蛛网膜下腔出血的CT诊断
蛛网膜下腔出血的CT诊断
蛛网膜下腔出血的CT诊断摘要】目的：分析蛛网膜下腔出血（SAH）的临床表现、CT征象、病因机理及临床应用，评价CT诊断SAH的意义。
方法：本文分析了我院74例有完整资料的经腰及生化检验证实的蛛网膜下腔出血的CT征象和临床表现，并进行归纳和总结。
结果：自发性SAH35例，外伤性SAH39例。
男性16例，女性28例。
临床表现为：突发剧烈头痛或尖叫（61例），频繁呕吐（47例），一过性意识障碍（31例），脑膜刺激征（36例），偏瘫（11例），抽搐（8例），紫绀（5例），病理反射（7例），眼底出血（3例）。
CT表现为：（1）局限于测脑裂内条带状或小片状高密度影；（2）局限于脑池内铸型高密度影；（3）局限于脑纵裂、脑沟内线状、条带状高密度影；（4）广泛分布于脑基底池、脑裂及脑沟内的高密度影；（5）不典型脑裂或脑沟内小线、片状梢高密度影；（6）出血的CT密度一般在35-60HU，并常合并其它表现。
结论：CT诊断SAH是完全可靠的，一般无需作腰穿检查。
但低档次CT机扫描不易发现自发性SAH的原因，16排以上螺旋CT机及双源CT机检查后进行3D重建后处理可以发现SAH的病因，为临床治疗提供客观科学依据。
【关键词】蛛网膜下腔出血;螺旋CT;后处理【中图分类号】R342【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)06-0268-01 蛛网膜下腔出血（subarachnoid henorrhage，SAH）是神经系统较常见的疾病。
[1]临床上对SAH的诊断主要是依据临床表现和腰穿。
但因为腰穿常由于穿刺方法欠佳及误入血管、生化检验误差等人为因素造成假阳性或假阴性；同时腰穿有一定损伤性，并因患者的合作程度，腰椎间隙的病理性改变及操作者技术熟程度等因素影响临床的诊治。
现在CT对SAH的诊断有无痛、无损伤性优点，并能了解出血部位、范围、程度及其它异常改变。
本文着重分析经CT诊断，临床检查及腰穿证实的74例内、外科SAH，并对其CT诊断准确性及CT表现、病因、发病机理进行探讨。
临床执业助理医师考试外科学复习指导：蛛网膜下腔出血
临床执业助理医师考试外科学复习指导：蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血1.概念蛛网膜下腔出血（SHA）是指各种原因导致脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。
它并非是一种疾病，而是某些疾病的临床表现，其中70%～80%属于外科疾病。
临床上将蛛网膜下腔出血分为自发性和外伤性两类。
其中自发性蛛网膜下腔出血，占急性脑血管意外的15%左右。
2.自发性珠网膜下腔出血的病因自发性蛛网膜下腔出血常见的病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，约占自发性蛛网膜下腔出血的70%，前者较后者多见。
其他原因有高血压动脉硬化、脑底异常血管网症（烟雾病）、颅内肿瘤卒中、血液病、多种感染引起的动脉炎、抗凝治疗的并发症，但均属少见。
【真题库】2.蛛网膜下腔出血最常见的病因是A.脑外伤B.出血性疾病C.抗凝治疗D.脑血管畸形E.腰椎穿刺损伤答案：D解析：蛛网膜下腔出血是各种原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。
临床上将蛛网膜下腔出血分为自发性和外伤性两类。
自发性蛛网膜下腔出血最常见的病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，约占自发性蛛网膜下腔出血的70%，前者较后者多见。
其他原因有：动脉硬化、脑底异常血管网症（烟雾病）、颅内肿瘤卒中、血液病、动脉炎、脑炎、脑膜炎及抗凝治疗的并发症。
（参考本科第六版教材第291页）【ZL】2.自发性蛛网膜下腔出血最常见的病因是（2002）（此题出题不严密，应改为：自发性…）A.脑外伤B.出血性疾病C.抗凝治疗D.脑血管畸形E.腰椎穿刺损伤协和习题。
有一自发性蛛阿膜下腔出血病人，其最常见的病因是A颅内动脉瘤B脑血管畸形C脑动脉硬化D烟雾病E肿瘤卒中答案；A3.临床表现（1）出血症状：患者发病突然，发病前多数病人有情绪激动、用力、排便、咳嗽等诱因。
患者突然剧烈头痛，恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗。
半数病人可出现精神症状，如烦躁不安、意识模糊、定向力障碍等。
以一过性意识不清多见，严重者呈昏迷状态，甚至出现脑疝死亡。
1_蛛网膜下腔出血CT(3)(2)(2)
脊髓血管病变所致的SAH
颈椎硬脑膜动静脉瘘(dAVFs)
男，78岁，洗澡时突发枕部头痛
A
B
C
A：颅脑CT平扫，桥前池、环池、左侧外侧裂基底部出血 B：颈椎MRI示颈1-2椎间孔水平粗大的引流静脉 C：经右侧椎动脉造影显示dAVFs来源于C2神经根支
脊髓血管病变所致的SAH
脊髓前动脉瘤 A
动脉瘤性SAH
DSA假阴性
D
E
F
G
D：第一次头部MRI，红箭示脑干背侧结节样病变； E： 第二次头部MRI，红箭示脑干背侧结节样低信号影； F、G：手术，术后病理检查示右侧小脑后下动脉动脉瘤内血栓形成并机化（HE，×100）；
非动脉瘤性SAH
1985年首次提出的概念，经验性诊断标准
A：临床症状：较轻，无意识丧失、突发性头痛逐渐加重，Hunt-Hess为Ⅰ-Ⅱ级。 B：出血部位（CT或MRI）
急性原发性蛛网膜下腔 出血的CT诊断
湖南省脑科医院放射科
张伟 任雅
概述
蛛网膜下腔出血（SAH）分类
自发性
SAH
原发性：脑表面血管破裂，血液直接进入 蛛网膜下腔出血
继发性：脑实质出血，血液穿破脑组织进 入脑室及蛛网膜下腔
外伤性
急性原发性SAH
常见病因
Ø 动脉瘤破裂，约50-80% Ø 中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PNSAH），约10% Ø 动静脉畸形，约5%
造影剂外渗 通常>90 Hu
24 h 随访
CT 值衰减>50 Hu 病灶较前明显吸收或消失
MRI
在T1WI、T2WI上无明显影像学表现
占位效应
轻或无
急性脑出血 50-80Hu
外伤性蛛网膜下腔少量出血CT诊断论文
外伤性蛛网膜下腔少量出血的CT诊断蛛网膜下腔出血是临床上脚常见的疾病之一。
但外伤性蛛网膜下腔少量出血在文献上报道很少。
本文通过30例ct影像片分析并与临床证实的蛛网膜下腔少量出血为临床提供诊断依据，①脑沟油刷状高密度改变；②侧裂池角底部点片状高密度阴影；③在小脑幕一侧或双侧“y”状或彗星尾状高密度改变；④纵裂池增宽呈条带状高密度改变；⑤环池，四叠体池一侧或两侧断续状，条状高密度阴影。
蛛网膜下腔；少量出血蛛网膜下腔少量出血是神经内，外科常见疾病。
蛛网膜下腔ct 诊断文献中报道并不少见。
但少量蛛网膜下腔出血在李居权氏的纵裂池出血的ct诊断尽有一片报道。
外伤性蛛网膜下腔少量出血主要见于外伤初期血管不完全破裂而致渗血有关。
本文分析ct影像片并于临床证实的30例蛛网膜下腔少量出血并对临床ct诊断进行探讨。
1 资料与方法本文收集我院1994年5月至1998年5月间有临床资料的外伤病人285例中男232例，女53例其中筛选30例，临床误诊或漏诊的蛛网膜下腔少量出血的病例前后扫描片进行对比分析。
我们采用somaton cr ct扫描机。
125kv，400mas以听眦线为基线从其上方逐层进行扫描。
层厚8mm，层距10mm平扫12层。
窗位35hl，窗宽100hu。
2 结果2.1 脑沟处扁平状，油灰状高密度阴影。
本文30例中21例有此征象占61%。
2.2 在侧裂池一侧或双侧可见高密度阴影。
本文30例中4例占13%。
2.3 小脑幕一侧或双侧可见‘y’形或彗星尾状高密度阴影。
本文30例中2例占6%。
2.4 纵裂池前、后，上池内稍微宽之纵形条状高密度阴影。
本文30例中3例占10%。
2.5 环池，四叠体池一侧或双侧可见条状高密度阴影。
本文30例中4例占13%。
3 讨论蛛网膜包括整个脑表面与软脑膜之间形成蛛网膜下腔。
在大脑半球背面的蛛网膜下腔相当狭窄而在大脑底面或巨大的脑沟附近蛛网膜下腔往往较宽。
这些宽腔被称为脑池。
蛛网膜下腔包括脑池和脑沟。
蛛网膜下腔出血诊断
蛛网膜下腔出血诊断、鉴别诊断与治疗一、 SAH 辅助检查（一） CT1.CT 检查的优势CT 作为为 SAH 诊断的首选常规检查，其优点为快速、安全、敏感。
CT 检查可明确蛛网膜下腔出血是否存在与发展程度，增强 CT 可明确某些病因，如动静脉的畸形或较大动脉瘤等。
CT 检查可了解脑脑室出血、脑积水情况，同时便于随访治疗效果，了解并发症。
多发性动脉瘤可借助 CT 判断具体出血部位。
2. 阳性率研究说明， SAH 发病 1 小时之 CT 检查阳性率大于 90% ， 5 天后阳性率为 85% ， 1 周后阳性率为 50% 。
2 周后阳性率低于 30% 。
3.SAHFisher 分级如 ppt4 图表显示的是 CT 影像特点与血管痉挛危险性关联的分级标准(1983) 。
SAHFisher 分级（ 1983 ）共分 4 级，当 CT 显示弥漫出血，未形成血块时，发生血管痉挛危险性较低，当 CT 显示较厚积血，垂直面厚度＞1mm( 大脑纵裂、环池 ) 或水平面 ( 侧裂池、脚间池 ) 长 x 宽＞ 5x3mm 时，发生血管痉挛危险性较高。
当 CT 显示脑血肿或脑室出血，基底池无或少量出血时，发生血管痉挛危险性较低。
当 CT 阴性或 CT 显示弥漫出血但未形成血肿，发生血管痉挛危险性较低。
如 ppt4 图表显示，改良后的 Fisher 分级（ 1997 ）将发生血管痉挛危险分为 5 级。
CT 未见出血或仅脑室出血或脑实质出血，发生血管痉挛危险性为3% 。
CT 仅见基底池出血，发生血管痉挛危险性为 14% 。
CT 仅见周边脑池或侧裂池出血，发生血管痉挛危险性为 38% 。
CT 显示广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质血肿，发生血管痉挛危险性为 57% 。
CT 显示基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血，发生血管痉挛危险性为 57% 。
（二）脑脊液脑脊液检查通常在疑似 SAH 患者 CT 检查阴性，且病情允许的情况下。
中 国蛛网膜下腔出血诊治指南
中国蛛网膜下腔出血诊治指南蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage，SAH）是一种严重的神经系统疾病，具有较高的致残率和死亡率。
为了提高我国对蛛网膜下腔出血的诊治水平，规范临床诊疗行为，特制定本指南。
一、定义与流行病学蛛网膜下腔出血是指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。
它约占急性脑卒中的10%左右。
在我国，蛛网膜下腔出血的发病率约为 6 20/10 万人年。
发病年龄多在 40 60 岁之间，女性略多于男性。
常见的病因包括颅内动脉瘤、脑血管畸形、高血压动脉硬化、烟雾病等。
二、临床表现1、头痛突发的剧烈头痛是蛛网膜下腔出血最常见的症状，常被描述为“一生中最剧烈的头痛”。
疼痛多位于额部或枕部，可向颈部、肩部放射。
2、呕吐由于颅内压增高，患者常出现恶心、呕吐等症状。
3、意识障碍轻者表现为短暂的意识模糊，重者可出现昏迷。
4、颈项强直是脑膜刺激征的表现之一，患者颈部肌肉强直，活动受限。
5、眼部症状部分患者可出现瞳孔不等大、眼底玻璃体下出血等。
6、其他症状部分患者还可能出现偏瘫、失语、癫痫发作等局灶性神经功能缺损症状。
三、诊断1、头部 CT 检查是诊断蛛网膜下腔出血的首选方法，发病后 1 天内 CT 诊断的准确率接近 100%。
2、腰椎穿刺如果 CT 检查结果阴性，但高度怀疑蛛网膜下腔出血时，可行腰椎穿刺检查。
但需注意在颅内压明显增高时，应避免此项操作，以免诱发脑疝。
3、脑血管造影包括数字减影血管造影（DSA）、CT 血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）等，是明确病因的重要手段。
四、治疗（1）绝对卧床休息 4 6 周，避免用力和情绪激动。
（2）保持病房安静、舒适，减少探视。
（3）密切监测生命体征，包括血压、心率、呼吸、体温等。
（4）保持呼吸道通畅，必要时吸氧。
（5）维持水、电解质和酸碱平衡。
2、降低颅内压常用的药物有甘露醇、呋塞米等。
如果颅内压过高，出现脑疝征象，应考虑行去骨瓣减压术。
CT诊断老年蛛网膜下腔出血53例临床特点分析
值高 ， 对疼痛刺激不敏感 ， 且多伴有 脑萎缩 、 脑室 和脑蛛网
膜下腔扩大 ， 可缓冲因脑水肿继 发 的颅 内压增 高， 故头痛 、 呕吐和脑膜刺激 征不 易反应 出来 Ｊ 。 ３ ２２ 意识障碍、 ．． 精神症 状明显 意识 障碍是老年人蛛网 膜下腔 出血的常见症状 ， 主要 为昏迷、 嗜睡、 朦胧 ； 神症状 精 主要为躁动不安 和呆 滞 ， 可能与老年人脑细 胞减少 １％ 这 ０
８ ， ７岁 平均 ６ ． ， 中 ３ ９ ５岁 其 ６例 ６ ７ ５～ ５岁 ， ６ ． ％。既 占 ９２ 往有糖尿病史者 １ 例 ， １ 有高血压史者 ３ 例 ， １ 有长期饮酒史 者１ ， ２例 有高脂血症病史者 ２例。 １２ 发病诱 因 活动 中发病 ３ ． ８例 ， 主要 为 劳动、 情绪 激
血 。尤其对 于有高血压史或伴 颅 内动脉瘤 、 内动静脉 畸 颅
形 的老年人更危 险。
例 （． ％ ） 颈强直及 克 、 氏征 阳性 ｌ ７５ ； 布 ９例 （ ５８ ） ３ ． ％ 。入 院时 体 检 发 现血 压 升高 ３ ５例 （ ６Ｏ ， 高 者 达 ６ ． ％） 最
２１ ／１１ ８ ３ ｍｍ Ｈｇ 。
１４ 辅 助检 查 ．
全 部 病 例 均行 头 颅 Ｃ Ｔ检 查 ，９例 Ｃ ４ Ｔ诊
断蛛 网膜下腔 出血 ， 另外 ４例 经再行腰 穿脑脊液检 查后确
诊 。头颅 Ｃ Ｔ表现为部 分或 大部分 脑室 、 、 、 池 裂 沟有 高密 度影 ， 出血量大者为铸形 。其 中合并脑萎缩 ４例 ， 交通性脑
蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血是指各种原因出血血液流入蛛网膜下腔的统称。
临床上分为自发性与外伤性两类，自发性又分为原发性与继发性两种，由各种原因引起软脑膜血管破裂血液流入蛛网膜下腔者称为原发性蛛网膜下腔出血，因脑实质内出血，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者成为继发性蛛网膜下腔出血，一般所谓的蛛网膜下腔出血为原发性的，占急性脑血管病15%左右。
脑的表面由三层名叫脑膜的薄膜层所覆盖。
外层薄膜叫硬脑膜，它跟颅骨是附着在一起的；最内层薄膜叫做软脑膜，软脑膜附着在脑上；而中间那层薄膜名叫做蛛网膜，蛛网膜比较靠近硬脑膜，距软脑膜比较远。
因此，在蛛网膜与软脑膜之间有了一个空隙，这个空隙名叫蛛网膜下腔，里面通常是充满了一种名叫脑脊髓液的液体。
蛛网膜下腔出血患者得以存活者常受到两个威胁：再次出血和脑血管痉挛[ 病因及发病机制]1.最常见的先天性动脉瘤(50%-80%)，脑动脉瘤好发于动脉交叉部，80%-90%见于脑底动脉环前部，特别是颈内动脉与交通动脉，大脑前动脉与前交通动脉分叉处最为常见，由于动脉分叉部内弹力层和肌层先天缺失，在血流涡流的冲击下，渐向外突出形成动脉瘤，多呈囊状，一般为单发，10%-20%为多发，动脉瘤虽为先天性，但通常在青年时才发现，故婴儿及儿童期很少发现，有人研究直径在4mm以下的动脉瘤一般不破裂，50%的病人出现症状在40岁以后。
2.脑血管畸形和高血压动脉硬化，脑血管畸形多为动、静脉畸形血管壁发育不全，厚薄不一，常位于大脑中动脉和大脑前动脉供血区的脑表面，脑底动脉粥样硬化时，因脑动脉中纤维组织代替了肌层，内弹力层变性断裂和胆固醇沉积与内膜经血流冲击逐渐扩张形成梭形动脉瘤亦可破裂出血.3.还见于脑底异常血管症(烟雾病)，各种感染引起的动脉炎，肿瘤破坏血管，血液病，抗凝治疗的并发症。
[[病理]血液进入蛛网膜下腔后，直接刺激血管或血细胞破坏产生多种血管收缩物质如（氧和血红蛋白，肾上腺素，去甲肾上腺素，５－羟色胺）刺激血管，使部分患者发生脑血管痉挛．早期痉挛常发生于起病不久，历时数十分钟或数小时即缓解，出血后早期发生一过性意识障碍和轻度神经功能缺失即可能是其结果．迟发痉挛多发生在病后5~15天，主要表现为意识障碍，局限性神经系统体征，精神障碍等，应与再出血鉴别.这种痉挛多数为局限性，也可广泛性，严重时可导致脑梗塞．［临床表现］各年龄组均可发病，以４０－７０岁为多，发病突然，可有情绪激动，用力排便，咳嗽等诱因．１．突然剧烈头痛，恶心呕吐，面色苍白，全身出冷汗。
蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血( subarachnoid hemorrhage SAH )，占急性脑卒中的10%左右，多表现为剧烈头痛、恶心、呕吐，甚至出现意识障碍，重者危及生命。
颅内血管破裂，血液流人蛛网膜下腔，称之为蛛网膜下腔出血( subarachnoid hemorrhage SAH )。
分为外伤性和自发性两种情况。
自发性又分为原发性和继发性两种类型。
原发性蛛网膜下腔出血为脑底或脑表面血管病变所致血液流入到蛛网膜下腔；继发性蛛网膜下腔出血为脑内血肿穿破脑组织，血液流人蛛网膜下腔。
原发性蛛网膜下腔出血常见原因：颅内动脉瘤破裂、血管畸形、烟雾病、动静脉瘘等。
一般症状主要包括：头痛：动脉瘤破裂所致的蛛网膜下腔出血的头痛被患者描述为“一生中经历的最严重的头痛”。
脑膜刺激征：以颈部强直（脖子发硬，不能前倾、低头）最多见。
眼部症状：大约20%的患者出现玻璃体下片状出血，部分患者可出现眼球活动障碍。
精神症状：部分患者出现欣快、谵妄、幻觉，均为非特异性表现。
怀疑蛛网膜下腔出血的患者，首先选择头颅CT平扫，可见大脑外侧裂池、前纵裂池、鞍上池、脑桥小脑脚池、环池和后纵裂池高密度出血征象。
如果CT 扫描结果阴性，建议完善腰椎穿刺检测脑脊液，均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现。
其次，应该完善相关检查查找蛛网膜下腔出血原因。
常用的检查手段为：CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）。
医疗机构条件具备、患者病情稳定的情况下建议尽早完善全脑血管造影（DSA），以确定有无动脉瘤、出血原因、治疗方案、判断预后。
全脑血管造影仍是临床明确有无动脉瘤的诊断金标准，可明确动脉瘤的大小、位置、与载瘤动脉的关系、是否合并脑血管痉挛等解剖学特点。
但全脑血管造影有一定的时限要求：一般在出血3天内或3周后进行该项检查。
治疗原则：防治再出血，降低颅内压，防治继发性脑血管痉挛，预防并发症，针对出血原因手术治疗原发病。
防治再出血：绝对卧床休息-6周，控制收缩压在160mmHg以下，早期短程（＜72小时）应用抗纤溶药物（6-氨基己酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺等）对动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗是有益的。
蛛网膜下腔出血的CT诊断及鉴别诊断
沟显 示高密度 影 １６ ，占 ７． ％ 例 ３ ４ ８ ；少数不显示 高密度影 ，仅 显示大脑纵 裂、天幕稍增 宽及脑池 、沟消失共 ３ 例 ，占 ９ ２． ％ 结论 Ｃ 是蛛 网膜 下腔 出血 的首选检查， １４。 Ｔ 具有极 高诊 断率，掌握蛛 网膜 下腔 出血 的 ｃ 表现及鉴别诊 断，能提 Ｔ 高检 出率， 为临床的早期诊治及评估预后提 供重要 的客观 资料 。
ｃ ｓ ｓ ａ ｃ ｎｔｎｇ ｏｒ ４． ％ ； ａ ｍ ａｌ ｕｍ ｂｅ ｏ ｈｉ ａ ｅ ， ｃ ｏｕ ｉ ｆ ７ ８ ｓ ｌ ｎ ｒ ｆ ｇｈ—ｄｅ ｉｙ ｎｓｔ ｖｉ ｏ ｄｅ ｄｏ ｓ ｎｏｔ ｈｏ ， ｏ ｙ ｓ ｅ ｓ ｗ ｎｌ ｈｏｗ ｓ ｈａ ｔ ｂｒ ｉ ｔ ｔ ｈｅ ａｎ
Ｗ ＡＮＧ Ｊｅ ｑｉ ｉ ＿ ．Ｄｅ ａ ｔ ｎｔ ｏ Ｒａ ｉ ｌ ｇｙ，Ｇｕ ｎ ｏ ｇ ｉ ｎ Ｐ ｏ ｌ ｐ ｒ ｍｅ ｆ ｄｏｏ ａ ｇｄ ｎ Ｈｕ ｄｏ ｇ ｅ ｐ ｅ’Ｓ Ｈｏ ｐ ｔ ｌ ｓ ｉａ ，Ｈｕ ｄｏ ｇ １ ０ ｉ ｎ ５ ６３ ０
【 ｓｒ ｃ】 Ａｂ ｔａ ｔ
【 ｙ ｗｏ ｄ 】 ｓ ｂ ｒ ｃ ｏ ｄ ｅ ｒｈ ｇ ； ｔｍｏ ｒｐ ｙ； Ｘ－ｒ ｙ ｆ ｔ ｅ ｃ ｌｕａｉｎ． Ｋｅ ｒ ｓ ｕ ａ ａｈｎ ｉ ｈ ｍｏ ｒ ａ ｅ ｏ ｇ ａ ｈ ａ ｏ ｈ ａｃ ｌｔｏ
ｔ ｍｐｒ ｅ ｈｅ ｅ ｅ ｔｏ ｒ ｔ Ｍ ｅｈｏ ｓ Ｃｌｎ ｃ ｌ ｄｉｇｎ ｉ ｏ １ ２ ｃ ｓ ｓ ｏｆ ｕ ｒ ｃ ｏｉ ｏｖ ｔ ｄ ｔｃ ｉ ｎ ａ ｅ． ｔ ｄ ｉ ｉａ ａ ｏｓｓ ｆ ａ ｅ ｓ ｂａ ａ ｈｎｏ ｄ ８ ｉ ｈｅ ｏ ｒ ｇｅ ｍ ｒ ｈａ ＣＴ ｘａ ｉ ｔｏｎ ｅ ｍ ｎａ ｉ
16层螺旋CT诊断新生儿蛛网膜下腔出血的临床价值
病 ＿］ Ｊ．临 床 骨 科 杂 志 ，０ ６ ９ ５ ：９ —９． ２ ０ ，（ ） ３ ６３ ８
（ 收稿 ２ １ － ６ ２ ） ０ １０ — ３
ｃ ｒ ｅ ｔ ｍ ｙ ｏ ｃ ｒ ｉａ ｓ ｏ ｄ ｌ ｔｃ ｏ ｐ ｃｏ ｆ ｒ ｅ ｖ ｃ ｌ ｐ ｎ ｙ ｏ ｉ ｍｙ ｌ ｐ ｔ ｅ ｏ ａ ｈｙ： Ｅｘ ｒｅ ｃ ｐｅ ｉ ｎ ｅ
前 路 减 压 融 合 术 主 要 目的 是 为 了 解 除 脊 髓 和 神 经 根 所
受 压 迫 ， 椎 间 隙 高 度 达 到 正 常 水 平 ， 时 颈 椎 获 得 正 确 的 使 同 生 理 曲 线 。 而 实 施 手 术 治 疗 的 最 终 目 的 是 防 止 病 情 的 发 展 ＿ 。早 期 脊 髓 型 颈 椎 病 主 要 临 床 病 理 表 现 为 前 脊 髓 受 压 ２ ］ 迫 和 缺 血 ， 去 除 压 迫 物 ， 解 除 脊 髓 压 迫 的 前 提 。 目前 ， 而 是 脊 髓型颈椎病 常选 择 前路 减 压 植骨 融 合术 作 为经 典 方法Ｌ 。 ３ ｊ 手术 中 ， 了 增 加 自 体 骨 融 合 效 率 ， 前 路 减 压 和 自体 骨 植 为 在
入 的 前 提 下 采 用 钛 板 内 固定 术 进行 固定 ， 一 技 术 现 在 广 泛 这
ａ ｄｓ ｒｉａ ｒｓｌｓ ｎａｓｒ ｓｏ ０ｃｎ ｅｕｉｅｐｔ ｎｓＪ ． ｎ ｕｇｃｌ ｅｕｔ ｉ ｅｉ ｆ７ ｏ ｓｃｔ ａｉ ｔ［ ］ Ｊ ｅ ｖ ｅ
Ｃｌｎ Ｎｅ ｒ ｓ ｉ ２ ０ １ ２ ３ ２ ８ ｉ ｕ ｏ ｃ ， ０ ６， ３： ３ ．方 国 华 ， ．脊 髓 型颈 椎 病 术 式 选 择 及 疗 效 ４ 等
相 关 因素 的 研 究 ［］ Ｊ ．实 用 骨 科 杂 志 ，２０ ，２ １ ：７１ ． ０ ６ １ （ ） １－９ Ｅ］ 文元 ， 宝俊 ， ｓ 李 申勇 ， ．后 路 和前 路 联合 治疗 重 型 脊 髓 型 颈椎 等
蛛网膜下腔出血及动脉瘤影像表现
D C
D
影像学检查－ CT扫描
血液可波
及一个或 全部在脑 沟内，或 在脑实质 中形成血 肿
45岁男性，闪电样发病，炸裂样头痛， 昏迷
同一患者，DSA
基底动脉顶端动脉瘤
同一患者，介入治疗后DSA
44岁女性，突然发病，炸裂样头痛。查体：反应 迟钝，右侧肢体无力
大脑中动脉分叉部动脉瘤
同一病例，脑血管造影
MRI 表现
24小时内的急性SAH在T1WI上可呈比脑脊液稍 高的信号影，T2WI上呈比脑脊液稍低的信号影， 但敏感性不如CT。 亚急性期可在蛛网膜下腔内出现局灶性短T1信号 影。 慢性期则在T2WI上出现含铁血黄素沉积形成的 低信号影，较具特征性。
影像学检查－ CT扫描
CT是早期明确诊断的首选方法和临床一线检 查手段 CT示：脑沟、脑池或脑室内高密度影
影像学检查－ CT扫描
可示动脉瘤的位置，如大脑中动脉动脉瘤破 裂表明外侧裂出血（A）； 颈内动脉段动脉瘤破裂，常提示鞍池内不对 称性积血 （B） ；
A
B
影像学检查－ CT扫描
前交通动脉动脉瘤破裂，示前间裂基底部 出血（C） ； 小脑后下动脉及椎动脉动脉瘤破裂，则表 明小脑延髓池及小脑出血(D) 。
囊状动脉瘤占颅内动脉瘤的90%以上
CT表现
①平扫一般为圆形、葫芦形或条形稍高密度 影，动脉瘤壁有钙化时，CT易于显示。一般 动脉瘤均较小，与周围脑组织密度很难区分， 因而平扫常为阴性。增强扫描，多数动脉瘤 腔呈明显的均一强化圆形或不规则形，边缘 清晰，有时增厚的动脉瘤壁亦发生强化，表 现为在明显均一强化边缘有一轻度的强化环。
3D-CTA示右侧颈内动脉巨大动脉瘤
蛛网膜下腔出血的CT诊断及其漏误诊原因分析
【 关键词 】 蛛 网膜下腔 出血 ； 误诊 ； 漏诊 ； 体层摄影术 ， ｘ线计算机 【 中图分类号 】 ８ ４ ２ Ｒ ４ ． 【 Ｒ １． ； ７ ３ ５ 文献标 识码 】 【 ４ ３ Ａ 文章编号 】 ０ ９ ６ １ （０ ９ ０ — ０ ３ ０ １ ０ — ８ ７ ２ ０ ）２ ０ ７ — ３
ｉｔｒ ｅ ｕｎ ｕａ ｃｓｅ ｆ ｎｅｐ ｄ ｃ ｌｒ ｉｔｒ ｎ ｎ＝５ １ ｗｏ ａｉｎ ｓ ６． Ｔ ｐ ｔｅ ｔ ｗｉ ｌｎ ｉｕ ｉａ ｆｓｕｅ ｉｔｒ ｈ ｍｏｒ ａ ｅ ｔ ｏ ｇｔｄｎ ｈ ｌ ｉ ｓ ｒ ｃｓｅ ｎ ｅ ｒｈ ｇ ｗｅｅ ｎｔａｌ ｍｉｄ ａ ｎ ｓｄ ｓ ｕ ｄ ｒ ｒ ｉｉｉｌｙ ｓ ｉｇ ｏｅ ａ ｓ ｂ ｕ ａ ｌ
ｏ ｕ ｄ— ｏ ｍ ｙ ｅ ｄ ｎ ｅ ｓ ａ ｏ ｎ ｃ ｒ ｂ ａ ｒ ｏ ｅｆｓ ｕ ｅ ａ ｄ ｃ ｓｅ ｎ ｏ ｍａ ｅ ． ｈ ｅ ｒｈ ｇ ｃ ｌ ｓ ｉ ｎ ｎ ｌ ｎ ｉ ｄ ｎ ｓ ｕ ｅ ｒ ｍｏ ｌ ｆ ｒ ｈ ｐ ｒ ｅ ｓ ｈ ｄ ｗｓ ｉ ｅ ｅ ｒ ｌ ｇ ｏ ｖ ， ｓ ｒ ｎ ｉ ｔｒ ｎ ＣＴ ｉ ｇ ｓＴ ｅ ｈ ｍｏ ｒ ａ ｉ ｅ ｓｏ ｓ ｉ ｏ ｇ ｔ ｉ ａ ｆ ｓ ｒ ｉ ｕ ｌ ｉ
【 摘
要 】 目的 探讨蛛 网膜下腔出血的 Ｃ 诊断并分析其误诊 、 的常见原 因。 Ｔ 漏诊 方法
蛛网膜下腔出血
血管造影
12
六、护理诊断：
1.疼痛：头痛 与脑水肿、颅内高压、血液刺激脑 膜或继发性脑血管痉挛有关 2.潜在并发症：再出血 3.生活自理缺陷 与长期卧床有关 4.恐惧 与担心再出血、害怕DSA检查、开颅手术 以及担心疾病预后有关。
13
七、护理措施
1.心理护理：指导病人消除紧张、恐惧、焦虑心 理，增强战胜疾病的信心，配合治疗和检查。 2.采用缓解疼痛的方法：指导病人缓慢深呼吸， 听轻音乐，引导式想象，冷热敷以及理疗按摩 指压止痛法，必要时遵医嘱给予止痛和脱水降 颅内压药物。 3.用药护理：遵医嘱使用甘露醇等脱水剂治疗 时应快速静滴，必要时记录24h尿量；使用尼莫 地平等缓解脑血管痉挛的药物时可能出现皮肤 发红、多汗、心动过缓或过速、胃肠不适等反 应，应适当控制输液速度。
6
二、病理生理改变
此外，血液进入蛛网膜下腔后，直接刺激 血管或血细胞破坏产生多种缩血管物质刺激血 管，是部分患者发生脑血管痉挛，严重时导致 脑梗死。
7
三、临床变现
1.发病年龄：各年龄组均可发病，脑血管畸 形破裂多发于青少年，先天性颅内动脉瘤破裂则 多在青年以后，高血压脑动脉硬化发生出血者以 老年人为多；年女性别差异不大。 2.发病诱因:绝大多数为突然起病，部分患者 可有情绪激动、咳嗽、排便等诱因。 3.症状与体征：起病时最常见症状为突发剧烈 头痛、恶心呕吐。可有局限性或全身性抽搐、短 暂意识不清，甚至昏迷。少数患者可有精神症状、 头晕、眩晕、颈背痛及下肢痛。
8
三、临床表现
大多数患者于发病数小时后有明显的脑膜刺激 征。少数患者可伴有一侧动眼神经麻痹，提示 该侧后交通动脉瘤破裂。60岁以上的老年患者 临床表现不典型，头痛、呕吐及脑膜刺激征都 不明显，而意识障碍相对较重。在出血后的第 2-3天可有发热，若出血停止，通常2-3周后头 痛和脑膜刺激征也逐渐减轻或消失。 4. 并发症：1)再出血；2）血管痉挛；3） 急性梗阻性脑积水
蛛网膜下腔出血简介
放置试验 可凝成血块
不凝
离心试验 上层液无色
红色或黄色
潜血试验 阴性
阳性
细胞形态 正常、完整
皱缩（无特异性）
出现含RBC的吞噬C
CSF压力 正常
常升高
3.脑血管造影
• DSA 是检测动脉瘤的金标准 费时、微创。A瘤在操作过 程中有可能再次破裂，总的破裂率为1%~2%。造影后6 h内 的破裂率为5%，高于预期破裂率。
CT检查也有一定的局限性，这是造成SAH临床误诊的 原因之一。 1）CT检查距发病时间越长，敏感性越低或不能检出； CT扫描越早，阳性率越高。
Adams研究： 1d 95%，2d 90%， 5d 80%，7d 50%。 国际合作研究：1d 86％，2d 76%，5d 58%。
2）少量出血可因CT层面范围偏差出现假阴性； 即使是在出血后12 h内行CT检查，采用先进的CT机， SAH患者仍有约2%的阴性率。
非动脉瘤性中脑周围出血 • 发生于20岁以上，多在60~70岁时发病。 • 1/3的患者症状出现前有大强度的活动。 • 临床：头痛发作较A瘤性出血更常呈渐进性（数分而不是数
秒），意识丧失和局灶性症状少见，但仅是短暂性的。约 1/3的患者有短暂性遗忘。起病时癫痫发作可以排除此诊断。 • CT：漏出的血液局限于中脑周围的脑池内，出血的中心紧 邻中脑前方。出血不会蔓延到大脑外侧裂或大脑纵裂前部。 侧脑室后角也可沉积一些血液，但明显的脑室内出血或出血 蔓延至脑实质内则提示动脉瘤性出血，应排除这种特殊情况。
若血管造影阴性，注意最初CT上出血的模式很重要。CT显 示动脉瘤性出血的患者似乎是重复血管造影的最明确指征。
重复血管造影应遵循选择性原则，如第1次造影后有CVS或再 出血，重复造影阳性率为0-22%(5%)。
老年人48例蛛网膜下腔出血CT诊断
着作用 。通过运 用上述发放 ，本组急性脑膨 出患者 ，脑膨 出得到部分
使对 侧侧裂血管受撞于蝶骨嵴 ，使血 管扩张 ，静脉 回流出现障碍 ，形 成急性 单侧 大脑半球脑肿胀的患者 。②伤后长时间脑疝 ，卡压 累及脑 干血 管运 动 中枢 ，致使 血管麻 痹扩 张 ，脑 血容 量增 加 ，脑 组织肿 胀
硬膜 中动脉 走行交 叉者 。⑥年 龄偏大者 和酒 醉患者 。⑦伤后 出现低
血压 、低氧血 症 的，会 因二氧 化碳 的蓄积 引起脑 组织 中大面 积细胞
参考 文 献 ［］ 江 基 尧． 绍一 种美 国临床 常 用的标 准外 伤大 骨瓣开 颅术 ［ ． １ 介 Ｊ中 ］
华神 经外 科杂 志， ９ ，１ ） ８ ． １ ８１（ ： １ ９ ６３
室呈现对称 性扩张 ；２例患者 出现脑血管痉 挛，表现为片状密度减低 ３ 区 ，出现 占位 表现和 强化现象 ；９ 例患 者 由于脑 室 内大量 积血 出现急 性梗 阻型脑 积水征象 ，表现为 颞角增大 ，然后涉及 到脑 室其他部分 。
大部分病例在发病后４ ５ 行复查 ，积血 、水 肿带明显消退 。 ～ｄ ３讨 论
者 。③术 中见硬脑 膜张力高 ，质地硬 ，脑搏动微弱或 消失者 。④伤后
缓解 。影响重 型颅 脑损伤患者 手术治疗的 因素有手术 时间、方式 ，患 者年龄 、原发 并发伤情的严重程度 等。术中脑组织膨 出骨 窗造成处理 上 的极 大困难 ，是 导致该类手术疗 效欠佳的主要原 因。在考 虑术 中止 血 、减压及对脑干 侧向减压作用方 面 ，标准外伤大骨瓣减压 术是优选 方 案 ，并能有效减少 减压 窗脑组织 的嵌顿 和膨 出。对于有脑疝及有脑 疝 形成趋势者 ，为提 高救治成功率 ，降低病死率和致残率 ，应积极 考
蛛网膜下腔出血
常见并发症
C.扩展至脑实质内的出血 大脑前&大脑中动脉动脉瘤破裂 血液喷射到脑实质导致轻偏瘫\ 失语 小脑天幕疝
常见并发症
D急性或亚急性脑积水(hydrocephalus) 分别发生于发病当日或数周后 是蛛网膜下腔CSF吸收障碍所致 新生儿蛛网膜下腔出血部分可发生脑积水 遗留后遗症 进行性嗜睡\上视受限\外展神经瘫痪 \下肢腱反射亢进等可提示诊断 E.5%~10%的患者发生癫痫发作 少数患者发生低钠血症
常见并发症 B.脑血管痉挛(cerebrovascular spasm, CVS) 严重程度与蛛网膜下腔血量相关，大约 20%--30%的患者出现脑血管痉挛，引起迟 发性缺血形损伤可继发脑梗死，血管痉挛 一般于3—5天开始，5—14天为高峰期，24周后逐渐减少，临床表现为意识改变、局 灶性神经功能损害体征（如偏瘫）或两者 均有。 确诊用经颅多谱勒(TCD) & 数字减影血 管造影(DSA)
病理&病理生理
1. 病理
大脑中动脉区动静脉畸形常见 蛛网膜下腔血液沉积在脑底池&脊髓池 (鞍上池\桥小脑角池\环池\小脑延髓池\终池) 大量出血,血液覆盖颅底血管\神经\脑表面可见薄 层血凝块，导致脑组织与血管、神经粘连。 蛛网膜无菌性炎症反应, 蛛网膜\软膜增厚 广泛白质水肿, 皮质多发斑块状缺血灶
临床表现
3．头痛：突然发生异常剧烈的全头痛为蛛 网膜下腔出血的最典型的症状， 常提示破 裂动脉瘤部位，约1/3患者发病前数日&数 周有轻微头痛。头痛再发常提示再次出血。 动静脉畸形破裂头痛常不严重
临床表现
4．脑膜刺激征：(颈强\Kernig征\Brudzinski征) 5．眼部病变 ：20%患者眼底玻璃体下片块状 出血,发病1h内出现，(急性颅内压↑&眼静 脉回流受阻)眼球活动障碍． 6．精神症状：急性期偶见欣快\谵妄\幻觉等 精神症状，2~3w自行消失
内科主治医师考试点—蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血【考频指数】★★★★【考点精讲】1.病因（1）最常见的病因：颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形。
（2）动脉瘤好发部位：脑底Willis动脉环。
2.临床表现：（1）出血症状：1）发病前有诱因，如：情绪激动、用力、排便、咳嗽等。
2）发病突然、剧烈头痛，恶心呕吐、面色苍白。
3）脑膜刺激征（特异性表现）：颈部抵抗、克氏征、布氏征都阳性。
（2）脑神经损害：一侧动眼神经麻痹。
（3）偏瘫。
（4）眼底检查：玻璃体膜下片块状出血（特异性表现）。
3.诊断和鉴别诊断（1）头部CT：显示脑沟、脑池密度增高。
（2）MRI：对头颈和颅内血管性疾病筛选有帮助。
（3）脑血管数字减影血管造影（DSA）：是确定蛛网膜下腔出血病因的重要手段，应视为常规性检查。
4.治疗原则（1）一般治疗：急性期绝对卧床，可用止血剂，止痛剂及脱水剂。
（2）病因治疗：开颅动脉瘤夹闭。
【进阶攻略】该知识点考核最多的是临床表现。
【易错易混淆辨析】需掌握蛛网膜下腔出血特征性表现为脖子硬；一般情况下“脖子硬”+玻璃体膜下片块状出血=蛛网膜下腔出血。
脑血管数字减影血管造影（DSA）：是确定蛛网膜下腔出血的金标准。
【知识点随手练】一、A1型选择题1.蛛网膜下腔出血最常见的病因是A.高血压B.脑动脉粥样硬化C.先天性脑底动脉瘤D.脑血管畸形E.血液病二、A2型选择题1.女性，55岁，晨起大便时突发头、颈项部剧烈疼痛伴大汗和畏光等症状。
发病3小时后出现右眼上睑下垂。
频繁呕吐，意识朦胧，急诊来院。
首先考虑诊断为A.脑内血肿B.脑膜炎C.脑脓肿D.脑肿瘤E.蛛网膜下腔出血【知识点随手练参考答案及解析】一、A1型选择题1.C【答案解析】蛛网膜下腔出血最常见的病因是先天性脑底动脉瘤破裂。
二、A2型选择题1.E【答案解析】蛛网膜下隙出血的主要症状是突发的头部剧烈胀痛或炸裂样痛，位于前额、枕部或者全头部，难以忍受，常伴恶心、喷射状呕吐，头痛可进行性加重，可放射至颈部或项背部，可有短暂的意识障碍，有脑膜刺激征，眼底见玻璃体后出血。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
蛛网膜下腔出血的CT诊断
发表时间：2011-08-04T17:29:49.170Z 来源：《中国健康月刊（学术版）》2011年第6期供稿作者：康传红
[导读] 分析蛛网膜下腔出血（SAH）的临床表现、CT征象、病因机理及临床应用，评价CT诊断SAH的意义。
康传红
【摘要】目的：分析蛛网膜下腔出血（SAH）的临床表现、CT征象、病因机理及临床应用，评价CT诊断SAH的意义。
方法：本文分析了我院74例有完整资料的经腰及生化检验证实的蛛网膜下腔出血的CT征象和临床表现，并进行归纳和总结。
结果：自发性SAH35例，外伤性SAH39例。
男性16例，女性28例。
临床表现为：突发剧烈头痛或尖叫（61例），频繁呕吐（47例），一过性意识障碍（31例），脑膜刺激征（36例），偏瘫（11例），抽搐（8例），紫绀（5例），病理反射（7例），眼底出血（3例）。
CT表现为：（1）局限于测脑裂内条带状或小片状高密度影；（2）局限于脑池内铸型高密度影；（3）局限于脑纵裂、脑沟内线状、条带状高密度影；（4）广泛分布于脑基底池、脑裂及脑沟内的高密度影；（5）不典型脑裂或脑沟内小线、片状梢高密度影；（6）出血的CT密度一般在35-60HU，并常合并其它表现。
结论：CT诊断SAH是完全可靠的，一般无需作腰穿检查。
但低档次CT机扫描不易发现自发性SAH的原因，16排以上螺旋CT机及双源CT机检查后进行3D重建后处理可以发现SAH的病因，为临床治疗提供客观科学依据。
【关键词】蛛网膜下腔出血;螺旋CT;后处理
【中图分类号】R342【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)06-0268-01
蛛网膜下腔出血（subarachnoid henorrhage，SAH）是神经系统较常见的疾病。
[1]临床上对SAH的诊断主要是依据临床表现和腰穿。
但因为腰穿常由于穿刺方法欠佳及误入血管、生化检验误差等人为因素造成假阳性或假阴性；同时腰穿有一定损伤性，并因患者的合作程度，腰椎间隙的病理性改变及操作者技术熟程度等因素影响临床的诊治。
现在CT对SAH的诊断有无痛、无损伤性优点，并能了解出血部位、范围、程度及其它异常改变。
本文着重分析经CT诊断，临床检查及腰穿证实的74例内、外科SAH，并对其CT诊断准确性及CT表现、病因、发病机理进行探讨。
1资料与方法
本文收集我院2010年度有完整资料的SAH74例。
自发性SAH35例，男22例，女13例，年龄1天-71岁，其中血肿溃破致SAH9例，占25%。
临床主要表现为突发剧烈头痛或尖叫（61例），频繁呕吐（47）例，一过性意识障碍（34例），脑膜刺激征（36例），偏瘫（11例），病理反射（7例），抽搐（8例），眼底出血（3）例，紫绀（5例）。
本组病例采用美国GE9800 Quick全身CT机及双排螺旋CT机。
仰卧位，扫描以眶耳线为基线（OML），层距、层厚均为10mm。
2CT表现
（1）局限于侧脑裂内条带状或斑片状高密度影，最多见。
本文74例中有37例；（2）局限在脑池内（如脚间池，鞍上池、环池、四叠体池、桥小脑角池）铸型高密度影；（3）局限于脑纵裂、脑沟内线状、条带状高密度影（23例）；（4）广泛分布于脑基底池、脑裂及脑沟内的高密度影，此时出血量比较大，表现较典型（34例）；（5）对于极少量出血在CT上仅表现为孤立的小片状或细线状稍高密度影，依据部位仍可与颅内出血及血管畸形相区分。
（6）出血的CT密度视出血量的大小而异，一般较低（35-60HU），常于一周内消失。
部分SAH常合并其它表现。
本文74例有47例合并其它：①缺血缺氧性脑病(10例);②脑内血肿(2例);③脑室内积血(3例)④脑挫裂伤(8例);⑤硬膜下、外血肿(11例);⑥脑梗塞(5例);⑦脑水肿(5例);⑧颅骨骨折（14例）;⑨脑积水(4例)。
3讨论
3.1SAH分为自发性和外伤性。
[2~3]外伤性SAH系由于外伤引起的脑血管破裂所致,CT表现多较广泛,常伴有脑内血肿、脑挫裂伤、颅骨骨折、脑室内积血,CT诊断容易。
自发性SAH是由于脑底部或表面血管破裂,血液进入蛛网膜下腔所致,CT表现随出血程度、部位、原因、量的多少而有典型或不典型之分,诊断相对较困难。
少量血液在蛛网膜下腔与脑脊液相混，可经分解而被吸收。
大量血液则引起脑膜粘连,阻碍脑脊液吸收和循环,甚至引起交通性脑积水。
这里我们尤应注意SAH经治疗吸收后再出血，往往异常凶险，昏迷时间长，存活率低，多系动脉瘤致SAH未被及时发现而再次破裂所致。
自发性SAH分为：原发性，由脑表面血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔；继发性，脑实质内出血，血液穿破脑组织而流入脑室及蛛网膜下腔者。
自发性SAH以先天性动脉瘤破裂者最常见，其次为脑血管畸形、脑动脉粥样硬化。
较少见有脑基底异常血管网征（烟雾病）、脑动脉炎、血液病、结缔组织病及肿瘤破坏血管等。
本文有10例小儿因窒息致脑缺血缺氧引起SAH，占13%。
先天性动脉瘤主要是管壁中层发育缺陷；动脉粥样硬化为内膜下肌层及内弹力层受损；脑血管畸形的管壁常发育不全或变性，以上病变在情绪激动，用力的情况下破裂出血。
出血可引起脑膜轻度炎性反应及脑水肿，也可由于血液的直接刺激或血细胞破坏后释放出5羟色胺等促血管痉挛物质，部分患者的局部脑动脉可发生痉挛，亦可导致脑梗塞，这种SAH出血后脑梗塞已逐渐被临床医师所认同和重视。
大量出血可能引起颅内压明显增高，甚至出现脑疝。
颅内动脉瘤多为单发，多发者约占15%。
动脉瘤多见于青壮年，常发生于脑底动脉环及分支，多为小囊状扩张，瘤壁薄易破裂出血。
CT平扫不易发现动脉瘤，但据SAH表现可推断动脉破裂的部位：①前交通支或大脑前动脉瘤破裂，表现为脑池、脑裂出血，以前纵裂出血最多见，常伴有血肿，出血常破入脑室。
②一侧大脑中动脉瘤破裂，表现为脑池、脑裂、脑沟出血，以同侧外侧裂出血为主。
③一侧颈内动脉瘤破裂，表现为广泛脑基底池出血，以同侧较为明显。
④一侧交通支动脉瘤破裂，表现为同侧鞍上池、环池、桥小脑角池出血。
AVM多见于35岁以下，是一种先天发育舁常，在皮质表面常形成不规则粗大迂曲血管，有输入动脉和粗大的引流静脉。
CT平扫表现为脑表浅部形态不规则，边界不清，密度不均的病灶，可钙化，灶周无或仅有轻度水肿。
增强CT表现为结节状，点状及蜿蜒迂曲的畸形血管团。
高血压动脉硬化，硬化后的脑小血管结构极为脆弱，一旦血压升高，极易破裂出血。
3.2SAH的CT扫描,测定出血的密度,本文74例,CT值为35-60HU,其中CT值42-60HU,最多见,占90%,明显低于脑内血肿的CT值。
故单纯据CT值.故单纯据CT值来诊断SAH,意义不是很大，要结合整个脑实质的密度及病灶部位、临床表现、体征综合考虑,方可准确诊断。
本文74例诊断准确率达98%。
回顾性分析CT诊断与临床不符的2个病例,排除一例腰穿出现假阴性，另一例系将一侧脑裂后内侧孤立小斑片状稍高密度影,CT值42HU,误认为血管畸形。
所以只要诊断医师细心,综合考虑,CT诊断SAH是完全可靠的。
CT诊断SAH可作为临床诊断的首选方法，并可避免痛若的、有损害性的腰穿检查。
但同时我们应注意到意本组研究档次机型CT扫描只能发现SAH,不易发现SAH引起的原因,这就需要广大临床医生警惕,在治疗SAH过程中,特别是征对自发性SAH,一旦病情得到控制,应即时进一步作SCTPA 、DSA或MRI检查明确病
因,[5]尽早根治,避免不必要的风险和医疗纠纷。
3.3SAH的CT扫描新进展。
[6]据文献报道随着16排、64排、320排螺旋CT及双源CT扫描机的临床应用的普及推广，多排螺旋CT血管成像MSCT及其3D三维血管重建后处理可以准确发现SAH的病因，诸如动脉瘤、动脉畸形、动静脉畸形、烟雾病等，为临床手术或介入治疗提高客观科学依据。
参考文献
[1] 吴恩惠.头部CT诊断学［M］.北京:人民卫生出版社，1993.29-43
[2]沈天真，陈星荣.中枢神经系统CT和MRI［M］.上海:上海医科大学出版社，1994.57-162
[3]吴恩惠，主编.头部CT诊断学［M］.北京:人民卫生出版社，1995.33
[4]吴恩惠.头部CT诊断学［M］.北京:人民卫生出版社，1993.29-43
[5]左长京王培军等.脑动静脉畸形的螺旋CT血管造影诊断[J].中国医学影像技术
[6]李建生李康印.螺旋CT脑血管成像技术及临床应用价值[J].中华放射学杂志作者单位：438400湖北省红安县人民医院。