额颞叶痴呆的临床病理诊断

额颞叶痴呆的临床病理诊断

解放军总医院王鲁宁

变性性痴呆在大脑疾病当中， Arnold Pick 病是非常受重视的疾病，因为它是在变性性痴呆里面能够占到半数以上，但是还有一个变性性痴呆，这一疾病也不容忽视那就是额颞叶痴呆。如果追溯额颞叶痴呆的历史原则来讲，它的发现应该还早于 Alzheimer 疾病。 1892 年 Arnold Pick 大夫就发现了一种疾病，临床上病人也是以变性性痴呆为特点，但是他的病理上很有特点，跟 Alzheimer 病不同它是一个限局性的脑叶萎缩。因为当时发现它的神经细胞的缺失和胶质细胞增生非常的明显，所以也叫脑叶硬化。在 1911 年 Alzheimer 首先进行病理组织学的描述，而且发现病理小体，把病命名为 Pick 病。也就是说 100 多年以前，我们已经认识了额颞叶痴呆当中的一种，那就是 Pick 病。在 20 世纪 80 年代到 90 年代以后，大家陆续发现这种疾病越来越多，就有了不同的命名，因为它有不同的病理改变，你比如说有的命名把它叫做非 AD 的额叶变性， 94 年以后 Manchester 工作小组又把这它叫做额颞叶痴呆，还有额颞叶变性，以及现在大家比较公认的叫做额颞叶变性综合征等。

公认还不是一个独立的疾病实体，应该叫做一个综合征，因为临床的表现是由很多的不同异质性很大，而他的病理组织学改变也有不同的这种改变，他的特点，所以在病理组织学分类方面，在蛋白质的病理分类方面，以及分子病理分类方面，都有他的特点。

这一组疾病总的来讲，临床上比较重视的和 Arnold Pick 病不同的，就是他的精神行为症状非常之突出，而早期具有明显的人格退变，另外有一部分病人没有认知方面的大的问题，但是他的语言障碍非常突出，由于影像学的技术开展的非常好，所以我们从影像学上也可以发现疾病的影像特点，也就是叶性萎缩，比如说额叶这种萎缩形式都可以给我们非常好的诊断因素，从病理组织学上改变，它的异质性非常大。

一般来讲从流行病学来说，额颞叶痴呆的发病年龄相对比较早，现在有一种说法就是说如果 65 岁以前发病的痴呆，应该多考虑额颞叶变性的问题，如果在 65 岁以后发现的痴呆，应该更多的考虑 Arnold Pick 病，有些报告认为，额颞叶痴呆是仅次于 Arnold Pick 病

的，占第二位的变性痴呆，基于尸检的资料证明，额颞叶痴呆占变性痴呆的 20% 左右，有人现认为经于尸检的报告它是占变性痴呆的第二位。

它的病理组织学方面分成哪几类，如果看到文献一般都提到这三型。最多的一型，也就是说能够占到 60% ，即没有特征的组织学改变的这一个类型，也就是微空泡型，有的称为单纯额叶变性型。这一类型最主要的特点，就是神经细胞的大量缺失，胶质细胞增生，在神经组织大脑皮层可以看到大大小小不同的空泡，所以占时没有发现特征性的包含体。不像Alzheimer type 疾病，你可以发现有老年斑，沉积神经纤原纤维碳结，这些特征性的病体改变，他没有这些特征性病体改变，单纯的就是一个广泛的神经细胞缺失，胶质细胞增生，而且皮层有一些空泡样的改变，所以统称为微空泡型或者是无组织学特征改变型，这一型占到额颞叶痴呆的 60% 。再有一个类型，是比较有特征性的也就是 Pick 病类型，他的病理学上就能发现典型的 Pick 小体，也就是有人称为它是 Pick 包含体，这也是一百多年前最早发现的，最早描述的 Pick 病的特质病的病体改变，但是他只占到 25% ，也就是只有四分之一的额颞叶痴呆的病人它可以有这种病理改变。最后一种就是比较少，可能只占到15% ，也就是说运动型神经元病体，这一类型除了脑部的改变以外，它的脊髓是受损的，它的这种脊髓改变是和运动型神经元病的病体改变一样的。

（幻灯 7 ）这两张图片这主要显示是一个 Pick 疾病的大体病理。上面这一张是我们自己的一个病例，如果仔细观察的话，大家可以发现他的额顶颞叶的后部并没有明显的萎缩，但是他的颞上回的前部有明显的萎缩。一面这一张是正常的同龄的对照，你可以看到他颞上回还是保留完好的。下面这张图片它的颞叶是保持非常完好，而上边病人的大体照片，颞上回有了明显的萎缩。

（幻灯 8 ）这也是个病人的照片。他的额叶萎缩非常之明显。也我们可以描述这种的萎缩，脑回可以像是糟被一样的改变。而且它这种叶性的萎缩仅仅也只有额叶，从中央潜回以后它的底叶就中央沟以后它的底叶、枕叶，以及它的颞叶是保留的非常之好，而中央沟前头的额叶那就是明显的萎缩。所以这为什么就是说过去把它叫做叶性萎缩。

（幻灯 9 ）此图是从中央沟以前它的额叶萎缩非常之明显，而底叶和枕叶保持的非常完好。这是一个非常典型的叶性萎缩的大脑照片。

（幻灯 10 ）从镜下来看，那刚才说过绝大多数都是微空泡变性这一类，上面基本是一个大脑正常的大脑皮层还有它的分子层，下面逐渐的分成六层。它的神经基质大家可以我们也叫做神经粘，它是非常均匀一致的红壤，中间分层的神经细胞。但是从下面的图片就可以看到这是额颞叶痴呆，变性或者于额颞叶痴呆非空泡型的病人的照片，可以看到它的分子层相对还好，但是分子层以下可以看到他的神经元内大大小小的分布着不同的这种空泡，而神经细胞基本都脱失的很多。从下边这张病理切片，它的大脑皮层改变就可以看到在神经粘里面有大大小小不同的大小的这种微微空泡，这也就是为什么有一种类型我刚把它命名为微空泡型，但是除了这种大大小小空泡以外，病人并没有看到像缠结，像老年呆在 Alzheimer type 病当中这样常见的病理特征的这种指标。

（幻灯 11 ）这张图片额颞叶痴呆的里面的另外一个类型，也就是 Pick 型。 Pick 型最早认为是最早发现的，在一百多年以前就有大夫在描述它的病理学改变，就是说在它的神经细胞当中可以看到这种特征性的包含体，所谓的这种 Pick 包含体。这种染色是一种原亚色，它可以把细胞内的特征性包含体显示的非常好。大家看到黑色的染色，着色非常深的这就是 Pick 型。在左下方也可以看到这种深染的细胞胞浆内的 Pick 小体。如果用泡的免疫组化去染色右下方的这种棕色的胞浆内的神经细胞胞浆内的着色的这种包含体，我们就叫做Pick 包含体。这种泡蛋白染色阳性，也就是它现在为什么把 Pick 病归为泡蛋白病的病理根据。

疾病的诊断需要靠它的临床特征，临床特征还是相当突出的。现在国外很多专家都非常重视国内痴呆，为什么这么重视它？就是因为这种病人有一定的社会危害性。因为他的精神症状相对来讲比 Alzheimer type 病的早期发病要突出的多，主要表现在这几方面的问题。一个是这种病人的社会人际行为能力下降，这种病人常常表现非常没有礼貌，不合时宜的他表现自己，他的社交风度和礼节都不合常规。而且常常容易非常容易出现行为失控的情况。比如说有的时候非常容易激惹，出现一些暴力倾向，有的时候又有盗窃行为，他的自制力丧生丧失，没有道德的观念，比如说非有的时候可以出现性犯罪，可以出现偷窃，无目的的购物，有很强的购物欲望等。所以如果要有些老年就是年纪比较大的犯罪行为出现的时候，我们应该举起他是不是有一些气质性的脑的疾病。你比如另外这种病人还有一些饮食习惯或