护理课件——急性阑尾炎病人的护理

• 门静脉炎:阑尾静脉中的感染性血栓，沿肠系膜上静脉
至门静脉，致门静脉炎症。临床有肝肿大和压痛、黄 疸、畏寒、高热等。可发展为细菌性肝脓肿。
病案3
• 张某，女，17岁，下腹部疼痛4天，寒战、发热2天。
病史:患者入院前4天吃生黄瓜后4小时感脐周及脐下腹 部持续隐痛，8小时后疼痛转到右下腹，以后疼痛逐渐 加重并伴有寒战、发热2天，曾服用土霉素，肌注庆大 霉素等治疗无好转，起病后未解大便，恶心，无呕吐， 无尿急、尿痛和尿频症状。既往体健，无右下腹痛史。
• 辅助检查：
• 结肠充气试验(Rovsing试验): • 腰大肌试验: • 闭孔内肌试验: • 皮肤感觉过敏: • 直肠指诊:直肠右前方触痛。 • 腹部包块:阑尾周围脓肿→边界不清、有
触痛。
结肠充气试验
一手压住左下腹
另手按压近端结肠
结肠积气传至盲肠、 阑尾，引起右下腹 痛为阳性。
腰大肌试验
左侧卧位，右下肢向后过伸→右下腹 痛→说明阑尾在盲肠后位。
急性坏疽性阑尾炎伴弥漫 性腹膜炎、盆腔脓肿
治疗
•治疗选择
– 急性单纯性阑尾炎:非手术→中转手术。 – 化脓性、穿孔性阑尾炎:原则上立即手术。 – 阑尾周围脓肿:非手术3-6个月后仍有症状者，
再考虑切除阑尾。保守期间如脓肿扩大并可能 破溃时，应急诊引流。
非手术疗法
• 适应症:单纯性阑尾炎、阑尾脓肿、妊娠后期阑
食物残渣、蛔虫、肿瘤等少见。
– 管腔阻塞后，阑尾粘膜分泌粘液积聚，腔内压力上升， 血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。
•细菌入侵
– 多为G－(大肠杆菌)和厌氧菌。
•胃肠道疾病影响
– 如急性肠炎、炎性肠病等可直接蔓延至阑尾，或引起 阑尾管壁肌痉挛，使血运障碍而致炎症。
病理类型
•急性单纯性阑尾炎:
– 阑尾轻度肿胀，浆膜充血，附少量纤维渗出。 – 阑尾壁白细胞浸润，以粘膜和粘膜下层最显著。
急性阑尾炎病人的护理
解剖与生理
• 手术中沿结肠带向下追踪可找到阑尾。 • 大小:5-10×0.5-0.7cm。 • 体表投影:McBureny点
阑尾尖端指向
• a:盲肠右位 • b:盲肠前位 • c:回肠右位 • d:回肠前位 • e:回肠下位 • f:盲肠内位 • g:盲肠下位 • h:盲肠外位
• 血常规:RBC3.6×1012/L，Hb98g/L，
WBC19.8×109/L，N80%。尿常规(－) 。
• 入院后肌注青霉素庆大输液等治疗，腹痛未
减轻，次日出现腹泻，大便7~8次/日，呈粘 液稀便。全腹广泛压痛，中度肌紧张，反跳 痛明显，尤以右下腹明显。直肠指检前壁有 触痛及饱满感。
• 1.本病的诊断 • 2.若需手术，拟定术前准备工作
•急性化脓性(蜂窝织炎性)阑尾炎:
– 病变扩展到肌层和浆膜，阑尾显著肿胀、增粗， 浆膜高度充血，表面覆脓性渗出。阑尾腔内积 脓。
– 腹腔内有脓性渗出物，形成局限性腹膜炎。
•急性坏疽性(穿孔性)阑尾炎:
化脓性(蜂窝织炎性)阑尾炎
急性坏疽性(穿孔性)阑尾炎
• 阑尾坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可 能已穿孔。穿孔多在阑尾根部和近端。穿孔
持续性呕吐。
• 全身中毒症状： 头痛、乏力、发热全
身中毒症状，体温多 在37.5-39℃之间。
化脓腹膜炎:畏寒、 高热，体温可达 39℃-40℃以上。
门静脉性、坏疽性阑 尾炎伴炎:黄疸。
体征
• 强迫体位:弯腰行走，双手按压右下腹部。
平卧时，右髋常呈屈曲位。
• 右下腹压痛:压痛点常在麦氏点，随阑尾
尾炎及高龄合并主要脏器病变的阑尾炎。
• 基础:卧床休息、禁食、补液、对症。 • 抗菌:广谱(如氨苄)、抗厌氧菌(如灭滴灵)。 • 中药:可内服、外敷。外敷适用于阑尾周围脓肿，
如四黄散(大黄、黄连、黄芩和黄柏)或大蒜＋芒 硝。
• 针刺:足三里、阑尾穴，强刺激。
手术疗法
• 适应症:各类急、慢性阑尾炎，阑尾脓肿保守3个月后仍
• 急性胆囊炎、胆石症:胆囊炎常有胆绞痛史，伴右肩背
部放散痛。检查时可有莫菲氏征阳性，可触到肿大的胆 囊，B超显示胆囊肿大和结石声影。
• 右侧输尿管结石:绞痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放
散。右下腹压痛和肌紧张不太明显，腹部平片可发现阳 性结石，而尿常规有大量红细胞。
• 急性美克尔憩室炎:当临床诊断阑尾炎而术中阑尾外观
有症状者及非手术治疗无效者。
• 术前准备:禁饮食4-6小时孔者应给以广谱抗菌素。有弥蔓性腹膜炎者， 需行胃肠减压，静脉输液。
• 手术方法:单纯性阑尾炎，阑尾切除，切口一期缝合。
– 腹痛特别是注意约1/3的病人开始就是右下腹， 以及慢性阑尾炎急性发作时。
• 右下腹固定压痛和腹膜刺激征:
– 早期腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛在存。
• 辅助检查:WBC、N↑
– 青年女性和有停经史的已婚妇女， – 应排除宫外孕和卵巢滤泡破裂。
病例1
• 患儿，男，10岁，主诉:腹痛2天，加重3小时。 • 病史:2天前不明原因上腹疼痛，呈隐痛，无腹泻，
N90%,L10%。尿常规:RBC(+)，WBC(－)。
病例2
• 男，65岁。2天前脐周持续性胀痛，伴恶
心、呕吐，呕吐为胃内容物。12小时后腹 痛转移到右下腹，伴发热。
• PE:T38℃,P 120/min,Bp150/80mmHg。
腹稍胀，未见肠型及胃肠蠕动波，腹肌紧 张，满腹压痛及反跳痛，以右下腹更明显， 肠鸣音1~2次/分。
• 急性肠系膜淋巴结炎:多见于儿童上感后，临床上可
表现为右下腹痛及压痛。但本病伴有高烧，腹痛压 痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。
• 局限性回肠炎:20-30岁青年人较多见。急性期时，
病变肠管充血、水肿刺激右下腹壁层腹膜，出现腹 痛及压痛。位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点， 腹部体征广泛，有时可触到肿大之肠管。病人可伴 有腹泻，大便检查成分异常。
与妇产科疾病鉴别诊断
• 右侧输卵管妊娠:右侧宫外孕破裂腹腔内出血刺激右下
腹而腹痛。但常有停经及早孕史，发病前可有阴道出血。 病人继腹痛后有内出血及休克现象。妇科检查可见阴道 内有血液，子宫稍大伴触痛，右侧附件肿大和后穹窿穿 刺有血等阳性体征。
• 卵巢囊肿扭转:有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性
绞痛，可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性包块， 并有触痛，B超证实有囊性包块。
• 检查:T39.5℃，P100/min ，R20/min ，BP14/10kpa，
一般情况良好。发育营养中等，咽无充血，全身无出血 点，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，心肺无特殊。 腹平坦，柔软，肝脾未扪及，脐下及右下腹均有压痈， 轻度肌紧张，反跳痛可疑，肠鸣音正常，无移动性浊音， 脊柱四肢、神经系统无异常 。
盲肠后位 盲肠外侧位
盲肠下位
回肠前位 回肠后位
盆位
解剖与生理
• 动脉来自回结肠动脉，终末血管，无交
通支。
• 静脉与动脉伴行，最后汇入门静脉，阑
尾炎可引起门静脉炎或肝脓肿。
• 阑尾神经传入脊髓节段在10、11，故阑
尾炎初期表现为上腹或脐周牵涉痛。
• 阑尾有丰富的淋巴组织，参与免疫功能。 • 显微外科:利用自体阑尾移植替代某些管
• 卵巢滤泡破裂:未婚女青年，月经后两周发病，因腹腔
内出血引起右下腹痛。体征轻，腹穿可抽血。
• 急性附件炎:已婚妇女，有白带过多史，发病多在月经
来潮之前。妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧 触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。
与外科疾病鉴别
• 溃疡病急性穿孔:穿孔后，胃内容物流注右髂窝，引起
右下腹急性腹痛。但多有溃疡病史，多有暴饮暴食的诱 因，发病突然且腹痛剧烈。查体腹肌强直如木板，腹膜 刺激征以剑突下最明显。X线有游离气体，腹穿可抽出 消化道液体。
• 辅助检查:WBC15×109/L，N82%。右下
腹穿刺抽出黄色稀脓液3ml，略带臭气。 腹部透视未见膈下游离气体影。
诊断与鉴别诊断
• 右下肺炎和胸膜炎:可反射性引起右下腹痛。但肺炎
及胸膜炎常有咳嗽、咳痰及胸痛等呼吸道症状，胸 部体征如呼吸音改变及湿罗音等。腹部体征不明显， 右下腹压痛不存在。胸部X线确诊。
误诊原因
• 胆囊穿孔误诊为急性阑尾炎少见，而胆囊穿孔早期疼痛
往往局限于右上腹及上腹部，有时放射至右肩部，如病 情未得到及时控制可形成腹膜炎、发热、甚至休克等一 系列症状。
• 患者原有胆结石病史，加上劳累及高脂餐饮食这一诱因，
起病后出现右下腹麦氏点压痛及反跳痛，是由于胆囊破 溃后胆汁外溢流入右下腹刺激腹膜所致，故误诊为急性 阑尾炎。
基本正常时，应仔细检查末段回肠至少1米，以免遗漏 发炎的憩室。
急性胆囊炎穿孔误诊急性阑尾
炎
• 患者，男性，38岁，农民。因劳累及高脂餐饮食后出现
上腹部疼痛伴恶心、呕吐及腹泻，转移性右下腹痛8h来 诊。曾在当地诊断为急性胃肠炎，给予庆大、山莨菪碱， 未见好转，既往有胆结石5年。
• 体检:T38℃，P88/min，BP16/11kPa，急性痛苦面容，
– 70％～80％转移性，也有一开始就表现右下腹痛。 – 穿孔性阑尾炎因阑尾管腔压力骤减，腹痛可暂时减
轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧…
• 胃肠道症状：
• 恶心、呕吐最常见，早期为反射性，晚
期与腹膜炎有关。
• 便秘或腹泻。
• 盆腔位阑尾炎刺激直肠和膀胱，引起里
急后重和尿频。
• 腹膜炎肠麻痹出现腹胀和停止排气排便、
神清，心肺未见异常，腹部平坦，莫非征阳性，右下腹 麦氏点压痛及反跳痛并有轻度肌紧张，肝脾肋下未触及， 肠鸣音2～3/min。
• 化验:WBC12.4×109/L，N86%，L14%，诊断为急性阑
尾炎，经右腹直肌外缘切口入腹可见黄色液体，阑尾正 常，考虑胆汁外溢，后将切口向上延伸至胆囊显露，胆 囊底见一0.2cm×0.3cm破口，行胆囊切除术，腹腔内 清洗及引流，术后20d痊愈出院。