科技型中小企业融资需求调查表
中小企业融资需求调查标准表格.doc
中小企业融资需求调查表
企业名称详细地址
注册资金所属行业企业性质
（万元）法人代表联系电话传真联系人联系电话E-mail 上年销售
总额（万元）上年税利（万元）
上年贷款
余额
（万元）融资需求
一、上市融资
预计发行
近三年是否
是□否□预计上市时间年月总金额
有上市计划
（万元）
预计上市
国内市场□香港市场□欧美市场□其它□地点
二、增资扩股
近三年是否
有增资扩股是□计划
三、企业发行债券
近三年是否是□否□
否□
预计增资扩股时间
预计发行债券时间
年月
年月
预计增资
总金额
（万元）
预计发行
有发行债券计划总金额（万元）
四、银行融资
贷款种类
预计 07 年度贷款流动资金□
流动资金（万元）
生产设备（万元）
生产设备□厂房按揭□其它□
需求金额 ( 万元 ) 厂房按揭（万元）
其它（万元）
五、融资租赁
是否有融资租赁需求是□否□预计租赁金额（万元）
其它需求、建议及意见：
说明：1 、请按内容认真填写。
2 、填写后请传真至中国中小企业协会投融资服务中心。
传真：010－
3 、联系人：李佳。
联系电话：010 －。
中小企业融资情况调查问卷
中小企业融资情况调查问卷本次冋卷调查旨在了解和掌握无湖市中小企业在融资中面临的主要困难，为做好中小企业的金融服务工作提供依据和参考。
请贵企业负责人协助填写以下问卷，衷心感谢您的支持与合作！企业名称:第一部分：企业基本情况1、贵企业成立时间：（）A、1-2 年B、3-5 年C、6-9 年D、10 年以上2、贵企业登记类型：（）A、国有企业B、集体企业C、有限责任公司D、股份有限公司E、私营企业F、外商及港、澳、台商投资企业3、贵企业所属行业（）A、农林牧渔业B、采矿业C、制造业D、建筑业E、批发和零售业F、住宿餐饮业G、金融业H、房地产业I、租赁和商务服务业J、交通运输、仓储和邮政业K信息传输、计算机服务和软件业L、科学研究、技术服务和地质勘查业M、电力、燃气及水的生产和供应业N、其它行业4、贵企业08年的员工人数在（）A、100 人以下B、100-300 人C、300-500 人D、500-2000E、2000 人以上5、贵企业08年的销售收入在（）A、50万元以下B、51-200 万元C、201-1000 万元D、1001-4000 万元E、4001万元以上6、贵企业08年的资产总额（）A、2000万元以下B、2000-5000 万元C、5000-10000 万元D、1亿元以上7、贵企业08年的资产负债率（）A、20% 以下B、21-50%C、51-80%D、81% 以上第二部分：融资状况8、贵企业创建时期的主要融资来源：（可多选）A、自有资金B、通过内部集资C、通过民间借款D、通过向银行借款E、通过向信用社和农村基金会贷款F、_________________________ 其他方式9、贵企业现阶段是否存在资金短缺的情况：（）A、是B、否10、贵企业资金缺口大约是：（）A、100 万以下B、100-500 万C、500-1000 万D、1000-5000 万E、5000 万以上11、贵企业所需资金主要用于：（）A、扩大生产B、技术改造（研发）C、维持正常生产资金需要D、归还拖欠货款E、其他______________________12、贵企业目前补充资金的主要渠道：（可多选）A、自有资金B、通过内部集资C、通过民间借款D、通过向银行借款E、通过向信用社等其他金融机构贷款F、融资租赁G、其他方式如果贵企业都没有以上民间融资活动，请跳到第20题再开始回答13、贵企业最近一次民间融资是在：（)A、2005年以前B、2006年C、2007年D、2008 年E、2009 年14、贵企业成立至今，民间借贷行为（)A、长期存在B、一年有几次C、偶尔存在D、没有15、贵企业最近次民间融资是否有抵押担保（)A、仅凭信用，没有抵押担保B财产抵押C、第二方担保（保证）16、贵企业最近一次民间融资，借入资金的期限是：( )A、10 天（含）以内B、10-15天C 15-1个月I (含)D、1-3个月（含）E、3-6个月（含）F、6月-1年（含）G、一年以上17、贵企业最近一次民间融资，借入资金的月利率是：（）A、1 % 以内B、1 % -2 % （含）C、2-3 % （含）D、3-4 % （含）E、5-6 % （含）F、6-7 % （含）G、7-8 % （含）H、8%以上18、贵企业最近一次民间融资，利息支付方式为：（）A、按月支付利息B、按季支付利息C、按年支付利息D、一次性还本付息E、不需要支付利息19、贵企业通过民间借贷借入资金后，在未能按时支付借款本息时，通常是:（）A、展期B、继续通过民间借贷，借新还旧C、立即处置资产偿还D、未出现该种情况E、其他 ___________________20、贵企业目前能提供的贷款担保条件：（）A、存货质押B、厂房抵押C、机器设备抵押D、担保公司担保E 、其他公司或个人担保F 、其他21、 贵企业从银行贷款的难易程度 （）A 、容易B 、比较困难22、 贵企业获取贷款的方式：（）A 、信用贷款B 、保证贷款C 、抵押贷款D 、质押贷款E 、其他23、 贵企业能承受的利率水平是 （）A 、 基准利率或低于基准利率的浮动利率B 、 银行贷款基准利率的1.1-1.3倍C 、 银行贷款基准利率的1.4-1.5倍D 、 银行贷款基准利率的1.6-2.0倍E 、 银行贷款基准利率的2.1倍及以上24、贵企业最近三年之内是否尝试过通过担保机构担保进行贷 款（）A 、有B 、没有 25、贵企业认为以下哪种渠道融资成本较高（限选 3项）A 、工、农、中、建国有银行 C 、地方性银行（城市商业银行）E 、亲朋借款F 、租赁H 、其它 _______________________26、 贵企业认为营销贷款最灵活的是（限选 2项）A 、工、农、中、建国有银行B 、股份银行C 、地方性银行（城市商业银行）D 、城乡信用社贷款E 、担保公司的担保贷款27、 贵企业觉得目前中小企业贷款难的主要原因是（可多选）＜A 、 贷款手续复杂，审批时间长，难以满足自身生产经营需求。
中小微企业融资需求情况摸底调查表,填写说明
竭诚为您提供优质文档/双击可除中小微企业融资需求情况摸底调查表,填写说明篇一：小微企业经营及融资情况调查问卷附件小微企业经营及融资情况调查问卷（企业）尊敬的调查企业经理、主要负责人：为了解小微企业目前的经营和融资状况，以便制定相应的政策，更好地促进小微企业健康发展，中国人民银行特设计本调查问卷，请您根据本企业的实际情况填写。
问卷只作本次调研分析所用，不作他用，谢谢您的合作。
中国人民银行**市中心支行二〇一三年十一月说明：请在各题后括号里填写相应选项或在上填写相关信息，如无注明则为单选题。
一、企业基本情况1.单位名称：单位地址：邮政编码：联系人：联系电话：2.贵企业的规模（按照《中小企业划型标准规定》工信部联企业〔20xx〕300号划分）（）a.小型b.微型3.贵企业的登记类型：（）a.国有或国有控股b.集体c.私营d.混合所有e.“三资”企业（中外合资、中外合作、外商独资）4.贵企业成立时间（）a.20xx年以前b.20xx-20xx年c.20xx-20xx年d.20xx 年以后5.贵企业所属行业（）a.节能环保与循环经济b.新能源与新材料c.高新技术d.生物与医药e.制造业F.农林牧渔业g.服务业h.其他行业6.贵企业产品的销售市场（按销售金额计算）（）a.主要内销b.主要外销c.内外销约各占一半二、企业经营状况7.贵企业20xx年经营的总体情况是（）a.经营势头良好b.经营情况正常平稳c.出现5％以内的亏损d.亏损5-20%（中度亏损）e.20%以上亏损（重度亏损）F.停产或半停产8.贵企业20xx年销售收入（）a.比上年同期增加b.比上年同期减少c.与上年同期基本持平9.贵企业20xx年盈利状况（）a.比上年同期增加b.比上年同期减少c.与上年同期基本持平10.贵企业20xx年应收账款平均账龄与上年同期相比（）a.延长b.缩短c.基本持平11.贵企业20xx年负债率与上年同期相比（）a.提高b.下降c.基本持平12.贵企业20xx年开工情况与上年同期相比a.满负荷开工b.开工明显不足c.略有下降13.贵企业20xx年订单状况与上年同期相比a.有所增长b.持平c.有所下降14.贵企业20xx年经营中面临的困难主要是【最多可选4项】（）（）（）（）a.国内需求不足b.国外需求减少c.原材料价格上涨d.物流等中间流通成本高e.用工困难F.用电短缺g.税收及非税负担重h.土地环保政策约束i.融资困难j.融资成本高k.人民币升值l.劳动力成本上涨m.其他（具体说明）15.贵企业认为与大型企业竞争时遇到的不公平因素主要为【最多可选3项】（）（）（）a.用地、用电等不公平对待b.税率的不平等c.行业进入领域的不平等d.银行融资政策不公平e.项目投资、政府采购等不公平F.各种变相和强制性收费太多g.其他（具体说明）16.贵企业预计20xx年经营的总体情况是（）a.经营势头良好b.经营情况正常平稳c.将出现亏损d.将停产或半停产二、企业融资状况17.贵企业对目前广西所出台的小微企业扶持政策的知晓程度（）a.十分了解b.有所了解c.基本不了解d.完全不了解18.贵企业认为目前政府出台的解决小微企业融资难政策是否有效？（）a.十分有效b.有一定作用c.基本没有作用d.完全没有作用19.当前贵企业是否有融资需求？（）a.有b.无20.与去年同期相比，贵企业认为当前融资难度程度变化是（）a.变难b.差不多c.变易21.如果融资变难，贵企业认为主要的原因是【最多可选2项】（）（）a.金融机构规模限制b.利率水平过高，企业承受力不足c.融资手续繁琐，企业无法满足相关条件d.企业自身经营状况变差e.其他原因（请注明）22.贵企业选择融资渠道首要考虑的因素是（）a.获得资金难易程度b.资金成本c.熟悉程度d.资金使用期限23.贵企业目前的筹资渠道主要是【最多可选4项】（）（）（）（）a.银行贷款b.开承兑汇票或票据贴现c.企业债券d.小贷公司贷款e.风险投资F.担保公司或典当行g.信托公司发行理财产品等h.发行股票或外部自然人或企业入股i.民间融资24.贵企业近期融资的用途（）a.基本建设b.技改c.购买原材料d.环境污染治理e.市场推广F.扩大再生产g.支付经营管理费用h.其他（具体说明）_____25.银行给予贵企业的最高信用等级是（）a.a-（含）以上b.b-（含）至bbb+（含）c+及以下d.无评级26.20xx年贵企业是否向银行业金融机构以及小额贷款公司申请过贷款或票据融资（）a.是b.否▲20xx年申请过银行贷款或票据融资的企业请回答27-36题27.贵企业20xx年从申请银行信贷，从上报贷款申请资料到银行批准的时间是（）a.3天内b.3-5天c.5-10天d.10天-20天e.20天-30天F.1个月以上与去年同期相比，今年银行贷款的审批速度（）a.提高b.下降c.不变28.贵企业20xx年申请银行信贷的笔数满足率约为（）a.80%（含）—100%b.50%（含）—80%c.30%（含）—50%d.30%以下（笔数满足率=企业被批准的贷款申请笔数/申请贷款笔数，其中贷款申请笔数指实际需求笔数，一笔贷款需求若同时向多家银行申请仍计为1笔）与去年同期相比，有什么变化（）a.提高b.下降c.不变29.贵企业20xx年申请银行信贷的金额满足率约为（）a.80%（含）—100%b.50%（含）—80%c.30%（含）—50%d.30%以下（金额满足率=企业被批准的授信额度/申请额度，其中贷款申请额度指实际需求额度，一笔贷款需求若同时向多家银行申请不能重复计算额度）。
最新关于中小企业融资需求的调查问卷
关于中小企业融资需求的调查问卷尊敬的企业：您好！根据工信部及社科院近日联合发布了《２０１１年中国工业经济运行春季报告》的报告显示，从今年头四个月情况看，工业经济总体运行态势平稳，但也面临着不少困难和问题，尤其是中小企业融资难的问题更为突出。
工总会为贯彻上级部门的工作指导精神；为了更好的服务会员企业，提升其融资过程中的议价能力，我们已经联合深圳多家金融机构，开展“银协战略合作”。
针对您提供的信息，我们将提个性化的服务，解决您融资的需求。
特展开此项调查，请客观、如实地填写，以便及时为您排忧解难。
单位名称：联系人联系电话第一部分单位基本情况调查1、企业所有制性质：A、国有企业B、民营企业C、中外合资企业D、外商独资企业2、贵企业所属行业（按照国家统计局的国民经济行业分类）：A、电力、燃气及水的生产和供应业B、制造业【①纺织业（含服装鞋帽制造）②食品制造业③医药制造业④化学原料及化学制品制造业⑤金属制品业⑥交通运输设备制造业⑦通信设备、计算机及其他电子设备制造业⑧其他制造业】C、房地产业D、交通运输、仓储和邮政业E、服务业F、其他（请注明）3、贵企业年销售收入：A、500万以下B、500万-3000万C、3000万-3亿D、3亿以上第二部分企业融资需求调查1.目前的市场环境，贵公司更倾向于哪种融资方式（可多选）A、银行贷款B、民间借贷C、小额贷款公司D、发行股票债券E、其他形式2、银行贷款，贵公司能通过哪种方式获取资金。
a．抵押b．质押c．保证d．其他若为抵押方式，企业可提供的抵押物为a．厂房b．工业用地c．个人房产d．商业用地e．机器设备f．货物g．其他企业自评抵押物价值万元4、贵企业今年1、2季度新承接订单金额比2010年4季度：A、增加20％以内B、增加20％－50％C、增加50％以上D、持平E、下降20％以内F、下降20％－50％G、下降50％以上5、贵企业目前的资金状况：A、紧张B、正常C、宽裕如果需要资金，贵企业现在的信贷缺口：万元。
中小企业科技服务需求调查表
科技咨询
科技管理方面需哪种专业化服务？
口科技项目服务外包（项目策划及灯行性报告编制）
口高企诊断与优化
口管理咨询（战略、组织、人力、财务、营销、运营）
其他
在解决技术难题、获得政府扶持资金等相关政策方面需要科技部门支持的有：
是否联系过其他单位,遇到的困难？
（为处理此需求已经尝试联系的单位和答复，以及企业处理此需求遇到的困难。为保证平台需求处理的效率，此栏请尽量请详细填写）
需求详细描述
技术难题及需求
名称
具体内容
技术难题和需求的具体描述：
要求达到的参数：（如不保密，尽可能填写详细）
意向解决方式（请在相应口打
□技术引进口联合攻关□技术指导□其它
意向合作计划投入
高校院所资金
万元
专家需
拟合作专家专业方向
求
拟合作方式
（请在相应栏打“J”）
合作研发
阶段性帮助工作
技术指导
委托研发
星期日工程师
其他方式
有无所需进行的分析检测项目或的大型科学仪器？
口无
口有，需要：
本企业有无可对外提供的检验测试项目或者可共享使用的大型科学仪器？
口无
口有，可提供：
文献检索
日常工作中有无查询检索科技类文献的需求？
口无
口有，所需文献种类：
资金需求
在企业当前发展阶段，最希望通过何种方式解决资金难题？
口政府无偿扶持资金及税收优惠口银行信贷资金口股权融资
中小企业科技服务需求调查表
编号：登记日期:
单位名称
联系人
职务
固定电话
单位地址
手机
需求类型（请勾选）:
中小企业融资调查问卷
中小企业融资调查问卷宝鸡市中小企业融资情况调查问卷A、企业基本情况01企业名称：所属县区：02地址：法人代表：03主营业务或主要产品：04注册时间：认定为民营科技企业时间:05登记注册类型：（1）国有及国有控股企业（2）集体企业（3）私营企业（4）港澳台商投资企业（5）股份有限公司（6）其他有限责任公司（7）个体06所属行业：07企业规模：（1）大型（2）中型（3）小型08企业2008年经营情况及2009预期经营情况：09产品市场占有率（%）：（1）国内（2）省内（3）市内10企业关联企业或配套生产情况：（1）主要配套大型企业名称：A B （2）配套企业主要产品：（3）占大企业配套产品额度：（4）本企业需要配套产值（万元）：，其中省内，市内11企业生产能力：目前生产情况：A满负荷 B 70~90% C 50~70% D 30~50% E30%以下 F 停产12在银行获得评级或授信：B、企业融资情况（除注明为多选外，其余为单选）01创办时筹资途径有哪些？（多选）（1）自有资金（个人、家庭积蓄） % （2）亲朋借款 %（3）内部员工集资 % （4）银行贷款 %（5）股东投资 % （6）其他（请注明）02近三年融资的主要途径是：（多选）（1）向国有四大银行贷款 % （2）向其他商业银行贷款 %（3）向信用担保机构贷款 % （4）内部员工集资 %（5）向亲朋借款 % （6）股权融资 %（7）公开发行上市 % （8）向股东或其他公司借款 %（9）其他 %03本企业2008年资金缺口为：其中短期资金占 %，中长期资金占 % 04本企业2009年资金需求：拟申请贷款金融机构：偏好的融资渠道：A、股权融资 B、债务融资 C、其他05如果公司资金紧张，紧张的主要原因是（可多选）（1）生产投资规模扩张过快，流动资金配套跟不上需求（2）原材料涨价过快，自身产品涨价困难，利润空间受到挤压，导致资金占用增加过快（3）人民币升值压力加大（4）出口退税率降低（5）劳动力成本上升，资金占用增加（6）难以从外部渠道融到资金（包括银行和民间融资）（7）产品销售渠道不畅．产成品和应收货款占用上升（8）企业管理不善，效益不好，资金周转不灵06融资主要目的为：（多选）（1）补充流动资金（2）扩大生产经营规模（3）购置固定资产（4）引进新产品新技术（5）新产品新技术研究开发（6）开展新项目（7）拓展新市场（8）其他（请注明）07近三年申请贷款总额和实际获得贷款比例为：（请注明各年具体数据）2007年申请贷款总额万元，贷款比例为 % ，放贷机构2008年申请贷款总额万元，贷款比例为 % ，放贷机构08曾经向哪些机构申请融资而未获批：（多选，未申请融资可不选）（1）中国银行（2）工商银行（3）建设银行（4）农业银行（5）农业发展银行（6）商业银行（7）信用联社（8）邮政储蓄银行（9）其他（请注明）09融资未获批的主要原因为：（1）（2）（3）10在贷款过程中遇到的主要困难：（多选。
中小微企业投融资情况调查问卷(样本)
中小微企业投融资情况调查问卷尊敬的企业家朋友：您好！中小微企业作为我市经济发展重要组成部分，在吸纳就业、增加税收、稳定经济发展方面发挥了重要作用，是实施“大众创业、万众创新”的重要载体。
同时，由于中小微企业规模小，在当前产业转型升级背景下面临较大生存压力和发展约束，融资难、融资贵问题尤为突出。
基于此，市委、市政府拟组织专门力量，围绕“优化金融环境，促进中小微企业发展”主题开展专题调研。
请根据贵企业实际情况填写调查问卷，我们将对您提供的情况保密。
调查结果仅供研究使用，不会对贵企业资信状况产生任何影响。
感谢您的大力支持！xxxxxx年月（请参与调查企业于年月日前将填写好电子版或纸质问卷返回给市中小企业服务中心。
）联系人：联系电话：电子邮箱：企业名称：__________________ 所属行业：________________ 企业负责人：________________ 联系电话：企业地址：一、企业资金需求情况1、目前企业的发展阶段：A.初创期B.快速成长期C.成熟期2、2014年企业的营业收入_____万元，利润总额_____万元。
3、企业资产负债率情况：______A.40%以下B. 40%-60%C. 60%-80%D.80%以上4、企业成立时资金来源：（可多选）__________A.自筹资金B.银行贷款C.民间借贷D.内部集资E.财政投入F.风险投资G.其他方式5、企业今年资金需求量：______万元，通过哪种途径解决（可多选）：________，缺口：______万元。
A.向银行等金融机构贷款B.通过小额贷款公司、融资租赁机构获得资金C.通过风险投资获得资金D.通过发行债券、股票等进行直接融资E.向亲朋借款F.内部员工集资G.向股东或其他公司借款H.其他6、如果企业出现资金紧张的主要原因是（可多选）A.生产投资规模扩张过快，流动资金配套跟不上需求B.原材料涨价过快，自身产品难以随之上调价格，利润空间受到挤压C.人民币升值压力加大D.出口退税率降低E.劳动力成本上升F.难以从外部渠道融到资金（包括银行和民间融资）G.产品销售渠道不畅，产成品和应收货款占用上升H.企业管理不善，效益不好，资金周转不灵7、企业融资主要目的：（可多选）A.补充流动资金B.扩大生产经营规模C.购置固定资产D.引进和开发新产品新技术E.开展新项目区G.拓展新市场H.其他（请注明）8、企业融资主要偏向于：A短期融资 B.长期融资9、如果没有融资情况，原因是什么：（可多选）A.资金充足B.认为企业自身资产和盈利状况难以获得贷款C.贷款费用高、审批时间长、手续复杂D.不了解各种融资途径和方法E.不了解相关政策规定F.其他（请注明）二、企业间接融资情况（除注明为可多选外，其余为单选或填空）10、企业曾向那些金融机构申请贷款（可多选）A.四大国有银行B.银行C.农商行D.其他商业银行E.小额贷款公司F.其他（请注明）11、企业今年申请贷款总额和实际获得贷款情况：申请贷款总额万元，实际贷款总额万元，放贷机构为12、企业从银行贷款的综合利率：____A.7%以下B.7%-15%C.15%-20%D.20%以上13、企业获得银行贷款的担保方式为（若有多种贷款，可多选）_________A.企业得到过信用贷款B.以企业自有房产、设备抵押C.以其他担保物担保（请具体说明）__________D.以担保公司提供担保E.以其他企业提供担保；F.以其他第三方担保G.采取其他担保方式（请注明）_______________14、贷款未获批，银行以下列哪些原因为由拒绝企业的申请（可多选，请按重要程度排序）：A.营业执照等实质性要件缺乏或已过期B.财务状况或经营状况无法满足贷款条件C.抵押无法落实，又缺乏其他有效的担保D.企业贷款不符合国家或地区的产业政策E.企业信用等级达不到银行贷款的要求F.不符合银行要求的其他贷款条件G.银行尚无适合本企业的信贷产品H.其他（请注明）15、在贷款过程中遇到的主要困难：（可多选，请按困难程度排序）A.银行贷款额度不足B.抵押不足C找不到担保人D.银行和担保机构服务意识差E.贷款利率和费用高，无法承受F手续繁琐G.其他(请注明)16、企业认为贷款难的主要原因是（可多选，按重要程度排序）____________A.银行对企业财务状况或经营状况要求过于苛刻B.对企业的担保条件过于苛刻C.对企业信用等级要求太高D.银行缺乏专门针对中小微企业特点的信贷产品E.银行贷款业务流程设置不合理F.本企业管理上也存在一些问题G.其他原因：__________三、企业直接融资（指通过票据、股票、债券、风险投资进行融资）情况17、企业是否进行过直接融资（A.是 B.否），若没有进行过主要原因是：（可多选）______A.发行股票、债券要求过高，企业难以满足B.不了解商业票据、银行票据使用的方法C.与投资基金接触较少，信息不对称D.企业所有者不愿意开展股权融资E.间接融资可以满足需求F.其他________________18、企业开展直接融资的主要方式：（可多选）_____A.发行股票B.发行债券C.开展商业票据、银行票据等活动E.引进第三方投资基金（者）F.其他______________19、今年以来企业直接融资获得的资金：_________万元，占企业今年资金总需求量_________%。
科技型中小企业融资需求调查表
科技型中小企业融资需求调查表
一、企业基本信息单位：万元
二、企业融资经历（近三年）（可增加行）
三、企业融资意向
注：融资经历及意向处请勾选；融资方式可选择：A 贷款B 担保C 风险投资D 知识产权质押 E PE F IPO G其它（请填写）；请写清投资人名称；融资用途：A 产品研发B设备购置C 厂房建设 D 市场开拓E 扩大产能F 科技保险G其它（请填写）。
四、企业可接受的担保方式（可多选）
A 房产抵押
B 票据或存单质押
C 抵押+知识产权质押
D 保理
E 应收账款质押F仓单质押G 机器设备抵押H 股权质押I 担保公司保证
J 担保公司保证+知识产权质押K其它（请列明）
注：出资形式为：A货币B实物C知识产权D土地使用权E其他（请填写）
六、企业行业地位
（一）企业年销售收入规模在行业所处的地位( )位居前列( )一般水平( )较低水平），若处于行业前列，估计企业在全国该行业内排名前位。
企业是否被国内行业协会等组织评为行业龙头企业、百强企业等荣誉称号，如有请填写：
（二）企业在行业内主要竞争对手及其基本情况
与竞争对手相比，企业产品的市场竞争优势主要体现在（多选）：
( )价格( )技术( )质量( )性能( )服务( )品牌( )便利性
（三）企业在产业链上的位置（）居于上游（）居于中游（）居于下游
七、企业产品、品牌情况
八、企业技术创新
（一）企业技术创新投入情况
（二）企业参与、主持技术标准情况
九、企业未来发展的技术方向与技术项目贮备情况
十、公司治理基本情况
十一、财务现状与预测(单位：万元)
十二、对改善科技型企业融资环境的建议。
科技型中小微企业融资需求问卷调查表
附件：
科技型中小微企业融资需求问卷调查表企业名称: 成立时间: 年月
1、法人代表人: 联系方式：
2、实际控制人: 联系电话:
(学历: 获得荣誉：）
3、财务负责人: 联系方式：
4、注册资本: 实收资本:
5、员工人数: 人
6、企业类型:
□省科技型企业□省科技小巨人领军企业
□省高新技术企业□国家高新技术企业
□省创新型企业□拥有自主知识产权或发明专利企业
□省科技型中小企业
7、所属行业：□物联网□大数据□人工智能□工业互联网
□石墨烯□新能源□生物医药□其它
8、近三年营收情况：2016年、2017年、2018年；
9、近三年税收情况：2016年、2017年、2018年；
10、目前贷款情况:
有□( 金额万元，放款机构, 担保方式: □抵押□质押□第三方担保□信用 ) 无□；
11、目前是否引进投资机构:
有□（轮，估值 ,投资机构占股比例 %) 无□；
12、当前是否有资金需求:有□(金额万元）无□；。
河北省科技型中小企业融资需求分析——基于调查问卷的分析
交通运输业 ３ 【 人 ０ 】 以下 ０ ０ Ｏ ３ ０ （ 以下 仍
自 业 虹 １） ０ ￣ Ｔ ０ Ｏ 研 （ ＡＲ ０ ３０（ ３ －
销售额３Ｏ历： Ｏ｛ 元强以 Ｅ
技术咨询 、 技术服务和科技产品的研究 、 开发生产和经营为主要业 务 的企业 ， 但不包括单纯经销科技产 品的组织。 具体 如表２ ” 所示
表２ 科 技 型 企 业界 定 标 准 指标描述
卷情况来看 ， 首先 ， 以主营业务收人 为企业 规模的划分依据 ，０ ０ ２ １ 年 主营业 务在 ｉ０ ０ 万元 以下 的有２ 家 ，０ 万一 ０ ０ ５ ｉ０ １０ 万元的有４ 家 ， ２ １０ 万～ 亿元 的有２ 家 ，亿元 以上 的有 ５ 见网 １ 其次 ， 企 ００ １ ０ ｌ 家（ ｏ 按 业所处发展 阶段分 ， 处于种子期 的企业 １ 家 ， 于初创 期的 ｌ家 ， ２ 处 ０ 处 于成长期 的４ 家 ， ６ 处于扩张期 的２ 家 ， ２ 处于成 熟期 的２ （ 家 见图 ２。 ）最后 ， 按所在行业分 ， 从事电子信 息的企 业有 １家 ， ８ 从事生物医 药的１ 家 ， ７ 从事新材料 的２ 家 ， ４ 从事光机一体 化的 ｌ家 ， ６ 从事资源 与环境保护 的７ 从事节能减排 的７ ， 家， 家 从事服务类 的３ ， 家 无企业
从 事航 空 航 天 业 务 （ 图３ 。 见 ）
标准指数
政策拟合受 符合国家或 地方科技战略发展布曷 煳 家产业政策擞术政策 定Ｌ 生技术创新、 具刍敲术危胯 经营阢 自 主经营、 盈亏、 我发展 ．我约 束的企 自负 自 自
指标 业经营机制
小微型企业融资情况调查问卷
小微型企业融资情况调查问卷小微型企业融资情况调查问卷尊敬的企业家：为掌握企业融资成本变动情况，促进金融更好地服务实体经济，人民银行选择贵企业开展企业融资情况调查，请您根据企业的实际情况填写本问卷。
我们将对您提供的信息进行严格保密，问卷数据汇总后，仅用于人民银行内部的研究分析。
感谢您对本次调查，以及长期以来对人民银行工作的支持！中国人民银行银川中心支行注：问卷中未注明者均为单选。
企业名称：1、企业规模：（1）小型（2）微型2、企业所处行业：（1）农林牧渔业（2）采掘业与制造业（3）建筑业（4）房地产业（5）批发、零售、住宿、餐饮业（6）交通、仓储、物流（7）现代服务业（信息、咨询、法律、广告、设计、科学研究和技术服务业）（8）其它＿＿3、企业的类型：（1）劳动密集型（2）资金密集型（3）技术密集型（4）其它4、企业所有制类型：（1）国有或国有控股（2）集体企业（3）外商独资（4）中外合资（5）民营企业（6）其它5、2017年以来，贵企业融资需求满足度（已获融资/申请融资金额）（1）100% （2）80%（含）-100% （3）50%（含）-80% （4）50%以下6、在2018年申请融资时，贵企业遇到哪些困难，导致不能取得资金？（最多三项，按难度顺序排列）（1）盈利、偿债能力降低（2）找不到合适担保物（3）银行额度不足（4）融资利率过高（5）银行附带条件过高（比如存款要求、财务顾问费等）（6）其他7、贵企业从提出融资申请，到取得资金平均时间（1）1个月以内（2）1-3个月（3）4-6个月（4）6个月以上8、企业融资主要用于（最多三项，按顺序排列）。
（1）项目投资（2）日常经营（3）增加库存（4）偿还贷款（5）金融投资（6）其他9、企业的主要融资渠道为（最多四项，按顺序排列）。
（1）银行贷款（2）小贷公司借贷（3）互联网金融（4）职工集资（5）个人借贷（6）银行承兑汇票（7）发行债券（8）发行股票（9）信托或委托贷款（10）其他（请列明）10、如果贵企业2018年的融资需求减少，最主要原因是（1）降低财务费用，不愿贷款（2）现有资金充裕，不需贷款（3）减少投资，收缩经营范围，（4）加大资金回笼力度，资金效率提高（5）其他原因（请列明）11、2018年，贵企业每万元融资成本为元（利息、手续费、评估费、担保费、其他成本等）。
辽宁科技型企业融资需求情况调查表
辽宁省科技型企业融资需求情况调查表
各有关企业:
您好！为了解省科技型中小企业在发展中存在的融资困难问题，更加有效的地制定支持科技型企业成长的投融资政策，省科技厅与省政府研究室、辽宁科技创业投资有限责任公司、沈阳工业大学共同组织开展了本次全省科技型企业融资情况调查，请您帮助我们完成“辽宁省科技型企业融资需求情况调查表”。
于2012年9月29日前将填写完成后调查表电子版发送至邮箱。
本问卷共分五个部分，期待企业负责人能在百忙之中抽空填答或指派专人负责完成。
我们将严格履行保密义务，调查结果仅用于制定投融资政策，不做任何其它用途。
谢谢！
辽宁省科技厅一、企业概况
二、生产经营
三、科技创新
四、已融资情况
五、拟融资情况调查。
构建与创新科技型中小企业融资支持体系调查问卷表
构建与创新科技型中小企业融资支持体系调查问卷表尊敬的企业负责人：您好！感谢您百忙之中参与我们的问卷调查。
本调查问卷为宁夏科技厅科研项目课题问卷。
请您根据贵单位的实际情况填写，该问卷数据将为宁夏科技厅制定融资支持政策提供依据。
调查信息将严格保密。
最后，本人在此致上最诚挚的谢意，并祝您身体健康，事业成功！1．贵公司名字的“全称”：，企业规模（）Ａ．中型Ｂ．小型2．您公司所属行业（）?A．电子信息 B．先进制造业 C．新能源及节能 D．新材料 E．节能环保F．生物制药 G．其他3.贵企业注册成立年限（）A．1年以下 B．1-2年 C．3-5年 D．6-10年 E．10年以上4.贵公司目前资金状况（）?A.很紧张B.紧张C. 正常D. 充裕Ｅ．很充裕5.贵企业的正常运转靠（）A．企业自身的内部积累 B．靠借入资金维持6．贵公司主要的融资来源是（）?（最多选3项，按金额多少顺序排列）A.自有资金B.内部集资C.银行贷款D.民间借贷E.银行票据贴现F.小额贷款公司借款G.供货商赊账H. 风险投资I.政府扶持资金 J.科研资金7.贵企业内部集资的平均年利率是（），贵企业民间借贷的平均年利率是（），贵企业小额贷款公司借款的平均年利率是（），贵企业银行贷款的平均年利率是（）。
8. 贵公司2011年实际融资额为（万元），资金缺口（万元）贵公司2012年的实际融资额为（万元），资金缺口（万元）贵公司2013年预计融资额为（万元），资金缺口（万元）9.你觉得制约贵企业进一步发展的主要障碍是（）A．资金短缺 B．融资渠道不畅，资金来源单一 C．政策环境不理想D．人才缺乏 E．市场竞争激烈 F．内部管理不科学10．近几年,国家及地方政府融资支持政策实施后贵公司融资情况的总体评价为( )?A.融资状况大幅度改善，不存在融资困难B.融资状况有所改善，但依然存在融资困难C.融资状况几乎没有改善，融资很困难Ｄ．融资状况没有一点改善，融资非常困难11．贵公司从银行获取融资的情况评价（）?A.从银行获得借款困难,但可以争取B.从银行获得借款非常困难C.从银行借款比较容易获取D.从银行借款不存在困难12.贵公司认为银行信贷融资难的原因是（）？（多选题）Ａ．银行贷款手续繁杂，，审批时间长Ｂ．资料要求多，贷款成本高Ｃ．提供的贷款金额少 D．银行要求的抵押品过高企业抵押物不足E．银行要求的信用条件苛刻 F．企业自身实力弱，不符合贷款要求Ｇ．贷款利率太高Ｈ．难以找到有实力的公司作担保13．若申请贷款，贵公司最愿意接受的贷款信用结构是( )A．保证贷款 B．抵押贷款 C．质押贷款 D．信用贷款 E．其他类型贷款14.贵公司认为，从企业自身而言科技型中小企业融资难的原因有( ) (多选题)A．科技型中小企业规模小，效益不稳定，难以形成对信贷资金的吸引力B．科技型中小企业大多处于初创期，风险大C．抗风险能力弱，存在拖欠、逃废、悬空银行债务的情况D．财务制度不健全，账表数据缺乏可信度，信用等级较低 E．公司治理结构不合理，管理制度不健全F．无形资产所占的比例大，抵押担保品不足G．产品的可替代性较高，赢利能力差H．资产负债率过高导致难以获得信贷资金Ｉ．对政府的融资扶持政策不清楚15．下列融资扶持政策中，贵企业了解哪些政策（）（多选题）A．《宁夏科技型中小企业技术创新基金管理暂行办法》B．《企业研究开发费用税前扣除管理办法（试行）》C．《科技金融专项资金管理暂行办法》 D．《自治区百家成长千家培育工程实施方案》E．《关于促进科技和金融结合加快科技型中小微企业发展的实施意见》16．贵企业近两年享受过下列哪项（）融资政策支持？（多选题）A. 技术创新基金贷款贴息政策支持B. 技术创新基金无偿资助政策支持C. 知识产权质押贷款中介费补贴政策支持D. 担保贷款中介费补贴政策支持。
中小微企业融资情况调查问卷
中小微企业融资情况调查问卷调查说明：您好！为充分了解和解决中小企业融资服务中存在的问题，进一步推进中小企业融资服务工作，促进我省中小企业又好又快的发展。
省中小企业局特设计此问卷进行调查，以便了解企业真实的融资状况，针对性地地缓解企业融资中存在的难题。
此问卷请根据实际情况做出回答，我们将对相关调查信息严格保密。
…………………………………………………………………………………………企业基本信息企业名称注册资金通迅地址邮政编码填表人姓名办公电话邮箱…………………………………………………………………………………………中小微企业融资情况调查问卷序号项目（请在对应的选择□内画√）1 您企业的类型？中型□小型□微型□2 您企业所在的行业？农、林、牧、渔业□建筑业□批发业□零售业□仓储业□交通运输业（不含铁路运输业）□邮政业□住宿业□餐饮业□信息传输业（包括电信、互联网和相关服务）□软件和信息技术服务业□房地产开发经营□物业管理□租赁和商务服务业□工业（包括采矿业，制造业，电力、热力、燃气及水生产和供应业）□其他未列明行业（包括科学研究和技术服务业，水利、环境和公共设施管理业，居民服务、修理和其他服务业，社会工作，文化、体育和娱乐业等）□3 贵企业生产用房（场地）情况拥有自己的厂房（场地）□租用厂房（场地）□4 您认为目前挤压贵企业利润的因素（可多选）原材料价格上涨过快□人民币升值□营销成本上升□工人工资增加过快□利息高□其他□5 贵企业今年融资需求10万以下□10-50万□50-500万□500万以上□不需要□序号项目（请在对应的选择□内画√）6近2年贵企业主要融资渠道包括（可多选）银行融资□亲戚朋友借款□小额贷款公司借款□担保公司融资□典当行融资□其他企业借款□其他7 您企业过去的融资成本是多少？6-10%□10-15%□15-20%□20-25%□25-30%□30%以上□8 导致贵企业目前资金紧张原因（可多选）转型升级所需资金增加□企业用工成本增加□企业原材料成本增加□产成品库存增多□银行贷款困难□民间借贷困难□其他9 贵企业今年将优先从哪些渠道融资（可多选）银行□小额贷款公司□担保公司□关联企业□风险投资□资本市场□其他10 您想上市挂牌的板块？中小板□创业板□新三板□上股交Q板□上股交E板□其他11 贵企业迫切需要解决的问题资金□人才□营销□场地□其他12 贵企业在融资过程中遇到的最主要困难信用品级无法达到银行要求□缺乏可抵押物□利率过高□13 贵企业是否愿意进行股份制改造是□否□14您对改善融资环境的建议15您对省中小企业局融资工作的建议说明：本表由企业填写中小微企业融资情况调查表单位名称通迅地址邮政编码分管领导姓名办公电话手机科室负责人姓名办公电话手机传真电话邮箱…………………………………………………………………………………………序号项目（2014年底数据）1 本地中小微企业数量（）其中：中型企业（）小型企业（）微型企业（）2 本地间接融资情况贷款（）亿元企业户数（）户3 本地直接融资情况（可附页）创业板（企业名称、上市时间、融资规模）1、2、中小板（企业名称、上市时间、融资规模）1、2、新三板（企业名称、上市时间、融资规模）1、2、股交所（企业名称、上市时间、融资规模）1、2、其他（企业名称、上市时间、融资规模）1、2、4 本地融资机构融资性担保机构（）个小贷公司（）个典当行（）个村镇银行（）个银行分支机构（）个5 2015年融资需求资金（）亿元企业户数（）6 本地融资创新模式情况省财政资金（）万元市县财政资金（）万元开展工作的县市区数量（）个服务企业个数（）个贷款（）万元财政资金放大倍数（）倍2015年中小企业融资担保工作打算说明：本表由市局填写。
中小企业融资调查问卷表
中小企业融资调查问卷表尊敬的贵公司：您好！百忙之中打扰,万分抱歉!贵阳市中小企业数量占全市企业总数90%以上,上缴税收占全市税收总额40％以上,提供的城镇就业岗位占全市就业岗位60%以上。
因此，扶持好中小企业发展，对于实现我市经济社会的历史性跨越具有十分重要的意义。
但当前我市中小企业融资难的问题日益突出，严重阻碍我市中小企业的发展.因此,本课题针对各家中小企业融资现状进行调查，并形成调研报告，以期为我市中小企业进一步拓宽融资渠道以及为政府部门决策提供依据。
我们是贵州大学财务管理专业的学生,以社会实习之机开展本次调研，希望能得到尊敬的各位企业领导的认可和配合。
所有数据仅供本次调研使用,我们会严加保密。
非常感谢！企业名称：_____________________填表人：_______________________联系电话：_____________________电子邮箱:_____________________一、企业基本信息1、成立时间：( )A、3年以下(含）B、3-5年（含)C、5—10年(含）D、10年以上2、企业类型（)A、初创型B、成长型C、成熟期3、所属行业( ）A、家电B、机械装备C、金属材料加工及制品D、陶瓷及其他建材E、电子信息F、纺织服装G、塑料制品H、石油化工及医药I、食品饮料J、家具制造K、商贸、物流服务业L、其它行业_________4、2011年年底员工人数（）A、100 人（含）以下B、101—300 人C、301—500 人D、501—1000人E、1001 人以上5、2011年销售收入( ）A、500万元（含）以下B、500-2000 万元（含）C、2000-5000 万元（含)D、5000万—1亿元（含）E、1亿元以上6、2011年年底资产总额（）A、2000 万元（含）以下B、2000—5000万元（含）C、5000—10000万元(含)D、1亿元以上7、2011年年底资产负债率( ）A、30％(含) 以下B、30-50％(含)C、50-75%（含）D、75％以上二、企业融资基本状况1、贵公司是否申请过银行贷款：( )A、是B、否2、是否经常被拒贷？（)A、是B、否3、被拒绝过贷款的原因：( ）A、没有抵押B、不符合银行信贷范围C、尚有未还清贷款D、以前与银行从未发生信贷，银行未能热情接待并拒贷E、贷的数额大，而贷下来的却是很少一部份4、2010年以来，贵公司总共向多少家银行申请过贷款（)A、1家B、2家C、3家D、3家以上5、2010年以来贵公司是否得到了贷款（）A、是B、否6、2010年以来获得的贷款期限是：（)A、6个月以内B、6—12个月C、1-3年D、3—5年E、5年以上7、2011年获得的贷款金额是（）A、100万元(含)以下B、100—500万元（含）C、500-1000万元（含）D、1000—5000万元（含）E、5000万元以上8、是否利用过政府设立的社会担保机构的担保获得过贷款？( ）A、是B、否9、是否利用过政府政策支持获得贷款？（)A、是B、否10、是否经常利用民间借贷融资？( )A、是B、否11、企业成立以来，民间借贷行为( ）A、长期存在B、一年有几次C、偶尔存在D、没有12、2011年是否通过民间借贷或小额贷款公司贷款（）A、有B、没有13、企业最近一次民间融资是否有抵押担保（)A、仅凭信用，没有抵押担保 B 财产抵押C、第三方担保(保证)14、企业最近一次民间融资，借入资金的期限是：（)A、10天(含）以内B、10—15天C、15—1个月（含）D、1-3个月（含)E、3-6个月（含）F、6月-1年(含）G、一年以上15、企业最近一次民间融资，借入资金的月利率是：（)A、1%以内B、1％-2％（含)C、2-3%（含）D、3—4％(含）E、5—6％(含）F、6—7％（含）G、7—8％(含) H、8％以上16、企业最近一次民间融资，利息支付方式为：（)A、按月支付利息B、按季支付利息C、按年支付利息D、一次性还本付息E、不需要支付利息17、企业通过民间借贷借入资金后，在未能按时支付借款本息时，通常是:（）A、展期B、继续通过民间借贷，借新还旧C、立即处置资产偿还D、未出现该种情况E、其他18、利用民间借贷的原因?（）A、无奈之举B、方便快捷C、弹性好（时间、金额、利率、还款方式等）19、您认为民间借贷的不足.( )A、成本高B、操作不规范D、缺乏保证E、其他三、企业目前融资需求情况1、企业现阶段是否存在资金短缺的情况：（）A、是B、否2、目前资金缺口大约是:( ）A、100万(含)以下B、100—300万（含)C、300—500万(含）D、500-1000万(含）E、1000万以上3、所需资金主要用于：（)A 、扩大生产，购买固定资产,机器设备B 、技术改造（研发）C 、维持正常生产资金需要,流动资金D 、归还拖欠货款E 、其他(请注明）4、若贵公司现在需融资，您的融资资源是：（）A、自有物业,动产,设备,被评估后，价值远高于目前融资额B、高科技和专利技术,有广阔的市场前景，符合国家及省市产业政策支持项目C、有真实的生产订单（保守估计利润远大于目前融资额和存货）D、有一定价值的品牌（中国名牌,省市名牌）E、颇具市场生命力的商业模式，融洽的商业合作伙伴，清晰可预测的盈利能力F、政府支持并愿意提供财政担保G、有价值的股权出让（银行认可的第三方受让担保）H、有较高的信用等级评定和守信记录I、可供质押的应收帐款5、目前补充资金的主要渠道:(可多选）（）A、自有资金B、通过内部集资C、通过民间借款D、通过向银行、信用社借款E、通过担保机构担保贷款F、通过区中小企业信用担保基金担保贷款G、融资租赁H、通过小额贷款公司贷款I、其他方式四、企业融资条件和对目前融资状况的建议和意见1、企业目前能提供的贷款担保条件：（可多选）（)A、存货质押B、厂房抵押C、机器设备抵押D、担保公司担保E、其他公司或个人担保F、其他(例如开立信用证，应收应付帐款)2、企业目前从银行贷款的难易程度( ）A、根本不可能(申请被退回)B、很难（批准额度不满足企业需要）C、有点难（贷款条件及利息比较高）D、容易3、企业目前获取贷款的方式：（）A、信用贷款B、担保贷款C、抵押贷款D、质押贷款E、贸易融资4、您认为中小企业贷款产品最灵活的是(限选2项）A、工、农、中、建国有商业银行B、股份制商业银行C、农村金融机构(含农村商业银行、农村信用合作联社)D、担保公司的担保贷款E、小额贷款公司贷款5、您觉得目前中小企业贷款难的主要原因是（可多选)( ）。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
科技型中小企业融资需求调查表
科技型中小企业融资需求调查表
一、企业基本信息单位：万元
二、企业融资经历（近三年）（可增加行）
三、企业融资意向
注：融资经历及意向处请勾选；融资方式可选择：A 贷款B 担保C 风险投资D 知识产权质押 E PE F IPO G其它（请填写）；请写清投资人名称；融资用途：A 产品研发B设备购置C 厂房建设 D 市场开拓E 扩大产能F 科技保险G其它（请填
写）。
四、企业可接受的担保方式（可多选）
A 房产抵押
B 票据或存单质押
C 抵押+知识产权质押
D 保理
E 应收账款质押
F仓单质押G 机器设备抵押H 股权质押I 担保公司保证
J 担保公司保证+知识产权质押K其它
（请列明）
注：出资形式为：A货币B实物C知识产权D土地使用权E其他（请填写）
六、企业行业地位
（一）企业年销售收入规模在行业所处的地位( )位居前列( )一般水平( )较低水平），若处于行业前列，估计企业在全国该行业内排名前位。
企业是否被国内行业协会等组织评为行业龙头企业、百强企业等荣誉称号，如有请填写：
（二）企业在行业内主要竞争对手及其基本情况
体现在（多选）：
( )价格( )技术( )质量( )性能( )服务( )品牌( )便利性
（三）企业在产业链上的位置（）居于上游（）居于中游（）居于下游
七、企业产品、品牌情况
八、企业技术创新
（一）企业技术创新投入情况
（二）企业参与、主持技术标准情况
九、企业未来发展的技术方向与技术项目贮备情况
十、公司治理基本情况
十一、财务现状与预测(单位：万元)
十二、对改善科技型企业融资环境的建议。