ，但共识为适应证， 批准)， 批准 但共识为适应证， 用于： 用于： 器质性心脏病AF ①器质性心脏病 尤其心梗、心衰阵发性AF ②尤其心梗、心衰阵发性 既往史无器质性心脏病， ③既往史无器质性心脏病，但AF其他药物不能控制或 其他药物不能控制或 不能耐受 (3) 非持续性室速或频发室早者，限用于： 非持续性室速或频发室早者，限用于： 左心功能不全， ①左心功能不全，EF<0.35 心肌梗死， ②心肌梗死，多形性室早 单用β ③单用β－受体阻滞剂不能控制者
药动学特征(2) 药动学特征
(4) 达到组织稳态浓度，需有较长的负荷期 达数周以上 达到组织稳态浓度，需有较长的负荷期(达数周以上 达数周以上) (5) 600mg/d－1200mg/d口服负荷 －2周，不一定能见到预 口服负荷1－ 周 － 口服负荷 期治疗效果， 期治疗效果，不代表远期无效 (6) 负荷量越大，起效越快 负荷量越大， (7) 血浓度测定并不能预示临床治疗效果
5. AM急性电生理作用 (动作电位 1) 急性电生理作用 动作电位
(1) 降低 降低Vmax (2) 表现浓度、频率、电压依赖 表现浓度、频率、 (3) 对静息膜电位无影响 (4) 对APD影响，分歧意见较多 影响， 影响 基本不影响QT间期 基本不影响 间期 (5) 可抑制慢反应细胞活性
AM急性电生理作用 离子通道 2) 急性电生理作用(离子通道 急性电生理作用
(1) 抑制 抑制INa 0.1－7.3µM，IC50 3.6 µM － ， 钠通道从失活状态恢复延迟 使用依赖阻滞 膜电位降低， 抑制加强(电压依赖阻滞 电压依赖阻滞) 膜电位降低，INa抑制加强 电压依赖阻滞 (2) 抑制 Ca-L 1－3 µM 抑制I － 失活态阻滞强于静息态 使用依赖 3H－Nitrendipine证明 证明AM的IC50～0.25 µM － 证明 的 ～ (竞争抑制 竞争抑制) 竞争抑制
3. 为何现在要制订应用指南
(1) 90年代后 年代后AM使用全球性增长 年代后 使用全球性增长 年占了总的抗心律失常药物处方的24.1％ 到1998年占了总的抗心律失常药物处方的 年占了总的抗心律失常药物处方的 ％ 其中欧洲占34.5％ 其中欧洲占 ％ 北美占32.8％ 北美占 ％ 拉丁美洲占73.8％ 拉丁美洲占 ％ 亚洲国家占的比例较小 (2) AM使用范围扩大，几乎适用于各种室上速和室速 使用范围扩大， 使用范围扩大 (3) 其有效性和安全性有了循证医学证据 因此有必要规范它的使用方法、 因此有必要规范它的使用方法、指征 ( Connol ST Circulation 1999: 100:2025-2034)
6. AM慢性电生理作用 动作电位 1) 慢性电生理作用(动作电位 慢性电生理作用
对房、 均延长， ① 对房、室、SAN、AVN、浦氏纤维的 、 、浦氏纤维的APD均延长， 均延长 相应的REP也延长 相应的 也延长 慢性口服的I ② 慢性口服的 类作用有较大的分歧意见 二组学者意见， 以Singh和Gallagher二组学者意见，对Vmax无影响 和 二组学者意见 无影响 等学者意见， 以Mason等学者意见，Vmax表现使用抑制 等学者意见 表现使用抑制 一般认为对Vmax无影响，在高组织浓度时 无影响， 一般认为对 无影响 在高组织浓度时Vmax轻 轻 度抑制(↓18%) 度抑制 延长的频率依赖与其他III类药物不同 ③ APD延长的频率依赖与其他 类药物不同 延长的频率依赖与其他 AM表现 表现APD延长，频率依赖呈“钟”形 延长， 表现 延长 频率依赖呈“ 或随频率增加(0.1－3.3HZ)呈线性延长 或随频率增加 － 呈线性延长 Ikr阻滞剂 阻滞剂APD呈反转使用依赖 呈反转使用依赖
AM慢性电生理作用 离子流 2) 慢性电生理作用(离子流 慢性电生理作用L ② Ikr ③ Iks ④ Ito ⑤ Ik1 电流密度 ↓ 电流密度 ↓ 电流密度 ↓ 电流密度 ↓ 7天－4周 天 周 61％ 61％ 45％ ％ 23－44％ － ％ 44％ ％
7. AM慢性作用机制 慢性作用机制
(1) 长期服用 长期服用AM者，Kv1.5的mRNA明显降低 明显降低(↓41%) 者 的 明显降低 (2) Kv1.5通道的基因表达，受AM的慢性作用而下调 通道的基因表达， 通道的基因表达 的慢性作用而下调 (3) 分子生物学研究表明，在AM的慢性作用下，Kv家 分子生物学研究表明， 的慢性作用下， 家 的慢性作用下 族通道结构和功能已不同于原来的通道 (4) AM的慢性作用在基因水平上修饰了钾通道表达 的慢性作用在基因水平上修饰了钾通道表达 (5) 正常钾通道的表达需 介导 正常钾通道的表达需T3介导 AM在细胞或亚细胞水平上拮抗了 在细胞或亚细胞水平上拮抗了T3 在细胞或亚细胞水平上拮抗了 AM拮抗 经下列三途径： 拮抗T3经下列三途径 拮抗 经下列三途径： 抑制T3、 进入细胞内 ① 抑制 、T4进入细胞内 抑制T4转成 转成T3 ② 抑制 转成 抑制T3与核受体结合 ③ 抑制 与核受体结合 (7) 实际上 实际上AM抑制了 对钾通道基因的正常表达 抑制了T3对钾通道基因的正常表达 抑制了
4. 药动学特征 药动学特征(1)
正确使用AM，必需了解它的药动学 ， 正确使用 (1) 脂溶性，口服吸收不完全 脂溶性，口服吸收不完全(30%－50%) － (2) 被组织广泛摄取，但个体差别甚大 被组织广泛摄取， (3) 清除半衰期 静注从血液中消失很快，分布到组织 不是真正的 不是真正的T 静注从血液中消失很快，分布到组织(不是真正的 1/2) 口服真正的清除半衰期60天以上 口服真正的清除半衰期 天以上
电流密度 ↓ 13－62％ － ％