小儿肺炎病历模板
儿科病例 肺炎
主诉：咳嗽1周，发热3天。
现病史: 1周前受凉后出现咳嗽，为阵发性咳嗽，无发热、喘息，无咳痰、流涕等症状，至当地诊所给予“头孢、肺力咳”口服后症状无明显改善；3天前出现发热，最高40℃，无呼吸困难、意识障碍，无抽搐、皮疹等，口服“布洛芬”后体温可降至正常，但易反复。
至我院门诊查血常规：白细胞7.60×109/L，中性细胞比率76.44%，淋巴细胞比率19.74%，血红蛋白130g/L，血小板300×109/L；胸片：两肺纹理增重、模糊。
家属为求进一步治疗，门诊以“呼吸道感染”收住我科。
发病以来，神志清，精神可，饮食差，睡眠可，大便次数增多，为黄稀便，小便正常。
既往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染病史，无重大手术及外伤史，无输血及献血史，无药物及食物过敏史，预防接种随当地。
系统回顾：呼吸系统：无咯痰、咯血史，无呼吸困难，无盗汗，无结核患者密切接触史。
循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。
消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，无肾毒性药物应用，造血系统：无苍白、乏力等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。
内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变，神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。
个人史：系第2胎第2产，于2014年在我院足月顺产，出生体重3kg，生后无窒息、病理性黄疸史。
生后母乳喂养，6月龄添加辅食。
无明显挑食。
生长发育较同龄儿相似，无有毒有害物质接触史。
无长期外地居住史,无疫区、疫水接触史,无吸烟史，无饮酒史，无毒物及放射性物质接触史,无冶游史。
小儿肺炎护理病案范文儿科护理病历分析
小儿肺炎护理病案范文儿科护理病历分析入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1220号入院日期 1991—12—6 9：00病史记录日期 1991—12—6 9：40病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。
2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。
12月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。
12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。
今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。
无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。
于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3．1kg，apgdr评分 10分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。
偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯每晚睡眠10～12小时，白天睡2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。
过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。
传染病史无麻诊、水痘等传染病史。
过敏史无药物及食物等过敏史。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。
家族史父母年龄及健康状况父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
儿科肺炎病历书写范文求儿科病例的具体书写例书一份(比如“支肺炎”)
儿科肺炎病历书写范文求儿科病例的具体书写例书一份（比如“支肺炎”）方城县xxxxxxx医院儿科病历首页科别：病房：床号：入院记录（第次）过敏史：姓名：性别：年龄：籍贯：方城县二郎庙乡村职业：婚配：民族：入院日期：现在住址：邮政编码：病史采集日期：联系人姓名：与病人关系：病史叙述者：联系人地址：电话：可靠程度：主诉：发热3天，抽搐发作1次，于xx年月日入院。
现病史：3天前因受凉而发烧流涕，咳嗽无痰。
发热以下午及夜晚较高。
1天前出现呼吸困难，烦躁不安，病后厌食，大便日1—3次，黄色稀便，含乳瓣及不消化食物。
尿少色黄，在家自服“”，效果不佳，故来我院诊治。
既往史：既往体健，无传染病史。
预防接种史：生后接种乙肝、卡介苗等疫苗，无药物及其它过敏史。
个人史：第1胎，足月顺产，新法接生，母乳喂养，8个月添加普通饮食，生长发育正常，无疫区接触史。
家族史：父母健康，家族中无传染病患者。
体格检查T：次 P：分/次R：分/次体重： Kg发育正常，营养中等，神清，精神差，热性病容，烦躁不安。
全身皮肤黏膜无皮疹、出血及黄染，全身浅表淋巴结未触及。
头颅无畸形，五官端正，前囟已闭平坦。
口唇无发绀，鼻煽。
颈软，气管居中，甲状腺不肿大。
三凹征明显，胸廓对称无畸形，呼吸运动增强。
两肺扣诊无异常发现。
两肺布满鸣音及水泡音。
心界不大，心率120次/分，率齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。
腹软，无压疼，肝胁下2cm,质软，脾未触击肠鸣音存在。
四肢脊柱及神经系统位见异常，肛门及外生殖器无异常。
实验室及诊断仪器检查血常规：WBC： N： L：X线检查：两肺纹理增粗，散在性点状阴影。
病例摘要患者男，1岁，发热咳嗽3天，呼吸困难1天，两肺布满鸣音及水泡音。
烦躁不安，呼吸及心跳加快，心率120次/分，肝胁下2cm。
实验室检查：WBC： N： L：。
X线检查：两肺纹理增粗，散在性点状阴影。
初步诊断：支气管肺炎。
处理意见：○1支持疗法，○2对症处理。
○3改善呼吸。
小儿喘憋性肺炎病例模板
憋喘性肺炎病历主诉：咳嗽，喘憋2天。
现病史：患儿于2天前因受凉后出现咳嗽，呈非痉挛性阵咳，无声嘶，非犬吠样，无鸡鸣样回声，伴喘憋，夜间、晨起及活动时明显，有痰，不会咳出，伴发热，体温最高达℃，无寒战、抽搐，无咯血，无胸痛，无呼吸困难，无异物吸入及突然呛咳，无盗汗，伴流清涕，以晨起时明显，无吐泻，在外用药（具体不详），效果欠佳，遂来我院就诊，门诊检查后以“喘憋性肺炎”收入院，患儿自发病以来精神可，饮食欠佳，大小便正常。
既往史：患儿平时身体健康，无类似病史。
无“心肌、脑炎、肾炎、糖尿病”等重要脏器疾病史。
无结核病及其密切接触史，无“传染性肝炎”及其密切接触史，无手术史，无外伤史，无血制品输注史。
无中毒史，无药物、食物过敏史。
个人史：母孕史:母孕期体健,否认毒物及放射线接触史。
出生史：系第胎，第产，足月，顺/剖宫产，出生时无窒息，Apagar评分不详，无产伤史。
出生体重Kg。
喂养史：生后母乳喂养，4-6个月添加辅食。
生长发育史：生长发育与正常同龄儿比较相似。
预防接种史：随当地/间断性接种。
家族史：父母体健，非近亲结婚。
家族中无类似病史，无肝炎、结核等传染病，无遗传病史。
体格检查T ℃ P 次/分 R 次/分 BP /mmHg W Kg 体质一般，发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，自主体位，查体欠合作。
皮肤粘膜色泽红润，无水肿，无皮疹，无出血点。
耳后，颌上，颈部，腋下，腹股沟等浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，前囟，后囟，骨缝不明显，毛发均匀。
眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，眼球活动自如，眼窝无凹陷，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，无溢脓溢液，鼻外形无畸形，通畅，无鼻翼扇动，口腔黏膜光滑，咽充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。
伸舌居中，唇干燥。
颈部软，颈静脉无充盈怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称，肋间隙无狭窄或增粗，无三凹征，乳房无红肿。
双肺呼吸运动对称，触觉语颤正常，双肺听诊呼吸音粗，闻及干湿性啰音。
小儿肺炎病历
姓名xxx 年龄12个月体重10公斤主诉：发热三日，咳嗽二日伴喘一日现病史：该患儿近三日无明显诱因出现发热，体温最高达39度，无寒战及抽搐。
呈不规则发热。
近二日出现咳嗽，有痰，咳不出。
无声音嘶哑，非犬吠样咳嗽。
伴喘一日，尤以活动及哭闹后明显。
于家自服止咳药及抗生素（具体药物及剂量不详），无好转。
既往史：健康查体：体温38度，意识清楚，呼吸略促，口周无明显发绀，咽部充血，双肺可闻及细小水泡音，少许喘鸣音。
心音有力，心率120次/分，腹软，肝脾无肿大，四肢温暖，神经系统未见异常。
诊断：支气管肺炎处置：收入院小儿肺炎用什么消炎药比较好？小儿肺炎,是一种常见病,多发病,一年四季均可发病,但以冬春寒冷季节及气候骤变时多见。
起病可急可缓，但以急性为多见，多为上呼吸道感染和支气管炎蔓延的结果，亦可继发于麻疹、百日咳等呼吸道传感染病之后，本病对小儿的健康威胁很大。
小孩得了肺炎用什么药好?根据不同的病原菌选用敏感的药物早期治疗足疗程可根据病情选择治疗方案同时还应对症治疗如发热时给予服用退热剂咳嗽应给予化痰止咳药物对重症肺炎应及时到医院进行相应的住院治疗抗感染药物的应用1抗生素的选择(1)肺部革兰氏阳性球菌感染：肺炎链球菌肺炎青霉素仍为首选对青霉素过敏者改滴红霉素(2)肺部革兰氏阴性杆菌感染一般可用氨苄青霉素或氨基糖甙类抗生素绿脓杆菌肺炎可用复达欣菌必治等(3)支原体肺炎：多采用红霉素疗程2周为宜(4)对于细菌不明确的肺炎应根据病情选择广谱抗生素联合用药(其中一种应偏重于革兰氏阴性菌药物)2抗病毒药物的应用干扰素三氮唑核苷(三)氧气疗法：(四)对症治疗：1退热与镇静2祛痰止咳平喘正确处理小儿肺炎输液速度防止心衰出现小儿发生肺炎或喘息型气管炎。
心肌炎时，在进行治疗输液；如果不注意速度会易引起肺水肿；心衰等。
因此掌握速度很关键。
小儿肺炎心衰静脉输液需注意哪些按着儿科理论要求，一般炎患儿可经口保持液体入量，不需补液，对不断进食50健康网患儿，可按生理需要进行静脉输液，但总量不宜过多，速度应较慢，婴幼儿总补液量以60—80ml/kg/d为宜，一般选1/4张溶液，速度应控制在5ml/kg/小时以下，如果主要目50健康网在于通过静脉途径滴注药物，则一次量以不超过20mL/kg/d，主要是用10%葡萄糖液，肺炎如伴有重症腹演出现和时，可按消化不良50健康网补液原则处理，但液体总量及电解质液量均应较同等脱水者减少约1/4，输液速度应较慢。
全科医学科 soap病历模板 小儿肺炎病例
2020.10.17 大桥社区卫生服务中心患儿，赵X ，女性，7岁，汉族门诊号：200001232XXX主观资料（S）主诉：咳嗽伴发热6天现病史：患儿6天前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性连声咳，咳时喉中有痰响，不易咳出。
次日出现发热，体温最高39.7°C，无寒战、抽搐及意识障碍；无喘息，无气促、呻吟及呼吸困难，无咳血，无消瘦、无犬吠样咳嗽，无呕吐及腹泻等，曾在我院门诊治疗，诊断“支气管炎”给予输注“头孢西丁、痰热清”治疗，患儿症状无明显好转，仍有发热及咳嗽。
故为进一步诊治，今日至我院门诊复诊，病程中患儿精神、睡眠可，饮食差，大小便正常，体重无变化。
既往史：既往体健；否认食物、药物过敏史，否认外伤、输血、手术史家族史：否认家族高血压、糖尿病、早发心血管疾病、恶性肿瘤等家族史。
个人史：出生史：G1P1,胎龄39+1周Apgar评分第一分和第五分钟分别为9分，10分，出生体重3450g，无窒息、产伤；喂养史：开奶时间：出生后第2天，混合喂养，按规定时间添加辅食。
生活习惯：平时饮食运动正常，心理、神经发育正常。
客观资料（O）查体：T：37.1°C，HR：120次/分，R:30次/分体重32KG,身高100cm，一般情况可，神志清楚，无鼻扇及吸气性“三凹征”，全身皮肤无皮疹，浅表淋巴结无肿大。
颈软，无抵抗，唇无发绀，咽部充血明显，未见疱疹，两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。
心侓齐，心音有力，心前区未及杂音。
腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。
脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：胸片：左下肺炎血常规：WBC12.09x109/L、N53.64评价（A）诊断：支气管肺炎；鉴别诊断：急性支气管炎：支气管哮喘: 肺结核：支气管异物现在存在健康问题：（1）危险因素：患者年龄小，免疫力较低。
可利用资源：父母收入稳定，家庭关系和睦。
计划（P）1.检查计划：完善病原学检查，痰培养；心电图等，定期复查感染指标，胸片等观察病情变化。
完整县级中医医院小儿肺炎喘嗽病历
入院记录姓名：陈某出生地：某某省某某市某某县性别：男职业：无年龄：6 岁入院日期：2013-04-05 时间：09：30民族：汉族记录日期：2013-04-05 时间：10：30婚姻：未婚病史陈述者：患儿本人及家属发病节气：清明家庭住址：某某县某乡某村主诉：咳嗽、咳痰4+天。
现病史：患儿于4+天前受凉后出现咳嗽、咳痰，不思饮食等症状，就诊我院门诊，考虑“肺部感染”，予输头孢噻肟钠、阿米卡星、利巴韦林、氨溴索治疗后，症状稍有好转，今为求继治入院，收治入院。
现症见：咳嗽，呈阵发性，以夜间为甚、咳痰，痰为白色稀薄痰，量较多，容易咳出，稍恶寒，无发热及寒热往来，无多汗、自汗、盗汗，耳聪，无耳鸣及耳聋，腹部无疼痛，病来精神较差，不思饮食，夜眠可，二便调。
既往史：既往体健。
未患过麻疹、百日咳、猩红热、肝炎等传染病，无传染病接触史。
出生后即接种乙肝疫苗，服过脊髓灰质炎糖丸，8个月时注射过麻疹疫苗，其他预防接种史不详。
无外伤及手术史。
无输血及药物过敏史。
个人史：患儿为第一胎第一产，足月顺产，新法接生，出生时哭声响亮，无青紫，未发生窒息。
出生时体重3千克。
母乳喂养，11个月添加牛奶，1岁断母乳喂普通饭。
患儿3个月会翻身，6个月出牙，7个月会坐，9个月会爬，11个月会站，1岁6个月能独立行走。
10个月会叫爸、妈，能说简单话语。
1岁时前囟闭合。
家族史：父母体健。
否认家族中有传染病及遗传倾向疾病。
体格检查T 36.8℃ P 96次/分 R 22次/分 BP 未测体重18kg营养良好，发育正常，家属抱入病房，神志清楚，自主体位，查体合作，对答切题。
全身皮肤粘膜苍白，无黄染，未见皮疹、皮下出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，颜面、眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双耳听力粗试无障碍。
鼻翼无扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻旁窦无压痛。
小儿肺炎病历模板
小儿肺炎病历模板一、基本信息姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____体重：＿____民族：＿____籍贯：＿____现住址：＿____监护人姓名：＿____与患儿关系：＿____联系电话：＿____二、主诉患儿咳嗽、发热_____天，喘息_____天。
三、现病史患儿于_____天前无明显诱因出现咳嗽，初为单声咳，逐渐转为连声咳，有痰不易咳出。
＿____天前出现发热，体温最高达_____℃，多在午后及夜间发热，无寒战及抽搐。
＿____天前出现喘息，活动后及夜间加重，伴呼吸急促，无明显呼吸困难及口唇发绀。
发病以来，患儿精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常。
四、既往史既往健康，否认传染病史及接触史，否认药物及食物过敏史，按时预防接种。
五、个人史出生史：足月顺产，出生体重_____g，无窒息抢救史。
喂养史：母乳喂养至_____个月，添加辅食顺利，目前饮食均衡。
生长发育史：与同龄人相比，生长发育正常。
六、家族史父母体健，否认家族中有遗传病史及类似疾病患者。
七、体格检查体温：＿____℃，脉搏：＿____次/分，呼吸：＿____次/分，血压：＿____mmHg。
一般情况：神志清楚，精神欠佳，营养中等，发育正常，自动体位，查体合作。
皮肤黏膜：皮肤色泽正常，无皮疹、出血点及黄疸，弹性好，皮下脂肪丰满，毛发分布均匀。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，头发黑密。
前囟已闭，张力不高。
双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约_____mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
鼻外观正常，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，无分泌物。
口唇红润，无发绀，口腔黏膜光滑，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大。
颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，节律规整，肋间隙无增宽或变窄。
双侧触觉语颤对称，无增强或减弱。
住院病历__(小儿肺炎)
住院病历姓名：籍贯：性别：住址：年龄：入院日期：民族：记录日期：病史陈述者：可靠程度：主诉: 咳嗽、咳痰伴气紧1+周现病史: 患儿母亲代述患儿于1周前开始因受凉后出现咳嗽、咳痰，呈连续性咳嗽，有痰难咳出，伴气紧、打喷嚏、鼻塞、流涕。
无发热、呕吐、抽搐、昏迷，无午后潮热、盗汗、发绀，亦无腹痛、腹泻等症状。
曾在当地私人诊所治疗，具体用药不详，疗效不理想。
且咳嗽、咳痰、气紧明显加重，为求进一步治疗而于今日来我院门诊就诊，拟诊“小儿肺炎”收入我科住院治疗。
病后患儿精神、食欲、睡眠差，大小便基本正常。
既往史:平素体健，否认“水痘”、“结核”、“麻疹”等急慢性传染病史，否认重大外伤及手术史，无输血史，否认食物及药物过敏史，按计划预防接种。
个人史:足月顺产，第2胎，新法接生，无产伤、窒息史，生后母乳喂养，适时添加各种辅食，二个月会抬头，四个月会翻身，七个月能独坐，八个月会爬，一岁会走路，生长发育如同龄儿。
家族史：父母体健，非近亲婚配。
家庭中无类似疾病，否认家族遗传性疾病。
体格检查T：36.6℃，P：130次/分，R：32次/分，BP：未测，身高：未测，体重：未测。
一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神稍差，急性面容，喘息貌，自动体位，检查欠合作。
皮肤粘膜：全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，弹性可，无水肿。
淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。
头部及其器官：头颅无畸形，前囟已闭，无枕秃。
眼睑无水肿，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，眼球运动自如，双侧瞳孔等圆、等大，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廊无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻通气不畅，副鼻窦区无压痛。
唇无紫绀，出牙8颗，咽部稍红，扁桃体稍肿大。
颈部：颈部对称，无强直及活动受限，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未及触及结节，未闻及血管杂音。
胸部：胸廓：胸郭对称，无畸形。
肺脏：双侧呼吸运动度对称，肋间隙正常，双肺语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，双下肺可闻及中等量干、湿性罗音。
儿科门诊病历书写范文
儿科门诊病历书写范文患者基本信息：姓名：小明性别：男年龄：6岁主诉：发热、咳嗽、咳痰3天现病史：患儿3天前出现发热，伴有咳嗽、咳痰，体温最高达39.5℃，伴有食欲不振、精神萎靡、活动减少，家长予以退热药物治疗，但症状未见明显好转。
未就诊于其他医疗机构。
既往史：否认药物过敏史，否认慢性病史。
个人史：否认接触传染病史，否认外伤史。
家族史：否认遗传病史。
体格检查：一般情况：患儿神志欠佳，表情淡漠，精神状态差，食欲不振，肢体乏力，步态不稳。
体温：38.8℃呼吸系统：呼吸频率25次/分，双肺呼吸音粗糙，可闻及明显的干啰音，咳嗽频繁，咳痰量较多，痰为黄色粘稠痰。
心血管系统：心率100次/分，心律齐，未闻及明显杂音。
其他系统：未见明显异常。
初步诊断：小儿肺炎处理意见：1. 综合分析患儿的临床表现及体格检查结果，考虑为小儿肺炎，需进一步明确病原学诊断。
2. 给予抗生素治疗，建议住院观察。
3. 对症支持治疗，包括退热、止咳、祛痰等。
4. 加强营养，多饮水，保持充足休息。
5. 家长需密切观察患儿病情变化，如出现呼吸困难、发绀等紧急情况，及时就医。
6. 患儿出院后需定期复查，遵医嘱规范治疗，加强康复护理。
以上为小明患儿的病历记录，根据患儿的临床表现及体格检查结果，初步诊断为小儿肺炎。
对于这种情况，我们建议患儿住院观察，并给予抗生素治疗，同时进行对症支持治疗，如退热、止咳、祛痰等。
同时，患儿的家长也需要密切观察患儿的病情变化，如出现呼吸困难、发绀等紧急情况，要及时就医。
出院后，患儿还需要定期复查，遵医嘱规范治疗，加强康复护理。
希望患儿早日康复。
肺炎病历
住院病历姓名：*** 入院日期：*&*性别：男采史日期：*&*年龄：1岁供史人:患儿家属民族：汉可靠程度：可靠籍贯：*** 住址：*&*主诉：咳嗽、咯痰3天伴发烧1天。
现病史：患儿于入院前3天，因受凉后出现咳嗽、咯痰，咳嗽为阵发性，咳时痰不多，在村卫生室以“上呼吸道感染”，给予药物治疗（具体用药及剂量均不详），效果不佳，于入院前1天，咳嗽、咯痰症状加重，且出现气喘、发烧，去卫生所予以肌注及口服药治疗症状无缓解，今日来我院门诊就诊，门诊经各项检查后以“肺炎”收住。
患儿自发病以来神志清，精神较差，饮食差,二便正常。
既往史：平素体健，无手术史及外伤史，无药物过敏史。
个人史：患儿生于原籍，未到过疫水疫区，否认有肝炎，结核等急慢性传染病接触史，预防接种及时。
家族史：父母体健，否认有家族性遗传病史体格检查T：39.0℃ P：90次/分 R：24次/分 BP：未测发育正常，营养中等，神志清，精神较差。
全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，颌下淋巴结无肿大，头颅五官正常，无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，鼻通气畅，无分泌物，口唇红润，口腔黏膜光滑，咽部无充血，扁桃体无肿大，舌质淡红。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓无畸形，双肺呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，可闻及喘鸣音及湿性罗音，以左肺为甚，心前区无隆起，心界不大，心音有力，心率90次/分，律齐，未闻及杂音。
腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。
脊柱无畸形，四肢活动自如，无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：血常规：Hb:121g/L,Wbc:14.6x109/L。
其余各项检查待回报。
初步诊断：肺炎签名：*&* 首次病程记录患儿*** ，男，1岁，因“咳嗽、咯痰3天伴发烧1天。
”入院。
患儿于入院前3天，因受凉后出现咳嗽、咯痰，咳嗽为阵发性，咳时痰不多，在村卫生室以“上呼吸道感染”，给予药物治疗（具体用药及剂量均不详），效果不佳，于入院前1天，咳嗽、咯痰症状加重，且出现气喘、发烧，去卫生所予以肌注及口服药治疗症状无缓解，今日来我院门诊就诊，门诊经各项检查后以“肺炎”收住。
小儿肺炎护理病案范文儿科护理病历分析
小儿肺炎护理病案范文儿科护理病历分析入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1220号入院日期 1991—12—6 9：00病史记录日期 1991—12—6 9：40病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。
2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。
12月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。
12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。
今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。
无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。
于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3．1kg，apgdr评分 10分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。
偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯每晚睡眠10～12小时，白天睡2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。
过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。
传染病史无麻诊、水痘等传染病史。
过敏史无药物及食物等过敏史。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。
家族史父母年龄及健康状况父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
小儿肺炎病历模板
小儿肺炎病历模板患者基本信息：姓名：性别：年龄：就诊日期：主诉：患儿及家长反映，患儿出现发热、咳嗽等症状。
现病史：患儿在（时间）开始出现发热、咳嗽等症状，发病程度逐渐加重。
家长尝试给予退烧药物、清热药物、咳嗽药物等治疗，但疗效不佳。
既往病史：患儿过去健康状况良好，无其他重大疾病史。
个人史：患儿生活在（地区），家庭环境整洁，无宠物。
家族史：无相关家族史。
体格检查：一般情况：患儿意识清醒，精神状态正常。
体温：（数值）摄氏度。
呼吸：（数值）次/分钟。
心率：（数值）次/分钟。
血压：（数值）mmHg。
皮肤：患儿皮肤干燥，无黄疸、皮疹等异常情况。
头颈部：无明显肿胀，无淋巴结肿大。
呼吸系统：患儿有咳嗽，无明显呼吸困难。
心脏听诊：心率规整，心音清晰。
肺部听诊：双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。
腹部：腹软，无压痛，肝脾未触及。
四肢：四肢活动自如，无畸形。
辅助检查：1. 呼吸道病原学检测：病原学检测结果显示（可根据实际情况填写具体病原体，如冠状病毒、呼吸合胞病毒等）。
2. 血常规检查：血红蛋白：（数值）g/dL。
白细胞计数：（数值）/μL。
中性粒细胞计数：（数值）/μL。
淋巴细胞计数：（数值）/μL。
血小板计数：（数值）/μL。
初步诊断：根据患儿的临床表现和辅助检查结果，初步诊断为小儿肺炎。
治疗方案：1. 给予抗生素治疗：根据患儿的年龄、体重以及临床症状选择合适的抗生素，并按照医生的建议进行规范用药。
2. 对症治疗：给予退烧药物、祛痰药物等对症治疗，缓解症状。
3. 加强护理：提供良好的生活环境，保持室内空气流通，适当增加饮水量，保持营养平衡等。
随访及预后：1. 家长需定期带孩子到医院进行随访，遵循医生的建议进行治疗，注意观察患儿的症状变化。
2. 小儿肺炎的预后通常良好，但需密切关注患儿的病情发展，避免并发症的发生。
小结：小儿肺炎是一种常见的儿童呼吸系统感染疾病，临床表现多样化。
准确的病历记录对于医生的诊断和治疗具有重要意义。
儿科肺炎病历模版
主诉：咳嗽3天，加重伴发热、气急3天现病史：患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰，2天后咳嗽加重，有痰，不易咯出。
12月4日起发热38.5～39.5℃(肛温)，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆，12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。
12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗，今晨因高热39.8℃咳嗽气急加重急诊入院，病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，无气喘，声嘶、也无盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产，于2008年3月3日生于妇幼保健院，娩出时体重3.1kg,apgdr 评分10分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史母乳喂养，按时添加辅食。
生长发育正常，按时预防接种。
既往史：6个月后患感冒、支气管炎各一次，平时睡眠易惊醒，无外伤手术史，无药物及食物过敏史。
否认“结核“病史。
家族史：父母体健，家庭成员中无支气管气喘，无遗传病史及传染性疾病史。
父母非近亲婚配。
体温39℃(R)，脉搏140/min，呼吸38/min ,体重8kg。
发育正常，营养良好，自动体位，神志清楚，精神差，皮肤无皮疹、出血点。
全身浅表淋巴结不肿大，轻度方颅，前囟2.0×2.0cm平。
枕部环形脱发，面容对称，无浮肿。
双外耳道无溢脓、溢液。
轻度鼻扇，口唇哭闹时发绀，咽部充血，颈软，甲状腺不肿大，气管居中。
胸廓呈圆桶状，对称，轻度三凹征，轻度郝民沟及肋缘外翻，无明显串珠。
两肺呼吸动度稍受限，呼吸深快，两肺语颤略增强，双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。
心前区不隆起，心界不扩大，心率140/min，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。
P2＞A2。
腹平软，无包块，全腹无压痛，肝下缘在右锁骨中线肋缘下2.5cm，质软，脾脏下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm，质软。
入院记录模板__(小儿肺炎)
马街中心卫生院姓名张怡涵科别儿科床号4-2 住院号2013082410姓名张怡涵性别女年龄3岁出生于（2010年01月10日）民族汉籍贯滇罗住址罗平县富乐镇必米村委会歹足村父亲姓名张瑞工作单位无电话不详母亲姓名何茶果工作单位无电话不详入院日期2013-08-24 15：27 病历申诉者患儿母亲病历可靠性可靠主诉：发热3天，咳嗽、痰鸣、喘息1天。
现病史:患儿母亲代诉患儿于3天前因受凉后出现发热，呈持续性高热，体温最高时达39.5℃，热前无寒战，热时无抽搐，曾在家给“布洛芬混悬液”口服后，体温降至正常，近1天来，患儿咳嗽，呈阵发性非痉挛性咳，咳声不畅，咳时有痰，不易咯出，每日咳9—10次，每次咳7—8声，咳时有痰鸣，喘息，无呼吸困难，无抽搐、昏迷，无午后潮热、盗汗，无鸡鸣样咳及声嘶。
曾在院外诊治（具体用药不详），症状无缓解，今日来我院就诊，拟“支气管肺炎”收入我科住院治疗。
病程中患儿精神、食欲、睡眠差，大小便基本正常。
既往史: 否认“水痘”、“结核”、“麻疹”等急慢性传染病史，否认手术史，无输血史，否认食物及药物过敏史，按计划预防接种。
个人史: 第1胎，足月顺产，新法接生，无产伤窒息史，生后母乳喂养。
家族史：父母体健，非近亲婚配。
否认家族遗传性疾病。
体格检查T：37.4℃，P：121次/分，R：27次/分，BP：未测，身高：未测，体重：19Kg。
一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神稍差，急性面容，自动体位，检查不合作。
皮肤粘膜：全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，弹性可，无水肿。
淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。
头部：头颅无畸形。
眼睑无水肿，巩膜无黄染，唇无紫绀，咽部充血，扁桃体无肿大。
颈部：颈部对称，甲状腺无肿大，未及触及结节，未闻及血管杂音。
胸部：胸廓：胸廓对称，无畸形。
肺脏：双侧呼吸动度对称，双肺语颤增强，叩诊呈浊音，听诊呼吸音粗，双肺可闻及散在湿性啰音。
心脏：心前区无隆起、心尖搏动在正常范围内，无抬举样搏动，未触及震颤，叩诊心界在正常范围内，听诊心率127次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
小儿肺炎查房记录范文
小儿肺炎查房记录范文查房日期：[具体日期]查房医生：[医生姓名]患者姓名：[患儿姓名]年龄：[X]岁。
一、查房目的。
了解小儿肺炎患儿的病情进展，调整治疗方案，指导患儿家属护理要点。
二、病史回顾。
这小宝贝啊，前几天开始就有点咳嗽，刚开始家长以为就是普通的小感冒，没太在意。
结果这咳嗽是越来越厉害，还开始发烧了，最高的时候烧到了[X]度呢。
家长这才着急了，赶紧送到咱们医院来。
咱们一检查，发现这肺部有啰音，一拍片子，得嘞，肺炎没跑了。
三、目前症状。
1. 呼吸方面。
呼吸还是有点快，每分钟大概有[X]次。
就像小火车似的，比正常的时候“跑”得快多了。
不过比刚入院的时候已经稍微慢一点了，这是个好现象。
喘气的时候还能听到那种呼噜呼噜的声音，就好像喉咙里有个小哨子似的，这就是肺部的炎症在捣乱呢。
2. 咳嗽咳痰。
咳嗽还是比较频繁，尤其是在早晨和晚上，感觉就像喉咙里有东西挠一样，非得咳出来才舒服。
这小宝贝一咳啊，小脸都憋得红红的，看着可让人心疼了。
痰呢，不是特别容易咳出来。
咱们得想办法帮他把痰弄出来，这样肺炎才能好得快。
3. 精神状态。
精神比刚来的时候好了一些，刚入院的时候整个人都焉焉的，现在能稍微玩一会儿小玩具了，不过还是没有平时那么活泼。
这就好比是小电池刚充了一点电，还没完全充满呢。
四、体格检查。
1. 体温：现在体温已经降到了[X]度，比之前烧得那么厉害的时候可好多了。
但是还得继续观察，可不能让这个小热度又偷偷跑上来。
2. 肺部听诊：肺部啰音还是比较明显，不过在一些部位感觉比昨天稍微减轻了一点，就像乌云散开了一点点似的。
这说明咱们的治疗已经开始起作用了，但是战斗还没结束呢。
3. 其他：心率稍微有点快，这也是身体在和肺炎这个小怪兽战斗的表现。
小宝贝的嘴唇还有点干干的，这是因为发烧和呼吸快，水分丢失得比较多。
五、辅助检查结果。
1. 血常规：白细胞还是有点高，这说明身体里的炎症还没有完全消退。
就像身体里的小卫士们还在和病菌们打得热火朝天呢。
小儿肺炎病历2
小儿肺炎病历2住院病历姓名：张X 性别：男年龄：9岁民族：土家族住址：堰塘乡婚况：未婚职业：儿童入院时间：20XX.12.20 病史采集时间：当时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠主诉：反复发热、咳嗽气促 4天。
现病史：患儿4天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予注射先锋VI、穿心连等到治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便一日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：否认其他食物及药物过敏史。
家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T：39.5℃ P ： 92次/分 R ：26次/分一般情况：神志清楚，精神疲倦，表情正常，发育正常，营养一般，体型偏瘦，体位正常，姿势自然。
语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头颅正常无畸形、巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。
口腔口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。
颈无抵抗强直、压痛，活动无受限。
儿科重症肺炎病例模板范文
儿科重症肺炎病例模板范文英文回答：Case Study Template for Pediatric Severe Pneumonia. Patient Information.Name:Age:Gender:Medical History:Immunization Status:Chief Complaint.Severe pneumonia.History of Present Illness.Duration of symptoms.Progression of symptoms.Associated symptoms (e.g., fever, cough, shortness of breath)。
Recent travel or exposure to sick contacts.Physical Examination.Vital signs (temperature, heart rate, respiratory rate, blood pressure)。
Oxygen saturation.Respiratory assessment (e.g., wheezing, crackles, decreased breath sounds)。
Cardiovascular assessment (e.g., tachycardia, hypotension)。
Laboratory Investigations.Complete blood count.Blood culture.Chest X-ray.Respiratory viral panel.Other tests as indicated.Management.Oxygen therapy.Intravenous fluids.Antibiotics (e.g., amoxicillin-clavulanate,ceftriaxone)。
小儿肺炎病历模板
住院病历姓名： **** 出生地址：******性别：男民族：汉族年龄：3岁10月职业：无婚姻：未婚住址：********入院日期：2010-11-20 联系电话：********记录日期：2010-11-20 联系人：父亲病史申述者：患者家属代诉，认为可靠。
主诉：咳嗽8天。
现病史：患者家属诉患者8天前无明显诱因下出现咳嗽，夜间干咳为主，无痉挛性剧咳，无流清涕，无畏寒发热、抽搐、咽痛等不适，无明显气促，在家予以消炎，止咳药口服（具体用药不详）后未见明显好转，遂来我院就诊，门诊以“肺炎”收住院治疗。
自起病以来，患者精神食欲正常，睡眠一般，大小便正常。
既往史：既往体健，无“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，无重大精神创伤史，无外伤手术史及输血史，无药物及食物过敏史，按时接种各疫苗。
个人史：第一胎，足月平产，出生时情况可，出生后母乳喂养，父母亲抚养，生长发育与同龄人无异，平时生活起居规律，家庭条件可，无其他特殊嗜好。
婚育史：未婚未育。
家族史：父母亲非近亲结婚，体健，家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查T：37.0℃ P：120次/分 R：24次/分 Wt：15Kg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。
全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部稍充血，双侧扁桃体I度肿大，无脓性分泌物分布。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部对称无畸形，肋间隙正常，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音低，无明显干湿性啰音。
心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧,未触及震颤，心界不大，心率120次/分，心音可，律齐，无杂音。
腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
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住院病历
姓名： **** 出生地址：******
性别：男民族：汉族
年龄：3岁10月职业：无
婚姻：未婚住址：********
入院日期：2010-11-20 联系电话：********
记录日期：2010-11-20 联系人：父亲
病史申述者：患者家属代诉，认为可靠。
主诉：咳嗽8天。
现病史：患者家属诉患者8天前无明显诱因下出现咳嗽，夜间干咳为主，无痉挛性剧咳，无流清涕，无畏寒发热、抽搐、咽痛等不适，无明显气促，在家予以消炎，止咳药口服（具体用药不详）后未见明显好转，遂来我院就诊，门诊以“肺炎”收住院治疗。
自起病以来，患者精神食欲正常，睡眠一般，大小便正常。
既往史：既往体健，无“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，无重大精神创伤史，无外伤手术史及输血史，无药物及食物过敏史，按时接种各疫苗。
个人史：第一胎，足月平产，出生时情况可，出生后母乳喂养，父母亲抚养，生长发育与同龄人无异，平时生活起居规律，家庭条件可，无其他特殊嗜好。
婚育史：未婚未育。
家族史：父母亲非近亲结婚，体健，家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查
T：37.0℃ P：120次/分 R：24次/分 Wt：15Kg
神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。
全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部稍充血，双侧扁桃体I度肿大，无脓性分泌物分布。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部对称无畸形，肋间隙正常，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音低，无明显干湿性啰音。
心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧,未触及震颤，心界不大，心率120次/分，心音可，律齐，无杂音。
腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器未查，双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形，各关节活动正常，双下肢无浮肿。
各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。
辅助检查：
血常规：WBC 19.9*10 /L，N 81, L 19 ,HB 138G/L。
胸片：右下肺感染。
入院诊断：小儿肺炎
住院医师：
2010年10月5日
首次病程录
一、病历特点：
1、幼儿，3.10岁，病程8天。
2、临床特点：咳嗽
3、既往体健，否认药物过敏史。
4、体格检查：T 37.0℃，P 120次/分，R 24次/分，Wt15Kg，发育正常，营养尚可，唇红, 咽部稍充血，双侧扁桃体I度肿大，双肺呼吸音低，无明显干湿性啰音，心率120次/分，律齐无杂音，腹软，无压痛，四肢活动自如。
5、辅助检查：
血常规：WBC 19.9*10 /L，N 81, L 19 ,HB 138G/L。
胸片：右下肺感染
二、初步诊断：
小儿肺炎
三、诊断依据：
1、幼儿，3.10岁，咳嗽、8天。
2、既往体健
3、体格检查：P 120次/分，唇红, 咽部稍充血，双侧扁桃体I度肿大，双肺呼吸音低无明显干湿性啰音，心率120次/分，律齐无杂音，腹软四肢活动自如。
4、血常规：WBC 19.9*10 /L，N 81, L 19 ,HB 138G/L。
胸片：右下肺感染
四、拟诊讨论：
患儿8天前无明显诱因下出现咳嗽，夜间为主，无流清涕，无畏寒发热、抽搐、咽痛等不适，无明显气促，在家予以消炎，止咳药口服（具体用药不详）后未见明显好转据病史，体征，及临床资料，患儿病史清楚，诊断明确，无需与其它疾病相鉴别。
五、病例分型：A型
六、诊疗计划：
1、内科护理常规，二级护理，陪护。
2、积极予以抗感染、抗病毒、止咳化痰及补液等对症支持治疗。
3、完善入院相关检查。
住院医师：
2010年10月5日
病历记录
2010-11-21 11：00 ******查房记录
今请*****副教授查看病人，患儿其母代诉患儿仍有咳嗽、流涕，咳无规律，无痰，无发热畏寒，精神尚可，入睡可，饮食一般。
查体：T 37.0℃ ,P145次/分,咽不充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。
心率145次/分，律齐，无杂音。
腹部体查无异常。
刘清元副教授查房后指示：结合临床表现、体征及病史，同意目前诊断，完善入院相关检查，今继续予以抗感染、抗病毒、止咳化痰等对症支持治疗，嘱患者避风寒，续观。
以上均照执行。
住院医师：
2010-11-22 10:30
今早查房，患者其母代诉患儿咳嗽较前好转，喉间有痰，能咳出，无畏寒发热、流涕，精神、饮食、入睡可，大小便正常。
查体：T 36.5℃，P 84次/分,唇红，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，腹柔软，无压痛及反跳痛。
接实验室的回报：血常规大致正常，大小便常规正常。
今治疗同前，继观。
住院医师：
2010-11-23 10:10
今早查房，患者其母诉患儿咳嗽、咯痰明显减轻，无畏寒、发热，无鼻塞、流涕、咽痛等不适，精神、食欲可，入睡好，大小便正常。
查体：唇红，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。
心率102次/分，律齐，腹软，无压痛，四肢活动自如。
今继续巩固治疗，继观。
住院医师：
2010-11-24 8:30
今上午查房，患儿母亲代诉患儿无明显咳嗽、咯痰，无畏寒、发热，精神食欲可，入睡好。
查体：T 37℃ P128次/分唇红，双肺呼吸音低，仍可闻及少量湿性啰音。
心率128次/分，律齐，腹部体查无异常。
四肢活动可，今治疗不变，继观。
住院医师：
2010-11-27 10:30
今早查房，患儿母亲代诉患儿无咳嗽、咯痰，无鼻塞、流涕，无畏寒、发热，精神、食欲、睡眠可，大小便正常。
查体：P 110次/分，唇红，双肺呼吸音低，未可闻及明显啰音，心率110次/分，律齐，腹软，无压痛，四肢活动可。
今患儿复查血常规、胸片示正常。
今患儿痊愈予以出院。
医嘱：避受凉、感冒。
住院医师：
出院记录
主治医师：****** 住院医师：****** 2010年11月27日。