营养支持

（一）饥饿时的代谢变化： 1、内分泌及代谢变化：
胰岛素分泌 饥饿 血糖 胰高糖素、甲状腺素 生长激素、儿茶酚胺
脂肪水解加速 （主要能源） 减少糖异生 维持生存
蛋白质 糖异生
糖原分解加速
血糖
（一）饥饿时的代谢变化： 2、机体组成的改变：
包括水分丢失、脂肪大量分解、蛋白质不可避免 的被分解，使组织、器官重量减轻、功能下降。这 种变化涉及所有器官。如：肾浓缩功能消失、肝蛋 白丢失、胃肠排空延迟、消化酶分泌↓、肠上皮细 胞萎缩等。长期饥饿可使肺通气及换气功能减弱、 心脏萎缩及功能减退，最终可导致死亡。
低。还易导致脂肪肝；机体应激时易发生Gln缺乏。目
前不仅把Gln视作一种条件必须AA，甚至把它看作一种 具有特殊作用的药物。
3、蛋白质代谢： 精AA的特殊作用也受到重视，可刺激胰岛素和生长
激素的释放，从而促进蛋白质的合成。同时还是淋巴C 巨噬C以及参与伤口愈合细胞很好的能源物质。
蛋白质主要作用是维持组织、细胞结构和功能； 蛋白质供能约占总能量的15~20%，1g蛋白质 氧化供能约4kcal。 蛋白质约含氮量16%，即1g氮 ≈ 6.25g蛋白质 机体创伤、应激时，EAA来源不足，NEAA合成 受到影响。因此，从临床营养的角度，应把 EAA和NEAA放在同等重要的位置。
三、EN制剂：
溶液渗透压较高 （470~850mmol/L）
㈡ 以蛋白质水 不良者； 解产物（或AA） 蛋白质源为乳清蛋白水解 为主的制剂
产物、肽类或结晶AA； 碳水化合物为低聚糖、糊精；
适用于消化、吸收功能
脂肪源为大豆油或中链
甘油三酯。
三、EN制剂：
㈢ 要素饮食：
指人工制成的包括自然食物中 各种营养素，可无需消化而直 接吸收的治疗饮食。
3、蛋白质代谢：
谷氨酰胺（Gln)：体内含量最多，是小肠粘膜、纤
维、淋巴C、巨噬C和胰腺腺泡C的主要能源物质，为合
成代谢提供底物，促进细胞增殖；还参与谷胱甘肽（氧
化剂）的合成；可保护胃肠道功能，防止肠源性感染， 但不稳定，极易分解为谷AA和氨；
机体缺乏Gln可致肠粘膜、胰腺萎缩，肠屏障功能减
退及细菌移位等；骨骼肌中缺乏Gln可使蛋白合成率降
被机体直接 氧化利用
进入血循环 成为血糖
转化为肌糖原（300g）
不能被机体利用
（二）营养物质的代谢：
2、脂肪（甘油三酯）代谢：
脂肪由脂肪酸和甘油组成，是人体能量的主要贮
存形式，供能占总能量的25~35%；主要作用是氧化
供能；1g脂肪产热供能9kcal（37.6kJ ）。 脂肪酸按其链长短分为：长链、中链、短链； 按结构分为：饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸； 必须脂肪酸：亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸；
静息能量 消耗↑
机体高代 谢状态
胃大部切除增加10%左右 创伤、感染增加20~40%不等 大面积烧伤可增加50~100%
（二）创伤、感染后的代谢变化： 2、机体代谢变化：
胰岛素分泌↓
交感N-肾上腺轴（+） 肾上腺素↑ 去甲肾上腺素↑ 胰高糖素 ↑ ADH分泌↑
此时补充外源性葡 萄糖对体蛋白的节省作 用不如禁食时明显，体 机体高分解 内蛋白质分解加速，尿 代谢状态 氮增加；脂肪动员加速， 体重减轻。 糖异生↑
脂肪酸缺乏的表现：皮炎、脱发、伤口延迟愈合等
每日摄入量为40~50g,最多不超过2g/kg.d.
过多可致脂肪肝。
3、蛋白质代谢：
氨基酸（AA）是蛋白质的基本单位。分为 必须氨基酸（EAA）和非必需氨基酸（NEAA）； EAA有八种，在体内不能合成，必须从膳食中 供给（苯丙、蛋、色、颉、赖、苏、亮、异亮） NEAA有十二种； 半必须AA：有些患者因疾病不能合成NEAA中 的一种AA，需额外补充。如：
（二）营养物质的代谢：
1、碳水化合物的代谢：
是能量的主要来源，供能占总能量的50~60%； 容易获得并符合人体生理需求和代谢利用的是葡萄糖， 通过பைடு நூலகம்氧酵解和有氧氧化供能； 1g糖产热供能4kcal（16.7kJ）； 葡萄糖经 小肠吸收 肝糖原（200g）
门静脉
肝脏
经肝V
（大部分）
可转化为葡萄糖被机体利 用，24小时饥饿可耗尽。
立适康 （乳清蛋白）
•
男性
BEE（kcal）= 66.5+13.7×W+5.0×H - 6.8×A
•
女性
BEE（kcal）= 655.1+9.56×W+1.85×H- 4.68×A
W:体重（kg）,H :身高(cm), A:年龄（年）
• 性别 • 男性 • 女性
非应激状态 高代谢状态 25~30 kcal/kg.d 30~35kcal/kg.d 20~25 kcal/kg.d 25~30 kcal/kg.d
第一节 第二节 第三节
外科病人的营养代谢 肠内营养支持 肠外营养支持
概述：
营养支持的概念：
是指为缓解或治疗疾病，增强治疗的 临床效果，而根据营养学原理采取的膳食 营养措施。又称治疗营养。所采用的膳食 称治疗膳食，其基本形式包括一般治疗膳、 鼻饲和管饲膳、要素膳和静脉营养。
营养支持的目的 不是单纯为了提供能量和氮源，更重要 的是使细胞、组织获得所需要的 营养底物进行正常或近似正常 代谢，以保持或改善组织
负氮平衡
脂肪动员↑ 血糖↑
三、营养状态的评定：
目前尚无理想方法，一般应通过病史、人体测量 及血液生化检查等几方面进行综合评定
有无摄入不足
有无丢失增加
㈠ 病史
有无吸收不良 有无利用减少及需要量增加
营养不良(malnutrition)
• 蛋白质营养不良
• 蛋白质-能量营养不良
• 混合型营养不良
㈢ 实 验 室 检 查
⒉肌酐升 高指数 ⒊氮平衡 测定
⒋免疫功 能测定
⒌血浆游离氨基酸谱
第二节
肠内营养支持（EN）
一、 概念：
将可直接经消化道吸收或简单消化就能吸收的营
养制剂经鼻导管或胃、肠造口注入胃肠道内，以供
应患者日常所需的营养素的方法。 凡胃肠道功能正常或存在部分功能者，营养支持 应首选EN，因整个过程符合生理，可保护肠屏障功 能，无严重并发症。
肾功能衰竭的患者，体内不能有效合成 组氨酸； 肝衰竭和新生儿患者，体内酪氨酸和半胱 氨酸合成减少。
3、蛋白质代谢： 条件必须AA (精AA、谷氨酰胺、组氨酸、半 胱氨酸）：指NEAA中的一些AA在体内合成率很 低，当机体需要量增加时需外源性补充。 中性AA ：支链AA、含硫AA、芳香族AA； 碱性AA：精AA、组AA、赖AA； 酸性AA：天冬氨酸、谷氨酸 ； 支链AA（颉AA、亮AA、异亮AA）： 唯一能在肝外代谢的AA，是主要的必需AA， 负氮平衡时肌肉的主要能源，消耗量大；可治 疗肝性脑病。
不需消化便可吸收，适用于 严重消化功能障碍（爱伦多） 稍经消化便可吸收，适用于轻、 中度消化功能障碍（百普素） 需经消化过程才能吸收，适用于
☞ 由氨基酸
提供氮源
☞ ☞
由水解蛋 白提供氮源 以酪蛋 白为氮源
消化功能完整者（ 安索、能全素）
立适康 （胆囊疾病专用）
立适康 （肝脏疾病专用）
立适康 （肾脏疾病专用）
正常人一般每日需要能量约1800kcal（7535kJ）， 相当于25~30kcal/kg.d 。机体可利用的能源物质有
三类：即碳水化合物、脂肪和蛋白质。碳水化合物和
脂肪是机体所需能源的主要来源，占总热量的 80~85%，
称非蛋白质能源，其余15~20%由蛋白质提供。
1cal=4.18J
Harris-Benedict 公式：
一、人体的基本营养代谢及能量需要量
（二）营养物质的代谢：
营养物质包括碳水化合物、脂肪、蛋白质、无机盐 或矿物质（包括电解质和微量元素）、维生素等。
碳水化合物 脂 肪 蛋白质 产热营养素 微量元素 微营养素 维生素 巨营养素
作用
① ② ③ ④
支持生长 维持细胞群 组织修复 宿主防御
维持生存所必需 的生理代谢过程
3、蛋白质代谢：
蛋白质的合成受多种因素的影响，其中AA的输入、 胰岛素、生长激素可促进蛋白质合成； 蛋白质分解的影响因素也较多，包括胰高糖素、皮 质激素、肾上腺素等，许多细胞因子都是蛋白质分解 的刺激因子（如：IL-1、IL-6、IL-8、TNF等）； 提供足够的热能对蛋白质合成极为重要，只有在热 量充分保证的情况下才会有正常的蛋白质合成，蛋白 质的正常需要量为0.8~1.0g/kg.d,应激、创伤时增加 至1.2~1.5g/kg.d,体内无储备的蛋白质，均是各组织、 器官的组成成分。若蛋白质作为能源被消耗掉（饥饿、 应激时）必然会使器官功能受损。故营养支持时，非 蛋白质热量（kcal）与氮量（g）之比应为100~150:1。
营养不良
理想体重
实际体重
在营养不良能量消耗应按实际体重计算
肥
胖
理想体重
实际体重
在肥胖病人能量消耗应按理想体重计算
体重测量
三头肌皮皱 厚度测量
上臂周径测定
上臂中点周径
皮下脂肪厚度
三、营养状态的评定：
⒈血浆 蛋白
反应营养状况的重要指标； 常用的有：白蛋白、转铁蛋白、 前白蛋白、纤维连接蛋白 是肌肉蛋白的代谢产物，尿肌酐 排泄量与骨骼肌群成正比； CHI＝实际24h尿肌酐/标准尿肌酐 ×100%（正常值＞1） 动态反应体内蛋白质平衡情况； 排氮量＝24h尿素氮＋2~3g 摄入量＞排出量：正氮平衡 摄入量＜排出量：负氮平衡 氮平衡负值＞0.5g/kg.d示营养不良
第一节
外科病人的营养代谢
二、人体在饥饿、创伤后的代谢变化
（一）饥饿时的代谢变化：
机体对饥饿的代谢反应是调节机体的能量 需要，减少活动和降低基础代谢率，从而减 少机体组分的分解。单纯饥饿引起的代谢反 应与严重创伤或疾病诱发的代谢反应虽然有 所不同，但反映的唯一目的均是维持生存。
二、人体在饥饿、创伤后的代谢变化
禁食24小时候，肝糖原被耗尽，肌糖原只能被肌 肉本身利用。于是体内糖的来源转由蛋白质的糖异 生途径供给。禁食早期，每日补给100g葡萄糖能明 显减少蛋白质的糖异生，还能预防脂肪产生的酮症
二、人体在饥饿、创伤后的代谢变化
（二）创伤、感染后的代谢变化： 1、神经内分泌的反应：
创伤 感染 刺激 下丘脑 胰岛素分泌↓ 交感N-肾上腺轴（+） 肾上腺素↑ 去甲肾上腺素↑ 胰高糖素 ↑ 皮质激素↑ ADH分泌↑
器官的功能与结构。
营养支持治疗的时机
营养支持治疗绝非急诊处理措施， 应在患者生命体征稳定后（包括用 药控制下）按适应证指南和操作 规范进行。延迟的营养支持治疗将 导致危重症患者营养状况恶化， 并难以对之后的营养支持进行纠正。
第一节
外科病人的营养代谢
一、人体的基本营养代谢及能量需要量
（一）能量需要量：
第二节
肠内营养支持（EN）
EN制剂成分较完整，包括 六大营养要素 。制剂浓度 一般为24%，有粉剂和水剂， 供能4.18kJ/ml.
三、EN制剂：
溶液渗透压低（320mmol/L）
㈠ 以整蛋白 为主的制剂
适用于胃肠道功能正常者；
蛋白质源为酪蛋白或大豆蛋白；
碳水化合物为麦芽糖或糊精； 脂肪源为玉米油或大豆油。
第二节
肠内营养支持（EN）
二、EN适应症：
1、 胃肠功能正常，但营养物质摄入不足或无法摄 入者。如：昏迷病人、吞咽困难、高代谢状态、 上消化道梗阻及危重病症（胰腺炎）等；
2、 胃肠道功能不良者：如：消化道瘘、短肠综合 征、肿瘤病人化疗后、溃疡性结肠炎等； 3、 胃肠功能基本正常，但伴有其他脏器功能不良者 如：糖尿病、肝衰竭、肾衰竭。
三、营养状态的评定： ⒈体重
在短期内（2W）低于标准
体
㈡ 人 体 测 量
重的15%,提示存在营养不良 体脂储备的指标（TSF）；
⒉肱三头肌 皮皱厚度
正常值:男＞10mm
女＞13mm 低于10%提示存在营养不良 反应全身肌肉和脂肪状况; AMC＝MAC－0.314×TSF
⒊上臂肌周径 （AMC）
（二）营养物质的代谢： 4、 电解质和微量元素：
电解质主要用于维持水、钠平衡和酸碱平衡。 以保持机体内环境的稳定； 微量元素都有各自的特殊功能，不可缺乏。
5、 维生素：
包括水溶性和脂溶性两大类，在参与机体生长
发育、物质代谢和调节生理功能方面起重要作用。 水溶性维生素，机体不能合成和储备，在营养 支持时应注意补充。