脓胸

脓胸(empyema)是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。脓胸按病理发展过
程可分为急性和慢性;按致病菌则可分为化脓性、结核性和特异病原性脓胸;按波及的范
围又可分为全脓胸和局限性脓胸。
病因和病理脓胸的致病菌多来自肺内感染灶，也有少数来自胸内和纵隔内其他脏器
或身体其他部位病灶，直接或经淋巴侵入胸膜引起感染化脓。继发于脓毒血症或败血症的
脓胸，则多通过血行播散。致病菌以肺炎球菌、链球菌多见。但由于抗生素的应用，这些
细菌所致肺炎和脓胸已较前减少，而葡萄球菌特别是耐药性金黄色葡萄球菌却大大增多。
尤以小儿更为多见，且感染不易控制。此外还有大肠杆菌、绿脓杆菌、真菌等，虽略少
见，但亦较以前增多。若为厌氧菌感染，则成腐败性脓胸。
致病菌进人胸膜腔的途径有:①直接由化脓病灶侵人或破人胸膜腔，或因外伤、手术
污染胸膜腔;②经淋巴途径，如隔下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿、化脓性心包炎等，通过淋
巴管侵犯胸膜腔;③血源性播散:在全身败血症或脓毒血症时，致病菌可经血液循环进人
胸膜腔。
感染侵犯胸膜后，引起胸水大量渗出。早期脓液稀薄，含有白细胞和纤维蛋白，呈浆
液性。在此期内若能排出渗液，肺易复张。随着病程进展，脓细胞及纤维蛋白增多，渗出
液逐渐由浆液性转为脓性，纤维蛋白沉积于脏、壁胸膜表面。初期纤维素膜附着不牢固，
质软而易脱落，以后随着纤维素层的不断加厚，韧性增强而易于粘连，并有使脓液局限化
的倾向。纤维素在脏胸膜附着后将使肺膨胀受到限制。以上病理变化基本属于临床的急
性期。
以后，毛细血管及炎性细胞形成肉芽组织，纤维蛋白沉着机化，在壁、脏胸膜上形成
韧厚致密的纤维板，构成脓腔壁。脓腔内有脓液沉淀物和肉芽组织。纤维板固定紧束肺组
织，牵拉胸廓内陷，纵隔向病侧移位，
并限制胸廓的活动性，从而减低呼吸功
能。临床上进人慢性脓胸期。
临床上脓胸有各种名称:大量渗出
液体布满全胸膜腔时称为全脓胸。机化
纤维组织引起粘连，使脓液局限于一定
范围内，形成局限性或包裹性脓胸，常
位于肺叶间、99肌上方、胸膜腔后外侧
及纵隔面等处(图28-1)。有时分隔成多
个脓腔，成为多房性脓胸。若伴有气管、
食管屡，则脓腔内可有气体，出现液平面，
胸或外穿性脓胸。
肺与胸壁
间的脓脑
叶间脓胸
全脓胸
纵隔脓胸
隔上脓胸
称为脓气胸。脓胸可穿破胸壁，成为自溃性脓
脓胸上述病理改变虽有不同阶段之分，但并无明确时间界限，临床表现也不一致。因
此，综

合判断脓胸的不同阶段，有利于确定治疗方案。

第一节急性脓胸
临床表现和诊断常有高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力、白细胞
增高等征象。积脓较多者尚有胸闷、咳嗽、咳痰症状。体检患侧语颤减弱，叩诊呈浊音，
听诊呼吸音减弱或消失。严重者可伴有发给和休克。X线胸部检查患部显示有积液所致的
致密阴影。若有大量积液，患侧呈现大片浓密阴影，纵隔向健侧移位。如脓液在下胸部，
可见一由外上向内下的斜行弧线形阴影。脓液不多者，有时可同时看到肺内病变。伴有气
胸时则出现液面。若未经胸腔穿刺而出现液面者，应高度怀疑有气管、食管屡。超声波检
查所示积液反射波能明确范围和准确定位，有助于脓胸诊断和穿刺。胸腔穿刺抽得脓液，
可诊断为脓胸。首先观察其外观性状，质地稀稠，有无臭味。其次是作涂片镜检、细菌培
养及药物敏感试验，以指导临床用药。
治疗急性脓胸的治疗原则是:①根据致病菌对药物的敏感性，选用有效抗生素;
②彻底排净脓液，使肺早日复张;③控制原发感染，全身支持治疗，如补充营养和维生
素、注意水和电解质的平衡、矫正贫血等。排净脓液的方法有:及早反复胸腔穿刺抽脓，
并向胸膜腔内注人抗生素。若脓液稠厚不易抽出，或经过治疗脓量不见减少，病人症状无
明显改善，或发现有大量气体，疑伴有气管、食管屡或腐败性脓胸等，均宜及早施行胸膜
腔闭式引流术。
闭式引流术的方法有两种，一是经肋间插管法，另一种是经肋床插管法。后者是
在脓腔相应部位切开皮肤肌肉，切除长约3-4 cm一段肋骨，将肋间神经血管前后端
予以结扎。然后经肋床切开胸膜，并剪取一条胸膜作病理检查。继而以手指探查脓
腔，如有多房应予穿通，以利引流。吸净脓液后置人粗大有侧孔的引流管，并以缝线
将引流管妥善固定，其外端连接水封瓶闭式引流。亦可在脓腔顶部加一经肋间插管作
灌注抗生素冲洗用。脓液排出后，肺逐渐膨胀，两层胸膜靠拢，空腔逐渐闭合。若空
腔闭合缓慢或不够满意，可早行胸腔扩清及纤维膜剥除术。如脓腔长期不能闭合，则
成为慢性脓胸。

第二节慢性脓胸
病因①急性脓胸就诊过迟，未及时治疗，逐渐进入慢性期;②急性脓胸处理不
当，如引流太迟，引流管拔除过早，引流管过细，引流位置不恰当或插人太深，致排
脓不畅;③脓腔内有异物存留，如弹片、死骨、棉球、引流管残段等，使胸膜腔内感
染难以控制;④合并支气管或食管屡而未及时处理;或胸膜腔毗邻的慢性感染病灶，
如隔下脓肿、肝脓肿、肋骨骨髓炎等

反复传人感染，致脓腔不能闭合;⑤有特殊病原
菌存在，如结核菌、放线菌等慢性炎症所致的纤维层增厚，肺膨胀不全，使脓腔长期
不愈。
慢性脓胸的特征是脏、壁胸膜纤维性增厚。由于脓腔壁坚厚，肺不能膨胀，脓腔不能
缩小，感染也不能控制。壁胸膜增厚的纤维板使肋骨聚拢，肋间隙变窄，胸廓塌陷。脓腔
壁收缩使纵隔向患侧移位。这些都严重影响呼吸功能。部分病人有柞状指(趾)。
临床表现和诊断常有长期低热，食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症等慢性全身中
毒症状。有时尚有气促、咳嗽、咯脓痰等症状。体格检查及X线胸片均可见前述病理特
征。曾作引流术者胸壁可见引流口瘫痕或屡管。根据病史、体检和X线胸片、诊断慢性脓
胸并不困难。若未作过引流者，需作胸腔穿刺，化验培养脓液，明确致病菌种。脓腔造影
或痰管造影可明确脓腔范围和部位，若疑有支气管胸膜屡宜慎用或禁忌。可自屡口内注人
少量美蓝，若吐出蓝色痰液，即可证实有支气管胸膜屡。
治疗慢性脓胸的治疗原则有三:①改善全身情况，消除中毒症状和营养不良;②消
灭致病原因和脓腔;③尽力使受压的肺复张，恢复肺的功能。
常用手术有以下几种:①改进引流;②胸膜纤维板剥除术;③胸廓成形术;④胸膜肺
切除术。各有其适应证，有时又要综合应用。
1.改进引流手术针对引流不畅的原因，如引流管过细、引流位置不在脓腔最低位
等予以改进。有些病人经过改进引流后获得痊愈;或减轻中毒症状，使脓腔逐渐缩小，为
以后进行必要的根治手术创造有利条件。因而也可认为这是大手术前的准备措施。
2.胸膜纤维板剥除术最大限度地恢复肺功能，是治疗慢性脓胸的主要原则之一。
因此剥除脓腔壁胸膜和脏胸膜上的纤维板，使肺得以复张，消灭脓腔，改善肺功能和胸廓
呼吸运动，是较为理想的手术。但手术成功的机会只在病期不长、纤维板粘连不甚紧密的
病人可能性较大。而很多病人由于病程已久，韧厚的胸膜纤维板与肺组织紧密粘连融合，
以致不可能剥除，即使用“十”字切口，将纤维板分块切除，有时亦未能成功。此外，肺
被压缩时间过久，肺组织已纤维化不能复张;或是肺内有广泛病变、结核性空洞或支气管
扩张等，均不宜行胸膜纤维板剥除术(图28-2).
壁层纤维板
(1)剥除壁层纤维板(2)剥除脏层纤维板
3.胸廓成形术目的是去除胸廓局部的坚硬组织，使胸壁内陷，以消灭两层胸膜
间的死腔。这种手术不仅要切除覆盖在脓腔上的肋骨，而且也要切除增厚的壁胸膜纤
维板，但需保留肋间神经血管、肋间肌和肋骨

骨膜。这些保留的胸壁软组织可制成带
蒂的移植瓣用来充填脓腔和堵塞支气管胸膜痰。若脓腔较大，还可利用背阔肌、前锯
肌作带蒂肌瓣充填或再用带蒂大网膜移植堵屡填腔。肺表面的脏层纤维板往往有肉芽
组织和坏死组织，须小心剥除，但注意不要造成肺表面漏气。术毕骨膜外放置引流，
并且妥善加压包扎。如病人体质虚弱不能耐受一次广泛手术，可自上而下分期进行，
间隔期约3周左右。
4.胸膜肺切除术当慢性脓胸合并肺内严重病变，如支气管扩张或结核性空洞或纤
维化实变毁损或伴有不易修补成功的支气管胸膜屡，可将纤维板剥除术加病肺切除术一次
完成。但这一手术技术要求高、难度大、出血多、创伤重，必须严格掌握适应证。否则手
术死亡率高，并发症多。