消化道出血的临床表现、诊断与治疗
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8肽 奥曲肽（善宁）
三腔二囊管压迫止血
内镜治疗
内镜下注射硬化剂 内镜下皮圈套扎曲张静脉
内镜下注射硬化剂 内镜下皮圈套扎曲张静脉
其他治疗
外科手术 TIPS
非曲张静脉上消化道出血
抑制胃酸 内镜治疗
H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂
高频电灼、激光、微波、注射疗法或钛夹
手术治疗
介入治疗
钛夹止血
诊断
是否上消化道出血 出血严重程度 病因 出血是否停止 预后估计
一、上消化道出血诊断的确立
临床表现、辅助检查
排除消化道以外的出血因素呼口吸、道鼻、咽喉
食物、药物
判断上消化道还是下消化道出血
二、出血严重程度的估计
>5~10ml 50～100ml/日 胃内储积血量250～300ml <400ml >400ml >1000ml
四、全身性疾病
血管性疾病
过敏性紫癜
血液病：血友病、血小板减少性紫癜、白血病、DIC
尿毒症
结缔组织病 SLE、结节性多动脉炎
急性感染
流行性出血热、钩端螺旋体病
应激相关胃粘膜损伤
临床表现
出血量 出血速度
一、 呕血、黑便
呕血多棕褐色，呈咖啡渣样 黑便呈柏油样，粘稠而发亮
二、失血性周围循环衰竭
消化道出血
简介
临床表现为呕血、黑便、血便等 并伴有血容量减少引起的急性周围循环
障碍 临床常见急症 病情严重者，危及生命
正常人体的上、下消化道
第一节 上消化道出血
病因
消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂 急性糜烂出血性胃炎 胃癌 食管贲门粘膜撕裂综合征
一、 上消化道疾病
食管疾病 胃十二指肠疾病
十二指肠球部溃疡
胃溃疡
胃溃疡
胃癌
胃底贲门癌
急性胃粘膜病变
食道疾病
食道贲门撕裂综合症
二、 门静脉高压相关疾病
食管胃底静脉曲张破裂 门脉高压性胃病
食道静脉曲张
胃底静脉曲张
门脉高压性胃病
三、上消化道临近器官或组织的疾病
胆道出血 胰腺疾病累及十二指肠 主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管
血征象（暴露血管或溃疡面上有血痂）
一、 一般措施
卧床休息 保持呼吸道通畅 必要时吸氧 活动性出血期间禁食 严密监测患者生命体征 观察呕血及黑便情况 定期复查血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容等 酌情心电监护 必要时行中心静脉压测定
二、 积极补充血容量
立即查血型和配血 尽快建立有效静脉输液通道 尽快补充血容量 配血过程中可先输平衡液或葡萄糖盐水 右旋糖酐、血浆代用品
大大提高诊断准确性 血管异常在活动性出血或近期出血才易于发现 同时存在2个或多个病变者可确定其出血所在 判断是否继续出血或估计再出血的危险性 内镜止血治疗
预后估计
危险因素：
高龄患者（>60岁） 有严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑
血管意外等） 本次出血量大或短期内反复出血 特殊病因和部位出血 消化性溃疡伴有内镜下活动下出血，或近期出
紧急输血指征
改变体位出现晕厥、血压下降（幅度大 于15～20mmHg）和心率加快(幅度大于 10次/分)
失血性休克 血红蛋白<70g/L或HCT<25%
止血措施
食管静脉曲张破裂大出血 非曲张静脉上消化道大出血
药物止血
血管加压素 垂体后叶素
特利加压素 2mg iv q4-6h
生长抑素 14肽 施他林
头昏、心慌、乏力 晕厥、肢体冷感 心率加快、血压偏低 休克
三、贫血和血象变化
HGB Hct Ret WBC
(3~4h) (24~72h)
(24h) (2~5h) (48~72h)
发热
低热 3～5天 体温调节中枢功能障碍 吸收热？？？
五、氮质血症
肠源性氮质血症 <14.3mmoL/L 3～4天
血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降， 网织红细胞计数持续增高
补液与尿量充足情况下，血尿素氮持续或再次 增高
出血病因诊断
临床与实验室检查提供的线索 胃镜检查 X线钡餐 选择性动脉造影 放射性核素99m锝标记红细胞扫描 小肠镜检查 胶囊内镜 吞棉线检查
急诊胃镜检查
*出血后24～48小时内
大便OB(+) 黑便 呕血 无全身症状 全身症状 周围循环衰竭
周围循环状态的判断
心率 血压（收缩压） 休克指数？？？脉搏/收缩压 面色 肢体温度 神志状态
三、出血是否停止
下列情况应考虑继续出血、或再出血：
反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀，伴有肠 鸣音亢进
周围循环衰竭表现经充分补液输血而未见明显 改善，或暂时好转而又恶化
8肽 奥曲肽（善宁）
三腔二囊管压迫止血
内镜治疗
内镜下注射硬化剂 内镜下皮圈套扎曲张静脉
内镜下注射硬化剂 内镜下皮圈套扎曲张静脉
其他治疗
外科手术 TIPS
非曲张静脉上消化道出血
抑制胃酸 内镜治疗
H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂
高频电灼、激光、微波、注射疗法或钛夹
手术治疗
介入治疗
钛夹止血
诊断
是否上消化道出血 出血严重程度 病因 出血是否停止 预后估计
一、上消化道出血诊断的确立
临床表现、辅助检查
排除消化道以外的出血因素呼口吸、道鼻、咽喉
食物、药物
判断上消化道还是下消化道出血
二、出血严重程度的估计
>5~10ml 50～100ml/日 胃内储积血量250～300ml <400ml >400ml >1000ml
四、全身性疾病
血管性疾病
过敏性紫癜
血液病：血友病、血小板减少性紫癜、白血病、DIC
尿毒症
结缔组织病 SLE、结节性多动脉炎
急性感染
流行性出血热、钩端螺旋体病
应激相关胃粘膜损伤
临床表现
出血量 出血速度
一、 呕血、黑便
呕血多棕褐色，呈咖啡渣样 黑便呈柏油样，粘稠而发亮
二、失血性周围循环衰竭
消化道出血
简介
临床表现为呕血、黑便、血便等 并伴有血容量减少引起的急性周围循环
障碍 临床常见急症 病情严重者，危及生命
正常人体的上、下消化道
第一节 上消化道出血
病因
消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂 急性糜烂出血性胃炎 胃癌 食管贲门粘膜撕裂综合征
一、 上消化道疾病
食管疾病 胃十二指肠疾病
十二指肠球部溃疡
胃溃疡
胃溃疡
胃癌
胃底贲门癌
急性胃粘膜病变
食道疾病
食道贲门撕裂综合症
二、 门静脉高压相关疾病
食管胃底静脉曲张破裂 门脉高压性胃病
食道静脉曲张
胃底静脉曲张
门脉高压性胃病
三、上消化道临近器官或组织的疾病
胆道出血 胰腺疾病累及十二指肠 主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管
血征象（暴露血管或溃疡面上有血痂）
一、 一般措施
卧床休息 保持呼吸道通畅 必要时吸氧 活动性出血期间禁食 严密监测患者生命体征 观察呕血及黑便情况 定期复查血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容等 酌情心电监护 必要时行中心静脉压测定
二、 积极补充血容量
立即查血型和配血 尽快建立有效静脉输液通道 尽快补充血容量 配血过程中可先输平衡液或葡萄糖盐水 右旋糖酐、血浆代用品
大大提高诊断准确性 血管异常在活动性出血或近期出血才易于发现 同时存在2个或多个病变者可确定其出血所在 判断是否继续出血或估计再出血的危险性 内镜止血治疗
预后估计
危险因素：
高龄患者（>60岁） 有严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑
血管意外等） 本次出血量大或短期内反复出血 特殊病因和部位出血 消化性溃疡伴有内镜下活动下出血，或近期出
紧急输血指征
改变体位出现晕厥、血压下降（幅度大 于15～20mmHg）和心率加快(幅度大于 10次/分)
失血性休克 血红蛋白<70g/L或HCT<25%
止血措施
食管静脉曲张破裂大出血 非曲张静脉上消化道大出血
药物止血
血管加压素 垂体后叶素
特利加压素 2mg iv q4-6h
生长抑素 14肽 施他林
头昏、心慌、乏力 晕厥、肢体冷感 心率加快、血压偏低 休克
三、贫血和血象变化
HGB Hct Ret WBC
(3~4h) (24~72h)
(24h) (2~5h) (48~72h)
发热
低热 3～5天 体温调节中枢功能障碍 吸收热？？？
五、氮质血症
肠源性氮质血症 <14.3mmoL/L 3～4天
血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降， 网织红细胞计数持续增高
补液与尿量充足情况下，血尿素氮持续或再次 增高
出血病因诊断
临床与实验室检查提供的线索 胃镜检查 X线钡餐 选择性动脉造影 放射性核素99m锝标记红细胞扫描 小肠镜检查 胶囊内镜 吞棉线检查
急诊胃镜检查
*出血后24～48小时内
大便OB(+) 黑便 呕血 无全身症状 全身症状 周围循环衰竭
周围循环状态的判断
心率 血压（收缩压） 休克指数？？？脉搏/收缩压 面色 肢体温度 神志状态
三、出血是否停止
下列情况应考虑继续出血、或再出血：
反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀，伴有肠 鸣音亢进
周围循环衰竭表现经充分补液输血而未见明显 改善，或暂时好转而又恶化