危重病人胃肠营养的护理

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系带固定法
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（3）营养液输注的护理
输注营养液时要严格掌握好“三度”，即适宜的温度、 速度、浓度：尤其是开始输入时，严格掌握速度不能过快 （20—40ml/h）、浓度不能过高（<350mOsm/L）、 温度不能过低37℃左右，量不能过大（600—800ml/d）。 待病人适应后，应遵循循序渐进的原则，即浓度由低到高， 剂量由少到多，速度由慢到快。同时，根据患者耐受情况， 随时调整速度和用量，用营养泵及输液泵匀速输入。输注 营养液的温度37℃左右，夏季室温下可直接输入，冬季我 们采用电热加温器加温。
始。 • 重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐
受能力。
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5、营养状态的评估
对危重病人进行营养状态的评估，即可判 断其营养不良的程度，又是营养支持治疗效果 的客观指标。
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营养状态的评估参数表
参数
轻度不良 中度不良 重度不良
体重下降（%） 中上臂肌围(%) 白蛋白（g/L） 转铁蛋白(g/L)
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目录
• 引言 • 营养支持
– 营养支持对危重病人的重要性 – 营养支持的目的 – 营养支持策略的新概念 – 营养支持的原则 – 营养状态的评估 – 营养不良的分类 – 营养的需求
• 肠内营养及护理
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1、营养支持对危重病人的重要性
危重病人营养不良发生率很高，据不完全统计, 住院病人中约有30%--50%的病人有不同程度的营 养不良, 而ICU病人中营养不良的发生率几乎达到 100%。营养不良已成为ICU病人至死性的因素。 营养支持是危重病人的一个重要治疗措施应贯穿整 个治疗过程。
（5）水：应根据出入水平衡和溶质负荷来决定，一 般需求量在30－40ml/kg·d。
（6）电解质、维生素、微量元素：钠4.5—9g/d、 钾2.5g/d、钙800mg/d等。
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目录
• 引言
• 营养支持
• 肠内营养及护理
– 肠内营养的作用 – 肠内营养的原则 – 肠内营养的应用指征 – 肠内营养的优点 – 肠内营养置管途径与营养管的放置 – 肠内营养的方式 – 肠内营养制剂 – 肠内营养的观察与管理
（2）蛋白质—能量营养不良（PEM）：由于蛋白 质—能量摄入不足而逐渐消耗肌肉组织及皮下脂肪， 是临床常见的一种营养不良。表现为外观消瘦 , 体重 及人体测量值下降，但血清蛋白及免疫功能基本正常。
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（3）混合型营养不良：由于长期营养不良而表现有 上述营养不良的某些特征，是一种非常严重、危害生 命的营养不良。表现为骨骼肌与内脏蛋白均下降，内 源性脂肪及蛋白质贮备空虚，多种器官功能受损，感 染及并发症的发生率高。
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2、营养支持的目的
• 供给细胞代谢所需的能量与底物，维持组织器官 结构与功能。
• 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫 功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展 与转归，促进机体早日康复。
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3、营养支持策略的新概念
（1）代谢支持
通过改变代谢底物构成，提高氮量。降低非 蛋白热量和氮的比值，防止因底物不足而影响器 官的功能与代谢，甚至发生器官的衰竭。
（2）经鼻空肠置管喂养：优点在于因导管通过幽门进 入十二指肠或空肠，使反流与误吸的发生率降低，患 者对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶
段，营养液的渗透压不宜过高。
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（3）经皮内境下胃造口（PEG）：是指在纤维胃镜引 导下行经皮胃造口，将营养管置入胃腔。优点是去除 了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症。可长 期留置营养管。适用于昏迷、食管梗阻等长时间不能 进食，胃排空良好的重症患者。
淋巴细胞计数 （×109/L）
10—20 20—40
>80 30—35
60—80 21—30
1.50—1.75 >1.2
1.00— 1.50
0.8—1.2
>40 <60 <21 <1.0
<0.8
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6、营养不良的分类
（1）蛋白质营养不良（PM）：病人患严重疾病时， 因应激致分解增高及营养素摄取量不足，而有血清白 蛋白及转铁蛋白降低，细胞免疫及淋巴细胞计数异常， 但人体测量的数值正常，临床易被忽视。
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2、 肠内营养的原则
如果能走胃肠内就不走肠外，凡胃肠功能正常 或存在部分功能者，营养支持时应首选肠内营养。
肠内营养的中心法则：如果一段肠道功能正常， 就利用这一段肠道，如果肠道有一部分消化功能， 就利用这一部分消化功能。
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3、肠内营养的应用指征
（1）肠内营养的适应症：胃肠功能存在或部分存在， 但不能经口正常摄食的重症患者，应首先考虑给予肠 内营养。 （2）肠内营养的禁忌症：肠梗阻、肠瘘、吻合口瘘； 急性重症胰腺炎的早期；食管胃先天畸形；胃肠道需 要休息或严重吸收不良者；短肠综合征；消化道活动 性出血。
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（5）口腔护理
大多数经鼻腔置管的患者用口呼吸，导致口腔和舌干燥。 同时，管饲由于缺乏食物对口腔内腺体的刺激，使唾液分 泌减少，口腔有异味或不适感。清醒病人可以让病人咀嚼 口香糖，以增加唾液的分泌。定时刷牙漱口，以保持口腔 清洁。昏迷病人可用生理盐水棉球进行口腔护理，2次/日。 并注意有无口腔炎， 特别是真菌性口腔炎的发生。
（4）特殊应用制剂
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肠内营养液
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8、肠内营养的观察与管理
（1）心理护理 向清醒的患者解释置管的目的、重要性、必要性。EN的
过程及配合要点，以取得患者的配合。进行EN时，护理 人员多与患者勾通，随时听取患者的感受，及时发现患者 的不良心理，针对性地实施心理护理，使患者以良好的心 态积极配合治疗和护理，以顺利完成EN的治疗。
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（2）代谢调理
通过应用药物或生物制剂等调理体内物质的 代谢反应，改变机体对疾病的反应，抑制机体分 解激素的作用，降低分解代谢，降低蛋白质分解 率，达到减少机体蛋白质分解，保存蛋白质和器 官结构及功能，提高营养支持的效果。
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4、 营养支持的原则
• 危重病人需要合理的营养支持。 • 危重病人在血流动力学稳定后营养支持应尽早开
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（2）妥善固定营养管
我们采用系带固定法，营养管置入成功后，在营养管进 入鼻腔处做好标记，采用一条长度适宜的细带，将其系在 靠近鼻孔的导管上，两边绕头一圈系于一侧耳后，可避免 因使用胶布而刺激皮肤引起的不适甚至过敏；对烦燥的病 人应适当约束，以免自行拔除导管；加强巡视，经常检查 营养管外露的长度，注意有无滑脱、移动、扭曲。输注前 常规检查体外营养管的长度，抽吸胃肠液以确认营养管在 位、通畅，要警惕由于导管移位导致营养液输入鼻咽、食 管、引起反流、误吸而加重病情。
（4）经皮内境下空肠造口术（PEJ）：在内镜引导下 行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠 上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留 管。尤期适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠 淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者。
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鼻肠管
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6、肠内营养的方式
（1）口服饮食：简便、营养全面，要求有较好的食欲 及胃肠道吸收功能。口服一次（200—300ml）， 6—10次/d。 （2）管饲营养：一次性推注、间歇输注、持续性滴注。
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电热加温器
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（4）防止EN过程中的细菌污染
由于肠内营养液内含蛋白质和糖类等营养成分，是细菌 生长繁殖的良好培养基，而且空肠内无胃酸的杀菌作用， 因而对营养液的细菌污染要特别注意，要求按静脉输液标 准无菌操作，要求每日更换管道，管道接头处要保持无菌。 营养液开启后立即使用，如暂不输注，需置于4℃左右冰 箱内保存，时间不超过24小时。
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营养泵滴注
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7、肠内营养制剂
（1）非要素膳制剂：以整蛋白或蛋白游离物为氮源, 渗透压接近等渗. 它口感好, 且使用方便, 耐受性强, 适 用于胃肠功能良好的病人。 ①匀浆制剂：系天然食物经捣碎搅拌后制成，如匀浆 奶。 ②整蛋白为氮源的非要素制剂：如能全力、瑞能、瑞 代、力衡匀等。
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26Hale Waihona Puke Baidu
肠内营养途径
有
误吸危险
无
鼻空肠管或 鼻十二指肠管
经皮内镜下空 肠置管（PEJ）
时间长于6周
鼻胃管
经皮内镜下胃 造口（PEG）
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（1）经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常，以及经短 时间管饲即可过渡到口服饮食的患者。其优点是简单， 易行。缺点是反流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的 发生率增高。
危重病人肠内营养与护理
淄博市中心医院 ICU 张玉香
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目录
• 引言 • 营养支持 • 胃肠营养及护理
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引言
近年来，随着临床实践的积累和学术交流的 推动，营养支持的理论和实践都日趋完善，已成 为现代医学救治危重病的三大法宝之一，在治疗 中起着举足轻重的作用。
肠内营养作为营养支持的重要途径，与肠外 营养相比，肠内营养更符合生理状况，在危重病 人的救治中越来越受到重视。
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营养支持的途径有肠内营养（TEN）和肠 外营养（TPN）两种。今天我们主要来讨 论肠内营养及管理。
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1、肠内营养的作用
有关专家认为肠道是MODS的“原动器”，因此， 合理的营养支持，尤其是肠内营养对防治肠粘膜衰 竭、抑制细菌移位、保护肠屏障功能有重要作用。
大量的临床实践证明，肠内营养不仅更符合生理代 谢，而且在损伤早期给以肠内营养，可明显减少肠 粘膜萎缩，减轻损伤后分解代谢激素的分泌，改善 机体应激反应强度。
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4、肠内营养的优点
（1）全面、均衡，符合生理。 （2）刺激和促进受损的肠道尽快恢复，维持消化液和 消化道激素的分泌，维护肠道功能。 （3）提高机体免疫力。 （4）保护肠粘膜屏障，防止细菌易位。
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（5）在同样热量和氮水平的治疗下，应用肠内营养的 病人体重增长和氮潴留均优于TPN。
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蛋白质营养不良
蛋白质—能量营养不良
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营养不良可以导致： 并发症增多 康复期延长 住院期延长 死亡率增高 医疗费用增加
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7、营养的需求
病人的营养需求随功能状态个体化，并随生理和 病理情况调整。
（1）能量：对于危重病人能量的补充以稳定体重， 维持氮平衡为目的，能量补充过多，可能导致血糖过 高，器官负荷过重，损害肝肾功能。能量的需求应由 身体的基础代谢率和维持正常生理功能和身体质量所 需来决定的，一般在25—35Kcal/kg·d。
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（2）蛋白质：非蛋白热量/氮为100—150/1，在重
度营养不良的情况下，理想的蛋白补充量为1.5g/kg。
（3）碳水化合物：糖类是主要的能源物质。不应超 过7g/kg·d, 以4mg（/kg.min）速度补充为度，血糖 应控制在11.1mmol/L以下。
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（4）脂肪：一般脂肪乳剂的用量可占非蛋白热量的 30%—50%。
（6）营养物质由门静脉系统吸收，有利于肝脏的蛋白 质合成及代谢调节。
（7）对技术设备和无菌要求低，使用简单，易于管理， 费用低廉。
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5、肠内营养置管途径与营养管的放置
由于肠内营养制剂均有特殊气味，病人常不愿口 服，或口服量不能达到治疗剂量，因此肠内营养的 途径根据患者的情况可采用鼻胃管、鼻肠管、经皮 内镜下胃造口、经皮内镜下空肠造口术、术中胃/ 空肠造口，或经肠瘘口等途径进行肠内营养。
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• 一次性推注：每日6—8次/日，每次用注射器推注， 一般由少量（150ml/次），逐渐加量到250ml次。
• 间歇输注：指在1—2h左右的时间内将营养液借重力 作用输注给病人，4—6次/日，250—500ml/次。速 度为20—30ml/min. 适用于胃肠功能较好的鼻饲患 者, 但有的患者可能发生腹胀、腹泻、恶心、胃潴留 的症状。误吸发生的风险大。
• 持续性滴注：是指营养液在肠内营养泵的控制下连续 输注24h，或18—20h。输注量由30—40ml/h逐渐 每天增加输注量，最大输注速度为100-250ml/h。适 合空肠造瘘口或置管的患者。其优点是不容易发生胃
潴留及误吸。吸收较完全、营养液利用充分，很少出 现恶心、呕吐、腹泻等症状，减少了并发症的发生。
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（2）要素膳：是单体物质——氨基酸或蛋白水解物、 葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物，经胃肠道 供给。其优点：营养全面，无需消化即可吸收或接近 吸收，成分明确，不含残渣或残渣极少，不含乳糖， 但它口感差，价格高。
（3）组件制剂：仅以某种或某类营养素为主的肠内营 养剂，对完全制剂进行补充或强化，适应病人的特殊 需要。如蛋白质组件、脂肪组件等。