SOAP病历模板课件.doc
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全科医疗健康档案（SOAP病历）
档案号：身份证号：
建档日期：建档医生：
姓名：性别：出生日期：年月日出生地：民族：职业：教育程度：婚姻状况：付费类型：
家庭现住址：家庭电话：联系电话：
可提供照顾者姓名：联系电话：
主观资料（S）
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
生育史：孕产
家族史：
关系糖尿病高血压脑卒中冠心病肝炎精神病先天畸形
父亲
母亲
兄弟
姐妹
配偶
子女
生活习惯：吸烟：饮酒：锻炼：饮食：
血型： A 型 B 型O 型AB 型
客观资料（O）身高：cm 体重：kg 胸围：cm 头围：cm 体温：℃血压：/ mmHg 脉搏：/min
一般情况：
皮肤：
头：
卤门：
眼：结膜巩膜瞳孔
眼底
耳：
鼻：
口腔：舌
牙齿
咽
扁桃体
颈部：气管
血管
甲状腺
淋巴结
胸部：
胸郭
乳房
肺部
心脏
腹部：
脊柱：
四肢：
神经系统：
生殖系统:
直肠:
实验室检查及结果：辅助检查及结果：其他检查及结果：评估（A）
处理计划（P）：
诊断计划：
治疗计划：
病人教育计划：