基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书
就医自费知情同意书
就医自费知情同意书
尊敬的患者/家属：
感谢您选择我们的医疗服务。
在您接受治疗前，请您详细阅读并充分理解以下内容，并在同意书上签字确认。
一、自费项目明细
以下为患者在本次就医过程中，需要自费的项目明细。
我们将根据患者的实际情况，提供详细的治疗方案和费用预算。
二、知情同意
1. 我/我们患者/家属充分了解并同意上述自费项目明细，自愿
承担相关费用。
2. 我/我们患者/家属了解并同意，如治疗过程中出现额外情况，可能导致费用增加，将根据实际情况进行沟通并协商解决。
3. 我/我们患者/家属了解并同意，如治疗需要进行手术或其他
侵入性操作，可能存在一定的风险，包括但不限于感染、出血、神
经损伤等。
三、其他
1. 我/我们患者/家属保证提供的个人信息真实有效，如因提供
虚假信息导致的后果，由我/我们自行承担。
2. 我/我们患者/家属同意遵守医院的各项规定，维护医院秩序。
请患者/家属仔细阅读上述内容，并在同意书上签字确认。
患者/家属签字：__________ 日期：____年__月__日
医院签字：__________ 日期：____年__月__日
以上内容仅为模板，具体内容请根据实际情况进行修改。
医疗保险自费项目知情同意书
医疗保险自费项目知情同意书
尊敬的患者：
您好！在您接受医疗保险支付的医疗服务过程中，如需选择自费项目，您需要提前了解该项自费服务的诊疗方式、费用、风险等内容，并签署本知情同意书。
请您认真阅读以下内容：
1. 本人了解所选自费项目的医学意义和诊疗方式，已经了解自费服务内容及所需费用，并确知其不属于医保报销范畴。
2. 本人保证所提供的个人信息真实、准确，并愿意承担因提供虚假信息而产生的后果。
3. 本人知悉该项自费服务可能存在的风险，包括但不限于操作风险、感染风险、不良反应等，并已充分考虑到这些风险因素。
4. 签署本知情同意书，意味着本人同意选择该项自费服务，自愿承担由此产生的费用和风险。
5. 如因个人原因在治疗期间要求中途停止服务，医院有权根据工作量和所做工作收取部分服务费用，费用按停止服务当日实际服务发生点计算。
本人已完整、准确地了解并理解了上述内容，知悉自愿选择自费项目的相应风险，并愿意承担由此产生的费用和风险，特此签署知情同意书。
患者签名：__________ 日期：____年____月____日。
10-8基本医疗保险病人自费医疗项目使用知情同意书(2015-6-15)
基本医疗保险病人自费医疗项目使用知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：保险类别：城镇职工 / 城乡居民
尊敬的患者：
因您享有社会基本医疗保险，故在我院诊疗要严格按照我省医保三大目录执行，超出目录范围的诊疗费用需您自费负担。
根据您的诊断及治疗需要，拟使用基本医疗保险药品目录及诊疗项目范围外的药品、诊疗项目，相关事项由主管医生向您或家属做好告知，您若同意请签字。
医师：
日期：年月日时分
患方意见：
我方已认真听取了医师对患者病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的全部内容。
经慎重考虑，我同意/不同意接受该治疗，并愿意承担相应风险和费用。
患方签字人：与患者的关系：
日期：年月日时分
1。
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意手册
精心整理
XXX人民医院
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号
住院号患者单位联系电话
入院诊断
目前诊断
本人属于基本医疗保险对象，现因患病住医院科室诊治，因疾病诊治需要，该院需要给我使用我已被告知如下情况：
1、使用上述自费药品/自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入基本医疗保险目录，且暂无其他基本医疗保险药品/项目可替代。
2、该药品/项目的费用不在基本医疗保险目录支付范围内，须病人自理。
3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面承诺。
4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期：年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名：
科主任（上级医师）签名：
页脚内容。
自费药品使用知情同意书
【患者（或受托人）陈述】
1.医生已向我详细告知：患者病情以及使用自费项目的理由、方法、注意事项等；
2.医生已向我详细告知：下列药品、材料或诊疗项目不在本次医保报销范围之内，需由患者（或受托人）主动作出选择，在决定使用的项目后面签字确认，并承担相应的费用；
3.我已授权医生根据病情决定自费项目的使用量，金额以医院收费系统计价为准；
4.我对医生的告知内容能完全理解、知情同意并签字确认。
同意人签字（手印）：与患者关系：日期：年月日
自费药品名称
价格
是否同意使用
患者（或受托人）签字
签字日期
xx医院基本医疗保险患者自费使用药品的知情同意书
姓名
性别
年龄
住院号
身份证号
参保类型
【医பைடு நூலகம்告知】
尊敬的患者（或受托人）：
经医患双方进行沟通，医生已将病情及自费项目逐一进行说明，根据医疗保险等政策规定，下列药品、材料或诊疗项目不在本次医保报销范围之内，需由患者（或受托人）主动作出选择，在决定自费使用的项目后面签字认可，并由患者（或受托人）承担相应的费用。
自费药品知情同意书模版
自费药品、治疗费、床位费和医用耗材
患者、患者家属或患者的定监护人、授权委托人意见：
有关此种自费药品、治疗费、床位费/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
告知医护人员 签字
签字ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
日期
我同意使用，并同意个人承担此药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
注》关于药品和耗材其他告知内容详见具体使用说明书。
欢
迎
您
的
下
载
，
资
料
仅
供
参
考
贵州省纳雍县人民医院
使用自费药品、治疗费、床位费和医用耗材告知同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品、治疗费、床位费/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹、农村合作医疗和社会基本医疗保险报销范围，此种药品、治疗费、床位费/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品、治疗费、床位费/材料。
患者自费项目知情同意书【范本模板】
根据有关规定,下列药品／材料／诊疗项目等费用，不属于或者部分不属于医保、公费医疗等报销范围，此种药品／材料／诊疗项目等费用须由患者个人承担.有关此种药品／材料／诊疗项目等需要患者个人承担费用的情况，医师已经向患方详细告知.患方可以选择是否使用此种药品／材料／诊疗项目。
签署时间
项目名称
（包括包房间ห้องสมุดไป่ตู้）
患者意见
（填写同意或不同意）
患者或授权委托人或法定监护人签名
护士签名
卫生院新农村合作医疗患者使用自费药品诊疗项目知情同意书
卫生院新农村合作医疗患者使用自费药品诊疗项目知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号
住院号患者住址联系电话
入院诊断：
目前诊断：
本人属于新农合对象，现因患病在科诊治，因疾病诊治需要，目前使用以下自费药品治疗，
我已被告知如下情况：
1、使用上述自费药品/自费项目时因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入新农
合目录，且暂无其他新农合药品/项目可替代。
2、该药品/项目的费用不在新农合支付范围内，须病人自理。
3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期
目的。
医务人员未对本人做出效果方面的承诺。
4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症。
综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：
日期：年月日时分。
病人自费医疗知情同意书
病人自费医疗知情同意书尊敬的病人：您好！在您接受我院提供的自费医疗服务之前，请您仔细阅读以下内容，并签署本知情同意书。
1. 自费医疗服务概述：自费医疗服务是指您自愿选择并支付费用接受的医疗服务，不涉及医保或其他医疗保险机构的支付。
该服务包括但不限于特殊检查、特殊治疗、进口药品或器械等项目。
2. 医疗风险和效果：在接受自费医疗服务的过程中，可能存在一定的医疗风险。
尽管我们将尽力提供高质量的医疗服务，但并不能保证完全消除风险。
您需要理解，并自愿承担这些风险。
3. 费用和支付方式：自费医疗服务的费用将由您个人支付。
具体费用将根据您所选择的项目和服务而定，我们将提供明细的费用清单。
请您在接受服务之前，与我院财务部门确认费用，并按照约定的支付方式进行支付。
4. 拒绝或终止服务：您有权随时拒绝或终止自费医疗服务，但需要承担已产生的费用。
如有需要，请提前告知医务人员，并按照相关规定办理手续。
5. 知情同意的确认：您确认已经充分理解自费医疗服务的内容、风险和费用，并自愿选择接受该服务。
您同意并理解，在接受自费医疗服务之前，您有权向医务人员提出任何疑问，并在明确理解后签署本知情同意书。
请您在阅读并理解上述内容后，签署下方空白处作为确认。
病人签名：____________________日期：____________________医务人员签名：____________________日期：____________________---注意：本文档仅作为自费医疗知情同意的书面确认，不涉及其他合同、协议或法律文件的约束。
如有任何疑问或需要进一步咨询，请随时与我院医务人员联系。
医保自费协议书
医保自费项目知情同意书本协议由以下各方于【2024年8月3日】签订：1. 医疗机构（“甲方”）：名称：地址：联系方式：2. 参保人（“乙方”）：姓名：性别：年龄：身份证号码：医保卡号：联系方式：鉴于：乙方因【疾病名称】入住甲方医院治疗；乙方选择使用医保目录之外的药品或服务项目；根据【地区名称】医保政策规定，某些药品和服务项目不在医保报销范围内。
因此，双方同意如下条款：第一条自费项目说明1. 乙方已被告知并理解，下列药品和服务项目不在医保报销范围内，需要乙方自行承担全部费用：【具体药品和服务项目的列表】第二条自费项目费用1. 乙方需支付的自费项目总费用为【具体金额】元（大写：人民币【金额大写】元整）。
2. 该费用包括但不限于药品费用、特殊检查费用、特殊治疗费用等。
第三条支付方式1. 乙方同意按照以下方式支付上述费用：预付：【金额】元结算时支付：【金额】元其他支付方式：【说明】第四条知情同意1. 乙方已充分了解上述自费项目的必要性及其可能的风险，并自愿选择接受。
2. 乙方已明确知晓自费项目的费用不在医保报销范围内。
第五条违约责任1. 若乙方未能按时支付自费项目的费用，甲方有权采取相应的措施，包括但不限于暂停提供相关服务。
第六条争议解决1. 因执行本协议发生的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。
2. 如协商不成，则提交至【具体地点】的人民法院诉讼解决。
第七条其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
甲方（医疗机构）：【授权代表签字】【医疗机构印章】乙方（参保人）：【签字】。
医保自费知情同意书范文
医保自费知情同意书范文
尊敬的患者（或患者家属）：
您好！在咱们进行接下来的医疗诊治过程中，有些事情得跟您唠唠清楚，就像朋友之间交底一样。
您也知道，医保就像一个大的互助宝藏，能帮咱减轻不少医疗负担，但这个宝藏也不是能包揽所有的花费。
有些医疗项目、药品啥的，是得咱自己掏腰包的，这就是自费部分啦。
比如说，有一种特别先进的检查方法，它能把您身体里的小毛病看得清清楚楚，就像给身体内部做了个高清扫描一样，但这个检查呢，医保可能就管不了，得您自己花钱。
再比如说，有一些特效药，效果那是杠杠的，就像超级英雄专门来打败您身体里的病魔，但这些药可能也不在医保的报销范围之内。
现在医生根据您的病情，建议您使用/进行[具体自费项目名称]，这个[具体自费项目名称]预计要花费[X]元左右。
这个钱呢，就需要您自己承担了。
我们知道，这多出来的一笔钱可能让您有点小纠结，但是您放心，我们医护人员肯定是站在您的健康这边的。
我们觉得这个[具体自费项目名称]对您的病情那是相当有帮助的，就像给您在康复的道路上点亮了一盏特别重要的灯。
您呢，可以自己好好考虑考虑。
如果您同意使用这个自费项目，就在下面签个字，表示您已经清楚了解这个情况啦。
要是您有啥疑问或者顾虑，可千万别憋着，随时跟我们医护人员说，我们会给您解释得明明白白的。
再次感谢您对我们医疗工作的信任和支持！
患者（或家属）签名：____________________
日期：____________________。
病重患者使用自费药品知情同意书
病重患者使用自费药品知情同意书我，________________，系本人的法定监护人，本人于____年____月____日入住____________医院，因病情严重需要使用指定的自费药品。
经过全面了解医生对我的病情的解释和建议，我理解并同意以下事项：1. 自费药品信息：我已了解并确认我将使用的自费药品的名称、用途、剂量和服用频率。
2. 知情同意：我知晓使用自费药品的风险和可能出现的副作用，包括但不限于药品可能引发的过敏反应、消化不良、中毒等。
我理解，医生已详细告知我每种药品的可能风险，并根据我个人的病情为我评估了风险与益处的平衡。
3. 自愿选择：我确认在知情的基础上，使用自费药品是我的自愿选择。
医生已明确告知我使用其他费用较低或可报销的药品的可行性，并给予了我选择的权利。
4. 费用承担：我知晓自费药品不在医保范围内，相关费用将由我个人承担。
我同意在药物购买和使用过程中支付全部相关费用，并不向医院申请报销。
5. 药品替代：如自费药品在医疗过程中出现供应短缺或药物质量问题，医生将根据实际情况推荐适当的替代药品。
我同意在医生指导下使用替代药品。
6. 病情变化：我将及时向医生报告任何病情变化，并且理解医生可能需要根据我的病情变化重新评估自费药品的使用情况。
7. 解释说明：我已详细阅读以上内容，并对其中的每一项都有清晰的理解。
我在签署本知情同意书之前向医生提出了所有相关问题，并对医生给出的解释和回答表示满意。
以上是本人自愿签署的病重患者使用自费药品知情同意书，谨此确认。
本人签字：________________日期：____年____月____日本人法定监护人签字（适用于未成年人）：________________ 日期：____年____月____日。
医保病患自费项目知情同意书
医保病患自费项目知情同意书
亲爱的患者：
您好！在您接受医疗服务的过程中，我们可能会因特定情况而需要您自费一些医疗项目。
在此，我们希望您充分了解相关信息并签署本知情同意书，确保您的权益得到充分保障。
请您注意以下内容：
1. 医保范围以外的项目：根据医保规定，有些医疗项目不在医保范围之内，您需要自费支付相关费用。
我们会提前告知您需要自费的具体项目和费用，并详细解释项目的紧急性和必要性。
2. 自费项目的费用：我们会提供明细的费用清单，确保费用的透明和合理性。
您可以随时联系我们的财务部门或前台工作人员，咨询和确认所需支付的费用。
3. 自费项目的效果和风险：我们会向您介绍自费项目的预期效果和存在的风险。
您需要充分理解和评估自费项目对您健康状况的影响，并根据您的个人意愿作出决策。
4. 可选择的其他方案：除了自费项目，我们也会向您提供其他合理的治疗方案，可能包括继续使用医保范围内的项目或其他适合您的替代方案。
您有权根据自身情况和需要选择适合自己的方案。
5. 同意自费项目的签署：在签署本知情同意书之前，我们会安排专业医生与您面对面沟通，解答您的疑问，并确保您充分理解并自愿同意接受自费项目。
我已阅读并理解上述内容，并同意自愿承担自费项目的费用和风险。
我明白并接受，自费项目的决定是基于我的个人选择和医生的专业建议。
患者（签名）: ____________________
日期: ______________________
医生（签名）: ____________________
日期: ______________________。
患者自费治疗的知情签署书
患者自费治疗的知情签署书尊敬的患者/法定代理人：感谢您选择我们的医疗服务。
本《患者自费治疗的知情签署书》旨在确认您已充分了解并同意接受自费治疗的所有相关事宜。
请您仔细阅读并理解以下内容，并在签署后遵守各项规定。
一、自费治疗概述1.1 本协议所称“自费治疗”是指患者在接受医疗服务过程中，所使用部分或全部治疗项目、药物、耗材等非医保覆盖范围，需患者自行承担费用的治疗。
1.2 自费治疗项目包括但不限于：特需医疗服务、高级病房、非医保药品、进口药品、特殊检查、特殊治疗等。
二、知情同意2.1 您已充分了解并同意，自费治疗项目及相关费用在治疗前已向您充分说明，并得到您的明确同意。
2.2 您已充分了解并同意，自费治疗可能存在的风险及可能的后果，并自愿承担相应风险。
2.3 您已充分了解并同意，自费治疗项目费用较高，且可能存在无特效替代方案的风险。
三、费用及支付3.1 自费治疗项目费用按实际发生金额收取，具体金额及支付方式将在治疗前向您明确告知。
3.2 您应在治疗前支付自费治疗项目费用，未按时支付的，医院有权终止治疗。
四、隐私保护4.1 医院将严格遵守相关法律法规，保护您的个人隐私和信息安全。
4.2 您有权要求医院不得向任何无关第三方透露您的个人信息及治疗信息。
五、法律效力5.1 本《患者自费治疗的知情签署书》自您签署之日起生效，一式两份，您和医院各执一份。
5.2 本协议未尽事宜，双方可协商补充，并以书面形式确认。
5.3 如本协议的任何条款与法律法规相抵触，该条款将按法律法规的规定执行，但不影响其他条款的效力。
六、其他6.1 您有权在任何时间查阅本协议，并要求医院提供书面副本。
6.2 本协议的修改和解释权归医院所有。
请您仔细阅读并充分理解上述内容。
在您签署本协议后，我们将竭诚为您提供医疗服务，并尊重您的意愿和权益。
患者/法定代理人签名：______________ 日期：____年__月__日（医院签名）____年__月__日请注意，本文档仅供参考，具体内容需根据您的实际情况和法律法规进行调整。
自费药品知情同意书模板
自费药品知情同意书模板
自费药品知情同意书
尊敬的患者：
您好！在您接受治疗期间，我们推荐了一些有助于治疗的自费药品。
为了加强沟通，明确双方责任，维护您的健康权益，我们向您提
供自费药品知情同意书，请您认真阅读、理解并签字确认。
1.药品名称：
2.药品作用及适应症：
3.用法用量：
4.药品有效期：
5.可能的不良反应及处理方法：
6.使用禁忌和注意事项：
7.药品费用：
8.保密协议：
9.同意声明：
我已经仔细阅读上述条款，并已经充分了解药品的作用、适应症、用法用量、不良反应和使用禁忌及注意事项。
在明确自费药品使用可
能带来的风险后，我自愿选择在医生的建议下使用该药品。
我将严格按照医嘱使用该药品，并承担因使用该药品可能带来的风险和责任。
患者签字：日期：
医生签字：日期：
以上是自费药品知情同意书，我们希望通过与您的充分沟通，我们可以达成更好的合作，为您的健康保驾护航。
如果您有任何疑问或者不明确的地方，请随时与我们联系。
再次感谢您的信任和支持！。
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书
XXX人民医院
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号
住院号患者单位联系电话
入院诊断
目前诊断
本人属于基本医疗保险对象，现因患病住医院科室诊治，因疾病诊治需要，该院需要给我使用我已被告知如下情况：
1、使用上述自费药品/自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入基本医疗保险目录，且暂无其他基本医疗保险药品/项目可替代。
2、该药品/项目的费用不在基本医疗保险目录支付范围内，须病人自理。
3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面承诺。
4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期：年月日时分主治医师或获得授权的医务人员签名：
科主任（上级医师）签名：。
医院目录外自费药品使用知情同意书
XXX医院自费药品使用知情同意书
患者姓名性别年龄住院号
患者住址联系电话
入院诊断：
一、根据患者的病情和诊疗需要，需使用部分自费药品，医保不予报销。
现根据医保有关政策规定告知患者。
1、使用自费药品是因为疾病诊治需要，而自费药品未列入医保用药目录，且暂无其他基本医疗保险药品可替代。
2、自费药品的费用不在医保住院病人报销范围内，须住院病人自理。
3、使用自费药品有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员不能向您承诺效果。
4、使用自费药品在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
二、患者经详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，同意使用自费药品。
告知单位：XXXX医院
患者/法定监护人/委托代理人签名：
日期：。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知
情同意书
标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]
XXX人民医院
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号
住院号患者单位联系电话
入院诊断
目前诊断
本人属于基本医疗保险对象，现因患病住医院科室诊治，因疾病诊治需要，该院需要给我使用我已被告知如下情况：
1、使用上述自费药品/自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入基本医疗保险目录，且暂无其他基本医疗保险药品/项目可替代。
2、该药品/项目的费用不在基本医疗保险目录支付范围内，须病人自理。
3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面承诺。
4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期：年月日时分主治医师或获得授权的医务人员签名：
科主任（上级医师）签名：。