胰腺癌综合诊治指南2018版
胰腺癌诊疗规范(2018年版)
胰腺癌诊疗规范（２０１８年版）中华人民共和国国家卫生健康委员会关键词：胰腺肿瘤；诊疗准则中图分类号：Ｒ７３５．９ 文献标志码：Ｂ 文章编号：１００１－５２５６（２０１９）０２－０２８１－１３Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，ａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐａｎｃｒｅａｔｉｃａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａ（Ｖ２０１８）ＮａｔｉｏｎａｌＨｅａｌｔｈＣｏｍｍｉｓｓｉｏｎｏｆｔｈｅＰｅｏｐｌｅ′ｓＲｅｐｕｂｌｉｃｏｆＣｈｉｎａＫｅｙｗｏｒｄｓ：ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｎｅｏｐｌａｓｍｓ；ｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０１９．０２．００９收稿日期：２０１８－１２－２８；修回日期：２０１８－１２－２８。
１ 概述胰腺导管腺癌（ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｄｕｃｔａｌａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａ）是常见的胰腺肿瘤，恶性程度极高，近年来，发病率在国内外均呈明显的上升趋势。
据世界卫生组织（ＷＨＯ）统计，２０１２年全球胰腺癌发病率和死亡率分别列恶性肿瘤第１３位和第７位。
中国国家癌症中心最新统计数据显示，从２０００年－２０１１年中国胰腺癌的发病率增加，２０１５年我国胰腺癌发病率位居恶性肿瘤中第９位，死亡率位居恶性肿瘤中第６位。
近年来，随着影像、内镜、病理等学科的发展，胰腺癌诊断水平有所提高；外科手术新理念和新技术（如腹腔镜技术、机器人等）的发展，局部治疗手段（如立体定向放疗、纳米刀消融治疗、放射粒子植入等）以及抗肿瘤药物（如吉西他滨、纳米白蛋白紫杉醇、如替吉奥、卡培他滨、伊立替康、奥沙利铂、尼妥珠单抗等）的应用等，为胰腺癌的治疗带来了机遇和进步。
为进一步规范我国胰腺癌诊疗行为，提高医疗机构胰腺癌诊疗水平，改善胰腺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
虽然该规范旨在帮助临床决策，但无法纳入所有可能的临床变化。
２ 诊断技术与应用２．１ 高危因素 胰腺癌的病因尚未完全明确，流行病学调查显示胰腺癌发病与多种危险因素有关。
胰腺癌综合诊治指南(2018版)
胰腺癌综合诊治指南2018版
胰腺癌综合诊治指南（2018 版）中国抗癌协会胰腺癌专业委员会胰腺癌发病呈快速上升趋势。
2017 年xx 癌症协会发布的数据显示，xx 胰腺癌新发病例数男性列第11 位、女性列第8 位，居恶性肿瘤死亡率第4 位。
xx 国家癌症中心最新统计数据也显示，胰腺癌位列xxxx 男性恶性肿瘤发病率的第8 位，居xx（xx 、xx）人群恶性肿瘤死亡率的第5 位。
胰腺癌的诊治现状不容乐观，但在肿瘤学新理念的推动下临床诊疗水平近年取得明显进步：（1）多学科协作诊疗模式（Multidisciplinary Team，MDT）得到xx ，由多学科专家根据肿瘤临床及分子生物学特征，结合病人体能状况制定出个体化治疗方案，贯穿诊疗全程。
（2）高通量测序技术联合系统生物学分析对胰腺癌进行分子分型，同时结合皮下或原位移植瘤动物模型（Patient-Derived Xenograft Model ，PDX模型）开展药物敏感性的临床前研究，为胰腺癌“个体化诊疗”提供线索。
（3）临床试验的开展和多中心跨区域合作为胰腺癌新药研发和治疗方案的优化提供了高级别循证医学证据，为改善病人预后提供参考。
为此，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会结合中国国情制定了《胰腺癌综合诊治指南（2018 版）》，以期规范和提高我国胰腺癌诊治水平。
1．胰腺癌的诊断：胰腺癌起病隐匿，早期症状不典型，常表现为上腹部不适、腰背部痛、消化不良或腹泻等，易与其他消化系统疾病相混淆。
病人食欲减退，体重下降，出现症状时大多已属中晚期。
1.1 胰腺癌危险因素的筛选：（1）长期吸烟、高脂饮食、体重指数超标、过量饮酒、伴发糖尿病或慢性胰腺炎等是胰腺癌发病的危险因素。
（2）CDKN2、A BRCA1/2、PALB2等基因突变被证实与家族性胰腺癌发病密切相关。
1.2 实验室检查：（1）糖类抗原CA19-9是目前最常用的胰腺癌诊断标记，具有以下临床特征：①血清CA19-9 > 37 U/ml 作为阳性指标，诊断胰腺癌的灵敏度和特异度分别达到78.2%和82.8%9。
《2018年美国国立综合癌症网络胰腺癌临床实践指南(V2版)》更新要点及临床路径
： ； ； Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｎｅｏｐｌａｓｍｓ Ｕｎｉｔｅｄ Ｓｔａｔｅｓ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
１． １ 临床怀疑胰腺癌／ 存在胰管和（或）胆管扩张的证据 （ ） ＰＡＮＣ － １ ２０１８ 年Ｖ２ 版中的检查推荐做了较大修改，并删 除了之前的ＰＡＮＣ －２。在检查中加入“对于无转移性疾病，确 诊后考虑进行遗传咨询和种系检测”，“对于转移性疾病，考虑 进行遗传咨询和种系检测。”
统（腺非内图理Ｐ的有镜学Ａ１ＣＮＴ患－禁逆、Ｃ老检１者忌行 －年查；胰，ＡＰｃ医考之）Ａ，胆；Ｎ超学虑外管Ｃｅ声和（转可－造增确姑诊１考影 加定息进虑；更）原治行．ＰＰ新ＴＥ发疗如遗ＣＴ：灶，等果ａ传／（经累。有咨修ＣＴ皮及考临订询扫经见范虑床）。描”肝讨，围咨指理修，胆论，询征以想如改管及注，排情果为考造册Ｎ查况临“虑Ｃ影营胰对Ｃ下床塑；Ｎ养腺于，有料ｇ遗多师（以个指支修传学。外人征架订科／参部有家可或）评见位，肿族行覆估删的Ｎ高瘤膜ＥＣ应除转Ｕ风史Ｃ金Ｓ包Ｎ“移险、属如引胰老括。评果支导年腺诊Ｐ估Ｅ确下架人癌断Ｔ指诊；细／肿成家Ｃ南（为针Ｔ瘤像族修：不胰乳穿学、史订介能腺腺刺指，）入或替癌癌（，南删Ｅ内临代，和和Ｕ对除窥高Ｓ床卵Ｎ于磁－镜质怀Ｃ巢年ＦＣ共检量疑Ｎ癌Ｎ轻Ａ振查的遗”姑）患胰、增；传息肿者ｄ胆强（易治瘤、增管有疗感Ｃ内加Ｔ成肿指的。科）像瘤南患，参、建放家（；者见Ｍｂ议射族，进Ｒ诊高增史肿Ｃ行断Ｐ风强或瘤）种、。险成德学Ｃ系ＴＥ患系像、Ｒ测外检者犹和Ｃ试科查Ｐ除太分，。、，参胰血除经期病
胰腺癌诊疗规范(2018年版)
/
复发，血管的侵袭，也可以预测胰腺肿瘤的侵袭性，而胰腺 癌组织的侵袭可作为生存预测的指标。MRCP 可以清楚显示 胰胆管系统的全貌，帮助判断病变部位，从而有助于壶腹周 围肿瘤的检出及鉴别诊断，与内镜下逆行胰胆管造影术 （Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography，ERCP） 及经皮胰胆管穿刺造影（PTC）相比，具有无创的优势；另 外，MR 功能成像可以从微观角度定量反映肿瘤代谢信息， 包括弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）及波谱成 像（MRS），需与 MR 常规序列紧密结合才能在胰腺癌的诊 断、鉴别诊断及疗效观察中中发挥更大作用。
4.正电子发射计算机断层成像（PET-CT）：显示肿瘤的代 谢活性和代谢负荷，在发现胰外转移，评价全身肿瘤负荷方 面具有明显优势。临床实践过程中：①不推荐作为胰腺癌诊 断的常规检查方法，但它可以做为 CT 和（或）MRI 的补充 手段对不能明确诊断的病灶，有助于区分肿瘤的良恶性，然 而其对于诊断小胰腺癌作用有限。②PET-CT 检查在排除及检 测远处转移病灶方面具有优势，对于原发病灶较大、疑有区 域淋巴结转移及 CA19-9 显著升高的患者，推荐应用。③在 胰腺癌治疗后随访中，鉴别术后、放疗后改变与局部肿瘤复 发，对 CA19-9 升高而常规影像学检查方法阴性时，PET-CT 有助于复发转移病灶的诊断和定位。④对不能手术而行放化 疗的患者可以通过葡萄糖代谢的变化早期监测疗效，为临床 及时更改治疗方案以及采取更为积极的治疗方法提供依据。
6
/
5.超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）：在内镜 技术的基础上结合了超声成像，提高了胰腺癌诊断的敏感度 和特异度；特别是 EUS 引导细针穿刺活检（fine needle aspiration，EUS-FNA），成为目前胰腺癌定位和定性诊断最 准确的方法。另外，EUS 也有助于肿瘤分期的判断。
中国抗癌协会胰腺癌整合诊治指南2023要点
中国抗癌协会胰腺癌整合诊治指南(2023)要点摘要胰腺癌在中国男性恶性肿瘤发病率居第10位，女性居第12位，恶性肿瘤死亡率居第6位。
胰腺癌恶性程度高，预后极差。
在〃整合医学〃理念的推动下，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会组织相关专家制订指南，旨在以'防-筛-诊-治-康〃为基础，全面、全程地指导胰腺癌的整合治疗和康复管理。
期望本指南可以为临床医师提供参考意见，从而提高国内胰腺癌患者的治疗效果。
目前，全球胰腺癌的发病率呈上升趋势，死亡率和发病率相近，病死率极高。
中国国家癌症中心2023年发布的2016年度统计数据显示，胰腺癌在国内男性恶性肿瘤发病率居第8位,女性居第12位，在恶性W瘤死亡率中居第6位。
胰腺癌早期诊断困难，手术切除率低，同时具有高度恶性的生物学行为，预后极差。
近年来，在〃整合医学〃理念的推动下，多学科整合诊疗模式(MDTtoHIM)深入人心，胰腺癌的预后也有缓慢改善的趋势。
美国癌症协会发布数据显示胰腺癌的5年生存率已由10年前5%~6%提高到目前的9%〜10%,但生存率仍是所有恶性肿瘤中最低。
1预防与筛查1.1 胰腺癌的病因与危险因素胰腺癌发病的原因和确切机制尚不完全清楚，流行病学调查显示胰腺癌发病与多种危险因素有关，具体为个体因素（年龄、遗传易感性、遗传综合征等）、生活方式（吸烟、酗酒、肥胖）、损伤感染（职业暴露、微生物感染）、良性疾病（糖尿病、慢性胰腺炎）、癌前病变等。
1.2 胰腺癌的预防尽可能通过干预胰腺癌发病危险因素，降低胰腺癌发生几率。
如：1）积极戒烟,避免二手烟；2）避免酗酒；3）尽量避免高糖饮料、饱和脂肪酸饮食，避免暴饮暴食和油腻高脂饮食，减少红肉和加工肉摄入，增加维生素丰富的新鲜水果摄入，提倡食用十字花科蔬菜；4）加强锻炼，提倡户外有氧活动；5）生活规律，减少熬夜，确保睡眠充足；6）体质量一旦超标，要积极减肥，尽可能控制在合理范围；7）增强对化工行业暴露人员的保护，尽量不接触杀虫剂及除草剂，必要时采取防护措施；8）积极控制糖尿病；9）防止良性病恶化，有胰管结石、导管内乳头状黏液性B中瘤、黏液性囊腺瘤或其他胰腺良性病应及时就医，定期检查；10）注重定期体检。
2018年法国临床实践指南：胰腺癌的诊断、治疗与随访
2018年法国临床实践指南：胰腺癌的诊断、治疗与随访马永蔌译，杨尹默审校本指南由法国胰腺癌诊治相关的9个医学团体共同制订，于2018年7月发表，涉及胰腺癌的流行病学、诊断、筛查、治疗、治疗指证、随访、复发7个部分，较全面的概括了当前法国胰腺癌的标准临床实践规范。
证据级别及推荐等级采用GRADE标准，推荐等级A、B、C对应证据强度为高、中、低，专家共识或意见证据强度为极低。
本文择其核心内容进行摘译。
1 流行病学胰腺癌是预后最差的消化道肿瘤，5年生存率仅7%~8%，预计将在2030年成为欧洲第2大癌症相关死因。
1982年-2012年，法国男性和女性的胰腺癌发病人数年均增长分别达2.3%和3.6%，累计增长了约2倍和3倍，是胰腺癌发病率增加最快的西方国家，但其原因尚不明确。
2 诊断2.1 临床表现胰腺癌的临床表现取决于肿瘤的位置和分期。
胰头肿物（70%~80%）较胰体尾肿物（20%~30%）更早出现症状。
黄疸是胰头肿物阻塞胆总管的早期表现。
50%以上的胰头癌患者合并有糖尿病。
向后背放射的重度腹痛（需使用阿片类药物）提示进展期胰腺癌已侵犯腹腔神经丛，预后不良。
其他临床表现缺乏特异性。
2.2 肿瘤标志物CA19-9CA19-9缺乏诊断价值，在有症状的患者中，敏感度和特异度分别为80%和80%~90%，但因阳性预测值较低，不能用于确诊和筛查。
CA19-9可协助诊断，如临床及影像学疑诊为进展期胰腺癌，病理穿刺未成功取材，但迫切需要开始新辅助化疗，若CA19-9大于10倍正常值上限，经多学科诊疗组（MTB）讨论后，可直接开始化疗。
CA19-9的预后价值体现在：（1）初诊时评价可切除性，当CA19-9＜200 U/ml预示可切除；当CA19-9＞1000 U/ml预示不可切除或已转移；（2）治疗期间随访，术后CA19-9恢复正常、化疗及放疗后CA19-9下降，提示治疗反应好、预后良好。
需要注意：（1）Lewis阴性表型患者（5%~10%）无法检出CA19-9；（2）合并胆管炎、糖尿病、慢性胰腺炎、肝硬化及其他肿瘤的情况下可能出现CA19-9假阳性。
2018版CSCO恶性肿瘤诊疗指南公布
2018版CSCO恶性肿瘤诊疗指南公布南京——2018年4月21日，中国临床肿瘤学会（CSCO）于南京召开了CSCO指南会，近千名来自全国各肿瘤领域的临床工作者，参加了会议，交流研究结果，见证指南更新。
4月21日早上8点，CSCO召开了新闻发布会，CSCO理事长李进教授，学会领导秦叔逵教授、吴一龙教授、梁军教授、徐瑞华教授、王绿化教授、程颖教授，秘书长江泽飞教授、郭军教授，出席新闻发布会并回答记者提问。
为积极响应建设“健康中国”的伟大部署，配合国家医药、卫生行政部门和社会保障部门进一步做好肿瘤防治工作，推动全国临床肿瘤学科的规范化建设，帮助各级医务人员提高诊治和研究水平，CSCO 本着“兼顾地区发展不平衡、兼顾药物和治疗措施的可及性、兼顾肿瘤治疗价值”基本原则及核心思想，制定一系列常见恶性肿瘤诊疗指南。
2016年，CSCO首次发布肺癌诊疗指南，2017年，CSCO发布了包括结直肠癌、乳腺癌、胃癌和恶性黑色素瘤等4种常见恶性肿瘤诊疗指南，指南发布以来，受到专业人士和社会各界的广泛认可。
2018年，CSCO指南工作委员会将更新肺癌、乳腺癌、胃癌、结直肠癌指南，同时还将新发布肾癌、头颈肿瘤、甲状腺癌、肉瘤、胰腺癌、肝癌、血液肿瘤、食管癌等八个指南。
CSCO指南特点基于循证医学证据、兼顾诊疗产品的可及性、吸收精准医学新进展，制定中国常见癌症的诊断和治疗指南，是CSCO的基本任务之一。
近年来，国际指南的制定出现了一个新趋向，即更多地考虑诊疗资源的可及性，这尤其适合发展中国家和地区差异性显著的国家及地区，CSCO指南需要兼顾地区发展差异、药物和诊疗手段的可及性以及肿瘤治疗的社会价值三个方面。
CSCO指南的具体特点可以概括为：针对恶性肿瘤的诊疗问题，以前分为基本策略和可选策略，基本策略属于可及性好的普适性诊疗措施，可选策略属于在国际或国内已有高级别证据，但可及性差或效价比超出国人承受能力的药物或质量措施，或临床实用但证据等级不高的措施。
中国胰腺癌综合诊治指南(全文版)
中国胰腺癌综合诊治指南（全文版）摘要近年来，胰腺癌的发病率呈上升趋势，其死亡率居恶性肿瘤的第3位。
过去十年，胰腺癌的诊治取得了长足进步，然而国内不同地区水平参差不齐，其诊治现状依然严峻。
2018年，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会制定了《中国胰腺癌综合诊治指南（2018版）》，以期规范和提高中国胰腺癌诊治水平。
2020年，专委会结合过去两年的发展现状制定了《中国胰腺癌综合诊治指南（2020版）》。
其更新要点主要体现在以下方面：靶向和免疫治疗取得突破，遗传筛查及基因检测首次全面融入胰腺癌的综合诊治。
第8版AJCC-TNM 胰腺癌分期系统的实用性和准确性在国内多个中心获得验证，并用于临床实践。
术前新辅助治疗成为交界可切除和局部进展期胰腺癌的标准治疗方式，并逐渐应用于可切除胰腺癌，新辅助治疗后手术探查尤为重要。
以化疗为基础的系统治疗模式（包括靶向治疗和免疫治疗）进入临床研究，并在晚期胰腺癌中证实了维持治疗模式的临床获益性。
多学科、多区域协作诊疗模式在国内广泛普及，并贯穿诊疗全程。
国内临床试验的开展和多中心跨区域合作为胰腺癌新药研发和方案优化提供了适合国人的高级别循证医学证据。
在新的理念和临床证据支持下，该版指南有望为我国胰腺癌的综合诊治工作提供指导。
世界范围内胰腺癌的发病率和死亡率均呈上升趋势。
2019年美国癌症协会发布的数据显示，美国胰腺癌新发病例数男性居第10位、女性居第9位，死亡率居恶性肿瘤第3位。
中国国家癌症中心最新统计数据亦证实，胰腺癌居中国城市男性恶性肿瘤发病率的第8位，居大城市（如北京、上海）人群恶性肿瘤死亡率的第6位。
目前胰腺癌的诊治现状依然严峻。
在肿瘤学新理念的推动下，近年来其临床诊疗水平取得明显进步：（1）除手术、化疗、放疗等传统治疗外，靶向治疗和免疫治疗在胰腺癌综合诊治中取得进展。
如针对胚系BRCA1/2基因突变的晚期胰腺癌患者，可在一线铂类药物有效的基础上采用多聚ADP核糖多聚酶［poly （ADP-ribose）polymerase，PARP］抑制剂进行维持治疗；针对高度微卫星灶不稳定性（microsatelliteinstability-high，MSI-H）或错配修复缺失（deficiency of mismatch repair，dMMR）的晚期胰腺癌患者，在二线治疗中推荐使用免疫检查点抑制剂等。
胰腺癌综合治疗
一般资料
• 既往史： 高血压病史2年，口服硝苯地平缓释片，控制尚可 • 无冠心病，无乙肝、结核等，否认外伤及手术史，否认输血及药
物过敏。 • 个人史：无酗酒史，吸烟30年*20支/天。 • 查体：全身皮肤黄染，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁
静脉曲张，腹肌软，无明显压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝、 脾未触及，未扪及包块，肝区叩痛，肾区无叩痛，移动性浊音阴 性，肠鸣音正常。
25
3
入院辅助检查-肝功
项目名称
缩写
总胆红素
TBIL
直接胆红素
DBIL
间接胆红素
IBIL
结果 239.1 122 117
单位 umol/L umol/L umol/L
项目名称 癌胚抗原 糖链抗原19-9 糖链抗原125 异常凝血酶原 Ⅱ
缩写 CEA CA19-9 CA125 PIVKA Ⅱ
5.04 502.4 64.2 203
病例分享-胰腺癌综合治疗
肝胆外科
1
一般资料
• 张××，男性，48岁 • 初次就诊时间：2019-04-20 • 主诉：上腹部疼痛20天，皮肤黄染2周 • 现病史：患者于20天前无明显诱因后出现腹痛，为剑下持续性绞
痛 ，程度剧烈，向腰背部放射，进食后疼痛明显，与体位有关， 弯腰抱膝位可减轻，伴恶心、呕吐，呕吐胃内容物及胆汁，无咖 啡色液体，无畏寒、发热，无反酸、嗳气，无腹胀、腹泻，无皮 肤黄染、瘙痒，先于滨州市某医院就诊，行血淀粉酶检查370U/L, 以急性胰腺炎收入院，进一步强化CT检查，胆总管远段改变，考 虑炎性病变并管腔狭窄，胆系、胰管扩张。胰头旁囊性病变。超 声内镜穿刺病理提示：查见导管上皮及胰腺腺泡细胞，部分细胞 有轻-中度异型，细胞拥挤，结合免疫组化考虑为低级别导管上皮 源性肿瘤可能性大。患者入院3天后患者出现皮肤巩膜黄染，综合 病情，建议行胆管支架置入术，患者拒绝，为行手术治疗来我院， 门诊以"胰腺肿物"收入院。患者自发病以来饮食少，小便茶色， 有排气，排便正常，体重较前下降10公斤。
2023中国抗癌协会胰腺癌整合诊治指南(精简版)要点
2023中国抗癌协会胰腺癌整合诊治指南（精简版）要点胰腺癌在中国男性恶性肿瘤发病率居第10位，女性居第12位，恶性肿瘤死亡率居第6位。
胰腺癌恶性程度高，预后极差。
在〃整合医学〃理念的推动下，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会组织相关专家制订指南，旨在以〃防-筛-诊-治-康〃为基础,全面、全程地指导胰腺癌的整合治疗和康复管理。
诊断临床表现多数胰腺癌起病隐匿，早期症状和体征不典型，可表现为上腹部饱胀不适、上腹疼痛、腰背部疼痛、恶心、食欲减退、大便性状改变、黄疸、新发糖尿病、偶发胰腺炎、体重减轻、乏力等。
亦有部分患者无任何临床表现,通过体检偶然发现。
实验室检查生化检查早期无特异性血生化指标改变；胆管压迫或梗阻时可出现血胆红素升高,伴酶学改变；胰管压迫或梗阻时可能会有血淀粉酶一过性升高。
血清肿瘤标志物临床上用于胰腺癌诊断的有CA19-9.CEA.CA125、CA242等，其中CA19-9最为常用,其诊断灵敏度和特异性分别达78.2%和82.8%o CA19-9不仅在胰腺癌中会升高，在其他恶性肿瘤如结直肠癌、胃癌、肺癌、乳腺癌、肝癌、胰腺神经内分泌瘤以及胆管梗阻、胆管炎、慢性胰腺炎、肝硬化也会升高，影响其诊断特异性。
5%~10%的胰腺癌呈1ewis抗原阴性，不分泌或极少分泌CA19-9,此类患者检测不到CA19-9水平升高,影响其诊断灵敏度。
CEA诊断胰腺癌灵敏度和特异性分别为43%和82%,CA125分别为59%和78%,联合检测上述多个肿瘤标志物有助于提高胰腺癌诊断的灵敏度和特异性。
液态活检标志物近年来液态活检技术包括循环肿瘤细胞CTCs\循环肿瘤DNNCtDNA\外泌体、microRNAs等,与CA19-9联合应用可提高胰腺癌诊断的准确性，但其在临床上普及应用仍需高质量临床研究予以验证。
影像学检查常用影像学检查有B超、CT x MRkPET等，特点各不相同。
简便、无创、无辐射、可多轴面观察；缺点是易被胰腺前方胃肠道内的气体干扰，尤其胰尾部显示不清晰，且受操作者主观影响较大。
2018年版慢性胰腺炎诊治指南解读
肝胆外科杂志 2019 年10 月第27 卷第5 期J ou/t k z/q/"//epafo6i7ia;y 5ar尽e^y，Ko/，27,7Vo. 52019321•述评.2018年版慢性胰腺炎诊治指南解读sp文斌，廖专，李兆申【关键词】胰腺炎;指南【中图分类号】R658 【文献标识码】C【文章编号】丨0064761 (2019)05^3214)3慢性胰腺炎（chronic pancreatitis, CP)是一种复 杂难治的胰腺疾病，其主要特点包括机制不清、临床 症状顽固、缺乏有效治疗药物、患者需终身治疗。
近 年来，慢性胰腺炎在全球的发病率不断上升,病因、发病机制和诊疗方式不断更新，美国、日本和欧洲相 继颁发了多部临床诊疗指南。
2018年3月16日，由中国医师协会胰腺病专业委员会慢性胰腺炎专委 会召开第一次学组会议，牵头组织消化内科、胆胰外 科、影像科、病理科、内分泌科等多学科专家，对当前 国际指南进行解读，并启动对我国2012年版《慢性 胰腺炎诊治指南》[1]进行修订。
尽管2014年由中 华医学会胰腺外科学组牵头颁布的诊治指南[2]，但 C P的微创治疗逐渐成为主流治疗方式，因此，此次 修订指南将突出内科微创治疗模式，并强调多学科 协作。
经过近80名专家、数月多轮的网评修改，于 2018年8月4日广州中国医师协会胰腺病专委会 年会上，对《2018年版慢性胰腺炎诊治指南》进行定 稿[3]。
以下将从指南框架和更新内容进行逐一解 读。
1定义及术语该部分为新增部分，C P从发病率来讲并不是常 见病，但散步在全国各个省份，部分基层医疗工作者 对该疾病并不熟悉，容易造成漏诊和误诊。
为帮助 医疗工作者对其理解，特将C P以及其分类的定义 进行阐明。
参照最新国际相关指南，认为其是一种病理性 的胰腺纤维化炎症综合征t4]。
我们对原定义中的 各种病因进行修改，突出遗传和环境因素的作用，尤 其是遗传因素，在我国C P患者中致病突变携带率 占一半以上，而环境因素主要是饮酒与吸烟。
胰腺癌诊疗规范(2018年版)
族性恶性黑色素瘤及其他遗传性肿瘤疾患的患者ꎬ
胰腺癌的风险显著增加ꎮ 目前这些遗传易感性的遗
传基础尚未清楚ꎬ多达 ８０％ 的胰腺癌患者没有已知
ＤＯＩ:１０. ３８７７ / ｃｍａ. ｊ. ｉｓｓｎ. ２０９５￣２０１５. ２０１９. ０５. ０１０
( 三) 体格检查
胰腺癌早期无明显体征ꎬ随着疾病进展ꎬ可出现
素:长期吸烟ꎬ高龄ꎬ高脂饮食ꎬ体重指数超标、慢性
异常ꎮ
胰腺炎或伴发糖尿病等是胰腺癌可能的非遗传性危
险因素ꎮ 家 族 遗 传 也 是 胰 腺 癌 的 高 危 因 素ꎬ 大 约
１０％ 胰腺癌病例具有家族遗传性ꎮ 患有遗传性胰腺
炎、波伊茨￣耶格综合征( Ｐｅｕｔｚ￣Ｊｅｇｈｅｒｓ ｓｙｎｄｒｏｍｅ) 、家
导管时ꎬ胆汁和胰液体不能进入十二指肠ꎬ常出现消
机构胰腺癌诊疗水平ꎬ改善胰腺癌患者预后ꎬ保障医
化不良症状ꎮ 而胰腺外分泌功能损害可能导致腹
疗质量和医疗安全ꎬ特制定本规范ꎮ 虽然该规范旨
泻ꎮ 晚期胰腺癌侵及十二指肠ꎬ可导致消化道梗阻
在帮助临 床 决 策ꎬ 但 它 不 能 纳 入 所 有 可 能 的 临 床
消瘦、上腹压痛和黄疸等体征ꎮ
１. 消瘦:晚期患者常出现恶病质ꎮ
２. 黄疸:多见于胰头癌ꎬ由于胆道出口梗阻导
致胆汁淤积而出现ꎮ
３. 肝脏肿大:为胆汁淤积或肝脏转移的结果ꎬ
肝脏质硬、大多无痛ꎬ表面光滑或结节感ꎮ
４. 胆囊肿大:部分患者可触及囊性、无压痛、光
中华消化病与影像杂志(电子版)２０１９ 年 １０ 月 第 ９ 卷 第 ５ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｄｉｇｅｓｔ Ｍｅｄ Ｉｍａｇｅｏｌ (Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ)ꎬＯｃｔｏｂｅｒ ２０１９ꎬＶｏｌ. ９ꎬＮｏ. ５
血清纤维蛋白原β链水平对胰腺癌的临床诊断价值
中华胰腺病杂志 2020年12月第 20卷第 6期C h i n J P a n e叱a to l，D e c e m b e r 2020,Vol. 20，N o.6•453••短篇论著•血清纤维蛋白原P链水平对胰腺癌的临床诊断价值吴红培1徐伟松2刘肇修1陈晓君3徐晓麵3纪易斐1江楓1鲍柏军1肖明兵M1南通大学附属医院消化内科，南通 226001 ;2南通市第二人民医院消化内科，南通226002;3南通大学附属医院感染管理科，南通 226001;4南通大学附属医院临床医学研究中心，南通 226001通信作者：肖明兵，Email:xiaomingbing@【提要】采用自建的点免疫印迹法检测46例胰腺癌患者、58例胰腺良性疾病患者和46例健康体检者血清中纤维蛋白原P链（F G B)的水平。
比较各组血清F G B水平，计算F G B诊断胰腺癌的灵敏度和特异度，分析F G B与胰腺癌患者临床病理参数的关系。
结果表明胰腺癌组血清F G B水平显著高于胰腺良性疾病组及健康对照组，差异有统计学意义（P值均<〇. 05)。
F G B独立诊断胰腺癌的临床价值与C A19-9、C E A相似,F G B联合C A19-9诊断胰腺癌有更高的灵敏度及特异度。
胰腺癌患者血清F G B水平与肿瘤临床分期、淋巴结转移及远处转移相关（P值均<〇.〇5)。
【关键词】纤维蛋白原P链；胰腺癌；诊断；肿瘤标志物基金项目：中国博士后基金项目（2019M661909);江苏省科技®点研发面上项目（B K2019692);江苏省卫健委面上项目（H2019072);南通市科技计划项目（M S1*******、M S Z20076、J C Z20065、M S l2〇l9〇18、M S12019〇2〇、M S Z191T7);南通市卫健委青年项目（Q A2020067)D0I：10. 3760/c m a. j. c n l15667-20200312-00036近年来，外泌体在肿瘤的早期诊断中备受关注，它是一 种广泛存在于人体体液的纳米级囊泡，其携带着癌细胞相关 的D N A、R N A和蛋白质等信息,在肿瘤的发生发展中起着重 要的作用。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
胰腺癌综合诊治指南（2018版）中国抗癌协会胰腺癌专业委员会胰腺癌发病呈快速上升趋势。
2017年美国癌症协会发布的数据显示，美国胰腺癌新发病例数男性列第11位、女性列第8位，居恶性肿瘤死亡率第4位。
中国国家癌症中心最新统计数据也显示，胰腺癌位列中国城市男性恶性肿瘤发病率的第8位，居大城市（北京、上海）人群恶性肿瘤死亡率的第5位。
胰腺癌的诊治现状不容乐观，但在肿瘤学新理念的推动下临床诊疗水平近年取得明显进步：（1）多学科协作诊疗模式（Multidisciplinary Team，MDT）得到普及，由多学科专家根据肿瘤临床及分子生物学特征，结合病人体能状况制定出个体化治疗方案，贯穿诊疗全程。
（2）高通量测序技术联合系统生物学分析对胰腺癌进行分子分型，同时结合皮下或原位移植瘤动物模型（Patient-Derived Xenograft Model，PDX模型）开展药物敏感性的临床前研究，为胰腺癌“个体化诊疗”提供线索。
（3）临床试验的开展和多中心跨区域合作为胰腺癌新药研发和治疗方案的优化提供了高级别循证医学证据，为改善病人预后提供参考。
为此，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会结合中国国情制定了《胰腺癌综合诊治指南（2018版）》，以期规范和提高我国胰腺癌诊治水平。
1．胰腺癌的诊断：胰腺癌起病隐匿，早期症状不典型，常表现为上腹部不适、腰背部痛、消化不良或腹泻等，易与其他消化系统疾病相混淆。
病人食欲减退，体重下降，出现症状时大多已属中晚期。
1.1胰腺癌危险因素的筛选：（1）长期吸烟、高脂饮食、体重指数超标、过量饮酒、伴发糖尿病或慢性胰腺炎等是胰腺癌发病的危险因素。
（2）CDKN2A、BRCA1/2、PALB2等基因突变被证实与家族性胰腺癌发病密切相关。
1.2实验室检查：（1）糖类抗原CA19-9是目前最常用的胰腺癌诊断标记，具有以下临床特征：① 血清CA19-9 > 37 U/ml作为阳性指标，诊断胰腺癌的灵敏度和特异度分别达到78.2%和82.8%9。
② 约10%胰腺癌病人呈Lewis抗原阴性，CA19-9不升高，此时需结合其他肿瘤标记物如CA125和/或癌胚抗原（CEA）等协助诊断。
③ 发现CA19-9升高者，排除胆道梗阻或胆系感染等因素后则高度怀疑胰腺癌。
（2）血糖变化也与胰腺癌发病或进展有关：① 老年、低体重指数、无糖尿病家族史的新发糖尿病者，应警惕胰腺癌的发生。
② 既往长期罹患糖尿病，短期出现血糖波动且难以控制者，亦应警惕胰腺癌的发生。
③ 前瞻性研究显示空腹血糖每升高0.56 mmol/L，胰腺癌发病风险增加14%。
（3）其它诸多生物靶标如外周血内microRNA、ctDNA、外泌体内Glypican-1等也具有潜在临床应用前景，尚待高级别循证医学证据的证实。
1.3影像学检查：影像学技术诊断胰腺癌的基本原则为：①完整(显示整个胰腺)；②精细(层厚1~3 mm 的薄层扫描) ；③动态(动态增强、定期随访) ；④立体(多轴面重建，全面了解毗邻关系)。
（1）增强三维动态CT薄层扫描是目前诊断胰腺癌最常用的手段，能清晰显示肿瘤大小、位置、密度及血供情况，并依此判断肿瘤与血管（必要时采用计算机断层血管成像，Computed Tomography Angiography，CTA）、邻近器官的毗邻关系，指导术前肿瘤的可切除性及新辅助化疗疗效评估。
（2）磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）除显示胰腺肿瘤解剖学特征外，还可清晰地显示胰腺旁淋巴结和肝脏内有无转移病灶；且在与水肿型或慢性肿块型胰腺炎鉴别方面优于CT。
磁共振胰胆管造影（Magnetic Resonance Cholaniopancreatography，MRCP）与MRI薄层动态增强联合应用，有助于明确胰腺囊/实性病变（尤其是囊腺瘤、IPMN的鉴别诊断），并进一步明确胰、胆管的扩张及侵犯情况，诊断价值更高。
（3）正电子发射断层显像/X线计算机体层成像（Positron Emission Tomography-Computed Tomography，PET/CT）显示肿瘤的代谢活性和代谢负荷，在发现胰外转移，评价全身肿瘤负荷方面具有明显优势。
（4）超声内镜（Endoscopic Ultrasonography, EUS）在内窥镜技术的基础上结合了超声成像，提高了胰腺癌诊断的敏感性和特异性；特别是EUS引导细针穿刺活检（Fine Needle Aspiration，EUS-FNA），成为目前胰腺癌定位和定性诊断最准确的方法。
另外，EUS也有助于肿瘤分期的判断，对T1-2期胰腺癌的敏感性和特异性分别达到72%和90%；而对T3-4期敏感性和特异性分别为90%和72%。
1.4病理学检查：组织病理学和/或细胞学检查是诊断胰腺癌的“金标准”。
除拟行手术切除的病人外，其余病人在制订治疗方案前均应力争明确病理学诊断。
目前获得组织病理学或细胞学标本的方法包括：（1）EUS或CT引导下穿刺活检；（2）腹水脱落细胞学检查；（3）腹腔镜或开腹手术下探查活检。
2. 胰腺癌的病理类型：根据WHO分类，胰腺恶性肿瘤按照组织起源可分为上皮来源和非上皮来源，其中上皮来源的主要包括分别来自于导管上皮、腺泡细胞和神经内分泌细胞的导管腺癌、腺泡细胞癌和神经内分泌肿瘤以及各种混合性肿瘤。
本胰腺癌指南中主要针对导管腺癌（包括腺鳞癌、胶样癌（黏液性非囊性癌）、肝样腺癌、髓样癌、印戒细胞癌、未分化癌、伴有破骨样巨细胞的未分化癌等特殊亚型）和腺泡细胞癌。
随着一系列高通量分子病理技术的应用，胰腺癌的分子分型（详见表1），为临床药物选择提供了一定参考：如基因组不稳定型因合并BRCA通路突变或信号异常，被认为对铂类药物敏感；而免疫型因表达较多的肿瘤特异性抗原及存在相关免疫细胞浸润，可能从免疫治疗中获益。
然而受目前取材方式的限制和高通量检测过程耗时较长等因素的影响，分子分型尚不能常规开展并用于指导临床治疗，但胰腺癌分子分型的探讨可能会成为未来开展“个体化综合诊疗”的基础。
3. 胰腺癌的分期:新版（第8版）AJCC-TNM胰腺癌分期系统的实用性和准确性在我国多中心研究中获得验证（详见表2）。
但在如何更好地平衡分期系统中肿瘤大小与淋巴结转移的相关性，以及如何结合肿瘤生物学因素进行优化等方面，这一分期系统仍需要更深层次的探讨。
4. 胰腺癌的外科治疗：根治性切除（R0）仍是目前治疗胰腺癌最有效的方法。
术前应开展MDT讨论，依据影像学评估将胰腺癌分为：①可切除胰腺癌，②交界可切除胰腺癌，③局部进展期胰腺癌，④合并远处转移的胰腺癌（详见表3）。
（1）胰头癌：推荐根治性胰十二指肠切除术。
① 包括完整切除胰头部及钩突，并行区域淋巴清扫。
要求胆管、胃或十二指肠、胰颈和肠系膜上动脉切缘阴性。
② 微创根治性胰十二指肠切除术在手术安全性、淋巴结清扫数目和R0切除率方面与开腹手术相当，但其“肿瘤学”获益性有待进一步的临床研究证实，推荐在专业的大型胰腺中心由有经验的胰腺外科医生开展。
（2）胰体尾癌：推荐根治性胰体尾联合脾脏切除术。
① 微创胰体尾切除术的手术安全性和根治性与开腹手术相比无显著差异，已获得较为广泛的应用与认可，但其“肿瘤学”获益性仍需进一步临床研究证实，推荐在专业的大型胰腺中心由有经验的胰腺外科医生开展。
② 根治性顺行模块化胰脾切除术（Radical Antegrade Modular Pancreatosplenectomy，RAMPS）在提高肿瘤R0切除率和淋巴清扫方面具有优势，但其对病人长期生存的影响有待临床研究证实。
（3）部分胰腺颈部癌或胰腺多中心病灶的病人，可考虑行全胰腺切除。
此类病人的手术操作及围手术期处理更加复杂，推荐在专业的大型胰腺中心由有经验的胰腺外科医生开展。
（4）扩大淋巴结清扫或神经丛切除，以及联合动、静脉或多器官切除等的扩大切除术对胰腺癌病人预后的改善存在争论，仍需要临床研究验证（胰腺癌标准根治与扩大切除术的手术范围详见表4）4.2 交界可切除胰腺癌的手术治疗：（1）交界可切除胰腺癌病人能否从直接手术中获益，目前缺乏足够的循证医学证据，建议参加临床研究。
（2）新辅助治疗是目前交界可切除胰腺癌病人首选的治疗方式。
部分交界可切除胰腺癌病人可从新辅助治疗中获益。
对于新辅助治疗后序贯肿瘤切除的病人，联合静脉切除如能达到R0根治，则病人的生存获益与可切除病人相当。
联合动脉切除对病人预后的改善存在争论，尚需前瞻性大样本的数据评价38。
（3）不推荐这部分病人行姑息性R2切除，特殊情况如止血挽救生命除外。
4.3 局部进展期胰腺癌的手术治疗：（1）对CT或EUS引导下反复穿刺活检仍无法明确病理诊断的局部进展期胰腺癌病人，可行手术（腹腔镜或开腹）探查活检以明确病理诊断。
（2）合并胆道及消化道梗阻的局部进展期胰腺癌病人，优先考虑内支架置入解除梗阻。
当支架置入失败而病人体能状况尚可时，推荐开展胃-空肠吻合术或胆囊／胆管-空肠吻合术。
（3）术中探查发现肿瘤无法切除但存在十二指肠梗阻的病人，应行胃-空肠吻合术；对暂未出现十二指肠梗阻，预期生存时间超过3个月的病人，仍建议行预防性胃-空肠吻合术；肿瘤无法切除而存在胆道梗阻，或预期可能出现胆道梗阻的病人，建议行胆总管-/肝总管-空肠吻合术。
（4）术中探查判定肿瘤无法切除的病人，在解除胆道、消化道梗阻同时，应尽量取得病理学诊断证据。
4.4合并远处转移胰腺癌的手术治疗：（1）不推荐合并远处转移的胰腺癌病人行减瘤手术。
（2）部分合并远处孤立转移灶的胰腺癌病人经过一段时间的系统化疗，若肿瘤明显退缩且预计手术能达到R0切除，则推荐参加手术切除的临床研究。
（3）对于合并胆道及消化道梗阻的远处转移的胰腺癌病人，优先考虑内支架置入解除梗阻。
当支架置入失败且病人体能状态尚可时，才考虑开展姑息性旁路手术。
5 胰腺癌的化学治疗：理论上胰腺癌化疗前均应获得细胞学或组织学病理证据，并行MDT讨论。
化疗策略主要包括：①术后辅助化疗，②新辅助化疗，③局部进展期不可切除或合并远处转移病人的姑息性化疗等。
5.1 可切除胰腺癌的化疗原则：（1）根治术后的胰腺癌病人如无禁忌证，均应行辅助化疗。
（2）辅助化疗方案推荐以吉西他滨（Gemcitabine，GEM）或氟尿嘧啶类药物（包括卡培他滨[Capecitabine]、替吉奥以及5-氟尿嘧啶/甲酰四氢叶酸[5-FU/LV]）为主的单药治疗；体能状态良好的病人，建议联合化疗。
常用方案见表5。
（3）术后体能状态恢复较好的病人，辅助化疗起始时间尽可能控制在术后8周内41，疗程达到6疗程及以上。
（4）推荐针对于具有高危因素的可切除胰腺癌病人开展新辅助化疗，如：①较高水平的血清CA19-9，②较大的胰腺原发肿瘤，③广泛的淋巴结转移，④严重消瘦和极度疼痛等。