阿片类药物滴定详解
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阿片类药物剂量滴定
哌替啶（杜冷丁）
➢不推荐用于控制癌痛 ➢其代谢物（去甲哌替啶）会导致中枢神经系统毒性（癫痫）或心律失常
安慰剂
➢使用安慰剂治疗癌痛违背伦理道德
常用给药途径
一般来说，口服途径是最常见的；然而，其他途径(即，IV，皮下，直肠， 透皮，经粘膜)可以被认为是最大限度地提高病人的舒适度。
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Adult Cancer Pain.Version 1.2020.
14
NCCN、ESMO、EAPC对于滴定给药途径的推荐
2020年第一版NCCN（美国国立综合癌症网络）
1
2018年ESMO（欧洲肿瘤内科学会）2成人癌 痛指南 2012年（欧洲姑息治疗委员会）3关于阿片类 药物治疗癌痛的推荐意见 均指出： 对于需要快速缓解疼痛的患者，应胃肠外给予 阿片类药物进行滴定治疗，通常采用静脉或皮 下途径。
8
标准滴定过程
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Adult Cancer Pain.Version 1.2020.
盐酸羟考酮缓释片为背景的滴定
阿片类药物滴定
梁军. 中国医学论坛报. 2015年5月. 疼痛 B12版
口服滴定时间长，不利于快速镇痛
快速镇痛可 以提高患者 满意度和对 医护人员的 信任感3,4
临床需要在更短的时间内，快速控制疼痛1
1. 樊碧发, 王哲海. 癌痛控制新理念：24小时及早镇痛. 医学论坛报2016年12月29日. B8专题
2. 李印. 食管癌加速康复外科治疗策略与展望.中华胃肠外科杂志;2016,9:965-970.
Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012, 13(2):e58-68
➢不推荐用于控制癌痛 ➢其代谢物（去甲哌替啶）会导致中枢神经系统毒性（癫痫）或心律失常
安慰剂
➢使用安慰剂治疗癌痛违背伦理道德
常用给药途径
一般来说，口服途径是最常见的；然而，其他途径(即，IV，皮下，直肠， 透皮，经粘膜)可以被认为是最大限度地提高病人的舒适度。
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Adult Cancer Pain.Version 1.2020.
14
NCCN、ESMO、EAPC对于滴定给药途径的推荐
2020年第一版NCCN（美国国立综合癌症网络）
1
2018年ESMO（欧洲肿瘤内科学会）2成人癌 痛指南 2012年（欧洲姑息治疗委员会）3关于阿片类 药物治疗癌痛的推荐意见 均指出： 对于需要快速缓解疼痛的患者，应胃肠外给予 阿片类药物进行滴定治疗，通常采用静脉或皮 下途径。
8
标准滴定过程
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Adult Cancer Pain.Version 1.2020.
盐酸羟考酮缓释片为背景的滴定
阿片类药物滴定
梁军. 中国医学论坛报. 2015年5月. 疼痛 B12版
口服滴定时间长，不利于快速镇痛
快速镇痛可 以提高患者 满意度和对 医护人员的 信任感3,4
临床需要在更短的时间内，快速控制疼痛1
1. 樊碧发, 王哲海. 癌痛控制新理念：24小时及早镇痛. 医学论坛报2016年12月29日. B8专题
2. 李印. 食管癌加速康复外科治疗策略与展望.中华胃肠外科杂志;2016,9:965-970.
Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012, 13(2):e58-68
阿片类药物剂量滴定
如果疼痛评分下降至分，则最初小时按照当前有效剂量按需 给药。
如此反复至≤分后，改为每隔小时评估一次，并酌情重复前
未使用过阿片类药物的患者
未使用过阿片类药 物的患者包括那些 并非每天长期使用 阿片类镇痛药物的 患者
阿片耐受患者的滴定方法
பைடு நூலகம் 美式正餐
成人癌痛指南
何为阿片类药物耐受？
根据美国食品与药品监督管理局的规定， “阿片类药物耐受患者是指服用至少以下剂 量药物者：口服吗啡 ，芬太尼透皮贴剂 μ， 口服羟考酮 ，口服氢吗啡酮 ，口服羟吗啡 酮 ，或等效剂量其他阿片类药物，持续周 或更长时间。”因此，不符合上述阿片类药 物耐受定义的患者，阿片类药物剂量未达到 上述标准并持续 周或更长时间的患者，仍
药物滴定前需要注意的几个问题
如何区分未使用阿片类药物和已经使用阿 片类药物的患者？
何为“阿片类药物耐受”？ 如何区分阿片类药物耐药性和成瘾性？ 药物滴定的禁忌症有哪些？
剂量滴定需熟练掌握的数据（一）
口服：非口服方式给药 美施康定：奥施康定 美施康定：奥施康定 ：
剂量滴定需熟练掌握的数据（二）
参见：
引题例子： 患者王某，男，岁，确诊“肺癌右股 骨转移”月。 年月日起开始在我院某科门诊服用美 施康定 长达个月，但疼痛渐渐加重， 美施康定剂量逐步增加至 。后转诊 医院行股骨转移灶放射治疗及使用 “唑来膦酸”抑制骨破坏治疗。放疗 后周，患者疼痛好转，美施康定剂量 逐步减量至 ，并维持达周。患者诉
危险 极度衰竭状态 合并胆道疾病所致腹痛时，要慎用吗啡
剂量滴定的方法
WHO式老餐
不同方法
美式正餐 欧式快餐
中式美味
式老餐
也就是常说的法：
（）确定初始剂量：一般为，每次给予，每小时 次，推荐给药时间：、、、、，因为持续控制疼 痛及避免夜间给药不便，最后一次增加的剂量。
如此反复至≤分后，改为每隔小时评估一次，并酌情重复前
未使用过阿片类药物的患者
未使用过阿片类药 物的患者包括那些 并非每天长期使用 阿片类镇痛药物的 患者
阿片耐受患者的滴定方法
பைடு நூலகம் 美式正餐
成人癌痛指南
何为阿片类药物耐受？
根据美国食品与药品监督管理局的规定， “阿片类药物耐受患者是指服用至少以下剂 量药物者：口服吗啡 ，芬太尼透皮贴剂 μ， 口服羟考酮 ，口服氢吗啡酮 ，口服羟吗啡 酮 ，或等效剂量其他阿片类药物，持续周 或更长时间。”因此，不符合上述阿片类药 物耐受定义的患者，阿片类药物剂量未达到 上述标准并持续 周或更长时间的患者，仍
药物滴定前需要注意的几个问题
如何区分未使用阿片类药物和已经使用阿 片类药物的患者？
何为“阿片类药物耐受”？ 如何区分阿片类药物耐药性和成瘾性？ 药物滴定的禁忌症有哪些？
剂量滴定需熟练掌握的数据（一）
口服：非口服方式给药 美施康定：奥施康定 美施康定：奥施康定 ：
剂量滴定需熟练掌握的数据（二）
参见：
引题例子： 患者王某，男，岁，确诊“肺癌右股 骨转移”月。 年月日起开始在我院某科门诊服用美 施康定 长达个月，但疼痛渐渐加重， 美施康定剂量逐步增加至 。后转诊 医院行股骨转移灶放射治疗及使用 “唑来膦酸”抑制骨破坏治疗。放疗 后周，患者疼痛好转，美施康定剂量 逐步减量至 ，并维持达周。患者诉
危险 极度衰竭状态 合并胆道疾病所致腹痛时，要慎用吗啡
剂量滴定的方法
WHO式老餐
不同方法
美式正餐 欧式快餐
中式美味
式老餐
也就是常说的法：
（）确定初始剂量：一般为，每次给予，每小时 次，推荐给药时间：、、、、，因为持续控制疼 痛及避免夜间给药不便，最后一次增加的剂量。
阿片类药物治疗癌性疼痛的滴定方法法培训课件.ppt
即释和缓当之释处，羟请联考系酮本人的或网滴站删定除。效果研究
Robert T,Salzman et al.1999,18(4):271-279.
本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不
研究设计 当之处，请联系本人或网站删除。
研究题目: Can a Controlled-Released Oral Dose Form of Oxycodone Be Used as
后续剂量
疼痛评分未 剂量增加
变或增加
50-100%
疼痛评分 降至4~6
疼痛评分 降至0~3
重复相同 剂量
在初始24小 时内按需给 予当前有效 剂量
如果2~3个剂量周 期后疗效不佳，考 虑后续疼痛的处理 和治疗
后续疼痛的处理和治疗
*未使用过阿片类药物的患者包括那些并非每天长期使用阿片类镇痛药物的患者 **阿片类药物耐受的患者包括每天长期使用阿片类镇痛药物的患者
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阿当之片处，滴请定联系常本人用或网药站删物除。
剂型 即释 缓释
药物
吗啡（口服剂型，注射剂） 羟考酮（口服剂型，注射剂） 氢吗啡酮（口服剂型，注射剂）
吗啡、羟考酮、氢吗啡酮
EAPC2012指南推荐： 即释或缓释口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定
徐建国. 2012年5月10日.肿瘤 B5
本文档所提缓供释的信吗息啡仅当供与之参即处考释，之请用吗联，啡系不能本滴作人定为或效科网学站果依删比据除，。较请研勿究模仿—。—文档如有不 EAPC阿片类药物治疗癌痛指南参考文献解读
吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的口服即释、缓释剂型可用于阿片剂量滴定 用这两种剂型滴定时，均应按需补充口服即释阿片类药物控制爆发痛
Robert T,Salzman et al.1999,18(4):271-279.
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研究题目: Can a Controlled-Released Oral Dose Form of Oxycodone Be Used as
后续剂量
疼痛评分未 剂量增加
变或增加
50-100%
疼痛评分 降至4~6
疼痛评分 降至0~3
重复相同 剂量
在初始24小 时内按需给 予当前有效 剂量
如果2~3个剂量周 期后疗效不佳，考 虑后续疼痛的处理 和治疗
后续疼痛的处理和治疗
*未使用过阿片类药物的患者包括那些并非每天长期使用阿片类镇痛药物的患者 **阿片类药物耐受的患者包括每天长期使用阿片类镇痛药物的患者
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阿当之片处，滴请定联系常本人用或网药站删物除。
剂型 即释 缓释
药物
吗啡（口服剂型，注射剂） 羟考酮（口服剂型，注射剂） 氢吗啡酮（口服剂型，注射剂）
吗啡、羟考酮、氢吗啡酮
EAPC2012指南推荐： 即释或缓释口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定
徐建国. 2012年5月10日.肿瘤 B5
本文档所提缓供释的信吗息啡仅当供与之参即处考释，之请用吗联，啡系不能本滴作人定为或效科网学站果依删比据除，。较请研勿究模仿—。—文档如有不 EAPC阿片类药物治疗癌痛指南参考文献解读
吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的口服即释、缓释剂型可用于阿片剂量滴定 用这两种剂型滴定时，均应按需补充口服即释阿片类药物控制爆发痛
阿片类药物滴定详解
❖ 阿片类药物耐受：
❖ 根据FDA指南阿片类药物耐受是指持续一周或更 长时间每日至少口服60mg吗啡，30mg羟考酮 或其他阿片类药物等效止痛剂量
起始剂量 （第一日）
口服速效 吗啡片 10mg
给药频率 Q4h
60分钟 评估疗效
根据NRS评 分调整剂量
BT次数 <3次
24h总量 次日剂量
计算24小时 吗啡总量换
徐建国. 2012年5月10日.肿瘤 B5
LOGO
❖ 7分以上，口服即释吗啡10mg来由。 ❖ 1）剂量增加50-100% ❖ 2）10mg羟考酮有38%为即释成分，就是大
概3.8mg左右的羟考酮，转换为即释吗啡就为 5.7-7.6mg ❖即 5.7*1.5=8.55；5.7*2=11.4 ❖ 7.6*1.5=11.4；7.6*2=15.2 ❖ 所以，可以使用即释吗啡10-15mg
d2
将计算所得次日总固定量分6次口服， 次日滴定量为前24小时总固定量的10％-20% 重复d1的滴定方法，密切观察疼痛程度及不良反应
无严重不可控制不良反应，依法逐日调整 剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分
出现不可控制的不良反应，疼痛强度﹤4，应 该考虑将滴定剂量下调25％，并重新评价病情
已使用阿片类药物疼痛病 情相对稳定的患者
在初始24小 时内按需给 予当前有效 剂量
如果2~3个剂量周 期后，疗效不佳 ，考虑静脉滴定 或进行后续疼痛 的处理和治疗
后续疼痛的处理和治疗
*未使用过阿片类药物的患者包括那些并非每天长期使用阿片类镇痛药物的患者 **阿片类药物耐受的患者包括每天长期使用阿片类镇痛药物的患者
短效阿片类药物的滴定 -口服即释阿片（NCCN
LOGO
阿片类药物的滴定
❖ 根据FDA指南阿片类药物耐受是指持续一周或更 长时间每日至少口服60mg吗啡，30mg羟考酮 或其他阿片类药物等效止痛剂量
起始剂量 （第一日）
口服速效 吗啡片 10mg
给药频率 Q4h
60分钟 评估疗效
根据NRS评 分调整剂量
BT次数 <3次
24h总量 次日剂量
计算24小时 吗啡总量换
徐建国. 2012年5月10日.肿瘤 B5
LOGO
❖ 7分以上，口服即释吗啡10mg来由。 ❖ 1）剂量增加50-100% ❖ 2）10mg羟考酮有38%为即释成分，就是大
概3.8mg左右的羟考酮，转换为即释吗啡就为 5.7-7.6mg ❖即 5.7*1.5=8.55；5.7*2=11.4 ❖ 7.6*1.5=11.4；7.6*2=15.2 ❖ 所以，可以使用即释吗啡10-15mg
d2
将计算所得次日总固定量分6次口服， 次日滴定量为前24小时总固定量的10％-20% 重复d1的滴定方法，密切观察疼痛程度及不良反应
无严重不可控制不良反应，依法逐日调整 剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分
出现不可控制的不良反应，疼痛强度﹤4，应 该考虑将滴定剂量下调25％，并重新评价病情
已使用阿片类药物疼痛病 情相对稳定的患者
在初始24小 时内按需给 予当前有效 剂量
如果2~3个剂量周 期后，疗效不佳 ，考虑静脉滴定 或进行后续疼痛 的处理和治疗
后续疼痛的处理和治疗
*未使用过阿片类药物的患者包括那些并非每天长期使用阿片类镇痛药物的患者 **阿片类药物耐受的患者包括每天长期使用阿片类镇痛药物的患者
短效阿片类药物的滴定 -口服即释阿片（NCCN
LOGO
阿片类药物的滴定
阿片类药物的滴定ppt课件
.
滴定前熟知的数据
疼痛强度 幅
7-10 100%
4-6 2-3
剂量增
50%-
25-50% <25%
.
滴定原则NCCN
.
滴定原则NCCN
.
滴定方法
即释吗啡滴定法： 第1天：固定量= 吗啡5-10mg q4h, 解救量=吗啡2.5-5mg q2-4h 第2天：固定量=前日总固定量+总解救量 解救量=当日总固定量的10-20%
以此方法疼痛调整NRS<2分。
.
给药60分钟后再评估 镇痛疗效和不良反应
疼痛评分 未变或增加
疼痛评分 降至4~6
增加50%~100%的 速释吗啡
重复相同剂量的 速释吗啡
如果2~3个剂量周期后 疗效不佳，考虑静脉滴定 和/或后续疼痛处理和治疗
疼痛评分 降至1~3
12小时后 重复相同剂量的 奥施康定
硫酸吗啡
20mg
17h NRS 2分
观察
23h NRS 3分
.
后续滴定
+ 第2日 前日量： 奥施康定 80mg 硫酸吗啡即释片 70mg
基础量： 奥施康定 60mg q12h po 解救量： 硫酸吗啡 20mg 稳定量：奥施康定 70mg q12h po 综合治疗原则 维持量：奥施康定 30mg q12h po
阿片类药物的滴定
.
滴定
.
滴定前的注意事项 滴定中的具体过程 滴定后的后续问题
.
阿片类药物的滴定
滴定：阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大的个体 差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量。
充分迅速的控制疼痛 确定药物的合理剂量 确保不同药物及剂型之间的平稳过渡 全程掌握药物的解救量
滴定前熟知的数据
疼痛强度 幅
7-10 100%
4-6 2-3
剂量增
50%-
25-50% <25%
.
滴定原则NCCN
.
滴定原则NCCN
.
滴定方法
即释吗啡滴定法： 第1天：固定量= 吗啡5-10mg q4h, 解救量=吗啡2.5-5mg q2-4h 第2天：固定量=前日总固定量+总解救量 解救量=当日总固定量的10-20%
以此方法疼痛调整NRS<2分。
.
给药60分钟后再评估 镇痛疗效和不良反应
疼痛评分 未变或增加
疼痛评分 降至4~6
增加50%~100%的 速释吗啡
重复相同剂量的 速释吗啡
如果2~3个剂量周期后 疗效不佳，考虑静脉滴定 和/或后续疼痛处理和治疗
疼痛评分 降至1~3
12小时后 重复相同剂量的 奥施康定
硫酸吗啡
20mg
17h NRS 2分
观察
23h NRS 3分
.
后续滴定
+ 第2日 前日量： 奥施康定 80mg 硫酸吗啡即释片 70mg
基础量： 奥施康定 60mg q12h po 解救量： 硫酸吗啡 20mg 稳定量：奥施康定 70mg q12h po 综合治疗原则 维持量：奥施康定 30mg q12h po
阿片类药物的滴定
.
滴定
.
滴定前的注意事项 滴定中的具体过程 滴定后的后续问题
.
阿片类药物的滴定
滴定：阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大的个体 差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量。
充分迅速的控制疼痛 确定药物的合理剂量 确保不同药物及剂型之间的平稳过渡 全程掌握药物的解救量
阿片类药物的剂量滴定
吗啡止痛会成瘾
• 克服耐药性的方法
– 可加用辅助药物； – 交替使用不同类型的镇痛药； – 如经放、化疗后疼痛减轻应及时递减剂量延长用药间隔时间； – 也可配合其他止痛方法和给药途径。
吗啡止痛会成瘾
• 生理依赖（身体依赖）：
– 药物连续使用一段时间后，突然停药或注射拮抗剂时发生一系列 严重的全身反应(称戒断综合症)。
最后才会自觉疼痛好转，并停止索药行为。 ✓ 于是，撤去美施康定，更换奥施康定40mg q12h，病人止痛效果
➢ 凡能使疼痛得到缓解并且不良反应最低的剂量就 是最佳剂量。因此WHO三阶梯止痛原则提倡个 体化用药，根据患者的个体差异进行镇痛药剂量 滴定。
疼痛管理的目标
➢ 迅速持续的控制疼痛 ➢ 最低的副作用 ➢ 最好的躯体和心理功能 ➢ 最高的患者满意度
何为“剂量滴定”？
阿片类镇痛药物的疗效及安全 性存在较大的个体差异，需要 通过逐渐调整剂量，以获得最 佳的用药剂量，来实现良好的 疼痛管理。这个过程，称为剂 量滴定。
确保不同药物和剂型转换的平稳过渡 全程掌握疼痛的解救剂量
何时需要剂量滴定
• 未使用过阿片类药物的患者需要使用阿片 类药物治疗；
• 使用弱阿片类药物治疗疗效不满意，需要 使用强阿片类药物治疗的患者；
• 已使用强阿片类药物治疗，但因疼痛强度 增加或出现新的急性痛，需要更高剂量；
• 由于之前长期的用药不足，需要高强度的 快速干预的患者。
✓问题一：如何分析上述病人的行为？ ✓问题二：病人为何使用“泰勒宁”止痛有效？ ✓问题三：病人是否成瘾？ ✓问题四：作为医生，我们该如何抉择？
药物滴定前需要注意的几个问题
如何区分未使用阿片类药物和已经使用阿 片类药物的患者？
阿片类药物的剂量滴定123
VAS评分≥4分
维持速释吗啡剂量
VAS≤3分
2-3小时后再评估
给药60分钟后再评估 持续评估至12小时，给予奥施康定10mg口服
24小时总结阿片药物总剂量 转换为等效奥施康定，即为
奥施康定全天用量
奥施康定剂量滴定方法(第3步)
➢ 次日总结前24h总量，调整为奥施康定日剂量 ➢ 之后以日剂量的10%-20%处理爆发痛
阿片类药物剂量滴定方法
阿片药物剂量滴定的目的
1
充分、迅速 控制疼痛
2
确定药物合 理治疗剂量
3
确保不同药物 及剂型转换的 平稳过渡
4
全程掌握 疼痛的解 救量
何时需要滴定?
➢ 未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗 ➢ 对其它止痛药物疗效不满意，需要阿片类药物治疗的患者 ➢ 已经接受强阿片类药物的患者由于疼痛强度增加或出现新的
VAS评分≥7分
给予15mg速释吗啡 (剂量增加50%~100%)
VAS评分≥4分
给予10mg速释吗啡 (剂量增加25%-50%)
给药60分钟后再评估
VAS≤3分
2-3小时后再评估
VAS评分≥7分
增加50%速释吗啡剂量
VAS评分≥4分
维持速释吗啡剂量
VAS≤3分
2-3小时后再评估
给药60分钟后再评估 持续评估至12小时，给予奥施康定10mg口服
60/15min 评估
2-3次评估及治疗后如疼痛仍不缓解 ，考虑疼痛会诊或改变给药途径
PI未降 或增加
PI降至 4-6分
PI降至 3分以下
即刻增量 50-100%
即刻给 原剂量
24h内 按需给予
以缓释阿片药物为基础的滴定方法
(医学课件)阿片类药物剂量滴定
5
药物止痛治疗原则
(4)个体化给药：指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，
制定个体化用药方案。阿片类药物无理想标准用药剂 量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，使疼 痛得到缓解。同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛 的性质，考虑联合用药可能
(5)注意具体细节: 对使用止痛药的患者要加强监护， 密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物 联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减 少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量
非甾体类抗炎药的日限制剂量为：布洛芬2400mg/d，对乙酰氨基酚 2000mg/d，塞来昔布400mg/d
使用非甾体类抗炎药，用药剂量达到一定水平以上时，增加用药剂量 并不能增强其止痛效果，但药物毒性反应将明显增加。因此，如果需 要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考 虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药 剂量
8
镇痛药物使用方法—阿片类药物
目前临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡 即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释 片、芬太尼透皮贴剂等
对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物 长期维持用阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有
明确指征时可选用透皮吸收给药，合并临时皮下注射， 必要时可自控镇痛给药
2
癌痛的评估
癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提 癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、
动态评估”的原则
3
癌痛的治疗
（一）治疗原则：
癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病 情和身体 状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛， 预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心 理负担，以期最大限度地提高患者生活质量。
药物止痛治疗原则
(4)个体化给药：指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，
制定个体化用药方案。阿片类药物无理想标准用药剂 量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，使疼 痛得到缓解。同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛 的性质，考虑联合用药可能
(5)注意具体细节: 对使用止痛药的患者要加强监护， 密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物 联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减 少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量
非甾体类抗炎药的日限制剂量为：布洛芬2400mg/d，对乙酰氨基酚 2000mg/d，塞来昔布400mg/d
使用非甾体类抗炎药，用药剂量达到一定水平以上时，增加用药剂量 并不能增强其止痛效果，但药物毒性反应将明显增加。因此，如果需 要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考 虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药 剂量
8
镇痛药物使用方法—阿片类药物
目前临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡 即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释 片、芬太尼透皮贴剂等
对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物 长期维持用阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有
明确指征时可选用透皮吸收给药，合并临时皮下注射， 必要时可自控镇痛给药
2
癌痛的评估
癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提 癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、
动态评估”的原则
3
癌痛的治疗
（一）治疗原则：
癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病 情和身体 状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛， 预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心 理负担，以期最大限度地提高患者生活质量。
阿片类镇痛药的滴定
疼痛评 分4~6
分
给予5-10mg 口服即释吗啡 (第二轮开始 重复相同剂量)
1~2个剂量周期 后进行后续疼痛 的处理和治疗
疼痛评分 降至0~3
2-4小时 后再评估
后续疼痛的处理 和治疗
• 初步结果显示，约60%的患者在第1轮评估后疼痛得到满意控制，约90% 的患者仅需1~2轮滴定即完全无痛，无患者滴定超过4轮（4小时）
一、应用短效阿片类药物的滴定 二、长效药物的滴定
一、应用短效阿片类药物的滴定
(一) 口服即释阿片滴定 （二）肠外给药的滴定
（一）应用短效阿片类药物的滴定 ----口服即释阿片
1、未使用过阿片类药物患者的滴定 2、阿片类药物耐受患者的滴定
阿片类药物耐受的患者
阿片类药物耐受是指持续一周以上， 每日至少口服60mg吗啡或30mg羟考酮或 其他阿片类药物等效镇痛剂量者。
20ml • 按日剂量转换：口服吗啡（×3）、芬太尼透
皮贴剂（日剂量×3/2)
经皮下给药
• 适应症：癌痛较剧烈的患者、或疼痛不 稳定的患者
• 吗啡注射剂5-10mg皮下注射；如果采用 PCA泵吗啡2-5mg
• 经皮给药吗啡的剂量相当于0.8静脉注 射剂量-临床在转换缓释剂时按静脉滴 定
• 计算吗啡日剂量-换算成口服用药或芬 太尼贴剂
Jennifer S. Temel，NEJM,2010,363:733
疼痛处理的现代观念：
• 疼痛是无益的； • 人生“苦短”，应尽量的享受生活，何
必去无谓的忍受“痛苦”？ • 应该及时控制疼痛！ • 免于疼痛是病人的权利。 • 控制疼痛是医务人员的义务和责任；是
医德和医疗水平的评判指标！
疼痛治疗的目标：
盐酸羟考酮缓释片(奥施康定®)滴定的方法
疼痛病房课件：阿片类药物的剂量滴定
2011 ESMO指南提出：
If more than four ‘breakthrough doses’ per day are necessary, the baseline opioid treatment with a slow-release formulation has to be adapted. 如果每天处理爆发痛超过4次，建议背景用药选择缓释剂型的阿片类药物。
给予剂量增加 25%-50%
VAS≤3分 维持原有剂量
➢ 之后以日剂量的10-20%处理爆发痛 ➢ 次日总结前24h总量，调整为奥施康定日剂量
“剂量滴定” 是剂量个体化的关键 “剂量个体化” 是成功控制癌痛的关键
仅限内部培训使用
癌痛规范化治疗示范病房要求：
实施癌痛个体化治疗
根据《麻醉药品临床应用指导原则》、WHO三阶梯 止痛原则、NCCN成人癌痛指南和癌痛治疗规范， 准确评估患者病情，制定个体化治疗方案，因病施治。 治疗有效率≥75%。
仅限内部培训使用
评估、滴定、再评估
对于癌性疼痛，评估及滴定的过程不是一次 性的，是需要贯穿于整个疼痛治疗过程中的
如何使用奥施康定
对阿片未耐受患者进行剂量滴定？
适用于GPM评审
奥施康定滴定法第1步
疼痛评分≧4或 出现未控疼痛的临床指征 （未达到患者的目标）
阿片类药物未耐受
口服奥施康定10mg*1 (即释部分相当于 （镇痛作用60分钟达峰） 5.7~7.6mg即释吗啡)
给药60分钟后再评估 镇痛疗效和不良反应
1.2008 NCCN 成人癌痛临床实践指南
剂量滴定需熟练掌握的数据（三）
• 吗啡的半衰期是3.5~4小时 • 解救量（全天总量10%~20%） • 芬太尼贴剂去除18h内残留量 50% • 静脉注射15分钟时评估 • 皮下注射30分钟时评估 • 口服60分钟时评估
阿片类药物的选择和滴定
治疗中适时滴定、调整剂量
8月5日10:20
7分
吗啡针10mgih
8月6日9:00
3分
奥施康定50mg
10:50
2分
无
21:00
3分
奥施康定40mg
23
药物剂量滴定的方法
疼痛评分≧4 （建疼痛强度评分PAIN-A）或
出现未控疼痛的临床指征 （未达到患者的目标）
口服 （镇痛作用60分钟达峰）
由医护人员进行静脉推注 镇痛作用时间15分钟达峰
在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速 奥施康定10mg其中即释部分剂量相当于即释吗啡4.8~6.4mg，符合国
际指南规定的5~15mg起始剂量要求 奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，在此基础上，用速释药物进
一步滴定，有助于加速滴定的完成 用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及
初始剂量选择
阿片类药物的选择与滴定
哈医大三院 田浴阳
一般情况：女，56岁，3年前因无痛性右锁上淋巴结 肿大就诊，病理确诊“转移性低分化癌” ，系统放 化疗后病情缓解，后病情反复进展症状逐渐加重， 2014年7月31日病情快速进展，出现左侧肢体肿胀及 左颈部疼痛再次就诊，开始给予镇痛及化疗。
入院时NRS评分9分
不良反应处理
便秘的预处理：口服麻仁润肠丸、嘱患者多喝水适当运动 呕吐及其他不良反应的处理：胃复安、氯丙嗪等
其他常用癌痛镇痛药物选择
常用止痛药镇痛效果对比
布桂嗪注射液=1/3吗啡 哌替啶注射液=1/10~1/8吗啡 可待因=1/7吗啡 羟考酮=2倍吗啡 芬太尼=60-80倍吗啡 曲马多：非阿片药，有极量限制，400mg/日
1. 芬太尼透皮贴剂英文说明书 2. Volume 2,lssue 2 September 2008 from MHRA and CHM
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后续剂量
给予10mg口服 疼痛评分≥7 即释吗啡 分 (剂量增加50给药 100%) 60分钟 给予10mg口服 后再评估 疼痛评分 即释吗啡 疗效和 4~6分 副作用 (重复相同剂量) 疼痛评分 降至0~3 2-4小时后 再评估
口服盐酸羟考 酮缓释片 10mg*1
1~2个剂量周期后 进行后续疼痛的处 理和治疗
起始剂量 （第一日） 口服速效 吗啡片 10mg
给药频率 Q4h
60分钟 评估疗效 根据 NRS评 分调整剂量
BT次数 <3次
24h总量
次日剂量
计算 24小时 24h缓释片 吗啡总量换 总剂量除以 算成吗啡缓 2，换算成 释片剂量 单次剂量， 1次 Q12h
新病人入院例子
经过癌痛评估， 疼痛评分为8分，属于重度疼痛，确定口服吗啡初 始剂量为5mg。 第1个60分钟 疼痛没有变化，疼痛评分仍为8分，给予增加剂量100%，即给予 吗啡10mg口服。 第2个60分钟 疼痛有所好转，疼痛评分为6分，降为中度疼痛，给予吗啡10mg 继续滴定。 第3个60分钟 疼痛进一步好转，疼痛评分为3分，降为轻度疼痛，给予维持原剂量 继续滴定，以后每隔2-3个小时进行癌痛再评估。 第6个60分钟 疼痛评分降为2分，止痛效果满意。给予吗啡 10mg q4h，连续观 察24小时。
出现不可控制的不良反应，疼痛强度﹤4，应 该考虑将滴定剂量下调25％，并重新评价病情
可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效 阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛
பைடு நூலகம்
羟考酮滴定
盐酸羟考酮缓释片为滴定起始药物
疼痛评分≥4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标） 初始剂量
未使用 阿片类 药物的 患者 阿片类 药物耐 受的患 者
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第二天羟考酮用量
前一天阿片类药物使用的总剂量，转换为羟考酮 ，再分为1/2 q12h 口服 爆发痛使用量为前一天阿片药物总剂量的1020%
滴定效果
国内滴定研究表明：90%的患者仅仅需要1-2 轮滴定就可以达到满意的止痛效果，没有患者滴 定超过4轮（4小时）
吗啡、羟考酮、氢吗啡酮
NCCN2012指南推荐： 即释或缓释口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定
给药途径的选择
口服药物首选 静脉途径适用于： 住院患者 重度患者 阿片类剂量高并需要频繁调整剂量 不能口服
目录
阿片类药物滴定 阿片类药物滴定的目的和目标 阿片滴定常用药物及给药途径
剂量滴定需要熟练掌握的数据（二）
吗啡的半衰期是3.5-4小时 解救量（前一天总量的10-20%） 静脉注射15分钟时评估 皮下注射30分钟时评估 口服60分钟时评估
口服即释吗啡滴定
短效阿片类药物的滴定 -口服即释阿片（NCCN）
疼痛评分≥4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标） 后续剂量 初始剂量
动态评估，及时调整剂量
同一患者在癌症的不同阶段，疼痛程度不同，需动态评估疼痛，及时调整治疗
目录
阿片类药物滴定 阿片类药物滴定的目的和目标 阿片滴定常用药物及给药途径
阿片滴定常用药物
剂型 药物 吗啡（口服剂型，注射剂） 羟考酮（口服剂型，注射剂） 氢吗啡酮（口服剂型，注射剂）
即释 缓释
计算前24小时 所需总量，转 换为等效的盐 酸羟考酮缓释 片，给予总量 的10%
后续疼痛的处理和治疗
初步结果显示，约60%的患者在第1轮评估后疼痛得到满意控制，约90%的患者仅 需1~2轮滴定即完全无痛，无患者滴定超过4轮（4小时）
徐建国. 2012年5月10日.肿瘤 B5
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阿片类药物的滴定
为什么要强调滴定？
临床首诊患者疼痛治疗存在以下问题 1、首选针剂，剂量过大 2、不滴定直接使用贴剂
副作用
阿片 剂量
疼痛完全缓解所需剂量
滴定过程就是发现有效镇痛剂量的过程！
疼痛 程度
时间
目录
阿片类药物滴定 阿片类药物滴定的目的和目标 阿片滴定常用药物及给药途径
给药 60 分钟 后再评估 疗效和副 作用 疼痛评 分未变 或增加 剂量增加 50-100%
未使用 过阿片 类药物 的患者* 阿片类 药物耐 受的患 者**
口服5~15 mg 即释硫酸吗啡 或等效药物
疼痛评分 降至4~6
重复相同 剂量 在初始24小 时内按需给 予当前有效 剂量
如果2~3个剂量周 期后，疗效不佳 ，考虑静脉滴定 或进行后续疼痛 的处理和治疗
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盐酸羟考酮缓释片作用时间持续12小时，首剂 后12小时仍应重复1次首剂剂量
新入院病人举例
经过癌痛评估， 疼痛评分为8分，属于重度疼痛，确定口服羟考酮 初始剂量为10mg。 第1个60分钟 疼痛没有变化，疼痛评分仍为8分，给予增加剂量100%，即给予 吗啡10mg口服。 第2个60分钟 疼痛有所好转，疼痛评分为6分，降为中度疼痛，给予吗啡10mg 继续滴定。 第3个60分钟 疼痛进一步好转，疼痛评分为3分，降为轻度疼痛，以后每隔2-4个 小时进行癌痛再评估。 第12个60分钟 疼痛评分降为2分，止痛效果满意。重复之前首剂相同剂量的羟考酮 10mg ，连续观察12小时。
癌症疼痛诊疗规范：剂量滴定方法
第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量
d2
将计算所得次日总固定量分6次口服， 次日滴定量为前24小时总固定量的10％-20% 重复d1的滴定方法，密切观察疼痛程度及不良反应
无严重不可控制不良反应，依法逐日调整 剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分 已使用阿片类药物疼痛病 情相对稳定的患者
剂量滴定需要熟练掌握的数据（一）
口服：肌注：静脉给药=3:2:1 羟考酮缓释片（奥施康定）：吗啡缓释片（美施 康定）=1:1.5-2 吗啡缓释片（美施康定）60mg=芬太尼 4.2mg（50ug/h）=羟考酮缓释片（奥施康 定）30mg 10mg羟考酮有38%为即释成分，就是大概 3.8mg左右的羟考酮，转换为即释吗啡就为 5.7-7.6mg
滴定方法的比较
即释吗啡滴定时，需要护士的积极配合，每4小 时密切观察及评估，并做好记录 羟考酮缓释片因为有38%的即释成份，而且可 以降低医护人员工作量，已经得到广大临床医护 工作者的认可
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7分以上，口服即释吗啡10mg来由。 1）剂量增加50-100% 2）10mg羟考酮有38%为即释成分，就是大 概3.8mg左右的羟考酮，转换为即释吗啡就为 5.7-7.6mg 即 5.7*1.5=8.55；5.7*2=11.4 7.6*1.5=11.4；7.6*2=15.2 所以，可以使用即释吗啡10-15mg
阿片滴定应明确的问题
指征：未满意控制的中重度癌痛 评价标准：滴定的持续时间和镇痛效果 目标：快速获知满意镇痛所需日阿片剂量
注意事项：疼痛缓解与不良反应之间的平衡
疼痛治疗的目标：有效安全缓解癌痛
患者疼痛评分 ＜3 分
24小时爆发性疼 痛频率＜ 3次
目标
24小时内需要解救 药物＜3次 尽可能在24小时 内控制疼痛
计算前24小时 所需口服总量 给予总量的1020%
疼痛评分 降至0~3
后续疼痛的处理和治疗
*未使用过阿片类药物的患者包括那些并非每天长期使用阿片类镇痛药物的患者 **阿片类药物耐受的患者包括每天长期使用阿片类镇痛药物的患者
短效阿片类药物的滴定 -口服即释阿片（NCCN 阿片类药物耐受： 根据FDA指南阿片类药物耐受是指持续一周或更 长时间每日至少口服60mg吗啡，30mg羟考酮 或其他阿片类药物等效止痛剂量