高血压、糖尿病患者及接诊记录表的填写健康管理服务规
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基本公共卫生服务
高血压、糖尿病、接诊记录表 健康管理服务规范
高血压患者的健康管理
高血压简介
• 原发性高血压不是单一的病因造成的，而是由多
个危险因素共同作用引发的。
• 高血压也是造成其它心血管疾病发生的主要危险
因素，如冠心病和脑卒中。
• 危险因素包括家族史、人口老龄化和高盐饮食。 • 其它生活方式因素与这些危险因素相互作用，共
• 摄盐情况：钠盐摄入过多是高血压发病的
主要危险因素，世界卫生组织推荐：每日 每人摄入食盐<6g。
• 心理调整：根据患者主诉和医生印象选择
对应的选项。告诉患者要保持乐观情绪、 减轻心理负担、克服多疑心理、纠正不良 性格、抵御不良社会因素、进行心理咨询 、音乐疗法及自律训练等。
• 3．辅助检查：填写阳性结果。 • 4．用药情况：药物名称填写的是化学名称
• 3．对血压值在130-139mmHg/85-89
mmHg的正常高值人群，每半年测量1次血 压，并给予生活方式指导。
• 4．高血压患者每年至少进行1次较全面的
健康检查，空腹血糖为必检的免费项目， 可与随访相结合。
随访内容：
• 症状（上次随访至此次） • 体征 • 生活方式指导 • 辅助检查*
• 服药医从性（规律、间断、不服药） • 药物不良反应 • 此次随访分类（控制满意、控制不满意、
不良反应、并发症）
• 用药情况 • 转诊情况 • 下次随访日期
• 1．体征：“其他”—指的是阳性体征。 • 2．生活方式指导：除了询问表格需要填写的
内容外，我们应结合高血压非药物治疗方案 的相关内容详细询问患者生活方式，开展针 对性的干预工作，与患者共同制定干预目标 。
• 日饮酒量：适量饮酒有益健康，但我们不提
• 二级： 160—179 100—109
• 三级： 180—
110—
• 一级：控制危险因素。 • 二级：早发现、早治疗 • 三级：模范化管理
三级防治
• 一级（一般人群）：被免危险因素的危害
• 二级（高危人群）：通过调整饮食、加强
运动
• 三级（患病人群）：临床上的管理
高血压一级预防
• 合理营养——减少食盐和脂肪的摄入 • 肥胖——通过合理营养和体育锻炼减轻体重 • 戒烟——烟草使用可促使动脉硬化，可能导
压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。
• 贵州省高血压患病率按12%计算
• （二）高血压患者规范管理率=按照要求进行高
血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数 ×100％。
• （三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压
达标人数/已管理的高血压人数×100％。
2型糖尿病患者健康管理服务规范
致高血压；任何时间戒烟都是有益的；包括 主动吸烟和被动吸烟。
发现高危人群，鼓励周期性体检发现高血压 ，并改善危险因素。
高血压管理的具体内容
• 一、服务需要填写的表格 • 除一般人群所需填写的表格外，还需填写《高
血压患者管理登记薄》、《高血压患者随访服 务记录表》。
• 二、服务对象 • 辖区内35岁及以上居民、原发性高血压患者
意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患 者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况， 同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间， 并告知患者。
• 用药情况：根据患者整体情况，为患者开
具处方，并填写在表格中，写明用法、用
量。
血压测量预约登记簿
• 四、考核指标
• （一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血
糖尿病不良后果
• 患糖尿病15年之后，30％的1型糖尿病患
者和20％2型糖尿病患者都将患上严重的 肾病。
• 患病20年，50％的患者将会并发外周血
管疾病。
糖尿病一级预防
• 通过合理膳食和适量体力活动/锻炼来保持体重并
且防止肥胖。
• 鼓励合理膳食－更多的摄入膳食纤维，减少盐和
脂肪的摄入，避免吃蛋糕和点心等单糖食物；不 吃垃圾食品。
倡高血压患者饮酒，鼓励限酒或戒酒，如饮 酒则少量：白酒<50ml/天、葡萄酒<100ml/ 天、啤酒<250ml/天。
• 运动：推荐中等强度运动量：每周3-5次，
每次持续时间30分钟左右，可根据自己的 爱好灵活选择步行、快走、慢跑、游泳、 气功、太极拳等项目，运动时的上限心率 ＝170-年龄，应注意量力而行，循序渐进 。
同促成高血压的发生，如肥胖、过量饮酒、钾、 钙、镁的摄入、压力以及使用避孕药。
高血压发病的危险因素
不可改变的危险因素
年龄 性别 遗传因素
可改变的危险因素
超重、肥胖 膳食高盐、低钾、低钙 长期超量饮酒 缺乏体力活动 长期精神紧张
高血压的三级分法
•
收缩压 舒张压
• 一级： 140—159 90—99
• 心理调整、日饮酒量、运动摄盐情况、日
吸烟量填写：斜线前填写目前情况，斜线
后填写下次随访目标
• 随访分类：根据随访时的分类结果，由随访医生
在“□”中填上相应的数字。
• “控制满意”——血压控制满意，无其他异常、“控
制不满意”——意为血压控制不满意，无其他异常 。
• “不良反应”——意为存在药物不良反应、“并发症”
• 通过保持规律的体力活动和锻炼来预防肥胖、高
脂血症和增强体内胰岛素的作用。
• 建议吸烟者戒烟并预防被动吸烟。糖尿病患者吸
烟会增加心梗和脑卒Baidu Nhomakorabea的危险。
• 糖尿病管理的具体内容： • 一、服务需要填写的表格 • 除一般人群所需填写的表格外，还需填写
《糖尿病患者管理登记薄》、《2型糖尿病 患者随访服务记录表》。
糖尿病简介
2型糖尿病危险因素：
• 糖尿病家族史、超重（BMI指数24kg/m2）和肥胖（BMI指
数>28kg/m2）
• 久坐的生活方式 • 高血压 • 高密度脂蛋白胆固醇<35mg/dl(0.90mmol/L)和/或甘油三
酯> 250 mg/dl (2.82mmol/L)
• 有妊娠糖尿病史或者分娩婴儿超过4.0公斤者。 • 以往被诊断为糖耐量低减者（IGT）
。
• 三、服务的重点内容 • 1．35岁及以上居民，每年首诊测血压。 • 2．对第一次发现血压高于正常值者，若非同日3
次血压测量高于正常，可初步诊断为高血压，排 除继发性高血压后，对确诊的原发性高血压患者 纳入管理，每年至少4次随访，填写“高血压患者 管理登记薄”、“高血压患者随访服务记录表”，按 随访内容给以指导。
高血压、糖尿病、接诊记录表 健康管理服务规范
高血压患者的健康管理
高血压简介
• 原发性高血压不是单一的病因造成的，而是由多
个危险因素共同作用引发的。
• 高血压也是造成其它心血管疾病发生的主要危险
因素，如冠心病和脑卒中。
• 危险因素包括家族史、人口老龄化和高盐饮食。 • 其它生活方式因素与这些危险因素相互作用，共
• 摄盐情况：钠盐摄入过多是高血压发病的
主要危险因素，世界卫生组织推荐：每日 每人摄入食盐<6g。
• 心理调整：根据患者主诉和医生印象选择
对应的选项。告诉患者要保持乐观情绪、 减轻心理负担、克服多疑心理、纠正不良 性格、抵御不良社会因素、进行心理咨询 、音乐疗法及自律训练等。
• 3．辅助检查：填写阳性结果。 • 4．用药情况：药物名称填写的是化学名称
• 3．对血压值在130-139mmHg/85-89
mmHg的正常高值人群，每半年测量1次血 压，并给予生活方式指导。
• 4．高血压患者每年至少进行1次较全面的
健康检查，空腹血糖为必检的免费项目， 可与随访相结合。
随访内容：
• 症状（上次随访至此次） • 体征 • 生活方式指导 • 辅助检查*
• 服药医从性（规律、间断、不服药） • 药物不良反应 • 此次随访分类（控制满意、控制不满意、
不良反应、并发症）
• 用药情况 • 转诊情况 • 下次随访日期
• 1．体征：“其他”—指的是阳性体征。 • 2．生活方式指导：除了询问表格需要填写的
内容外，我们应结合高血压非药物治疗方案 的相关内容详细询问患者生活方式，开展针 对性的干预工作，与患者共同制定干预目标 。
• 日饮酒量：适量饮酒有益健康，但我们不提
• 二级： 160—179 100—109
• 三级： 180—
110—
• 一级：控制危险因素。 • 二级：早发现、早治疗 • 三级：模范化管理
三级防治
• 一级（一般人群）：被免危险因素的危害
• 二级（高危人群）：通过调整饮食、加强
运动
• 三级（患病人群）：临床上的管理
高血压一级预防
• 合理营养——减少食盐和脂肪的摄入 • 肥胖——通过合理营养和体育锻炼减轻体重 • 戒烟——烟草使用可促使动脉硬化，可能导
压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。
• 贵州省高血压患病率按12%计算
• （二）高血压患者规范管理率=按照要求进行高
血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数 ×100％。
• （三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压
达标人数/已管理的高血压人数×100％。
2型糖尿病患者健康管理服务规范
致高血压；任何时间戒烟都是有益的；包括 主动吸烟和被动吸烟。
发现高危人群，鼓励周期性体检发现高血压 ，并改善危险因素。
高血压管理的具体内容
• 一、服务需要填写的表格 • 除一般人群所需填写的表格外，还需填写《高
血压患者管理登记薄》、《高血压患者随访服 务记录表》。
• 二、服务对象 • 辖区内35岁及以上居民、原发性高血压患者
意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患 者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况， 同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间， 并告知患者。
• 用药情况：根据患者整体情况，为患者开
具处方，并填写在表格中，写明用法、用
量。
血压测量预约登记簿
• 四、考核指标
• （一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血
糖尿病不良后果
• 患糖尿病15年之后，30％的1型糖尿病患
者和20％2型糖尿病患者都将患上严重的 肾病。
• 患病20年，50％的患者将会并发外周血
管疾病。
糖尿病一级预防
• 通过合理膳食和适量体力活动/锻炼来保持体重并
且防止肥胖。
• 鼓励合理膳食－更多的摄入膳食纤维，减少盐和
脂肪的摄入，避免吃蛋糕和点心等单糖食物；不 吃垃圾食品。
倡高血压患者饮酒，鼓励限酒或戒酒，如饮 酒则少量：白酒<50ml/天、葡萄酒<100ml/ 天、啤酒<250ml/天。
• 运动：推荐中等强度运动量：每周3-5次，
每次持续时间30分钟左右，可根据自己的 爱好灵活选择步行、快走、慢跑、游泳、 气功、太极拳等项目，运动时的上限心率 ＝170-年龄，应注意量力而行，循序渐进 。
同促成高血压的发生，如肥胖、过量饮酒、钾、 钙、镁的摄入、压力以及使用避孕药。
高血压发病的危险因素
不可改变的危险因素
年龄 性别 遗传因素
可改变的危险因素
超重、肥胖 膳食高盐、低钾、低钙 长期超量饮酒 缺乏体力活动 长期精神紧张
高血压的三级分法
•
收缩压 舒张压
• 一级： 140—159 90—99
• 心理调整、日饮酒量、运动摄盐情况、日
吸烟量填写：斜线前填写目前情况，斜线
后填写下次随访目标
• 随访分类：根据随访时的分类结果，由随访医生
在“□”中填上相应的数字。
• “控制满意”——血压控制满意，无其他异常、“控
制不满意”——意为血压控制不满意，无其他异常 。
• “不良反应”——意为存在药物不良反应、“并发症”
• 通过保持规律的体力活动和锻炼来预防肥胖、高
脂血症和增强体内胰岛素的作用。
• 建议吸烟者戒烟并预防被动吸烟。糖尿病患者吸
烟会增加心梗和脑卒Baidu Nhomakorabea的危险。
• 糖尿病管理的具体内容： • 一、服务需要填写的表格 • 除一般人群所需填写的表格外，还需填写
《糖尿病患者管理登记薄》、《2型糖尿病 患者随访服务记录表》。
糖尿病简介
2型糖尿病危险因素：
• 糖尿病家族史、超重（BMI指数24kg/m2）和肥胖（BMI指
数>28kg/m2）
• 久坐的生活方式 • 高血压 • 高密度脂蛋白胆固醇<35mg/dl(0.90mmol/L)和/或甘油三
酯> 250 mg/dl (2.82mmol/L)
• 有妊娠糖尿病史或者分娩婴儿超过4.0公斤者。 • 以往被诊断为糖耐量低减者（IGT）
。
• 三、服务的重点内容 • 1．35岁及以上居民，每年首诊测血压。 • 2．对第一次发现血压高于正常值者，若非同日3
次血压测量高于正常，可初步诊断为高血压，排 除继发性高血压后，对确诊的原发性高血压患者 纳入管理，每年至少4次随访，填写“高血压患者 管理登记薄”、“高血压患者随访服务记录表”，按 随访内容给以指导。