周围神经损伤

断裂后1－4周： 华勒氏变性（Wallerians’ Degeneration）： 轴突、髓鞘收缩、碎裂，被巨核细胞清除。
雪旺氏效应（Schwann’s effect）： 剩下的Schwann’s 细胞沿神经内膜管形成细 胞蒂，呈空心状，待新生轴突枝芽从近端长入。
转归之一：
修复及时 对接良好 2～3w 再生的轴突枝芽形成 4w 长入Schwann’s 细胞膜管 神经生长因子 细胞膜管壁变性（时间长） 诱导作用 瘢痕卡压、阻隔 促 阻 进 碍 神经营养物 神经有压力 电刺激 营养神经物质（血循） 达到效应器官（1mm/日） （距离20～25cm）
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保守治疗－－非手术治疗（3月） ①理疗，局部按摩。 ②电针刺激。 ③自我“ 意念性”训练
④神经营养及生长因素应用 >3月的仍无恢复或恢复不佳 外松解 神经松解 手术探查
内松解
改善神经周围条件（环境）
（二）开放性神经损伤（完全断裂）
1、一期修复：即时 2、延期修复：1～3周内 3、二期修复：1～2个月 4、晚期修复：单纯修复神经的疗效问题 肌肉、肌腱移植，关节手术（矫形）
4.桡神经损伤
组成： 分支：（右图） 肱骨中段骨折损伤： 伸腕、伸拇、伸指、 前臂旋后障碍，垂 腕畸形 浅支损伤：伸腕正 常，仅有伸拇、伸 指和手部感觉障碍 治疗
分论二：下肢神经损伤
1.股神经损伤
组成：L2，3，4 分支：缝匠肌、 股四头肌 损伤：股四头肌 麻痹所致伸膝障 碍 治疗：尽早手术 修复
2.正中神经损伤
• 组成 • 分支：旋前圆肌 等（右图） • 腕部损伤：拇指 对掌障碍和手的 桡侧半感觉障碍， • 肘部损伤：拇指 和示、中指屈曲 功能障碍
• 在上臂受损时，正中 神经所支配的肌肉完
全麻痹。前臂不能旋
前。拇、示、中指不 能屈曲，握拳无力。 拇指不能对掌、外展。 鱼际肌群萎缩，拇指
2.坐骨神经损伤
组成： 分支：股二头肌、半 腱肌和半膜肌 高位损伤：股后肌肉、 小腿及足部肌肉全部 瘫痪，足下垂，跨越 步态 中下部损伤：屈膝正 常
3.胫神经损伤
• 分支：小腿后侧屈肌群和 足底感觉 • 股骨髁上骨折和膝脱位时 损伤，引起小腿后侧屈肌 群及足底内在肌麻痹，出 现足跖屈、内收、内翻、 足趾跖屈、外展和内收障 碍，小腿后侧、足背外侧、 足跟外侧和足底感觉障碍 • 观察2-3个月，无恢复， 则探察
④临床伤情：手术牵拉，挫伤、止血带压迫。 ⑤可自行恢复，无需手术。 一般几周后恢复，最迟不超过6个月。
2、神经轴突断裂 （axonotmesis）
①病因：挫伤、牵拉伤 ②大体病理所见：神经干（束）连续性存在，但 呈结节状，串珠状改变或空虚段现象。 ③组织学改变：神经纤维断裂（轴突和髓鞘）， 但神经内膜管存在，断裂的神经束内出血， 血肿机化、瘢痕化，多个小的神经瘤等。 ④临床表现：运动、感觉和植物神经功能完全丧 失，电反应消失。 ⑤可手术或不手术治疗。
①电位： 正常 运动单位电位 异常 纤颤电位、正相电位 （2～4w） 0 m/sec
②传导速度：40～70 m/sec
自发性电位。正常静息状态的肌肉无自发性放电、有 病理改变的肌肉安静时也可出现各种自发电活动。
三、治疗 Treatments
原则：正确诊断，尽早修复
（一）闭合性神经损伤或因其它伤病手术挫伤，拉 伤（神经传导障碍或轴突断裂）
前损伤。出现患侧眼裂变窄，眼球轻度下陷，瞳孔缩小， 面颈部不出汗。）
手内部肌全部萎缩，爪形手畸形。 前臂及手尺侧感觉缺失。
全臂丛神经损伤 整个上肢呈弛缓性麻痹； 由于斜方肌功能存在，有耸肩运动； 上肢感觉臂内侧尚有部分区域存在； 出现Horner综合征。
臂丛损伤的治疗
• 早期探查：开放伤，手术伤，药物性损 伤 • 闭合性：定期观察，3个月无明显恢复时， 手术探查 • 根性撕脱伤：早期手术，膈神经、副神 经、颈丛、肋间神经、健侧C7移位等 • 部分损伤：肌腱移位术和关节融合术
淀粉碘试验(1.5%碘酊干燥后撒淀粉，用红外线灯烘烤，变蓝表示有发汗功能)、 茚三酮试验(指腹印压茚三酮试纸，可印出指纹表示有发汗功能)。
④Tinel征（神经干叩击试验） ⑤ 神经电生理检查
痛觉，两点辨别觉
Tinel征（神经干叩击试验）
3、电生理检查
electrophysiologic study;EPS
周围神经损伤
周围神经的定义：
在中枢神经以外的，连接神经细胞与终末器官的 神经纤维集束和神经结缔组织组合的束干结构。
作用：传导神经细胞和末梢感受器的生物电冲动 （刺激） 特点：1、传导性 2、混合性 3、再生性
周围神经：
周围神经显微结构模式图：
一、周围神经损伤的分类及病理变化
1、神经神经传导功能障碍（neuropraxia） ①最轻的神经损伤，如轻度牵拉伤，挫伤，或断端 疤痕压迫等 ②外观及组织结构无变化，神经轴突结构完好，仅 传导功能丧失 ③神经（干、束）暂时性失去传导功能。 A 肌肉运动障碍，但无肌肉萎缩 B 感觉迟钝，但无消失。 C 有生物电反应。
3、神经断裂 （neurotmesis） ①病因：切割伤、 挫伤，严重撕脱伤等。 ②神经连续性完全中断（缺如）。 远、近两端神经无任何组织连续。 ③临床表现：运动、感觉、植物神经功能丧失，肌 萎缩，无电反应。 ④必须进行手术修复。
神经瘤形成，切除神经瘤
修复手术
病理转归与临床治疗的关系：
4.腓总神经损伤
• 分支：小腿前外侧肌群， 小腿前外侧和足背皮肤 • 在腓骨小头处损伤，导 致小腿前外侧伸肌群麻 痹，出现足背屈、外翻 功能障碍（足下垂）； 伸拇伸趾功能丧失，屈 曲步态；小腿前外侧和 足背前、内侧感觉障碍 • 尽早手术探查；晚期行 肌腱移位或踝关节融合
谢

谢！
神经吻合
神经吻合—神经外膜吻合
神经外膜吻合
神经吻合—神经束膜吻合
神经移植
神经转位
分论一：上肢神经损伤
1.臂丛神经损伤
• 臂丛由C5，6，7，8和T1神经根组成。分为根、干、股、 束、支五部分，终末形成腋、肌皮、桡、正中、尺神经。
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C5神经根主要形成腋神经，支配三角肌； C6神经根主要形成肌皮神经，支配肱二头肌； C7神经根主要形成桡神经，支配上肢伸肌群； C8神经根主要形成正中神经，支配指屈肌群； T1神经根主要形成尺神经，支配手内部肌群。
与手掌变平，称为平
手或猿手。
3.尺神经损伤
组成： 分支：前臂；手部 （右图） 腕部损伤：爪形手 畸形；指内收和外 展障碍 肘上损伤：环、小 指末节屈曲障碍 治疗：手内在肌功 能恢复较差，特别 是高位损伤。可采 用束膜缝合法
骨间肌：位于掌骨间隙内，分为骨间掌侧肌和骨间背侧肌。
骨间掌侧肌有3块，其作用是使第2、4、5指向中指靠拢
（内收）。骨间背侧肌有4块，其作用是以中指的中轴为准 外展2、3、4指。能协同蚓状肌屈掌指关节和伸指间关节。 蚓状肌：屈2-5指的掌指关节和伸其指间关节。
当尺神经功能丧失，其所支配的小鱼际肌、骨间肌、拇
收肌、拇短屈肌深头及尺侧两蚓状肌麻痹。手部肌肉失 去平衡，由于手外在肌的作用，使手产生特殊畸形,即 掌指关节背屈，指间关节掌屈不能主动伸直，形成"爪 状手"(claw hand)。
• 病因：牵拉伤，使头部与肩部向相反方向分离 • 上臂丛： C 5，6，7 —腋、肌皮神经 —三角肌和肱二头肌 —主要表现为肩不能上举，肘不能屈曲。 三角肌和肱二头肌萎缩明显。
• 下臂丛神经损伤 C8,T1 —尺神经，（正中神经和桡神经部分麻痹） —手内部肌 —手功能丧失或严重障碍。 常出现患侧Horner征 （C8, T1近椎间孔处断伤或节
（三）神经修复手术方式
1、神经缝合术 ①对接：外膜（鞘膜）法，束膜法 ②端－侧缝合 2、神经松解 3、神经移植
（四）解决神经缺损的方法
1、远、近端游离（<5cm） 2、屈曲关节 3、神经改道 4、骨骼短缩 5、神经转位 6、神经移植 7、套管桥接 8、神经替代
神经松解
切除神经瘤
神经吻合
切除神经瘤
功能恢复
转归之二：
神经修复过晚 对接不良（错对现象） 未修复、瘢痕阻隔
近端创伤性神经纤维瘤形成 （假性神经瘤） >6w
Schwann’s 细胞膜管溃变
运动终板变性、消失 肌肉不可逆性萎缩
二、诊断 Diagnosis
1、外伤史：部位、性质、时间。 2、临床表现： ①运动：主动运动、肌力。 ②感觉：深、浅感觉 ③植物神经功能：皮肤营养状态 淀粉碘试验（出汗） 茚三酮试验（出汗）