科室各级医师医疗授权档案_2
科室各级医师医疗授权档案
科室各级医师医疗授权档案医疗授权档案是医院医疗保健团队工作的关键要素。
在医院内，各级医师医疗授权档案需要明确规定各级医师在医疗过程中的权限范围和责任。
本文将从医疗授权档案的重要性、规定的内容和执行方式等方面进行探讨。
医疗授权档案的重要性在于确保医护人员在医疗过程中能够依法行医、明确责任、规范操作。
首先，医疗授权档案能够明确不同级别医师的职责和权限范围，避免出现医疗过程中权限层级不清晰的问题。
其次，医疗授权档案可以规范医疗工作流程，提高医疗质量和安全水平。
最重要的是，医疗授权档案是医疗纠纷发生时的重要依据，可以保护医护人员的权益，确保患者得到及时有效的治疗。
医疗授权档案规定的内容主要包括医师的职称、执业资格、责任范围、权限等等。
不同级别的医师在医疗过程中拥有不同的权利和义务，医疗授权档案需要明确规定各级医师在医疗工作中的具体权限和责任。
举例来说，住院医师可能需要经过主治医师审核才能进行某些治疗操作，而主治医师则需要经过科主任的批准。
这种分级授权的方式可以有效地保障医疗过程中的安全和顺利进行。
医疗授权档案的执行方式需要严格按照规定进行，实施相应的监督和管理。
医院应当建立健全的医疗授权档案管理制度，确保医疗授权档案的准确性和及时性。
医师在执行医疗授权档案时应当遵守相关规定，不得超越权限进行医疗活动。
医院管理部门应当加强对医疗授权档案的监督检查，及时发现和纠正医疗过程中的问题，确保医疗工作的正常顺利进行。
综上所述，科室各级医师医疗授权档案是医院医疗保健团队工作的基础和保障。
医疗授权档案的制定和执行对于提高医疗质量、确保医疗安全、保护医护人员的权益具有重要意义。
各级医师应当严格遵守医疗授权档案的规定，确保医疗过程的顺利进行，为患者提供更好的医疗服务。
医院管理部门应当加强对医疗授权档案的管理和监督，建立健全的管理制度，促进医疗工作的健康发展。
医师授权管理制度
医师授权管理制度一、目的根据《医疗技术临床应用管理办法》规定，通过对医务人员进行临床诊疗资质授权和分级管理，为病人提供适宜的医疗技术服务，保障医疗质量与安全。
二、范围适用于对临床医师执业资质评定、处方权、手术/有创操作、麻醉、放射治疗的授权管理。
病理、特检科医师和检验等医技人员的授权及再授权管理。
三、职责（一）、科室负责人负责组织科内医疗质量与安全管理小组对医务人员技术能力进行评价并讨论后，形成授权意见提交到医务科。
（二）、医务科对医务人员进行资格审查，接受科室提交的授权备案申请；组织医疗技术临床应用管理委员会专家组对医务人员执业能力进行评价，根据评价结果给予授权；定期汇总医务人员授权信息，存入员工个人技术档案；负责医疗技术临床应用授权工作的管理和监督。
四、标准（一）、总则1、在我院从事医疗诊疗工作的所有医师须获得医院的授权。
2、在抢救病人生命的紧急情况可由科主任视抢救实际的需要临时授权，抢救结束后科主任应当及时向医务科报告并备案。
（二）、需要授权的人员及授权方式1、获得《中华人民共和国执业医师资格证书》、《中华人民共和国医师执业证书》（主要执业机构备案登记在我院）的正式入职医师、在卫生行政主管部门备案的外院多点执业医师、与我院达成正式入职的试用期医师可根据个人能力及专业范围进行临时授权。
2、授权类别与级别医师授权分两类：临床诊疗活动资质授权、特殊资质授权。
（三）、临床医师资质授权1、范围：临床各科室2、对象：临床各级科室3、临床诊疗活动资质授权说明0级：所有诊疗活动必须在上级医师指导下进行，但不具备独立执业资格。
相当于未取得《执业医师资格证书》的试用期医师。
Ⅰ级：能够收治和处理就诊者，可承担一线值班任务，但不具备指导他人操作的资格，绝大多数复杂病人需要上级医师指导。
包括正在进行规范化培训的住院医师按岗位职责从事的医疗工作。
相当于住院医师级别的资格。
Ⅱ级（需在达到Ⅰ级授权的前提下）：能够独立处理本专业常见病人，但多数复杂病人需要上级医师的指导，能指导下级医师进行常规的诊疗操作。
最新等级评审-二甲各科资料档案盒要求
各科资料档案盒要求一、资料盒名称和内容1、《行政管理》（医院文件、科室（含护理）计划总结、各种管理责任书、行政查房记录、科主任及护士长行政查房记录、科主任/护士长工作手册等）2、《会议记录》（中层会记录本、科务会记录本、科室重大事件讨论记录本、职能部门的监管记录）3、《人力资源管理》(人员花名册、专业技术职务晋升记录、人员培训与考核记录、违纪记录、执业医师档案登记表、执业护士档案登记表、医护人员资格证与执业证复印件、特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证、排班记录、人员临时调配记录等)4、《医德医风管理》（普法资料、好人好事登记、医德医风考评记录、表扬信、获奖资料、科室荣誉、参加公益活动记录等）5、《制度·流程·职责》(医院规章制度、工作流程/指引、人员岗位职责、岗位说明书、科室职责等)6、《应急/后勤保障管理》（各种应急预案（含医疗、护理、后勤）、故障报修处理流程；后勤检查、维修记录等）7、《财务管理》（岗位绩效考核方案与记录、效益分配方案与分配记录、科室基金使用记录等）8、《医院文化/院务公开》（医院文化建设内容、参加院活动或科内举办的活动记录、职代会）9、《设备管理》（科室设备清单，一设备一档案包括使用说明书、该设备操作培训记录与签到、该设备操作考核记录、维护维修记录等）10、《科研管理》（近3年的各级科研立项登记表、获奖科研项目登记表、发表医学论文登记表；科教科对科室的督察记录；科室的年度科研和人才培养计划；各项在研项目中期评估表等）11、《临床教学管理》（临床教学管理制度、实习及进修生名册、科室临床教学教学计划与总结、培训课件、考勤与考核记录、教学查房或病例讨论资料等）12、《继续教育管理》（医疗/护理业务学习记录含课件、签到，参加院内外学习记录包括外出进修学习培训交流会议记录，专业技术人员学分登记，理论和操作技术考核记录，学历教育记录等）13、《医疗质量安全管理及持续改进》（医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工，科室、质控小组及医护人员岗位职责，工作计划和工作总结、质控小组的工作会议记录、检查与评价记录；质量与安全指标定期分析报告；开展手术质量评价（手术科室）；合理用血情况进行评价；科室病历质控自查报告）14、《新技术和新项目情况》15、《科室各级医师医疗授权》（各级医师医疗授权表、各级医师处方授权表、各级医师手术授权表、各级医师操作授权表、一类医疗技术授权档案、各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表；激素、输血、病情评估分级名单）16、《临床诊疗指南及操作规范》（诊疗指南、诊疗规范、用药指南）17、《临床讨论记录》（术前讨论记录档案；疑难危重病讨论记录档案；非计划再次手术患者登记本；住院超过30天患者科室讨论记录；死亡讨论记录；抢救记录；农药中毒记录）18、《会诊记录》（院外会诊记录档案：包括本科医师外出会诊、院外专家来院会诊；院内多学科综合诊疗会诊记录档案）19、《交接班管理》（科室医师交班记录本、护士交班记录本）20、《药品管理记录》（抗生素的管理记录；科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责；科室抗菌药物临床应用管理培训记录、科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录、科室抗菌药物使用合理性分析记录、基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施；毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况；高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录）21、《感染管理记录》（科室院感管控员监测记录；消毒剂使用登记本；消毒物品及紫外线灯使用登记本；医院常规消毒登记本；医院医疗废物管理登记本；多重耐药菌管理资料；手卫生项目推进管理资料；围术期预防用药管理资料（手术科室）；手术部位感染预防控制资料（手术科室）；三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料；）22、《“危急值”管理记录》（科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录；科室常见的“危急值”危急值表；科室“危急值”登记本；职能部门的监管记录；科室的持续改进记录）23、《医疗安全、不良事件记录》（医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案；医疗安全（不良）事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案）24、《出院病人管理记录》（出院指导和随访登记本及资料；出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本；每月出院病人满意度调查统计表）25、《传染病管理档案》（医院下发的相关文件；传染病记录本（每月下载打印）；每季自查报告）26、《单病种质量控制和临床路径管理》（1、单病种质量控制管理记录：单病种质量控制实施小组成员及分工表；单病种质量控制的相关制度与工作流程；单病种质量信息登记表）；2、临床路径管理记录：临床路径小组成员及分工表；科室实施的临床路径病种及临床路径文本；进入临床路径患者的知情同意程序；变异和退出原因分析记录；临床路径定期评估记录；临床路径患者的入组率和入组完成率；临床路径检测指标汇总表）二、各科资料盒明细1、行政科室2、临床住院科室12 重症医学科（1-25）3、门、急诊科室序号科室名称所需档案盒1 急诊科（1-24）2 一门诊（康复医学科）（1-24）3 二门诊（1-24）4 社区卫生服务科（1-24）5 健康管理科（原预防保健科）（1-24）4、临床辅助科室序号科室名称所需档案盒1 检验科（1-22）2 功能检查科（原功能科）（1-22）3 放射科（原影像科）（1-22）5、麻醉手术科（1-21）药械科（1-19）消毒供应室（1-15）规范医疗行为提升服务理念确保质量安全——********“三甲复评”达标工作汇报2020年10月28日各位领导、各位专家：上午好！今天，****省卫生厅“三甲复评”专家组莅临我院，进行“三甲复评”工作检查指导，这是推动我院医疗服务质量再上新台阶的重要契机，也是我院工作开创新局面的崭新起点。
医务人员授权、再授权管理办法
医务⼈员授权、再授权管理办法***⼈民医院医务⼈员授权、再授权管理办法为了加强医院管理，规范医务⼈员执业⾏为，杜绝越权限、跨专业、超范围的不良执业⾏为，达到保障医疗安全的⽬的，根据国家卫健委《医疗质量管理办法》、《医疗技术临床应⽤管理办法》等规定，结合医院⼿术医师分级授权、⿇醉医师分级授权、医疗技术分级授权管理等相关制度，特制定我院医务⼈员授权、再授权管理办法，请各科室（部门）遵照执⾏。
⼀、授权组织及范围（⼀）医院所有授权，均由医院医疗质量与安全管理委员会进⾏授权，履⾏授权组织的职责及职能；（⼆）凡在我院从事临床医疗诊疗⼯作的所有医师都必须⾸先获得医院的授权；所有具备操作POCT的护理⼈员均需授权；（三）医师的授权范围必须在其执业范围内，在我院⼯作的医师必须在其授权范围内从事诊疗⼯作，超越授权权限进⾏操作视为严重违规。
（四）在抢救病⼈⽣命的紧急情况下可以不受授权权限限制，⽽且有义务对病⼈进⾏必要的抢救，但要在事先或者在事后6⼩时内向医务部主任或业务副院长报告。
⼆、授权内容（⼀）医师医疗授权；（⼆）⼿术分级授权；（三）⿇醉分级授权；（四）医师常规处⽅权限、抗菌药物处⽅权限授权；（五）医师毒⿇药品、精神药品、放射治疗性药品、抗肿瘤药物处⽅权限、临床⽤⾎权；药师毒⿇药品、精神药品、抗肿瘤药物处⽅调剂授权；（六）POCT授权；（七）医技⼈员授权；（⼋）⼀般诊疗操作授权、⾼风险诊疗技术操作授权；三、授权流程（⼀）本⼈取得相对应的合法资质及需要授权的基础条件，如⼿术申请，必须是作为第⼀助⼿完成15例以上，并且在上级医师现场指导下，作为术者完成5例以上，⽅具有申请资格。
（⼆）具有申请资格的⼈员，填写相对应的申请表单，如《医疗处⽅授权申请审批表》（⽤于常规申请如普通处⽅、抗菌药物处⽅、毒⿇药品处⽅、抗⽣素处⽅调剂、毒⿇药品处⽅调剂等）、《⼿术医师⼿术权限申请审批表》、《⿇醉医师⿇醉权限申请审批表》；（三）科室医疗质量与安全管理⼩组对申请⼈员的基本情况、执业经历、执业能⼒进⾏审核及评价分析，并附意见及签名。
科室各级医师医疗授权档案12
1.《科室各级医师医疗授权档案》1)目录2)上级下发的相关文件3)各级医师医疗授权表4)各级医师处方授权表5)各级医师手术授权表6)各级医师操作授权表7)一类医疗技术授权档案8)各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9)院内授权管理登记（POCT授权名单）10)职能部门的监管记录11)科室的持续改进记录2.《科室各级医师医疗授权档案》1)目录2)上级下发的相关文件处方制度一、医院医师、药师应当严格执行卫生部《处方管理办法》。
二、处方是由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称"医师"）在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。
三、处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。
医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。
四、注册地点为"霍邱县第二人民医院"的执业医师可以依法在我院取得相应的处方权。
在我院具有处方权的医师须在医务股、药剂科、病案室及信息中心签名留样备案后方可开具处方。
在我院注册的执业助理医师开具的处方须经拥有处方权的执业医师签字后有效。
未取得执业医师资格的本院医师、研究生、进修生开具的处方，须经我院有处方权的执业医师审核并签名后有效。
医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后，其处方权即被取消。
五、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应征、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。
开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。
六、处方为开具当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。
七、处方格式由三部分组成：（一）前记：包括医疗机构名称、处方编号、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等，并可添列加特殊要求的项目。
医院三甲评审材料PPT
出科人员
入科人员
专家简介及专家门诊时间
姓名 性别 出生年月
业务职称 教学职称 行政职务
医师编号 执业证书：
出
所属科室
诊 科
室
科室获得的荣誉和奖励
附相应材料证书（照片、扫描件）
文件盒二、(医疗技术目录和特殊操作目录)
一、诊疗指南 二、技术规范 三、考核标准
一、诊疗指南 各科室选择至少十个常见病种制作指南，制作成册，及时 更新、修订，作为科内业务学习的主要内容。
二、技术规范 主要体现本科室常用、开展广泛的技术、操作。
三、考核标准：制定科室住院医师培训、专科技能的培训计 划及考核标准，每季度考核一次。包含三部分内容：
1、临床基本技术考核规范 如：心肺复苏术、体格检查 2、专科操作技术规范考核标准（参照本专业质控要求制 定考核标准） 如：胸外科的胸腔闭式引流术
《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》
目录： 1. 科室医疗质量安全管理工作计划 （工作计划内含有质量安全
管理执行情况与科室成员奖惩、晋升职称、年终评优挂钩。） 2. 医疗核心制度的有关规定 3. 住院患者（手术患者）的病情评估制度（分类） 4. 科室“灾害易损性”分析（穿刺点血肿、术后肝功能损伤…) 5. 本科室质量管理小组：
纸张：A4；双面打印；页边距，上下：2.54 厘米，左右：3.1厘米 。
临床科室材料准备
按照20xx年11月23日医务处通知
特殊医技科室材料准备
感染病科、中医科、康复科、介入科： 1，根据章节条款目录
按照自评等级顺序C、B、A
2，等级医院评审临床科室台账资料目录
麻醉科、疼痛科、临床营养科、药学部、检验科、输血科、医 学影像科、血液净化、其他特殊诊疗科目（脑电图、肌电图、 心电图、呼吸功能检查室、诊断核医学） 根据章节条款目录 按照自评等级顺序C、B、A
三甲评审材料准备
《科室简介》
目录： 1. 科室历史及简介 2. 目前人员结构组成 3. 近三年开展重点技术项目情况 4. 近三年出院病人数 5. 受到的表彰 6. 获得的荣誉……
科室基本人员的流动情况记录
年月 2013 2014 2015 2016
目录： 1. 医院的相关规定 2. 缩短平均住院日的具体措施、落实、及持续改进 3. 住院超过30天患者上报记录 4. 住院超过30天患者重点大查房记录、评价分析记录 5. 住院超过30天患者有科室的分析、反馈、改进措施 6. 有职能部门的相关内容的监管检查记录
自查及分析整改记录如何准备？
1、各种医疗差错、不良事件、医疗纠纷的案例均可作为质 量与安全的自查内容，如：诊疗操作发生的并发症，患者跌 倒、走失，医患沟通缺陷引发投诉，患者不遵医嘱等。
2、必须对事件发生的原因进行分析，提出改进意见。
3、以整改后该类事件发生率下降作为持续改进的效果进行 登记。每个科室应保证至少登记2-3个可核实的案例/年
三甲评审材料准备
医务处 2016-3-3
材料准备
统一档案盒，统一档案盒标签； 盒内设材料目录，目录内容以PDCA的次序逐
项依次存放； 所有资料均可为复印件，原件保留在所在部门
或科室（除非有特殊要求）； 所涉及实地或标示标牌者可用照片（打印版）
说明； 无纸质资料所涉及条款可作简要文字说明。
《感染管理记录档案》
目录： 1. 医院规定 2. 医院管理组织、科室网络小组成员 3. 医院院内感染的培训考核记录 4. 消毒剂使用登记本 5. 消毒物品及紫外线灯使用登记本 6. 医院常规消毒登记本 7. 医院医疗废物管理登记本 8. 多重耐药菌管理资料 9.手术部位感染预防控制资料（手术科室） 12.三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）
医师资格分级授权管理制度与程序
（三）因特殊情况需越级申报权限的，由本人提出申请，科主任审核同 意，填写赤峰市医院《医师（特殊技术人员）资格与分级权限申报 表》，经医务部和医院授权管理委员会审批、授权、备案。
科室是医务人员资质、分级授权的执行部门。科室建立 医务人员资质、授权管理档案，做好各级专业医师和专业 技术人员的管理，定期开展相关知识培训，并建立第二类、 第三类和高风险医疗技术档案，定期对医务人员业务技能、 工作质量、本职工作完成情况进行评价、考核，并根据相 关资料对医务人员执业能力进行再评价，同时定期将相关 资料上报备案。
（病理科）医师资格准入审批表
年龄 申请时间
学历
职称 申请等级
申请人:
年月日
医院设立由院领导、医疗职能部门和专家组成的医院 授权管理委员会。根据卫生部有关要求，负责制定和定期 更新医务人员资质权限目录，审核并授予各级医务人员资 质和权限，定期对各级医务人员进行能力评价及再授权。
精选课件
2
医务部是医师资格与分级授权的院级监管部门和授权委 员会的秘书科室。依据本人申请、科室意见，组织医院授 权委员会受理和审批各级医务人员资质和分级授权。同时 医务部负责各科相关资料备案并协助授权委员会担负授权 管理的监管职责。
（四）对外聘及脱离本专业工作一年以上的医师，应当由本科室和医务 部对其技术能力和资质进行再评价，经医院授权管理委员会再授权后， 方可从事相应的诊疗工作。
精选课件
4
医务人员资格与分级授权程序
医师本人提出申请，填写《病理技术人员资格与分级授权申报表》 科室医疗质量管理小组审核 医疗管理处审核 医疗技术管理委员会评审 分管院长审批
三甲医院评审科室二十四个档案目录(发科室)
创建“三级甲等综合医院”临床、医技科室必备资料盒目录（以下仅供参考）一、《科室概况》目录：1.科室简介2.科室运行构架（各种管理组织的架构图等，如质量与安全小组、感控小组、病历质控小组、消防安全小组、抗菌药物管理小组等）。
3.科室床位编制。
4.科室专业组设置图。
5.科室开展专业技术项目。
6.科室人员学历结构图。
7.科室人员职称结构图。
8.科室大型仪器设备清单。
9.科室获得的荣誉和奖励。
二、《人力资源管理》目录：2.各类人员资质管理(包括科室人员的毕业证、学位证、技术职称资格证、执业医师资格证、医师执业证、护士执业证和特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证的复印件按人员名册顺序编排)。
三、《科室管理》目录：1.科室年度工作计划、工作总结（近2年）。
2.科室3-5年业务发展规划。
3.科室人员排班表（近2年）。
4.科室学科建设：（1）创建重点学科、重点专科情况（申报材料复印件）。
（2）三级医院开展的医疗技术项目（各专科的指标）：近三年开展情况：如：心脏骤停：2014年**例、2015年**例、2016年**例；心力衰竭：2014年**例、2015年**例、2016年**例………附：住院号****** 诊断：出院诊断。
（３）近三年出院病人情况。
5.科内各种会议的会议记录本。
6.院周会记录。
7.针对每月职能科室检查提出问题的改进措施。
8.本科室针对医院各项制度所制定的具体要求。
9.职能部门的监管记录。
10.科室的持续改进记录。
四、《制度建设》目录：1.相关法律、法规。
2.医疗核心制度。
3.医院制度汇编。
4.院发文件汇编。
5.科室制度汇编。
6.行业标准。
五、《医疗技术准入管理》目录：1.上级或医院下发的相关文件。
2.二类以上技术准入申请书及批准文件。
3.医疗新技术、新业务管理（新技术、新项目申报、审批、运行表等）。
４.科室的一、二、三类技术目录。
５.职能部门的监管记录。
６.科室的持续改进记录。
《医务人员资质授权管理制度》
医务人员资质授权管理制度一、医务人员资质授权管理范围包括：（一）处方授权（含普通处方、急诊处方、抗菌药物处方、麻醉和精神类药物处方）；（二）手术授权；（三）麻醉授权；（三）输血授权；（四）腔镜授权；（五）介入授权；（六）特殊检查授权：超声影像科（B超检查）、影像放射科（CT检查、核磁共振检查、X片、DR片等）、内镜室（胃镜检查、结肠镜检查、ERCP、尿动力学检查等）、介入室（血管造影检查）、病理科、检验科、核医学科等；（七）危重病人高风险诊疗操作授权。
二、各级医师的授权必须在遵循〈〈中华人民共和国执业医师法》的前提下，根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担相应治疗手段的范围与类别。
至少每二年对医师（特殊专业操作人员）进行一次技术能力再评价与再授权，再授权是依实际能力提升而变，不随职称晋升而变动。
三、医院设立由院领导、医疗职能部门和专家组成的医院授权管理委员会。
根据卫生部有关要求，负责制定和定期更新医务人员资质权限目录，审核并授予各级医务人员资质和权限，定期对各级医务人员进行能力评价及再授权。
四、医务部是医师资格与分级授权的院级监管部门和授权委员会的秘书科室。
依据本人申请、科室意见，组织医院授权委员会受理和审批各级医务人员资质和分级授权。
同时医务部负责各科相关资料备案并协助授权委员会担负授权管理的监管职责。
五、科室是医务人员资质、分级授权的执行部门。
科室建立医务人员资质、授权管理档案，做好各级专业医师和专业技术人员的管理，定期开展相关知识培训，并建立第二类、第三类和高风险医疗技术档案，定期对医务人员业务技能、工作质量、本职工作完成情况进行评价、考核，并根据相关资料对医务人员执业能力进行再评价，同时定期将相关资料上报备案。
六、科室医技人员可以根据白身能力和执业范围申请相关技术授权，并按照法律法规和医院规章制度的相关要求开展医疗服务。
各医技人员有义务积极配合科室、医院对医疗技术授权准入相关监管工作的开展。
医院科室22个档案目录
2) 上级下发的相关文件3) 法律法规培训记录及考核表5) 业务培训记录与考核表青海省心脑血管病专科医院科室 21 个档案文件夹内容细条目5) 科室专家简介及专家门诊时间6) 科室开展的继续教育项目登记表7) 科室开展的社会公益活动登记表8) 科室获得的荣誉和奖励特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证)1、 科室简介》1) 科室简介2) 科室运行构架 3) 科室医护人员基本情况4) 科室基本人员的流动情况记录7) 职能部门的监管记录8) 科室的持续改进记录3、 培训考核记录档案》 1) 目录4) 三基培训记录及考核表课件 /试卷，签到 /成绩)2、 医护人员执业档案》1) 目录2) 上级下发的相关文件3) 执业医师档案登记表4) 执业护士档案登记表5) 医护人员资格证与执业证复印件6)2) 上级下发的相关文件3) 法律法规培训记录及考核表5) 业务培训记录与考核表5) 各级医师手术授权表6) 各级医师操作授权表1）目录2）上级下发的相关文件3）术前讨论记录表 2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过 30 天患者科室讨论记录》1）目录2）上级下发的相关文件3）疑难危重病讨论记录表4）住院超过 30 天患者上报表 3）《死亡讨论记录档案》目录5）科室的持续改进记录 5、《会诊记录档案》1） 《院外会诊记录档案》上级下发的相关文件1）本科医师外出会诊外出会诊登记表2）院外专家来院会诊A 、来院会诊登记表B 、会诊记录本3）职能部门的监管记录4）科室的持续改进记录 2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）6） 职能部门的监管记录7） 科室的持续改进记录 4、 临床讨论记录档案》 1） 术前讨论记录档案》2） 上级下发的相关文件3） 死亡讨论记录表4） 职能部门的监管记录8、 科室各级医师医疗授权档案》1) 目录2) 上级下发的相关文件3) 各级医师医疗授权表4) 各级医师处方授权表7) 一类医疗技术授权档案1)会诊登记表2)会诊小结3) 职能部门的监管记录4) 科室的持续改进记录质控小组的工作制度、岗位职责、相关技术规范、操作规程、诊疗规范、工 作计划和工作总结5) 质控小组的工作会议记录、检查与评价记录6) 职能部门的监管记录7) 科室的持续改进记录4) 科室的一、二、三类技术目录5) 职能部门的监管记录6) 科室的持续改进记录各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6、 医疗质量控制管理记录档案》1) 目录2) 上级下发的相关文件3) 医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4) 7、 医疗技术准入管理记录》1) 目录2) 上级下发的相关文件3) 二类以上技术准入申请书及批准文件8)9）院内授权管理登记（P0C■授权名单）10）职能部门的监管记录11）科室的持续改进记录9、医疗技术及风险管理档案》1) 目录2) 上级下发的相关文件3) 紧急情况下人员替代方案4) 科室高风险诊疗项目目录与管理流程5) 科室高风险患者管理记录本6) 医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录10、《交接班管理档案》1) 目录2) 上级下发的相关文件3) 主管医生变更交接记录登记本4) 科室交班记录本5) 护士交班记录本6) 职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录11、《科研管理记录档案》1) 目录2) 上级下发的相关文件3) 可持续性的科研发展1) 科室有明确的科研研究方向有合理的科研人才梯队年度有科研和人才培养计划各项在研项目中期评估表5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估6）科室人才培养记录5) 各级医师手术授权表6) 各级医师操作授权表6) 高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7) 职能部门的监管记录7) 科室国内外主要学术或社会兼职记录8) 举办继续医学教育学习班一览表12、《药品管理记录档案》科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责 科室抗菌药物临床应用管理制度 科室抗菌药物临床应用管理培训记录科室抗菌药物使用合理性分析记录( 2011年 9 月起)使用量排名前三位的抗菌药物品种每月住院患者抗菌药物使用率抗菌药物使用强度接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率I 类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率门诊使用抗菌药物处方比例每季度抗生素的耐药品种排位基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施4) 科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录4) 近 5 年各级科研立项登记表5) 近 5 年获奖科研项目登记表6) 近 5 年发表医学论文登记表7) 科研部对科室的督察记录8) 科室的持续改进记录1) 目录2) 上级下发的相关文件3) 抗生素的管理记录5) 6) 处方和医嘱点评制度执行表4) 5) 毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况8) 科室的持续改进记录4) 医院制度手册 13、《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》1)单病种质量控制管理记录2)临床路径管理记录1)目录 2)上级下发的相关文件3) 临床路径小组成员及分工表4) 科室实施的临床路径病种及临床路径文本10)职能部门的监管记录 11)科室的持续改进记录14、《感染管理记录档案》5) 科室医院感染监控工作手册6) 消毒剂使用登记本7) 消毒物品及紫外线灯使用登记本1) 目录2) 上级下发的相关文件3) 医院院内感染的培训考核记录1) 目录2) 上级下发的相关文件3) 单病种质量控制实施小组成员及分工表4) 单病种质量控制的相关制度与工作流程5) 单病种质量信息登记表6) 职能部门的监管记录7) 科室的持续改进记录5) 进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序6) 变异和退出原因分析记录7) 临床路径定期评估记录8) 临床路径患者的入组率和入组完成率9) 临床路径检测指标汇总表5)科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录 6) 职能部门的监管记录8) 医院常规消毒登记本9) 医院医疗废物管理登记本手卫生项目推进管理资料围术期预防用药管理资料(手术科室)手术部位感染预防控制资料(手术科室)三个重点部位(导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染)预防控 制管理资料医院感染通讯》(每季度一期)职能部门的监管记录16、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》17、《医疗安全、不良事件记录档案》10) 多重耐药菌管理资料14) 16) 科室特色管理资料18) 科室的持续改进记录15、“危急值”管理记录档案》 1) 目录2) 上级下发的相关文件3) 科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4) 科室常见的“危急值”危急值表5) 科室“危急值”登记本6) 职能部门的监管记录7) 科室的持续改进记录1) 目录2) 上级下发的相关文件3) 非计划再次手术患者登记表4) 非计划重返住院患者登记表7) 科室的持续改进记录6)院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》1) 目录2) 上级下发的相关文件3) 科室投诉管理 4) 高风险患者分析： 15 项 1) 低收入阶层的患者 5)2) 3) 4) 5) 孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者 在与医务人员接触中已有不满情绪者 预计手术灯治疗效果不佳者 本人对治疗期望值过高者 6)对交代病情重表示难以理解者 7)有发证征兆或已发证院内感染者 8)病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者 9)住院预交金不足者 10) 11) 12) 13) 14) 15) 已产生医疗欠费者 需要使用贵重自费药品或材料者 由于交通事故有可能推诿责任者 特殊身份的患者 高风险手术患者 有医疗纠纷倾向的患者 医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》 1)事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人 2)事件记录 : A 、 事件经过 B 、 科室分析讨论意见 C 、 医院组织的安全分析记录 D 、 处理结果 E 、改进措施1)事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人2)事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施7)职能部门的监管记录8)科室的持续改进记录18、《出院病人管理记录档案》1) 目录2) 上级下发的相关文件3) 出院指导和随访登记本4) 出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5) 出院便民服务措施流程(财务科)6) 每月出院病人满意度调查统计表7) 职能部门的监管记录8) 科室的持续改进记录19、《患者健康教育记录档案》1) 目录2) 上级下发的相关文件3) 住院期间开展的健康教育记录4) 出院后开展的健康教育记录5) 科室提供给患者的健康教育资料6) 职能部门的监管记录7)科室的持续改进记录20、《会议记录档案》1)目录2)院周会记录本3)科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录21、《临床诊疗指南及操作规范档案》1）目录2）本土化指南和操作规范22、《临床输血相关档案》1）临床大量输血（2000ml）审批表2) 输血不良反应回报单3) 输血质量评价表（包括月度、年度表）4) 输血病人登记表5) 职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录。
三甲医院评审科室二十四个档案目录(发科室)
创建“三级甲等综合医院”临床、医技科室必备资料盒目录（以下仅供参考）一、《科室概况》目录：1.科室简介2.科室运行构架（各种管理组织的架构图等，如质量与安全小组、感控小组、病历质控小组、消防安全小组、抗菌药物管理小组等）。
3.科室床位编制。
4.科室专业组设置图。
5.科室开展专业技术项目。
6.科室人员学历结构图。
7.科室人员职称结构图。
8.科室大型仪器设备清单。
9.科室获得的荣誉和奖励。
二、《人力资源管理》目录：2.各类人员资质管理(包括科室人员的毕业证、学位证、技术职称资格证、执业医师资格证、医师执业证、护士执业证和特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证的复印件按人员名册顺序编排)。
三、《科室管理》目录：1.科室年度工作计划、工作总结（近2年）。
2.科室3-5年业务发展规划。
3.科室人员排班表（近2年）。
4.科室学科建设：（1）创建重点学科、重点专科情况（申报材料复印件）。
（2）三级医院开展的医疗技术项目（各专科的指标）：近三年开展情况：如：心脏骤停：2014年**例、2015年**例、2016年**例；心力衰竭：2014年**例、2015年**例、2016年**例………附：住院号****** 诊断：出院诊断。
（３）近三年出院病人情况。
5.科内各种会议的会议记录本。
6.院周会记录。
7.针对每月职能科室检查提出问题的改进措施。
8.本科室针对医院各项制度所制定的具体要求。
9.职能部门的监管记录。
10.科室的持续改进记录。
四、《制度建设》目录：1.相关法律、法规。
2.医疗核心制度。
3.医院制度汇编。
4.院发文件汇编。
5.科室制度汇编。
6.行业标准。
五、《医疗技术准入管理》目录：1.上级或医院下发的相关文件。
2.二类以上技术准入申请书及批准文件。
3.医疗新技术、新业务管理（新技术、新项目申报、审批、运行表等）。
４.科室的一、二、三类技术目录。
５.职能部门的监管记录。
６.科室的持续改进记录。
等级医院评审2个档案盒内容细条目
档案盒内容细条目(供各科参考)1、《科室简介》1）科室简介2)科室运行构架3）科室医护人员基本情况4)科室基本人员的流动情况记录5)科室专家简介及专家门诊时间6)科室开展的社会公益活动登记表7）科室获得的荣誉和奖励2、《医护人员执业档案》1）目录2)医院下发的相关文件3)执业医师档案登记表４)执业护士档案登记表5)医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）3、《培训考核记录档案》１）目录2）医院下发的相关文件3)法律法规培训记录及考核４）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩)5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录4、《临床讨论记录档案》１）《术前讨论记录档案》（1）目录（2)医院下发的相关文件（3)术前讨论记录本2)《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》(1）目录（2）医院下发的相关文件(3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录3）《死亡讨论记录档案》（１）目录(2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本(4）职能部门的监管记录（5)科室的持续改进记录5、《会诊记录档案》1）《院外会诊记录档案》医院下发的相关文件(1)本科医师外出会诊外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊Ａ、来院会诊登记表B、会诊记录本(3)职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录2)《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3)职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》1)目录2）医院下发的相关文件３)医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4)科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册６）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7)职能部门的监管记录8)科室的持续改进记录7、《医疗技术准入管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件3)二类以上技术准入申请书及批准文件4)科室的一、二、三类技术目录5）职能部门的监管记录6)科室的持续改进记录8、《各级医师医疗授权档案》１)目录２）医院下发的相关文件3）各级医师医疗授权表４）各级医师处方授权表５)各级医师手术授权表６)各级医师操作授权表7)一类医疗技术授权档案８)各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9)职能部门的监管记录10）科室的持续改进记录9、《医疗技术及风险管理档案》1)目录2）医院下发的相关文件３）紧急情况下人员替代方案4)科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本６）医疗技术管理报表(月报与年报）7）科室的持续改进记录10、《交接班管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3)主管医生变更交接记录登记本4)科室交班记录本5）护士交班记录本６）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录１1、《药品管理记录档案》1）目录２）医院下发的相关文件3)抗生素的管理记录(1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3)科室抗菌药物临床应用管理培训记录（４)科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录Ａ、使用量排名前三位的抗菌药物品种Ｂ、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率Ｆ、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位(６）处方和医嘱点评制度执行表4)基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5)毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6)高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录１２、《感染管理记录档案》１)目录2)医院下发的相关文件3)医院院内感染的培训考核记录4)消毒剂使用登记本５)消毒物品及紫外线灯使用登记本6)医院常规消毒登记本７)医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9)手卫生项目推进管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）１１)手术部位感染预防控制资料(手术科室）12)三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染)预防控制管理资料13)科室特色管理资料14)职能部门的监管记录15）科室的持续改进记录１3：《传染病管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)传染病记录本，无漏报14、《危急值管理记录档案》1)目录2）医院下发的相关文件３）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4)科室常见的“危急值”危急值表５）科室“危急值”登记本6)职能部门的监管记录7)科室的持续改进记录15、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》1）目录２)医院下发的相关文件３）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5)科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录6)职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录1６、《医疗安全、不良事件记录档案》１)目录2)医院下发的相关文件3）科室投诉管理4）高风险患者分析：１３项(１）低收入阶层的患者(２)孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者(３)在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者(5）本人对治疗期望值过高者(6）对交代病情重表示难以理解者（7)有发生征兆或已发生院内感染者(８）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者(10）高风险手术患者(1１)需要使用贵重自费药品或材料者(１２）由于交通事故有可能推诿责任者(１3)特殊身份的患者5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》(1)事件登记表:名称、损害程度、处理结果、报告人（２）事件记录：A、事件经过Ｂ、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果Ｅ、改进措施6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人(2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录Ｄ、处理结果Ｅ、改进措施7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录17、《出院病人管理记录档案》１）目录2）医院下发的相关文件３）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5)出院便民服务措施流程6)每月出院病人满意度调查统计表7)职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录18、《健康教育记录档案》1）目录2)医院下发的相关文件３）住院期间开展的健康教育记录4）出院后开展的健康教育记录５)科室提供给患者的健康教育资料6)职能部门的监管记录7)科室的持续改进记录19、《会议记录档案》1）目录2)中层会记录本3）科务会记录本4)科室重大事件讨论记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录20、《临床诊疗指南及操作规范档案》1)目录2）指南和操作规范２1：《统计指标》1)科室各类医疗统计报表2)报表分析记录22：《医德医风档案》1)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件2)科室优质医疗服务项目23、《应急预案》如各种抢救、防护、停电等处置预案{根据各科室部门制定｝。
科室各级医师医疗授权档案
科室各级医师医疗授权档案医疗授权档案是医院医疗管理工作中的一项重要内容。
它主要包括患者医疗授权文书、各科室医师医疗授权档案等内容。
本文主要介绍科室各级医师医疗授权档案。
科室各级医师医疗授权档案，是指医院内科、外科、妇产科等科室内医师的医疗授权档案。
科室各级医师医疗授权档案记录了各级医师的医疗授权情况，包括职称、人员编制、工作经验、学历、专业技术水平、临床经验等方面的情况。
通过科室各级医师医疗授权档案的建立和管理，可以使医师的严格把关，确保患者接受的医疗质量和效果。
科室各级医师医疗授权档案是医院医疗服务管理的重要组成部分。
建立科室各级医师医疗授权档案对于确保医院各科室医疗服务的质量与安全具有明显作用。
对于医院来说，建立和管理科室各级医师医疗授权档案，可以为医院的质量管理提供重要依据。
对于医师而言，科室各级医师医疗授权档案也是记录医师临床经验及成长历程的重要工具。
医疗授权档案的建立应当符合法律法规和医疗服务管理的规定，确保医疗授权的真实性和权威性。
医疗授权档案的内容应当包括医院组织结构、医院人员编制、医院人员统计信息、医院人员管理制度、医院人员考核和评价制度、医院各系统表格等多种信息。
医疗授权档案的建立和管理还应注意以下几点：一是要求医师如实填写医疗授权文书，确保医疗授权所涉及的医疗技能符合实际情况。
二是对医师进行培训，提高其医疗水平和能力，以提高医师在医疗授权方面的专业水平。
三是对医疗授权档案进行维护和更新，确保其时效性和准确性。
四是加强医疗授权档案的管理，建立完善的管理制度，加强对医疗授权档案的保密工作，确保患者个人信息不被泄露。
通过以上几点的注意事项，可以建立健全科室各级医师医疗授权档案，并为提高医院医疗服务质量和安全水平提供保证。
因此，各医院应加强对科室各级医师医疗授权档案的建立与管理工作，切实提高医院的医疗质量和服务水平。
医院评审科室台账目录详细
潢川县第二人民医院二级医院评审科室详细台账目录一、科室管理基本情况1、科室简介、科主任简介2、科室运行构架、组织结构图（科室质量管理小组、科室安全管理小组）3、科室医护人员名单、简介、学历、职称等一览表；4、科室基本人员的流动情况记录5、科室专家简介及专家门诊时间、科室排班表6、科室开展的社会公益活动登记表7、科室获得的荣誉和奖励8、科室管理人员岗位职责：科主任职责、科医疗质量与安全管理主任职责、科主任（副主任）医师职责、科主治医师职责、科住院医师职责9、规章制度1、中华人民共和国医务人员医德规范2、医务人员医德考评实施办法3、医务人员违法违规行为公示制度4、双向转诊的临床标准（科室）5、医疗质量管理制度6、医疗工作核心制度7、首诊负责制实施细则8、临床医师值班、交接班制度实施细则9、三级医生查房制度实施细则10、会诊制度实施细则11、病历讨论制度实施细则12、查对制度实施细则13、沟通制度实施细则14、处方制度实施细则15、病历书写制度16、关于加强外院专家来院手术会诊管理的规定17、医师外出会诊管理规定18、值班交接班、听班制度19、患者身份识别制度及程序（医院、科室）20、新技术新业务准入管理制度21、关于签署医疗活动知情同意书的规定22、关于“一单通”等检查结果互认制度的规定23、转院、转科制度24、出、入院制度25、出具诊断证明、病休证明的规定26、差错、事故登记报告处理制度27、“危急值报告制度”28、各级医疗人员去向报告制度29、业务学习制度（医院、科室）30、住院医师/专科医师规范化培训管理办法31、临床路径管理工作方案32、异常医疗信息请示报告制度33、医疗安全不良事件报告制度34、医院投诉处理工作制度35、医疗风险差错、事故防范及应急预案36、医院防范、处理医疗事故的预案37、关于紧急封存患者病历及反应标本的程序38、医疗质量控制办法39、死亡病例管理制度40、临床用血管理制度41、临床用血审核制度42、重危患者抢救制度细则43、急危重患者抢救报告制度44、危重患者管理制度（医院、科室）45、仪器设备管理制度46、抢救物品管理制度47、告知制度48、知情同意汇编49、知情同意目录50、患儿死亡处理制度51、急诊首诊负责制52、急诊抢救制度53、急诊会诊制度54、急诊病历书写制度55、急诊查对制度56、交接班制度57、留观制度58、特殊病人处置规定59、急诊病人转运制度60、急诊就诊常规61、门诊首诊负责制62、门诊会诊、转诊制度63、门诊疑难病例讨论制度64、门诊病历书写规范65、门诊处方书写规范66、疫情报告规定67、传染病疫情信息的登记、报告68、发热病人接诊制度69、合理用药管理制度70、《患者安全目标》用药安全制度71、抗菌药物合理应用管理制度72、抗菌药物临床应用实施细则73、糖皮质激素临床应用细则74、处方管理制度75、实习医师管理制度10、医护人员执业档案1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）11、院内文件及其他文件管理行政文件{包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件}【用抽杆夹装在一起，便于查阅，这些文件需要长期保存的】其他行政文件{如关于**任职的通知等文件}【用抽杆夹装在一起装】3）如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝如：科室所独有的档案。
“二甲”等级医院评审26个档案盒内容细条目
“二甲”档案盒容细条目（供各科参考）1、《科室简介》1）科室简介2）科室运行构架3）科室医护人员基本情况4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室开展的继续教育项目登记表7）科室开展的社会公益活动登记表8）科室获得的荣誉和奖励2、《医护人员执业档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）3、《培训考核记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录4、《临床讨论记录档案》1）《术前讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）术前讨论记录本2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录3）《死亡讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录5、《会诊记录档案》1)《院外会诊记录档案》医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录2）《院多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录7、《医疗技术准入管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）二类以上技术准入申请书及批准文件4）科室的一、二、三类技术目录5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录8、《科室各级医师医疗授权档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）各级医师医疗授权表4）各级医师处方授权表5）各级医师手术授权表6）各级医师操作授权表7）一类医疗技术授权档案8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门的监管记录10）科室的持续改进记录9、《医疗技术及风险管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录10、《交接班管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录11、《科研管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录（7）科室主要学术或社会兼职记录4）近3年各级科研立项登记表5）近3年获奖科研项目登记表6）近3年发表医学论文登记表7）科教科对科室的督察记录8）科室的持续改进记录12：《临床教学管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)临床教学管理制度4)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核5)实习生讲座6)教学总结13、《药品管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录14、《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》1）单病种质量控制管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录2）临床路径管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录15、《感染管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医院院感染的培训考核记录4）消毒剂使用登记本5）消毒物品及紫外线灯使用登记本6）医院常规消毒登记本7）医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9）手卫生项目推进管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料13）科室特色管理资料14）职能部门的监管记录15）科室的持续改进记录16：《传染病管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)传染病记录本，无漏报17、《“危急值”管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4）科室常见的“危急值”危急值表5）科室“危急值”登记本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录18、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录19、《医疗安全、不良事件记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室投诉管理4）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）《院感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录20、《出院病人管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5）出院便民服务措施流程6）每月出院病人满意度调查统计表7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录21、《患者健康教育记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）住院期间开展的健康教育记录4）出院后开展的健康教育记录5）科室提供给患者的健康教育资料6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录22、《会议记录档案》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录23、《临床诊疗指南及操作规档案》1）目录2）指南和操作规24：《统计指标》1)科室各类医疗统计报表2)报表分析记录25：《医疗服务行为、医德医风》1)卫生行政部门及医院下发的规医疗服务行为的文件2)科室优质医疗服务项目26、《其他文件》如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝如：科室所独有的档案。
医院科室22个档案目录
1)科室简介2)科室运行构架3)科室医护人员基本情况4)科室基本人员的流动情况记录5)科室专家简介及专家门诊时间6)科室开展的继续教育项目登记表7)科室开展的社会公益活动登记表8)科室获得的荣誉和奖励1)目录2)上级下发的相关文件3)执业医师档案登记表4)执业护士档案登记表5)医护人员资格证与执业证复印件6)特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证)7)职能部门的监管记录8)科室的持续改进记录1)目录2)上级下发的相关文件3)法律法规培训记录及考核表4)三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩)5)业务培训记录与考核表6)职能部门的监管记录7)科室的持续改进记录1) 《术前讨论记录档案》(1)目录(2)上级下发的相关文件(3)术前讨论记录表2) 《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过 30 天患者科室讨论记录》(1)目录(2)上级下发的相关文件(3)疑难危重病讨论记录表(4)住院超过 30 天患者上报表3) 《死亡讨论记录档案》(1)目录(2)上级下发的相关文件(3)死亡讨论记录表(4)职能部门的监管记录(5)科室的持续改进记录1) 《院外会诊记录档案》上级下发的相关文件(1)本科医师外出会诊外出会诊登记表(2)院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本(3)职能部门的监管记录(4)科室的持续改进记录2) 《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》 (同一时间三个以上专科同时会诊)(1)会诊登记表(2)会诊小结(3)职能部门的监管记录(4)科室的持续改进记录1)目录2)上级下发的相关文件3)医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4)质控小组的工作制度、岗位职责、相关技术规范、操作规程、诊疗规范、工作计划和工作总结5)质控小组的工作会议记录、检查与评价记录6)职能部门的监管记录7)科室的持续改进记录1)目录2)上级下发的相关文件3)二类以上技术准入申请书及批准文件4)科室的一、二、三类技术目录5)职能部门的监管记录6)科室的持续改进记录1)目录2)上级下发的相关文件3)各级医师医疗授权表4)各级医师处方授权表5)各级医师手术授权表6)各级医师操作授权表7)一类医疗技术授权档案8)各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9)院内授权管理登记(POCT 授权名单)10)职能部门的监管记录11)科室的持续改进记录1)目录2)上级下发的相关文件3)紧急情况下人员替代方案4)科室高风险诊疗项目目录与管理流程5)科室高风险患者管理记录本6)医疗技术管理报表(月报与年报)7)科室的持续改进记录1)目录2)上级下发的相关文件3)主管医生变更交接记录登记本4)科室交班记录本5)护士交班记录本6)职能部门的监管记录7)科室的持续改进记录1)目录2)上级下发的相关文件3)可持续性的科研发展(1)科室有明确的科研研究方向(2)有合理的科研人材梯队(3)年度有科研和人材培养计划(4)各项在研项目中期评估表(5)科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估(6)科室人材培养记录(7)科室国内外主要学术或者社会兼职记录(8)举办继续医学教育学习班一览表4)近 5 年各级科研立项登记表5)近 5 年获奖科研项目登记表6)近 5 年发表医学论文登记表7)科研部对科室的督察记录8)科室的持续改进记录1)目录2)上级下发的相关文件3)抗生素的管理记录(1)科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责(2)科室抗菌药物临床应用管理制度(3)科室抗菌药物临床应用管理培训记录(4)科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录(5)科室抗菌药物使用合理性分析记录(2022 年 9 月起)A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位(6)处方和医嘱点评制度执行表4)基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5)毒、麻、精、放、危（wei）险药物的管理制度及使用情况6)高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7)职能部门的监管记录8)科室的持续改进记录1)单病种质量控制管理记录(1)目录(2)上级下发的相关文件(3)单病种质量控制实施小组成员及分工表(4)单病种质量控制的相关制度与工作流程(5)单病种质量信息登记表(6)职能部门的监管记录(7)科室的持续改进记录2)临床路径管理记录(1)目录(2)上级下发的相关文件(3)临床路径小组成员及分工表(4)科室实施的临床路径病种及临床路径文本(5)进入临床路径患者的知情允许相关制度与程序(6)变异和退出原因分析记录(7)临床路径定期评估记录(8)临床路径患者的入组率和入组完成率(9)临床路径检测指标汇总表(10)职能部门的监管记录(11)科室的持续改进记录1)目录2)上级下发的相关文件3)医院院内感染的培训考核记录4)医院制度手册5)科室医院感染监控工作手册6)消毒剂使用登记本7)消毒物品及紫外线灯使用登记本8)医院常规消毒登记本9)医院医疗废物管理登记本10)多重耐药菌管理资料11)手卫生项目推进管理资料12)围术期预防用药管理资料(手术科室)13)手术部位感染预防控制资料(手术科室)14)三个重点部位(导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染)预防控制管理资料15) 《医院感染通讯》 (每季度一期)16)科室特色管理资料17)职能部门的监管记录18)科室的持续改进记录1)目录2)上级下发的相关文件3)科室“危（wei）险值”相关知识及处置流程的培训记录4)科室常见的“危（wei）险值”危（wei）险值表5)科室“危（wei）险值”登记本6)职能部门的监管记录7)科室的持续改进记录1)目录2)上级下发的相关文件3)非计划再次手术患者登记表4)非计划重返住院患者登记表5)科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录6)职能部门的监管记录7)科室的持续改进记录1)目录2)上级下发的相关文件3)科室投诉管理4)高风险患者分析： 15 项(1)低收入阶层的患者(2)孤寡老人或者有子女，但家庭不和睦者(3)在与医务人员接触中已有不满情绪者(4)估计手术灯治疗效果不佳者(5)本人对治疗期望值过高者(6)对交待病情重表示难以理解者(7)有发证征兆或者已发证院内感染者(8)病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者(9)住院预交金不足者(10)已产生医疗欠费者(11)需要使用贵重自费药品或者材料者(12)由于交通事故有可能推委责任者(13)特殊身份的患者(14)高风险手术患者(15)有医疗纠纷倾向的患者5) 《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》(1)事件登记表：名称、伤害程度、处理结果、报告人(2)事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6) 《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、(1)事件登记表：名称、伤害程度、处理结果、报告人(2)事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施7)职能部门的监管记录8)科室的持续改进记录1)目录2)上级下发的相关文件3)出院指导和随访登记本4)出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5)出院便民服务措施流程(财务科)6)每月出院病人满意度调查统计表7)职能部门的监管记录8)科室的持续改进记录1)目录2)上级下发的相关文件3)住院期间开展的健康教育记录4)出院后开展的健康教育记录5)科室提供给患者的健康教育资料6)职能部门的监管记录7)科室的持续改进记录1)目录2)院周会记录本3)科务会记录本4)科室重大事件讨论记录本5)职能部门的监管记录6)科室的持续改进记录1)目录2)本土化指南和操作规范1)临床大量输血(2000ml)审批表2)输血不良反应回报单3)输血质量评价表(包括月度、年度表)4)输血病人登记表5)职能部门的监管记录6)科室的持续改进记录。
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1.《科室各级医师医疗授权档案》1)目录2)上级下发的相关文件3)各级医师医疗授权表4)各级医师处方授权表5)各级医师手术授权表6)各级医师操作授权表7)一类医疗技术授权档案8)各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9)院授权管理登记（POCT授权）10)职能部门的监管记录11)科室的持续改进记录2.《科室各级医师医疗授权档案》1)目录2)上级下发的相关文件处方制度一、医院医师、药师应当严格执行卫生部《处方管理办法》。
二、处方是由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称"医师"）在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。
三、处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。
医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。
四、注册地点为"霍邱县第二人民医院"的执业医师可以依法在我院取得相应的处方权。
在我院具有处方权的医师须在医务股、药剂科、病案室及信息中心签名留样备案后方可开具处方。
在我院注册的执业助理医师开具的处方须经拥有处方权的执业医师签字后有效。
未取得执业医师资格的本院医师、研究生、进修生开具的处方，须经我院有处方权的执业医师审核并签名后有效。
医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后，其处方权即被取消。
五、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规、药品说明书中的药品适应征、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。
开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。
六、处方为开具当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。
七、处方格式由三部分组成：（一）前记：包括医疗机构名称、处方编号、费别、患者、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等，并可添列加特殊要求的项目。
麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者明编号，代办人、明编号。
（二）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe "请取"的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。
（三）后记：医师签名，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。
（四）急诊处方应在右上角加盖"急"字图印。
八、处方由医院按规定的格式统一印制。
麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。
并在处方右上角以文字注明。
九、处方书写必须符合下列规则：（一）处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。
（二）每处方只限于一名患者的用药。
（三）处方一般用钢笔或蓝色或蓝黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。
如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。
（四）处方一律用规的中文或英文名称书写。
不得自行编制药品缩写名或用代号。
书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规，不得使用"遵医嘱"、"自用"等含糊不清字句。
（五）年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。
必要时，婴幼儿要注明体重。
西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。
（六）西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。
每处方不得超过五种药品。
（七）中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。
（八）用量：一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。
（九）为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。
（十）开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。
（十一）处方医师的签名式样必须与在医务部、药学部留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。
（十二）电子处方应严格按照我院电子处方系统的要求填写。
十、药品名称以《中华人民国药典》收载或药典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准。
如无收载，可采用通用名或商品名。
药名简写或缩写必须为国通用写法。
中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。
十一、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。
剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)计算。
片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂或付为单位。
十二、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。
麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。
开具麻醉药品处方时，应有病历记录。
十三、医师利用计算机开具处方后，药剂人员需打印纸质处方，其格式与手写处方一致，具备医师签名者方有效。
核发药品时，必须核对打印处方无误后发给药品，并将打印处方收存备查。
十四、药学专业技术人员应按操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，包装；向患者交付处方药品时，应当对患者进行用药交待与指导。
十五、药学专业技术人员须凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。
十六、取得药学专业技术资格人员方可从事处方调剂、调配工作。
非药学专业技术人员不得从事处方调剂、调配工作。
具有药师以上药学专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。
药士从事处方调配工作；确因工作需要，经培训考核合格后，也可以承担相应的药品调剂工作。
药学专业技术人员签名式样应在医务部、药学部留样备查。
药学专业技术人员调离我院后，其处方调剂权即被取消。
十七、药学专业技术人员应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。
十八、药学专业技术人员应当对处方用药适宜性进行审核。
包括下列容：（一）规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；（二）处方用药与临床诊断的相符性；（三）剂量、用法；（四）剂型与给药途径；（五）是否有重复给药现象；（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。
十九、药学专业技术人员经处方审核后，认为存在用药安全问题时，应告知处方医师，请其确认或重新开具处方，并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药学专业技术人员应当签名，同时注明时间。
药学专业技术人员发现药品滥用和用药失误，应拒绝调剂，并及时告知处方医师，但不得擅自更改或者配发代用药品。
对于发生严重药品滥用和用药失误的处方，药学专业技术人员应当按有关规定报告。
二十、药学专业技术人员调剂处方时必须做到"四查十对"。
查处方，对科别、、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
发出的药品应注明患者和药品名称、用法、用量。
发出药品时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。
二十一、药学专业技术人员在完成处方调剂后，应当在处方上签名。
二十二、药学专业技术人员对于不规处方或不能判定其合法性的处方，不得调剂。
二十三、处方由药剂科妥善保存。
普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年，麻醉药品处方保留3年。
处方保存期满后，经医院主管领导批准、登记备案后，方可销毁。
二十四、除医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品及戒毒药品外，医院不得限制就诊人员持处方到其他医疗、预防、保健机构或药品零售企业购药。
二十五、药学专业技术人员应具有相应药学专业技术职务任职资格和资质的人员。
药品处方资格认定制度一、医务科根据相关法律法规对临床医师的药品处方权进行认定，并将本人签名式样和专用签章药房留样。
二、凡具有执业医师资格的进修学习人员的药品处方权及有效期限由医务科认定，并将本人签名式样和专用签章药房留样。
三、经县级卫生主管部门或授权的医院医务部门考核合格的本院执业医师具有麻醉药品、第一精神药品处方权。
四、通过本院医务科培训并考核合格的执业医师均具有第二类精神药品处方权。
五、抗菌药物处方权医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权。
特殊使用级抗菌药物处方权由副主任及以上医师开具，限制使用抗菌药物由主治医师及以上开具。
手术分级管理定期能力评价与再授权制度实施手术操作权限化管理，是确保手术安全的有效措施，是手术分级管理的最终目的。
建立按细化手术分级取得手术权限的申报制度，熟练掌握一种，授予一种手术权限，实施动态化管理，具体实施容如下：（一）明确手术分级标准按照我院开展的具体手术级别，将手术分为一、二、三、四级。
要求相关科室的各级人员掌握手术分级标准，对照手术分级标准申报手术权限并操作，低一级别手术种级完成80％方可开展高一级别的手术种级。
（二）明确手术权限申报及审核程序申请人完成规定手术例数后，科主任根据其实际操作能力，决定是否上升手术级别。
申请术者要填写《州人民医院手术医师授权申报表》，注明完成手术病历号；撰写手术体会，容包括对手术适应证、手术步骤的认识；填写《州人民医院手术医师授权申报表》后交科主任，科主任根据其实际操作能力，同意后并签署意见上报医务科。
医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报医院手术分级授权管理小组；根据手术权限审批条件，结合本人围手术期水平、手术操作能力等进行综合评定，签署审批意见。
（三）各级医师手术权限申报条件1、低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。
一级手术从二助、一助依次分别完成该级别手术五例方可上升一个级别，由科主任将手术完成情况登记在《州人民医院手术医师授权申报表》中，并签署意见。
一级手术一助例数完成后，申请一级该种手术术者权限，填报《州人民医院手术医师授权申报表》。
2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。
高年资住院医师可担任一、二级手术术者和三级手术助手。
参与三级手术时，依次从三助、二助、一助做起。
3、低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。
低年资主治医师可担任二级手术术者和在上级医师指导下开展部分三级手术。
4、高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当参与一些四级手术。